Linfoma relacionado con el sida (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del linfoma relacionado con el sida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

SECCIONES

Información general sobre el linfoma relacionado con el sida

Antecedentes y definiciones

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se describió por primera vez en 1981, y las primeras definiciones incluían ciertas infecciones oportunistas, el sarcoma de Kaposi y los linfomas del sistema nervioso central (SNC). En 1984, un estudio que abarcó múltiples centros describió el espectro clínico de los linfomas no Hodgkin (LNH) en las poblaciones con riesgo de sida.[1] La incidencia del LNH aumentó en un curso casi paralelo con la epidemia del sida y representa entre 2 a 3 % de los casos de sida recién diagnosticados.[2] Desde que se hizo disponible la terapia antirretrovírica combinada (TARC) a mediados de la década de 1990, la incidencia de linfomas ha disminuido y los desenlaces han mejorado.[3] En la era de TARC, las cifras más altas de linfocitos T que expresan CD4 (CD4) se han relacionado con un cambio en los diagnósticos histológicos. Este cambio se aleja del linfoma de efusión primario y del linfoma primario del SNC, que se presentan con cifras más bajas de CD4, y se orienta hacia los tipos histológicos que se presentan con cifras más altas de CD4, como el linfoma de Burkitt y el linfoma de Hodgkin (LH).[4-6] Al contrario de las incidencias menos frecuentes de todos los trastornos linfoproliferativos en la era de TARC, la incidencia de cáncer anal no ha cambiado.[7]

Características histológicas

Desde el punto de vista de la patología, los linfomas relacionados con el sida abarcan un espectro reducido de tipos histológicos que consisten casi exclusivamente en tumores de células B de gran malignidad. Estos comprenden los siguientes:

Linfoma difuso de células B grandes (incluye el linfoma inmunoblástico de células B).
Linfoma de células pequeñas no hendidas, de Burkitt o semejante al tipo Burkitt.

Los linfomas relacionados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se pueden dividir en las siguientes categorías:

Linfoma de células B de gran malignidad (ver antes).
Linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC).
Linfoma de efusión primaria.
Enfermedad de Castleman multicéntrica plasmoblástica.
Linfoma de Hodgkin.

Linfoma de Hodgkin relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana

Se hicieron varias revisiones sobre casos de LH que ocurrieron en pacientes con riesgo de sida;[8,9] sin embargo, el LH todavía no forma parte de la definición del sida de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) porque no está demostrado que tenga mayor incidencia en combinación con el VIH, como es el caso del LNH de gran malignidad. Los CDC, junto con el Departamento de Salud Pública de San Francisco, informaron sobre un estudio de cohorte en el cual hombres infectados por VIH tuvieron un riesgo excesivo, que se atribuyó a la infección del VIH, de 19,3 casos de LH por 100 000 años-persona y 224,9 casos de LNH por 100 000 años-persona. Aunque en este informe se encontró una incidencia excesiva de LH en hombres homosexuales infectados con el VIH, será necesario realizar estudios epidemiológicos adicionales antes de que los CDC vuelvan a tomar en consideración el LH como una neoplasia maligna relacionada con el VIH.[10]

El LH relacionado con el VIH se presenta en una forma muy maligna, a menudo con afección extraganglionar o de médula ósea.[8,9,11] Una característica peculiar del LH relacionado con el VIH es la menor frecuencia de adenopatía mediastínica en comparación con el LH que no está relacionado con el VIH. La mayoría de los pacientes en estas series tenían, ya fuera LH de celularidad mixta o con leucocitorreducción, expresión de proteínas relacionadas con el virus de Epstein-Barr (VEB) en las células de Reed-Sternberg, síntomas de categoría B y una mediana de 300/dl o menos de linfocitos CD4.[12] En una revisión retrospectiva llevada a cabo con 62 pacientes en múltiples centros, los que recibieron TARC con quimioterapia tuvieron una supervivencia general (SG) a dos años de 74 % en comparación con una SG de 30 % en aquellos que no recibieron TARC (P < 0,001).[13][Grado de comprobación: 3iiiA] En 201 pacientes con positividad al VIH y LH clásico, la SG a los 2 años y a los 5 años fue de 88 a 90 % después de TARC y tratamiento tipo ABVD (doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina), o regímenes semejantes; en dos comparaciones no controladas dicha supervivencia no fue significativamente diferente a la SG de aquellos pacientes sin infección por VIH que tenían un diagnóstico nuevo de LH.[14,15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Estos estudios confirman que los pacientes con LH tratados con regímenes estándar y TARC presentan desenlaces similares a la población sin infección.[16] Además, el funcionamiento inmunitario se recupera en el transcurso de 6 a 9 meses tras completarse la quimioterapia.[15]

Linfoma de efusión primaria

El linfoma de efusión primaria se ha vinculado con el sarcoma de Kaposi (SK) relacionado con el virus del herpes (SKVH)/virus del herpes humano tipo 8 (VHH-8).[17,18] El linfoma de efusión primaria se presenta en una fase líquida que se esparce sobre las membranas serosas en ausencia de nódulos o adenopatías.[17] Además del VHH-8, muchos casos también se relacionan con el VEB. Podría presentarse extensión del linfoma desde la efusión hacia el tejido subyacente.

Enfermedad de Castleman multicéntrica plasmoblástica

La enfermedad de Castleman multicéntrica plasmoblástica también se relaciona con una coinfección de SKVH/VHH-8 y VIH.[19,20] Típicamente los pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. Es posible que en los pacientes se presente progresión a un linfoma de efusión primaria o a un linfoma de células grandes de tipo plasmoblástico o anaplásico. Se afirmó anecdóticamente de reacciones favorables ante el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, como monoterapia o con doxorrubicina liposomal (junto con TARC).[19,21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En una revisión retrospectiva de 113 pacientes con enfermedad de Castleman multicéntrica plasmoblástica relacionada con el VIH, el uso de rituximab produjo disminución de 11 veces en el riesgo de aparición de un linfoma; sin embargo se observaron tasas más elevadas de SK.[22]

Incidencia y prevención

En una base de datos internacional compuesta de 48 000 individuos seropositivos al VIH de los Estados Unidos, Europa y Australia, se encontró un descenso de 42 % en la incidencia de los LNH desde 1997 hasta 1999 en comparación con incidencias similares desde 1992 a 1996, ambas sobre LPSNC y linfoma sistémico.[23] Se argumenta que la disponibilidad del TARC es la razón de esta disminución.[24] El diagnóstico del sida precede el inicio del LNH en aproximadamente 50 % de los pacientes; sin embargo en la otra mitad de pacientes, el diagnóstico del sida se hace en el momento del diagnóstico del LNH y de la reacción positiva al VIH.[3] La distribución geográfica de estos linfomas también es similar a la propagación geográfica del sida. A diferencia del SK, al que parecen ser más propensos los hombres homosexuales y que parece estar disminuyendo en incidencia, todos los grupos de riesgo parecen tener un número excesivo de LNH; estos grupos de riesgo incluyen personas que usan drogas intravenosas y los hijos de personas infectadas con el VIH.

Presentación clínica

En general, el entorno clínico y la reacción al tratamiento de los pacientes con linfoma relacionado con el sida son muy diferentes al de los pacientes sin VIH con linfoma. El individuo infectado con VIH y que presenta un linfoma de gran malignidad por lo general presenta una enfermedad en estadio avanzado que suele ser extraganglionar.[25]

Entre los sitios extraganglionares más comunes se incluyen los siguientes:

Médula ósea.
Hígado.
Meninges.
Tracto gastrointestinal.

Entre los sitios muy inusuales, pero también característicos, se incluyen los siguientes:

Ano.
Corazón.
Vías biliares.
Encías.
Músculos.

El curso clínico es más maligno, y la enfermedad es más extensa y menos sensible a la quimioterapia. La inmunodeficiencia y las citopenias, comunes en estos pacientes en el cuadro clínico inicial, empeoran con la administración de la quimioterapia. El tratamiento de las neoplasias aumenta el riesgo de infecciones oportunistas que, a su vez, comprometen aún más la administración del tratamiento adecuado.

Pronóstico y supervivencia

El pronóstico de los pacientes con linfoma relacionado con el sida se vincula con lo siguiente:[26]

Estadio (es decir, la extensión de la enfermedad, el compromiso extraganglionar, la concentración de lactato-deshidrogenasa y el compromiso de la médula ósea).
Edad.
Gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (medida por el número de linfocitos CD4 en sangre periférica).
El estado funcional.
El diagnóstico previo de sida (por ejemplo, antecedentes de infecciones oportunistas o SK).

Los pacientes con linfoma primario del SNC (LPSNC) relacionado con el sida parecen tener una enfermedad subyacente relacionada con el VIH más grave que los pacientes con linfoma sistémico. En un informe, esta gravedad se manifestó en pacientes con LPSNC que tenían mayor incidencia de diagnóstico previo de sida (73 vs. 37 %), un cantidad mediana de linfocitos CD4 más baja (30/dl vs. 189/dl) y una mediana de supervivencia más precaria (2,5 meses versus 6,0 meses).[27] En este informe también se describió que los pacientes con factores de riesgo alto —definido como estado funcional de Karnofsky <70 %, antecedentes de diagnóstico de sida y afección de la médula ósea— lograron una mediana de supervivencia de 4,0 meses comparados con los pacientes de un grupo de pronóstico bueno sin ninguno de estos factores de riesgo, quienes presentaron una mediana de supervivencia de 11,3 meses.

En otro informe (NIAID-ACTG-142), se evaluaron los factores de pronóstico en un grupo de 192 pacientes con linfoma relacionado con el sida recién diagnosticado quienes fueron asignados de manera aleatoria a recibir, ya fuera dosis bajas de metotrexato, bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona (m-BACOD), o dosis estándar de m-BACOD con factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.[28] No hubo diferencia entre estos dos tratamientos en términos de su eficacia en relación con la supervivencia sin enfermedad, la mediana de supervivencia ni el cociente de riesgos de muerte.[28][Grado de comprobación: 1iiA] En un análisis multivariante, los factores relacionados con la disminución de la supervivencia fueron edad mayor de 35 años, antecedente de uso de drogas intravenosas, enfermedad en estadio III o IV y cifras de CD4 menores de 100 células por mm3. El índice de pronóstico internacional podría ser un factor pronóstico de la supervivencia.[29-31] En un modelo multivariante de Cox de un estudio de cohorte multicéntrico con 203 pacientes, la respuesta a TARC estuvo independientemente relacionada con una supervivencia prolongada (coeficiente de riesgos instantáneos, 0,32; Intervalo de confianza de 95 % 0,16–0,62).[32][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información acerca del linfoma relacionado con el sida son los siguientes:

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía

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