viernes, 6 de diciembre de 2019

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el dolor producido por el cáncer







El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y factual sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.
En general, el manejo eficaz del dolor se puede lograr cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
    • ¿El dolor es agudo o crónico?
    • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
    • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
    • ¿Tiene un componente esporádico?
    • ¿Hay dolor intercurrente?
  3. Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que pueden modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
    • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
  4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Modalidades de control del dolor: otros abordajes). El dolor complejo a menudo exige una evaluación y una intervención interdisciplinarias y multidimensionales. Al determinar el tratamiento más adecuado, hay muchos aspectos, como los siguientes, que se deben considerar:
    • Tratamientos analgésicos anteriores.
    • Pronóstico del paciente.
    • Factores pronósticos del control del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
    • Efecto en el funcionamiento.
    • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
    • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
    • Preferencia del paciente.
  5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay miedo a los opioides o riesgo de su uso indebido. Los pacientes y las personas encargadas del paciente se deberán educar sobre la seguridad de su almacenamiento, su uso y su eliminación. En un estudio, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados son comunes entre los pacientes de cáncer.[2]
  6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute abiertamente sus impresiones con el paciente.




Antecedentes y definiciones

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional relacionada con un daño real o posible, o descrito en términos de tal daño".[3] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su evaluación adecuada exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.
Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la pain relief ladderNotificación de salida de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se categoriza la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y recomienda analgésicos según su potencia.[4] La intensidad del dolor se evalúa a menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 a 3 indica dolor suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 a 10 indica dolor intenso.[5]
El escalón 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, como acetaminofén (paracetamol), medicamentos antinflamatorios no esteroides o un analgésico adyuvante. En el escalón 2 se trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero que siguen sintiendo que su analgesia es precaria. Las sustancias en el escalón 2 son tramadol y productos de acetaminofén que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el escalón 3 se trata el dolor moderado a intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 son morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de una dosis baja de morfina versus opioides débiles para tratar el dolor moderado del cáncer, se indica que es aceptable eludir los opioides débiles y pasar directamente a los opioides fuertes (sustancias del escalón 3) para los pacientes con dolor de cáncer moderado, porque los pacientes asignados al azar al grupo de dosis bajas de morfina experimentaron una reducción más frecuente y mayor de la intensidad del dolor con una tolerancia buena similar y un efecto más rápido.[6]
Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en 20 a 50 % de los pacientes de cáncer.[7] Aproximadamente 80 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[8] En un metanálisis en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[9] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[10]

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado que se presentaban a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en 68 % de los pacientes.[11] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor en 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y 33 % de los pacientes después de los tratamientos curativos.[9] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer (como el dolor lumbar crónico, el dolor de la artrosis, la fibromialgia y las cefaleas crónicas diarias) no se ha caracterizado bien en los pacientes de cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre 2 y 76 %, de acuerdo con la población de pacientes y la forma de evaluación del dolor.[12-15]

Dolor posoperatorio

El dolor es una consecuencia esperada de la cirugía. Las preocupaciones sobre la prevalencia del uso indebido de opioides han llamado cada vez más la atención sobre cómo se prescriben los opioides en entornos comunes, incluso en el entorno posoperatorio. En los estudios se indica una amplia variación en las modalidades de prescripción de opioides en este entorno.[16] En un estudio sobre el uso de opioides después de procedimientos de cirugía ortopédica y general se encontró que, en promedio, solo se utilizaba entre 19 y 34 % de los opioides prescritos y que la cantidad de opioides prescritos después de un procedimiento determinado variaba mucho según el proveedor.[16] Este hallazgo condujo a la evaluación de los datos de utilización y las recomendaciones para estandarizar la cantidad de opioides prescritos para cinco procedimientos comunes de cirugía general.[17] Una intervención educacional basada en esas recomendaciones se vinculó con una disminución de 53 % de los opioides recetados después de los cinco procedimientos de cirugía general: 1 solo paciente de una cohorte de 246 pacientes necesitó renovar la receta de opioides.[18]
La epidemia de opioides también planteó dudas sobre si el uso posoperatorio de opioides puede conducir a un uso indebido. De los pacientes que nunca tomaron opioides, entre 6 y 8 % presentan un nuevo uso persistente de opioides.[19-21] En el análisis de un estudio numeroso de pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa, 10,4 % de los pacientes que nunca habían usado opioides presentaron un nuevo uso persistente de opioides, que se define como el uso de recetas de opioides entre 90 y 180 días después de la cirugía. Luego de 1 año de la cirugía, estos pacientes estaban usando un promedio de 6 comprimidos tabletas de 5 mg de hidrocodona (o su equivalente) por día. Entre los factores de riesgo evaluados, solo el uso de quimioterapia adyuvante aumentó el riesgo de un nuevo uso persistente de opioides (15–21 % de riesgo con quimioterapia adyuvante vs. 7–11 % de riesgo sin quimioterapia).[22] En resumen, es posible que 1 de 10 pacientes sometidos a cirugía con la intención de curar un cáncer estén en riesgo del uso posoperatorio persistente de opioides.

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce cuatro síndromes de dolor: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesicante y crisis relacionadas con antraciclina.[23-25] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo, como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas.[24] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras.[23] La doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada que incluye urticaria local, dolor o escozor.[25] Algunas sustancia quimioterapéuticas, como la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumor.[26]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[27] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[28,29] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales prexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[27]

Dolor óseo relacionado con factores de crecimiento de glóbulos blancos

El filgrastim y el pegfilgrastim son factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) recombinantes que aumentan la proliferación y diferenciación de los precursores de neutrófilos. La ostealgia es un efecto adverso importante causado por los G-CSF que se presenta en 20 a 71 % de los pacientes.[30] El dolor óseo comienza dentro de los 2 días de una dosis de pegfilgrastim y dura durante 2 a 4 días. Aunque se desconoce en gran medida el mecanismo por el cual los G-CSF causan dolor óseo, se presume que la liberación de histamina, que crea inflamación y edema locales, puede desempeñar un papel. En un ensayo de fase II, se asignó al azar a pacientes que habían experimentado dolor óseo con pegfilgrastim a recibir 10 mg diarios de loratadina durante 7 días o placebo equivalente después de las dosis posteriores de pegfilgrastim.[31] No hubo una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico entre los dos grupos.
En un segundo ensayo de II, se asignó al azar a pacientes que recibían pegfilgrastim para recibir naproxeno, loratadina o ningún fármaco preventivo.[32] El porcentaje de pacientes que experimentaron cualquier grado de dolor óseo fue de 40,3 % en el grupo de naproxeno, 42,5 % en el grupo de loratadina y 46,6 % en el grupo que no recibió profilaxis. Aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, los autores concluyeron que la administración de loratadina tuvo un perfil favorable para el beneficio en función del riesgo y que se debe considerar el uso de este medicamento.
Los analgésicos convencionales también se han estudiado en esta área. En un ensayo de fase III con enmascaramiento doble y controlado con placebo de naproxeno para prevenir el dolor óseo inducido por el pegfilgrastim, se asignó al azar a los pacientes a recibir 500 mg de naproxeno 2 veces por día durante 5 a 8 días después de la administración de pegfilgrastim o placebo.[33] En comparación con el placebo, el naproxeno redujo la intensidad general y la duración del dolor.

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10 a 20 % de los pacientes.[34] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[35]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de RFCE causan dermatitis con dolor consiguiente.[36] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, especialmente aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[37] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-fluorouracilo, capecitabina,[38] doxorrubicina liposomal [39] y paclitaxel.[40] Las sustancias dirigidas, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[41] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios pueden causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[42] El uso de corticosteroides también se relacionó con la presentación de necrosis avascular.[43]

Dolor inducido por radiación

La radiación se relaciona con varios síndromes inconfundibles de dolor. En primer lugar, los pacientes a veces presentan dolor por la braquiterapia y por la posición adoptada durante el tratamiento (es decir, ubicación en la camilla de tratamiento con radiación). En segundo lugar, el daño tisular tardío como mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación y dermatitis quizás produzca dolor. En tercer lugar, el empeoramiento temporario del dolor en el área tratada (crisis de dolor) es un posible efecto secundario del tratamiento con radiación para las metástasis óseas.[44] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación con un placebo.[45] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Radioterapia de haz externo de este sumario).

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor como la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; 28 a 55 % no pueden trabajar debido a su cáncer.[46] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[47] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo anterior de atención de la salud a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.
En un estudio, entre 20 y 50 % de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[48] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[49] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[50]


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Clasificación del dolor





Dolor total

El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas para el médico clínico son múltiples:
  1. Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el alivio del dolor, es necesaria una evaluación completa del dolor que incluya la detección de sufrimiento psicológico, trastornos sociales y crisis existenciales.
  2. Las descripciones de los pacientes del dolor que parecen desproporcionadas ante las características patológicas conocidas podrían ser la representación de otros síndromes, como la depresión y la angustia existencial.[5]
  3. Los pacientes que sufren de dolor a menudo necesitan intervenciones multidimensionales de servicios complementarios como los cuidados paliativos, capellanía o psicoterapia.[6]
  4. El concepto de dolor total no indica que la única causa del dolor son trastornos psicológicos o existenciales, sino que los componentes psicológicos y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el médico sospecha una somatización, se indica a continuación una derivación para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Mecanismos del dolor

El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son nociceptivo, neuropático y psicógeno.
El dolor nociceptivo, que puede ser de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral puede ir acompañado de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.
El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones desproporcionadas de dolor en comparación con las que se experimentan habitualmente.
El sufrimiento emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el trastorno por el uso de sustancias.

Dolor del cáncer agudo y crónico

Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo normalmente obedece a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo se resuelve generalmente en el término de 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.
El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, pueden sufrir de daño tisular en curso y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se prolonga durante más de un mes después de la curación de las lesiones desencadenantes, persiste o se vuelve recidivante durante meses, o resulta de lesiones que probablemente no remiten ni se curan.[9] La transición del dolor agudo al crónico se puede entender como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión de comportamiento en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios tales como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspártico y la alteración en la citoarquitectura de la microglia. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

Dolor intercurrente

En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto del dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente relacionado a menudo con ciertas actividades determinadas o factores tales como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, es difícil tratar de manera efectiva el dolor debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; 30 % de este dolor fue transitorio, 26 % no fue transitorio, 16 % fue causado por esfumación de la respuesta y el resto por distintas etiologías.[14]


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Evaluación del dolor





Reacciones notificadas por los pacientes

El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada visita y una evaluación completa si hay dolor. El autoinforme del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor.[1]
Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados son la escala de valoración numérica (0-10: 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable), la escala cualitativa (ninguno, leve, moderado, intenso) y la escala analógica visual (0 a 100 mm: 0 mm = sin dolor, 100 mm = peor dolor imaginable). Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System—Pain Interference),[3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y los requisitos significativos de tiempo, se pueden aplicar mejor en entornos de investigación.
Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo (para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales de este sumario).
La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como "ahora", "últimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, se puede evaluar la intensidad peor o la más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada visita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se pueden utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor (MPD).[4] Una MPD es una meta para el manejo del dolor en una escala de 0 a 10 que informa el paciente y se usa para identificar la intensidad máxima del dolor que el paciente considera tolerable.[5] La MPD es una herramienta relativamente simple, que cuando se usa para medir el alivio del dolor, tiene una sensibilidad de 83 % y una especificidad de 77 %.[6]

Evaluación clínica

La falta de una evaluación adecuada del dolor puede conducir a infratratamiento. La evaluación incluye tanto la observación clínica como el informe del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así como determinar la intensidad del dolor y su efecto en la capacidad de funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor.[7] Estos aspectos psicosociales no se pueden tratar fácilmente con abordajes farmacológicos; por lo tanto, es fundamental que los médicos los incluyan en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensional del dolor, se puede necesitar incorporar distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor.[8-11]
Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su control. Los médicos que tratan a pacientes de cáncer tienen que reconocer los síndromes comunes del dolor del cáncer. (Para obtener más información, consultar las secciones Abordaje del dolor somático, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neuropático de este sumario).
El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución de 30 % en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial.[12] Además, un tercio de los pacientes con dolor leve avanzó a dolor moderado a intenso en el momento de su primera visita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[12]
De modo ideal, la evaluación integral del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el manejo del dolor. Esta conversación puede conducir a un debate fructífero sobre el equilibrio de los niveles de dolor y otros objetivos de los pacientes, tales como el estado de alerta mental. La evaluación integral del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y la ubicación del dolor. Para cada localización del dolor, se evalúa la configuración del dolor por radiación. También es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analgésico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado al tratamiento; esto incluye la forma adecuada en que el tratamiento actual alivia cualquier dolor intercurrente o episódico. Una evaluación completa también analiza los tratamientos del dolor intentados anteriormente y las razones de la suspensión; otros síntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.
Los factores psicosociales y existenciales que pueden afectar el dolor también se evalúan y tratan adecuadamente. La depresión y la ansiedad pueden tener una gran influencia en la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos.[13,14] Además de la estrategia psicológica de convertir el dolor en catástrofe, un modelo de pensamiento irracional de que el desenlace de cualquier experiencia siempre será peor de lo que es el desenlace más probable, siempre se demostró que aumenta el dolor. Los pacientes que convierten repetidamente el dolor en catástrofe (por ejemplo, pacientes que informan que el dolor es superior a 10 en una escala de 10 puntos ["¡Mi dolor es un 12!] o que creen que cada síntoma menor e inespecífico indica una recidiva del cáncer [15] son más propensos a exigir dosis más altas de los medicamentos que los pacientes que no lo hacen. La sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y la mayor dependencia a estrategias de hacer frente a los problemas mediante sustancias químicas.[15-19] Por otra parte, la evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.
Una evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente relacionados con el consumo de sustancias y el alcance de las estrategias del paciente de enfrentar los problemas mediante sustancias químicas antes y después del diagnóstico de cáncer. El alcance de las estrategias para enfrentar los problemas mediante sustancias químicas, como la dependencia de sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), puede indicar antecedentes de dependencia de sustancias químicas para aliviar el sufrimiento. Ello también puede proporcionar al médico información sobre el consumo de nicotina del paciente, que puede afectar el modo en que ciertos opioides se metabolizan de distinta manera y la cantidad de opiáceos necesaria para lograr el control del dolor.[20] Incluso los antecedentes antiguos de trastorno por uso de sustancias pueden afectar los niveles de dolor actuales y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias puede tener consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[21] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias puede brindar información para evaluar el riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de dispensación controlada.

Puntajes pronósticos del dolor

Una serie de factores relacionados con el dolor y factores relacionados con el paciente pronostican la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, con frecuencia es más difícil de manejar el dolor de intensidad inicial alta, el dolor neuropático y el dolor intercurrente.[22] Además, varias características de los pacientes, tales como antecedentes personales o familiares de uso ilícito de drogas, alcoholismo,[23,24] tabaquismo,[25-27] somatización,[28] problemas de salud mental como la depresión o la ansiedad,[29] y la disfunción cognitiva [30-32] se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y más tiempo para lograr el control del dolor.
Con base en estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, tales como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [22,33] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[34]
  • El ECS-CP contiene: 1) dolor neuropático, 2) dolor intercurrente, 3) trastornos psicológicos, 4) adicción y 5) deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor puede ser más difícil de controlar. El ECS-CP se convalidó en varios entornos para el dolor del cáncer.[35]
  • La CPPS incluye cuatro variables en una fórmula para determinar el puntaje de riesgo, incluso peor intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), bienestar emocional según la Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G), la dosis equivalente inicial de morfina (≤60 mg/día; > 60 mg/día) y el síndrome de dolor mixto. Los puntajes de la CPPS varían de 0 a 17; un puntaje más alto indica una mayor posibilidad de alivio del dolor.
Los factores pronósticos pueden ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En particular para los pacientes con un pronóstico precario de dolor los médicos pueden considerar discutir metas realistas para aliviar el dolor y enfocarse en la función y el uso de intervenciones multimodales. La repetición o el aumento frecuente de dosis analgésicas sin una mejora del dolor pueden estimular a los médicos a considerar un abordaje alternativo del dolor.

Consideraciones especiales

Si bien el autoinforme se acepta como el criterio de referencia de la evaluación del dolor, para ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, el autoinforme puede no ser factible o confiable.
Mientras que para los adultos y niños mayores de 7 años se puede utilizar eficazmente la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se pueden beneficiar del uso de una escala pictórica, como la Faces Pain Scale.[36] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Cuidados médicos de apoyo en niños).
El deterioro cognitivo puede inhibir la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir más o menos analgesia.[37-39] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente sin acceso a la palabra que incluye recomendaciones clínicas.[40] La evaluación del dolor se puede determinar mediante observación directa, informe de la familia o la persona a cargo y la valoración de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, se crearon instrumentos que dependen de la evaluación del dolor por profesionales a cargo del cuidado del paciente por medio de la observación de los comportamientos.[41-43] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estos instrumentos, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no pueden informar sobre su dolor y, en combinación con el autoinforme de otros grupos con deterioro cognitivo, como un medio para mejorar la evaluación del dolor y evitar su infratratamiento.
El deterioro cognitivo se extiende más allá de los pacientes con diagnóstico de demencia, tales como aquellos con tumores encefálicos y delirium, que son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, la Faces Pain Scale [44] y la Coloured Analogue Scale,[45] así como la orientación vertical en lugar de horizontal de las escalas pueden ser preferibles a las escalas de valoración numérica.[46]
La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente del dolor y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[8] Quejarse de dolor se puede percibir como un signo de debilidad. Las personas pueden ocultar el dolor a los familiares para evitar cargarlos con su peso. Para algunos pacientes, el dolor puede tener un valor espiritual que los conduce a aceptar el dolor en lugar de embotar la experiencia con la medicación.[47] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante la comprensión de los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.
En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó a la familia. Los pacientes que pertenecen a minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y pelearon contra el cáncer por sus familias. Las familias se involucraron profundamente en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el tratamiento del dolor.[9] Otros estudios indican que los pacientes asiáticos experimentan mayores barreras para controlar el dolor y exhiben más fatalismo que los pacientes occidentales.[10,11]
Estos estudios describen respuestas culturales más grandes al dolor que, en ocasiones, fundamentan las evaluaciones o mejoran la comunicación para que los proveedores comprendan el dolor. Sin embargo, además de una comprensión cultural amplia, se debe tener en cuenta que las diferencias subculturales o las diferencias individuales dentro de cada grupo étnico a veces afectan la experiencia o la expresión del dolor.


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