Una revisión en profundidad | 01 DIC 19
Métodos no narcóticos de manejo del dolor
Actualización sobre diversas opciones de manejo del dolor sin el uso de narcóticos
Autor: Nanna B. Finnerup N Engl J Med 2019;380:2440-8
Texto principal
Introducción
El dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de tal daño" cuando no hay ninguna alteración física.1
La función del dolor es proteger al cuerpo haciendo que el organismo sea consciente de los eventos dañinos y promoviendo la curación al causar sensibilidad al movimiento u otros estímulos que pueden retrasar la recuperación.
El dolor agudo es el motivo más común de consulta a un departamento de emergencias,3 y los procedimientos quirúrgicos a menudo se asocian con dolor postoperatorio agudo.4,5
El dolor crónico también causa sufrimiento, como se refleja en el hallazgo del Estudio de Carga Global de Enfermedad del 2013 en el que el dolor crónico de la parte baja de la espalda (lumbalgia) fue la causa principal de años vividos con discapacidad.6
Además de la contribución del dolor a la discapacidad, ese estudio mostró que el problema asociado con los trastornos por uso de opioides explicó los 5.8 millones de años adicionales vividos con discapacidad,6 una observación que apuntala intentar tratar el dolor con drogas distintas a los opioides.
Por estas razones, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda precaución en la prescripción de opioides para el dolor crónico,8 enfatizando en el uso de fármacos no opioides para el manejo del mismo.
La elección del tratamiento para el dolor depende de muchos factores, y la heterogeneidad y la gran cantidad de condiciones de dolor agudo y crónico impiden un algoritmo de tratamiento general.
En cooperación con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha desarrollado una clasificación del dolor crónico para la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades2 (Tabla 1), y se ha propuesto una clasificación similar para el dolor agudo,5 proporcionando las bases para facilitar las vías de tratamiento.
Una forma común de evaluar el dolor es preguntar al paciente sobre la intensidad del dolor en una escala numérica de 11 puntos (0 a 10), pero un énfasis excesivo en el efecto del tratamiento sobre la intensidad del dolor y la dependencia excesiva de la evaluación del dolor con el uso de estas escalas puede llevar al uso innecesario de opioides.9
Los pacientes con dolor crónico pueden tener depresión y ansiedad, así como "dolor catastrofista" (es decir, pensamientos excesivamente negativos sobre el dolor en asociación con una tendencia a sentirse impotente y magnificar la amenaza del dolor), lo que puede aumentar la probabilidad de que el dolor interfiera con las actividades diarias, mientras que la auto-eficacia (la creencia en la capacidad de uno para cumplir desafíos y alcanzar metas), las estrategias de afrontamiento, y la resiliencia se han relacionado con una menor interferencia con las actividades diarias.11
Depresión, ansiedad, angustia emocional, y una falta percibida de apoyo social también contribuyen negativamente a los resultados a largo plazo del dolor crónico (Tabla 1).10
Estas observaciones dejan en claro que la experiencia del dolor es compleja y sujeta a una substancial variación individual, pero permiten que una evaluación y un tratamiento del dolor individualizados en base a su severidad e interferencia con la vida cotidiana, así como al grado de sufrimiento que induce el dolor (Tabla 1).
El reciente informe de la Estrategia Nacional del Dolor de los Estados Unidos subraya la necesidad de programas de autogestión, que incorporan información sobre la naturaleza del dolor y la capacidad del paciente para prevenir, hacer frente y reducir el dolor a través de programas interdisciplinarios de tratamiento del dolor.12
La Sociedad Americana de Manejo del Dolor recomienda involucrar al paciente en el plan de manejo del dolor y elegir un tratamiento que combine métodos farmacológicos y no farmacológicos para el manejo del dolor agudo y el dolor por cáncer.13
Las guías para el manejo del dolor crónico por lumbalgia, emitidas por el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido y el Colegio Americano de Médicos, recomiendan educar a los pacientes y aconsejarles que continúen sus actividades normales, y utilizar los programas de autogestión como enfoques de primera línea, con tratamiento físico supervisado y terapia cognitiva conductual u otras terapias psicológicas, o la manipulación física como tratamiento de segunda línea.14,15
Solo en casos refractarios los tratamientos farmacológicos, intervencionistas, y quirúrgicos se consideran apropiados. La mayoría de las guías reconocen que la fuerza de las recomendaciones se basa en evidencia que es de baja a moderada calidad y en sólo unos pocos ensayos controlados aleatorios, que tienen la dificultad inherente de enmascarar los pacientes a las asignaciones de tratamiento.
Además, los tamaños de efecto de las intervenciones psicológicas y de auto-cuidado son pequeñas, con diferencias entre grupos en la intensidad del dolor de 0,5 a 1,0 en una escala de calificación de 0 a 10, y resultados entre ensayos a menudo conflictivos.14,15
Los tratamientos psicológicos incluyen terapia cognitiva conductual, hipnosis, entrenamiento en meditación, biorretroalimentación y manejo del estrés.16,17
La terapia cognitiva conductual implica técnicas prácticas para cambiar la actividad física, reducir la angustia y la sensación de catástrofe, y mejorar el funcionamiento y el compromiso social. Estas técnicas incluyen estrategias de afrontamiento, exposición a actividades temidas, actividades que desvían la atención del dolor, y entrenamiento de relajación. Ha habido pocos estudios sobre los beneficios de los tratamientos psicológicos en pacientes con dolor crónico, y la evidencia disponible es solo de baja a moderada calidad.16-18
El manejo multidisciplinario del dolor crónico, que aborda aspectos psicológicos, sociales y ocupacionales, a veces es beneficioso, pero no se han identificado componentes específicos del enfoque de tratamiento combinado que influyan en el éxito del tratamiento.19,20
La hipnosis como tratamiento para el dolor ha sido estudiada en unos pocos ensayos aleatorios, con evidencia incierta de un efecto o pequeño tamaño de efecto en el dolor crónico auto-reportado; se han observado tamaños de efectos variables en el estrés emocional resultante del dolor durante las intervenciones médicas.21
La falta de evidencia de alta calidad que apoye los efectos a largo plazo del tratamiento de autogestión y psicológico,16 en combinación con pacientes o médicos que no siguen los enfoques recomendados, resultan en amplias variaciones en la práctica.12
Las barreras para la implementación de estos enfoques incluyen la resistencia por parte del paciente, falta de recursos, limitaciones de la cobertura de seguro, y falta de coordinación de los sistemas de salud. Se necesitan estudios adicionales para determinar cuándo y cómo deberían estas estrategias ser implementadas.12
Están disponibles varios agentes analgésicos, desarrollados principalmente para condiciones distintas al dolor, y con diversos efectos biológicos y sitios de acción (Tabla 2). Estos incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), agentes antidepresivos, y fármacos antiepilépticos.
> Acetaminofén, aspirina y AINEs
El acetaminofén (también conocido como paracetamol) tiene efectos analgésicos y antipiréticos conocidos. Es ampliamente utilizado como analgésico de venta libre y de prescripción, pero sus mecanismos de acción no se conocen. Existe un pequeño riesgo de reacciones cutáneas severas y un riesgo de daño hepático si este agente se usa en grandes dosis.
El acetaminofén ha sido la principal causa de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos desde 1998 y requiere una advertencia sobre sus posibles riesgos hepatotóxicos.22 Aunque el paracetamol sigue siendo considerado el analgésico más seguro, no se han evaluado sus efectos crónicos adversos en estudios de alta calidad, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está monitoreando la seguridad de su uso durante el embarazo.23
La aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros AINEs, a diferencia del paracetamol, tienen propiedades antiinflamatorias e inhiben la agregación plaquetaria. Los efectos adversos de los AINEs incluyen náuseas, hemorragias gastrointestinales, y reacciones de hipersensibilidad. Los AINEs, a excepción de la aspirina, están asociados con un riesgo, aunque bajo, de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
La magnitud del riesgo no se conoce con certeza, sugiriendo que deben utilizarse las dosis más bajas por el menor tiempo posible.24
Los AINEs se utilizan para el dolor leve a moderado, como el dolor muscular y articular, el dolor de muelas, el dolor menstrual, ciertos tipos de dolor visceral y el dolor postoperatorio, y son el tratamiento de primera línea para enfermedades tales como la migraña y los episodios individuales de cefalea de tipo tensional.25
> Agentes antidepresivos
Varios medicamentos desarrollados inicialmente para el tratamiento de la depresión han sido utilizados para el dolor crónico. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (noradrenalina) y serotonina (IRNSs) reducen la intensidad del dolor en pacientes que tienen depresión y en quienes no la tienen.26
Un ensayo controlado aleatorizado estimó que menos del 12% del efecto de la duloxetina a una dosis de 60 mg o 120 mg se atribuyó a la mejora en el estado de ánimo o la ansiedad.27
Sin embargo, los antidepresivos pueden ser más efectivos en los pacientes tanto con dolor como con síntomas depresivos que en aquellos con dolor solo.28
La razón para su efecto analgésico no se conoce pero puede estar relacionada en parte con la inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y norepinefrina en vías inhibitorias del dolor, así como con mecanismos periféricos que involucran a los receptores β2-adrenérgicos y el sistema opioide.29,30
Los antidepresivos tricíclicos y los IRNSs han sido utilizados como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, definido como dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico o central.31
En una revisión sistemática de ensayos de estos agentes en comparación con placebo, el número de pacientes que necesitarían ser tratados (número necesario a tratar) para lograr al menos una reducción del 50% en el dolor neuropático en un paciente fue de 3,6 para los antidepresivos tricíclicos y de 6,4 para los IRNSs.31
Los antidepresivos también han sido recomendados para el tratamiento profiláctico de la migraña y la cefalea tensional.32 Existe alguna evidencia de un efecto analgésico de estos medicamentos para el dolor de la fibromialgia, aunque se ha sugerido que los beneficios son superados por los efectos secundarios en la mayoría de los pacientes.33
Una revisión sistemática de estudios con pacientes con lumbalgia no sugiere ningún efecto general de los antidepresivos en la intensidad o función del dolor, a excepción de un pequeño efecto de la duloxetina (una reducción en el dolor de < 1 punto en una escala de 0 a 10).34
La cuestión de si ciertos antidepresivos tienen ventajas sobre otros no está resuelta. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con los efectos analgésicos mejor documentados, pero desipramina, nortriptilina, e imipramina es probable que tengan efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes menos pronunciados y se asocian con un menor riesgo de caídas.30
> Medicamentos antiepilépticos
Varios medicamentos utilizados para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades analgésicas aparentes a través de sus efectos putativos de reducción de la liberación de neurotransmisores o reducción de las descargas neuronales.
En una revisión sistemática de ensayos que evaluaron a los antiepilépticos en comparación con placebo para el tratamiento de dolencias neuropáticas, el número necesario a tratar para alcanzar una reducción del dolor del 50% en un paciente fue de 7,7 para pregabalina y de 7,2 para gabapentina.31
No todos los ensayos muestran la superioridad de los agentes antiepilépticos sobre placebo, y un ensayo reciente no pudo mostrar un efecto de la pregabalina en pacientes con dolor ciático.36
El uso perioperatorio de pregabalina tiene un efecto ahorrador opioide sobre el dolor postoperatorio agudo pero un mayor riesgo de eventos adversos graves, y por lo tanto no se recomienda como tratamiento de rutina para el dolor posoperatorio.
Efectos secundarios tales como sedación y mareo son comunes tanto con gabapentina como con pregabalina, y hay evidencia en aumento sobre el mal uso y abuso de estas drogas.38
La pregabalina está aprobada por la FDA solo para el dolor neuropático y el dolor de la fibromialgia; falta evidencia de un efecto sobre el dolor por otras condiciones y se ha expresado preocupación sobre el aumento de su uso fuera de etiqueta.38
Oxcarbazepina, carbamazepina, lamotrigina, y lacosamida reducen la excitabilidad neuronal en los sistemas nerviosos central y periférico actuando sobre los canales de sodio regulados por voltaje. Oxcarbazepina y carbamazepina son tratamientos de primera línea para la neuralgia del trigémino,39 y la tasa de éxito con estos agentes en el tratamiento de este trastorno ha sido considerado como bueno.
En base a unos pocos estudios pequeños, de corta duración, para condiciones como la neuralgia del trigémino, el número necesario a tratar para poder controlar el dolor en un paciente es de aproximadamente 1,7.39 Para otros tipos de dolor neuropático, no hay evidencia concluyente para el uso de estos fármacos.
Una ventaja del tratamiento tópico del dolor es la ausencia de efectos sobre el sistema nervioso central y otros efectos secundarios sistémicos. Entre los agentes de uso más común en esta clase está el parche de lidocaína, en una dosis de 1,8% o 5%, que está aprobado por la FDA para la neuralgia post-herpética y se recomienda para el dolor por neuropatía periférica.31 Los parches se aplican sobre los sitios de dolor durante hasta 12 horas consecutivas por día.
Tienen pocos efectos secundarios pero pueden causar irritación de la piel. Se han realizado muy pocos ensayos para proporcionar una estimación fiable de los tamaños del efecto. La capsaicina, que es el ingrediente picante activo en los chiles, activa el receptor transitorio del canal vanilloide de los pequeños nervios sensoriales periféricos.
El efecto de las aplicaciones repetidas o de una aplicación a alta dosis se cree que se produce a través de la desensibilización y la reducción temporal en el número de fibras del dolor en la piel. El parche de capsaicina al 8% es un tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático periférico como la neuralgia post-herpética y la polineuropatía dolorosa, pero no hay evidencia de efectividad en otras condiciones de dolor.31
En base al análisis de siete ensayos, el número combinado necesario para tratar es de 10,6.31 Los efectos secundarios locales incluyen reacciones cutáneas y malestar con la aplicación inicial. Debido a las precauciones requeridas para evitar el contacto con las membranas mucosas, el parche de capsaicina al 8% es aplicado por un profesional de la salud.
Se aplican hasta cuatro parches de una vez durante 30 o 60 minutos, y el tratamiento puede repetirse cada 3 meses. No hay buena evidencia de que los preparados más débiles, de venta libre, de mentol, salicilato de metilo o capsaicina tengan un efecto sobre el dolor. La toxina botulínica tipo A dada subcutáneamente en la región del dolor es un tratamiento de tercera línea para el dolor neuropático periférico.31
La cirugía está indicada para el tratamiento del dolor si la causa subyacente se puede abordar de forma segura y con un beneficio clínico neto. Los ejemplos que cumplen con estas condiciones incluyen la extirpación de un tumor o de un disco herniado adyacente al tejido neural. Se utilizan dispositivos diseñados para modular la actividad anormal en el sistema nervioso mediante la estimulación de las vías neuronales para el tratamiento del dolor sintomático.
Existe evidencia débil para el beneficio de la estimulación de la columna vertebral en pacientes con polineuropatía diabética dolorosa, dolor crónico postquirúrgico en piernas o espalda, o síndrome de dolor regional complejo, y la evidencia es igualmente débil para el beneficio de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en el tratamiento del dolor neuropático y el dolor por fibromialgia; en varias otras condiciones, el efecto de estos dispositivos está ausente o es incierto.40
El efecto de la estimulación de la médula espinal se ha comparado con el efecto del cuidado convencional o la re-operación para el dolor lumbar, y la mayoría de los estudios han sido de corta duración, por lo que es difícil estimar los tamaños del efecto a largo plazo.40
Los tratamientos de intervención están disponibles para condiciones dolorosas como la descompresión microvascular o la rizotomía percutánea por radiofrecuencia para la neuralgia del trigémino y la estimulación del nervio occipital para el dolor por cefalea en racimo.
La analgesia epidural o el tratamiento intratecal con ziconotida (un bloqueante selectivo de canales de calcio dependiente de voltaje tipo N), clonidina (un agonista del receptor α2-adrenérgico central), bupivacaína, o una combinación de estos agentes puede ser utilizada para el dolor no controlado asociado con cáncer.
Muchos pacientes con dolor crónico utilizan terapias complementarias, que incluyen meditación, yoga, acupuntura, musicoterapia, terapia de calor, masajes, quiropráctica, imágenes guiadas, y biorretroalimentación.41,42 Las terapias complementarias como la acupuntura y el masaje son recomendadas por el Colegio Americano de Médicos para el dolor lumbar crónico.15
Estas terapias pueden ayudar al auto-cuidado, y la meditación y el yoga se recomiendan para mejorar el bienestar psicológico.41 Sin embargo, la calidad de la evidencia que apoya las recomendaciones para terapias complementarias es baja, y existe controversia sobre la relevancia clínica de los efectos de estas terapias, el rol de las respuestas al placebo y el diseño de los ensayos, en particular en el caso de la acupuntura.
Los tratamientos farmacológicos e intervencionistas para el dolor crónico a menudo no proporcionan reducción o solo disminuyen ligeramente el dolor y son a menudo juzgados por el paciente como inadecuados.34
Cada enfoque puede tener efectos secundarios que se asocian con una disminución de la calidad de vida y la interferencia con las actividades diarias. La educación y la formación de los profesionales de la salud para garantizar tratamientos basados en la evidencia seguros y rentables se considera esencial para el manejo del dolor.12,25
Avances recientes en la comprensión de los mecanismos subyacentes al dolor han llevado al desarrollo de nuevos enfoques.
Varias drogas están bajo investigación, como los antagonistas de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina y los agonistas de la serotonina (5-hidroxitriptamina) tipo 1F (5-HT1F) para la migraña y los antagonistas del receptor de angiotensina II tipo 2, los bloqueantes selectivos de los canales de sodio (por ejemplo, el canal de sodio activado por voltaje Nav1.7), y los antagonistas del receptor vaniloide para el dolor neuropático.45,46
Los tratamientos intervencionistas nuevos pero no rigurosamente probados incluyen la estimulación de la médula espinal con alta frecuencia y la estimulación del ganglio de la raíz dorsal. Medicamentos bien conocidos como los anestésicos ketamina (un antagonista del receptor N-metil-d-aspartato [NMDA]) y el óxido nitroso también están siendo considerados como alternativas a los opioides para el dolor agudo en el servicio de urgencias o como parte de los regímenes analgésicos para el dolor postoperatorio.45,47,48
Se están haciendo intentos para identificar los biomarcadores que predicen la probabilidad de que un tratamiento sea efectivo49 apuntando al mecanismo del dolor en cada paciente. Por ejemplo, un estudio demostró que la evaluación refinada de la función somatosensorial en pacientes con dolor neuropático podría identificar a los pacientes que tendrían una respuesta al bloqueante del canal de sodio oxcarbazepina.50
Otros posibles métodos que podrían individualizar el enfoque para el tratamiento del dolor incluyen perfiles moleculares en condiciones de dolor raras causadas por variantes genéticas que codifican para canales de sodio específicos, imágenes cerebrales para evaluar redes cerebrales involucradas en el dolor y sus efectos emocionales, y la evaluación del funcionamiento psicológico que puede sugerir un beneficio a partir del uso de tratamientos psicológicos específicos.49
Para el manejo del dolor agudo, el uso de múltiples enfoques que no incluyan opioides y el establecimiento de servicios para el manejo del dolor postoperatorio pueden reducir la dependencia y los efectos adversos relacionados con los opioides.4,25,48
La educación del paciente, los tratamientos psicológicos, y la evitación de los opioides pueden ser medidas útiles para el manejo del dolor crónico.12
Tabla 1. Factores a considerar en el manejo del dolor
Tabla 2. Agentes analgésicos no opioides para el dolor agudo y crónico*
* Los medicamentos enumerados son los que se usan comúnmente, pero la lista no incluye todos los analgésicos utilizados para todas las condiciones de dolor. CYP2D6 denota el citocromo P-450 2D6. EMA, Agencia Europea de Medicamentos. FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos. AINEs, antiinflamatorios no esteroideos.
†Dosis administradas en adultos.
‡Para obtener una lista completa de los efectos secundarios, riesgos, contraindicaciones y advertencias, consulte la información del producto de cada medicamento.
§Otros antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina y nortriptilina) no se han evaluado de forma extensa para el tratamiento del dolor, pero pueden asociarse con perfiles de efectos secundarios más aceptables.
¶La dosis inicial es menor.
Resumen objetivo y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
El dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de tal daño" cuando no hay ninguna alteración física.1
La función del dolor es proteger al cuerpo haciendo que el organismo sea consciente de los eventos dañinos y promoviendo la curación al causar sensibilidad al movimiento u otros estímulos que pueden retrasar la recuperación.
Sin embargo, el dolor no siempre está relacionado con el daño tisular y no siempre cumple una función protectora.Este es el caso del dolor neuropático, que es causado por una lesión o enfermedad de las partes somatosensoriales del sistema nervioso, y con algunas otras condiciones de dolor crónico, como la fibromialgia y la migraña. El dolor agudo y crónico puede causar sufrimiento e interferir con la vida diaria, factores que influyen en la elección del tratamiento.
El dolor agudo es el motivo más común de consulta a un departamento de emergencias,3 y los procedimientos quirúrgicos a menudo se asocian con dolor postoperatorio agudo.4,5
El dolor crónico también causa sufrimiento, como se refleja en el hallazgo del Estudio de Carga Global de Enfermedad del 2013 en el que el dolor crónico de la parte baja de la espalda (lumbalgia) fue la causa principal de años vividos con discapacidad.6
Además de la contribución del dolor a la discapacidad, ese estudio mostró que el problema asociado con los trastornos por uso de opioides explicó los 5.8 millones de años adicionales vividos con discapacidad,6 una observación que apuntala intentar tratar el dolor con drogas distintas a los opioides.
| La administración de opioides a largo plazo tiene efectos mínimos sobre el dolor crónico y puede causar tolerancia, somnolencia, y dependencia, así como alteración de la memoria, la concentración y el juicio.7 |
La elección del tratamiento para el dolor depende de muchos factores, y la heterogeneidad y la gran cantidad de condiciones de dolor agudo y crónico impiden un algoritmo de tratamiento general.
En cooperación con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha desarrollado una clasificación del dolor crónico para la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades2 (Tabla 1), y se ha propuesto una clasificación similar para el dolor agudo,5 proporcionando las bases para facilitar las vías de tratamiento.
| Evaluación del dolor |
Además, la intensidad del dolor no refleja la totalidad de la experiencia del dolor y con frecuencia no es una medida del sufrimiento inducido por el mismo.10Si se sabe que el dolor es de corta duración o que sirve a un propósito como la curación, puede ser aceptado y tolerado por el paciente. También, si los pacientes perciben el dolor como una amenaza, una explicación de la causa y del significado fisiológico del mismo puede alterar su percepción.9
Los pacientes con dolor crónico pueden tener depresión y ansiedad, así como "dolor catastrofista" (es decir, pensamientos excesivamente negativos sobre el dolor en asociación con una tendencia a sentirse impotente y magnificar la amenaza del dolor), lo que puede aumentar la probabilidad de que el dolor interfiera con las actividades diarias, mientras que la auto-eficacia (la creencia en la capacidad de uno para cumplir desafíos y alcanzar metas), las estrategias de afrontamiento, y la resiliencia se han relacionado con una menor interferencia con las actividades diarias.11
Depresión, ansiedad, angustia emocional, y una falta percibida de apoyo social también contribuyen negativamente a los resultados a largo plazo del dolor crónico (Tabla 1).10
Estas observaciones dejan en claro que la experiencia del dolor es compleja y sujeta a una substancial variación individual, pero permiten que una evaluación y un tratamiento del dolor individualizados en base a su severidad e interferencia con la vida cotidiana, así como al grado de sufrimiento que induce el dolor (Tabla 1).
| Educación del paciente y tratamiento psicológico |
La Sociedad Americana de Manejo del Dolor recomienda involucrar al paciente en el plan de manejo del dolor y elegir un tratamiento que combine métodos farmacológicos y no farmacológicos para el manejo del dolor agudo y el dolor por cáncer.13
Las guías para el manejo del dolor crónico por lumbalgia, emitidas por el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido y el Colegio Americano de Médicos, recomiendan educar a los pacientes y aconsejarles que continúen sus actividades normales, y utilizar los programas de autogestión como enfoques de primera línea, con tratamiento físico supervisado y terapia cognitiva conductual u otras terapias psicológicas, o la manipulación física como tratamiento de segunda línea.14,15
Solo en casos refractarios los tratamientos farmacológicos, intervencionistas, y quirúrgicos se consideran apropiados. La mayoría de las guías reconocen que la fuerza de las recomendaciones se basa en evidencia que es de baja a moderada calidad y en sólo unos pocos ensayos controlados aleatorios, que tienen la dificultad inherente de enmascarar los pacientes a las asignaciones de tratamiento.
Además, los tamaños de efecto de las intervenciones psicológicas y de auto-cuidado son pequeñas, con diferencias entre grupos en la intensidad del dolor de 0,5 a 1,0 en una escala de calificación de 0 a 10, y resultados entre ensayos a menudo conflictivos.14,15
Los tratamientos psicológicos incluyen terapia cognitiva conductual, hipnosis, entrenamiento en meditación, biorretroalimentación y manejo del estrés.16,17
La terapia cognitiva conductual implica técnicas prácticas para cambiar la actividad física, reducir la angustia y la sensación de catástrofe, y mejorar el funcionamiento y el compromiso social. Estas técnicas incluyen estrategias de afrontamiento, exposición a actividades temidas, actividades que desvían la atención del dolor, y entrenamiento de relajación. Ha habido pocos estudios sobre los beneficios de los tratamientos psicológicos en pacientes con dolor crónico, y la evidencia disponible es solo de baja a moderada calidad.16-18
El manejo multidisciplinario del dolor crónico, que aborda aspectos psicológicos, sociales y ocupacionales, a veces es beneficioso, pero no se han identificado componentes específicos del enfoque de tratamiento combinado que influyan en el éxito del tratamiento.19,20
La hipnosis como tratamiento para el dolor ha sido estudiada en unos pocos ensayos aleatorios, con evidencia incierta de un efecto o pequeño tamaño de efecto en el dolor crónico auto-reportado; se han observado tamaños de efectos variables en el estrés emocional resultante del dolor durante las intervenciones médicas.21
La falta de evidencia de alta calidad que apoye los efectos a largo plazo del tratamiento de autogestión y psicológico,16 en combinación con pacientes o médicos que no siguen los enfoques recomendados, resultan en amplias variaciones en la práctica.12
Las barreras para la implementación de estos enfoques incluyen la resistencia por parte del paciente, falta de recursos, limitaciones de la cobertura de seguro, y falta de coordinación de los sistemas de salud. Se necesitan estudios adicionales para determinar cuándo y cómo deberían estas estrategias ser implementadas.12
| Agentes analgésicos no opioides |
> Acetaminofén, aspirina y AINEs
El acetaminofén (también conocido como paracetamol) tiene efectos analgésicos y antipiréticos conocidos. Es ampliamente utilizado como analgésico de venta libre y de prescripción, pero sus mecanismos de acción no se conocen. Existe un pequeño riesgo de reacciones cutáneas severas y un riesgo de daño hepático si este agente se usa en grandes dosis.
El acetaminofén ha sido la principal causa de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos desde 1998 y requiere una advertencia sobre sus posibles riesgos hepatotóxicos.22 Aunque el paracetamol sigue siendo considerado el analgésico más seguro, no se han evaluado sus efectos crónicos adversos en estudios de alta calidad, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está monitoreando la seguridad de su uso durante el embarazo.23
La aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros AINEs, a diferencia del paracetamol, tienen propiedades antiinflamatorias e inhiben la agregación plaquetaria. Los efectos adversos de los AINEs incluyen náuseas, hemorragias gastrointestinales, y reacciones de hipersensibilidad. Los AINEs, a excepción de la aspirina, están asociados con un riesgo, aunque bajo, de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
La magnitud del riesgo no se conoce con certeza, sugiriendo que deben utilizarse las dosis más bajas por el menor tiempo posible.24
Los AINEs se utilizan para el dolor leve a moderado, como el dolor muscular y articular, el dolor de muelas, el dolor menstrual, ciertos tipos de dolor visceral y el dolor postoperatorio, y son el tratamiento de primera línea para enfermedades tales como la migraña y los episodios individuales de cefalea de tipo tensional.25
> Agentes antidepresivos
Varios medicamentos desarrollados inicialmente para el tratamiento de la depresión han sido utilizados para el dolor crónico. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (noradrenalina) y serotonina (IRNSs) reducen la intensidad del dolor en pacientes que tienen depresión y en quienes no la tienen.26
Un ensayo controlado aleatorizado estimó que menos del 12% del efecto de la duloxetina a una dosis de 60 mg o 120 mg se atribuyó a la mejora en el estado de ánimo o la ansiedad.27
Sin embargo, los antidepresivos pueden ser más efectivos en los pacientes tanto con dolor como con síntomas depresivos que en aquellos con dolor solo.28
La razón para su efecto analgésico no se conoce pero puede estar relacionada en parte con la inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y norepinefrina en vías inhibitorias del dolor, así como con mecanismos periféricos que involucran a los receptores β2-adrenérgicos y el sistema opioide.29,30
Los antidepresivos tricíclicos y los IRNSs han sido utilizados como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, definido como dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico o central.31
En una revisión sistemática de ensayos de estos agentes en comparación con placebo, el número de pacientes que necesitarían ser tratados (número necesario a tratar) para lograr al menos una reducción del 50% en el dolor neuropático en un paciente fue de 3,6 para los antidepresivos tricíclicos y de 6,4 para los IRNSs.31
Los antidepresivos también han sido recomendados para el tratamiento profiláctico de la migraña y la cefalea tensional.32 Existe alguna evidencia de un efecto analgésico de estos medicamentos para el dolor de la fibromialgia, aunque se ha sugerido que los beneficios son superados por los efectos secundarios en la mayoría de los pacientes.33
Una revisión sistemática de estudios con pacientes con lumbalgia no sugiere ningún efecto general de los antidepresivos en la intensidad o función del dolor, a excepción de un pequeño efecto de la duloxetina (una reducción en el dolor de < 1 punto en una escala de 0 a 10).34
La cuestión de si ciertos antidepresivos tienen ventajas sobre otros no está resuelta. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con los efectos analgésicos mejor documentados, pero desipramina, nortriptilina, e imipramina es probable que tengan efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes menos pronunciados y se asocian con un menor riesgo de caídas.30
> Medicamentos antiepilépticos
Varios medicamentos utilizados para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades analgésicas aparentes a través de sus efectos putativos de reducción de la liberación de neurotransmisores o reducción de las descargas neuronales.
La gabapentina y la pregabalina son ligandos de la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje neuronales.Causan una disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores dependiente del calcio, disminuyendo así la excitabilidad neuronal. Gabapentina y pregabalina se recomiendan en las guías para el tratamiento del dolor neuropático,31 y también se ha demostrado que la pregabalina es eficaz en ensayos para el dolor de la fibromialgia, con modestos eventos adversos.35
En una revisión sistemática de ensayos que evaluaron a los antiepilépticos en comparación con placebo para el tratamiento de dolencias neuropáticas, el número necesario a tratar para alcanzar una reducción del dolor del 50% en un paciente fue de 7,7 para pregabalina y de 7,2 para gabapentina.31
No todos los ensayos muestran la superioridad de los agentes antiepilépticos sobre placebo, y un ensayo reciente no pudo mostrar un efecto de la pregabalina en pacientes con dolor ciático.36
El uso perioperatorio de pregabalina tiene un efecto ahorrador opioide sobre el dolor postoperatorio agudo pero un mayor riesgo de eventos adversos graves, y por lo tanto no se recomienda como tratamiento de rutina para el dolor posoperatorio.
Efectos secundarios tales como sedación y mareo son comunes tanto con gabapentina como con pregabalina, y hay evidencia en aumento sobre el mal uso y abuso de estas drogas.38
La pregabalina está aprobada por la FDA solo para el dolor neuropático y el dolor de la fibromialgia; falta evidencia de un efecto sobre el dolor por otras condiciones y se ha expresado preocupación sobre el aumento de su uso fuera de etiqueta.38
Oxcarbazepina, carbamazepina, lamotrigina, y lacosamida reducen la excitabilidad neuronal en los sistemas nerviosos central y periférico actuando sobre los canales de sodio regulados por voltaje. Oxcarbazepina y carbamazepina son tratamientos de primera línea para la neuralgia del trigémino,39 y la tasa de éxito con estos agentes en el tratamiento de este trastorno ha sido considerado como bueno.
En base a unos pocos estudios pequeños, de corta duración, para condiciones como la neuralgia del trigémino, el número necesario a tratar para poder controlar el dolor en un paciente es de aproximadamente 1,7.39 Para otros tipos de dolor neuropático, no hay evidencia concluyente para el uso de estos fármacos.
| Tratamiento local del dolor |
Tienen pocos efectos secundarios pero pueden causar irritación de la piel. Se han realizado muy pocos ensayos para proporcionar una estimación fiable de los tamaños del efecto. La capsaicina, que es el ingrediente picante activo en los chiles, activa el receptor transitorio del canal vanilloide de los pequeños nervios sensoriales periféricos.
El efecto de las aplicaciones repetidas o de una aplicación a alta dosis se cree que se produce a través de la desensibilización y la reducción temporal en el número de fibras del dolor en la piel. El parche de capsaicina al 8% es un tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático periférico como la neuralgia post-herpética y la polineuropatía dolorosa, pero no hay evidencia de efectividad en otras condiciones de dolor.31
En base al análisis de siete ensayos, el número combinado necesario para tratar es de 10,6.31 Los efectos secundarios locales incluyen reacciones cutáneas y malestar con la aplicación inicial. Debido a las precauciones requeridas para evitar el contacto con las membranas mucosas, el parche de capsaicina al 8% es aplicado por un profesional de la salud.
Se aplican hasta cuatro parches de una vez durante 30 o 60 minutos, y el tratamiento puede repetirse cada 3 meses. No hay buena evidencia de que los preparados más débiles, de venta libre, de mentol, salicilato de metilo o capsaicina tengan un efecto sobre el dolor. La toxina botulínica tipo A dada subcutáneamente en la región del dolor es un tratamiento de tercera línea para el dolor neuropático periférico.31
| Manejo intervencionista del dolor |
Existe evidencia débil para el beneficio de la estimulación de la columna vertebral en pacientes con polineuropatía diabética dolorosa, dolor crónico postquirúrgico en piernas o espalda, o síndrome de dolor regional complejo, y la evidencia es igualmente débil para el beneficio de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en el tratamiento del dolor neuropático y el dolor por fibromialgia; en varias otras condiciones, el efecto de estos dispositivos está ausente o es incierto.40
El efecto de la estimulación de la médula espinal se ha comparado con el efecto del cuidado convencional o la re-operación para el dolor lumbar, y la mayoría de los estudios han sido de corta duración, por lo que es difícil estimar los tamaños del efecto a largo plazo.40
Los tratamientos de intervención están disponibles para condiciones dolorosas como la descompresión microvascular o la rizotomía percutánea por radiofrecuencia para la neuralgia del trigémino y la estimulación del nervio occipital para el dolor por cefalea en racimo.
La analgesia epidural o el tratamiento intratecal con ziconotida (un bloqueante selectivo de canales de calcio dependiente de voltaje tipo N), clonidina (un agonista del receptor α2-adrenérgico central), bupivacaína, o una combinación de estos agentes puede ser utilizada para el dolor no controlado asociado con cáncer.
| Terapias complementarias |
Estas terapias pueden ayudar al auto-cuidado, y la meditación y el yoga se recomiendan para mejorar el bienestar psicológico.41 Sin embargo, la calidad de la evidencia que apoya las recomendaciones para terapias complementarias es baja, y existe controversia sobre la relevancia clínica de los efectos de estas terapias, el rol de las respuestas al placebo y el diseño de los ensayos, en particular en el caso de la acupuntura.
| Direcciones futuras |
Cada enfoque puede tener efectos secundarios que se asocian con una disminución de la calidad de vida y la interferencia con las actividades diarias. La educación y la formación de los profesionales de la salud para garantizar tratamientos basados en la evidencia seguros y rentables se considera esencial para el manejo del dolor.12,25
Avances recientes en la comprensión de los mecanismos subyacentes al dolor han llevado al desarrollo de nuevos enfoques.
Varias drogas están bajo investigación, como los antagonistas de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina y los agonistas de la serotonina (5-hidroxitriptamina) tipo 1F (5-HT1F) para la migraña y los antagonistas del receptor de angiotensina II tipo 2, los bloqueantes selectivos de los canales de sodio (por ejemplo, el canal de sodio activado por voltaje Nav1.7), y los antagonistas del receptor vaniloide para el dolor neuropático.45,46
Los tratamientos intervencionistas nuevos pero no rigurosamente probados incluyen la estimulación de la médula espinal con alta frecuencia y la estimulación del ganglio de la raíz dorsal. Medicamentos bien conocidos como los anestésicos ketamina (un antagonista del receptor N-metil-d-aspartato [NMDA]) y el óxido nitroso también están siendo considerados como alternativas a los opioides para el dolor agudo en el servicio de urgencias o como parte de los regímenes analgésicos para el dolor postoperatorio.45,47,48
Se están haciendo intentos para identificar los biomarcadores que predicen la probabilidad de que un tratamiento sea efectivo49 apuntando al mecanismo del dolor en cada paciente. Por ejemplo, un estudio demostró que la evaluación refinada de la función somatosensorial en pacientes con dolor neuropático podría identificar a los pacientes que tendrían una respuesta al bloqueante del canal de sodio oxcarbazepina.50
Otros posibles métodos que podrían individualizar el enfoque para el tratamiento del dolor incluyen perfiles moleculares en condiciones de dolor raras causadas por variantes genéticas que codifican para canales de sodio específicos, imágenes cerebrales para evaluar redes cerebrales involucradas en el dolor y sus efectos emocionales, y la evaluación del funcionamiento psicológico que puede sugerir un beneficio a partir del uso de tratamientos psicológicos específicos.49
| Conclusiones |
La educación del paciente, los tratamientos psicológicos, y la evitación de los opioides pueden ser medidas útiles para el manejo del dolor crónico.12
Tabla 1. Factores a considerar en el manejo del dolor
Clasificación Dolor primario (por ejemplo, dolor generalizado) Dolor neuropático Dolor postquirúrgico Dolor postraumático Dolor relacionado con el cáncer Dolor visceral Dolor musculoesquelético Dolor de cabeza, incluyendo migraña |
Aspectos temporales Dolor agudo Dolor crónico Dolor continuo Dolor intermitente o paroxístico |
Evaluación Intensidad del dolor Interferencia del dolor Condiciones coexistentes Funcionamiento psicológico Funcionamiento físico Aspectos sociales Comportamiento para evitar el miedo Dolor catastrofista Auto eficacia |
Droga | Dosis† | Indicación | Riesgos y efectos adversos‡ | Otra información |
Acetaminofén | 650 mg por vía oral cada 4 a 6 horas; dosis máxima 4000 mg/día; además disponible como inyección | Dolor leve a moderado | La sobredosis puede causar daño hepático | Sin evidencia de efecto en el dolor neuropático |
Aspirina | 350–650 mg por vía oral cada 4 hs; dosis máxima 3600 mg/día; dosis individuales para enfermedades reumáticas | Dolor leve (uso temporal), enfermedades reumáticas inflamatorias | Náuseas, dispepsia, dolor abdominal, tendencia al sangrado, tinnitus, cefalea, mareos, insomnio, reacciones de hipersensibilidad; riesgo de sangrado gastrointestinal | Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad; no debería usarse niños menores de 16 años de edad (riesgo de Síndrome de Reye); no hay evidencia de un efecto sobre el dolor neuropático |
AINEs | La dosis depende del fármaco específico | Dolor leve a moderado, dolor asociado con inflamación | Náuseas, dispepsia, diarrea, constipación, cefalea, mareos, somnolencia, reacciones de hipersensibilidad; riesgo de hemorragia gastrointestinal, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular | Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida; la dosis recomendada es la dosis efectiva más baja por el período más corto; No hay evidencia de un efecto sobre el dolor neuropático |
Amitriptilina§ | 25–150 mg por vía oral una vez al día o dividida en dos dosis; ¶ máxima dosis individual 75 mg; dosis diarias superiores a 75 mg/día debe utilizarse con precaución en pacientes mayores de 65 años | Dolor neuropático (terapia de primera línea), fibromialgia, prevención de migraña o cefalea tensional | Somnolencia, temblor, mareo, cefalea, somnolencia, taquicardia, hipotensión ortostática, sequedad de boca, constipación, náuseas, trastorno de la micción, ganancia de peso, hiperhidrosis, disminución de la libido; riesgo aumentado de pensamientos suicidas | Pacientes con pobre metabolismo de CYP2D6 requieren dosis más bajas; la discontinuación abrupta debería ser evitada; contraindicada en pacientes con infarto de miocardio reciente o trastornos del ritmo cardíaco; precaución requerida si se usa con otros agentes serotoninérgicos |
Duloxetina | 60–120 mg vía oral una vez al día o dividida en dos dosis | Dolor neuropático (terapia de primera línea), dolor musculoesquelético crónico, fibromialgia | Náuseas, cefalea, boca seca, somnolencia, mareos, aumento de la presión arterial; riesgo aumentado de pensamientos suicidas | Debe evitarse la interrupción brusca; se requiere precaución si se usa con otros agentes serotoninérgicos |
Gabapentina | 900–3600 mg/día por vía oral dividida en tres dosis¶ | Terapia de primera línea para el dolor neuropático | Mareos, somnolencia, edema periférico, fiebre, infección, náuseas, falta de coordinación, visión borrosa; mayor riesgo de pensamientos suicidas | Ajuste de dosis requerido en pacientes con función renal comprometida; se ha reportado mal uso, abuso, y dependencia |
Pregabalina | 300–600 mg/día vía oral en dos dosis¶ | Dolor neuropático (terapia de primera línea), fibromialgia | Mareos, somnolencia, cefalea, edema periférico, náuseas, aumento de peso, desorientación, visión borrosa; aumentado riesgo de pensamientos suicidas | Ajuste de dosis requerido en pacientes con función renal comprometida; se ha reportado mal uso, abuso, y dependencia |
Lidocaína, parche al 1,8% o al 5% | 1–3 parches aplicados en la piel intacta por hasta 12 horas al día | Dolor neuropático periférico | Dolor en el lugar de aplicación, prurito, eritema, e irritación de la piel | Aprobado por FDA y EMA solo para la neuralgia post-herpética |
Capsaicina, parche al 8% | 1–4 parches aplicados en la piel intacta por 30 o 60 minutos cada 3 meses | Dolor neuropático periférico | Dolor y eritema en el lugar de aplicación, aumento transitorio de la presión arterial; riesgo de sensación reducida | Aplicado por un profesional de la salud con guantes de nitrilo |
†Dosis administradas en adultos.
‡Para obtener una lista completa de los efectos secundarios, riesgos, contraindicaciones y advertencias, consulte la información del producto de cada medicamento.
§Otros antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina y nortriptilina) no se han evaluado de forma extensa para el tratamiento del dolor, pero pueden asociarse con perfiles de efectos secundarios más aceptables.
¶La dosis inicial es menor.
Resumen objetivo y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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