Un ensayo aleatorio de simulación | 30 JUN 20
Reanimación del paciente con COVID-19 usando equipo de protección personal
Se deberían utilizar métodos automáticos para las compresiones torácicas o bien reducir la duración del ciclo de RCP por reanimador de 2 minutos a 1 minuto
Autor/a: M. Malysz, M. Dabrowski, B. Böttiger y colaboradores Fuente: Cardiol J. 2020 May 18 Resuscitation of the patient with suspected/confirmed COVID-19 when wearing personal protective equipment: A randomized multicenter crossover simulation trial
Introducción
El SARSCoV-2 que causa la enfermedad COVID-19 representa un desafío para el personal médico, específicamente para aquellos que están particularmente expuestos a este tipo de pacientes. Desde la aparición de los primeros casos en China en diciembre de 2019, el virus se ha extendido por todo el mundo.
Las pautas de reanimación son publicadas indican la necesidad de usar EPP durante la reanimación, pero no se hizo referencia al impacto de EPP en la calidad de la reanimación y, por lo tanto, a la posibilidad de cambiar el algoritmo de reanimación.
Sin embargo, como lo indican los estudios, el EPP puede dificultar los procedimientos médicos. Los sistemas de compresión torácica que incluyen dispositivos mecánicos de compresión torácica o dispositivos de retroalimentación de RCP que pueden ser útiles a este respecto.
En el caso de los dispositivos mecánicos, las pautas de reanimación cardiopulmonar (RCP) no recomiendan su uso de rutina, basadas en la creencia de que estos dispositivos causan más daño torácico que la compresión torácica manual. Los estudios de Koster et al. sugieren que un dispositivo de compresión torácica no causa daños viscerales significativamente más graves o potencialmente mortales que la compresión manual.
El objetivo del estudio fue evaluar varios métodos de compresiones torácicas (CTs) en pacientes con infección sospechosa o confirmada de SARS-CoV-2 realizadas por estudiantes de medicina usando equipo de protección personal completo para procedimientos de generación de aerosol.
La hipótesis aquí es que la compresión torácica con LifeLine ARM fue superior a la CPRMeter, así como a la compresión torácica manual.
Métodos
Este fue un ensayo de simulación cruzado prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, simple ciego.
Treinta y cinco estudiantes de medicina después de un curso avanzado de soporte vital cardiovascular, que incluyó realizar escenarios de compresión torácica continua de 2 minutos utilizando 3 métodos:
(A) Compresión torácica manual.
(B) Compresión con CPRMeter.
(C) Compresión con dispositivo LifeLine ARM.
Durante la reanimación se utilizó EPP completo para los procedimientos de generación de aerosoles.
Resultados
Treinta y cinco estudiantes de medicina fueron matriculados después de un curso de ACLS. No hubo exclusiones.
> Parámetros de compresión torácica
El análisis de la calidad de la compresión torácica de 2 minutos mostró diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de las realizados manualmente, utilizando CPRMeter y LifeLine ARM (40 mm frente a 45 mm vs. 51 mm, respectivamente; p=0,002). Se mostraron diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de compresión torácica entre las CTs manuales y con CPRMeter (p = 0.031) y LifeLine ARM (p <0.001).
La diferencia también se observó entre CPRMeter y LifeLine ARM (p = 0.002). Las tasas de compresión fueron 109 CPM para la modalidad manual, 107 CPM para el dispositivo de retroalimentación CPRMeter y 102 CPM para LifeLine ARM (p = 0.027).
Como en el parámetro anterior, se observaron diferencias estadísticamente significativas.El mejor retroceso torácico se observó con los sistemas LifeLine ARM - 100% (95–100), seguido de CPRMeter - 80% (60–90), y el más bajo para CTS manual - 29% (26–48). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p <0,001).
> Calidad de compresión torácica en períodos de 20 segundos
El análisis estadístico mostró una reduCTsión significativa en la profundidad de las CTs por encima de 60 segundos tanto para la compresión manual como para CPRMeter. La tasa de compresión torácica mostró diferencias estadísticamente significativas para los grupos compresión manual y CPRMeter.
El porcentaje de retrocesos torácicos correctos para la compresión manual se redujo significativamente después de solo 60 segundos de CPRMeter. El porcentaje de retrocesos torácicos correctos en LifeLine ARM permaneció igual durante todo el período de compresión torácica.
> Escala de fatiga VAS
El grado de fatiga de los participantes del estudio que realizaban CTs en función de la puntuación VAS cuando usaban compresiones manuales, CPRMeter y LifeLine ARM fue variado y se observó 75 (45–90) vs. 80 (50–90) vs. 20 (20-30) puntos (p = 0.002). Hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de fatiga entre la compresión torácica manual y LifeLine ARM (p <0.001), y entre CPRMeter y LifeLine ARM (p <0.001).
Discusión
Las pautas recientes indican un impacto directo de las CTs de alta calidad en la efectividad de la reanimación y, por lo tanto, del retorno de la circulación espontánea y la reducción de los déficits neurológicos causados por la hipoxemia.
Durante la RCP, la necesidad de interrumpir las compresiones para proporcionar ventilación evita la continuidad del flujo sanguíneo, lo que reduce la posibilidad de garantizar una RCP de alta calidad y tiene un impacto negativo en la perfusión y el resultado obtenido en el paciente.
La clave durante la RCP es minimizar las pausas en las compresiones. En el caso de la intubación del paciente, son posibles compresiones continuas, siendo el método más efectivo, ya que al eliminar las pausas mejora la presión de perfusión.
La compresión torácica continua resulta en compresiones más adecuadas por minuto que la RCP estándar durante los primeros 2 minutos de RCP. Sin embargo, a medida que aumenta la duración de la reanimación, la técnica de compresión torácica continua provoca fatiga para el reanimador. La reducción de la fatiga puede estar influenciada por la condición física del reanimador.
Sin embargo, la aplicación de EPP, como lo demuestran numerosos estudios, puede reducir la eficiencia de los procedimientos médicos, comenzando con las CTs, obteniendo acceso vascular y terminando con el manejo de la vía aérea.
En el presente estudio hubo diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de las CTs entre los diferentes métodos de CTs. En el caso de los grupos CTs manuales y con CPRMeter, se observó una disminución estadísticamente significativa en la profundidad de las CTs después de 1 minuto de reanimación, que puede haber sido causada por la fatiga excesiva de los participantes que realizaron CTs por el uso de EPP.
Durante la RCP, el retroceso total del tórax después de cada compresión se asocia independientemente con una mejor supervivencia y se asocia independientemente con una mejor supervivencia y un resultado neurológico favorable al alta hospitalaria después de un paro cardíaco fuera del hospital en adultos.
El análisis de los resultados obtenidos mostró que los participantes, vestidos con EPP, realizaron CTs manuales de manera insuficiente. El problema de la relajación incompleta del pecho se reduce cuando se usa CPRMeter.
Similar a la profundidad de las compresiones, el retroceso del tórax se reduce significativamente después de 1 min de CTs continuas (en los grupos CTS manual y CPRMeter). Esto puede deberse a la fatiga del reanimador y la CT posterior después de cada compresión. El retroceso torácico es un requisito previo para una presión de perfusión óptima.
La tasa de CTs también es un elemento importante del RCP de alta calidad. Las pautas recomiendan que la reanimaciión se realice a una tasa de 100-120 CPM ya que se asocian con mayor supervivencia al alta hospitalaria.
Una tasa de compresión más alta que 120 CPM puede mejorar la perfusión de los órganos, pero no aumenta la supervivencia. Sin embargo, puede conducir a una fatiga más rápida del reanimador, lo que en consecuencia da como resultado una calidad inferior de las CTs. Chen en al. sugirió que el uso de EPP puede reducir la tasa de compresión torácica.
En el estudio, después de 1 minuto de CTs continuas, los rescatistas vestidos con EPP redujeron de forma estadísticamente significativa la profundidad de las CTs y el retroceso torácico. Esto puede resultar en una efectividad reducida de todo el proceso de reanimación. Una solución dirigida a mejorar la calidad de las CTs es el sistema automático.
El análisis de los datos obtenidos en este estudio mostró que LifeLine ARM, un ejemplo de sistema automático, realizó CTs a la profundidad adecuada y a la tasa de compresión programada. La reanimación de LifeLine ARM con LifeLine ARM tuvo una calidad significativamente mejor en comparación con las CTs manuales.
El uso de tales sistemas es particularmente importante cuando los paramédicos no pueden realizar una RCP de alta calidad, y este es el caso de los pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19 cuando, debido al coronavirus, el personal debe estar equipado con EPP.
Limitaciones del estudio
Hubo varias limitaciones en el presente estudio. Primero, se usó un maniquí adulto para simular pacientes que requieren RCP. Por lo tanto, la calidad de las CTs puede diferir de la de la RCP con RCP real. Sin embargo, la elección de la simulación médica como método de investigación fue deliberada y fue dictada por el hecho de que es la simulación médica la que permite la estandarización completa de los procedimientos realizados sin el riesgo de complicaciones para un paciente potencial.
Además, en la pandemia actual, el estudio de emergencia podría poner en peligro tanto al paciente como al rescatador. La segunda limitación fue incluir solo estudiantes de medicina en el estudio. El estudio también tiene sus puntos fuertes.
Entre ellos, está el diseño de estudio cruzado aleatorio, así como el hecho de que es un estudio multicéntrico. Además, se utilizó un estudio simple ciego, aumentando su valor. Este es el primer estudio que compara diferentes métodos de CTs realizado por rescatistas que usan equipos de protección personal para procedimientos de generación de aerosoles.
El SARSCoV-2 que causa la enfermedad COVID-19 representa un desafío para el personal médico, específicamente para aquellos que están particularmente expuestos a este tipo de pacientes. Desde la aparición de los primeros casos en China en diciembre de 2019, el virus se ha extendido por todo el mundo.
El virus se transmite de humano a humano por gotitas; por lo tanto, el personal médico debe usar equipo de protección personal (EPP) completo para los procedimientos que generan aerosoles a fin de reducir el riesgo de infección.Las comorbilidades y enfermedades subyacentes pueden ser factores de riesgo para el curso grave de la enfermedad. Teniendo en cuenta esto, así como una tasa de mortalidad de casi el 5,4%, el personal médico puede tener que llevar a cabo procedimientos de reanimación en estos pacientes.
Las pautas de reanimación son publicadas indican la necesidad de usar EPP durante la reanimación, pero no se hizo referencia al impacto de EPP en la calidad de la reanimación y, por lo tanto, a la posibilidad de cambiar el algoritmo de reanimación.
Sin embargo, como lo indican los estudios, el EPP puede dificultar los procedimientos médicos. Los sistemas de compresión torácica que incluyen dispositivos mecánicos de compresión torácica o dispositivos de retroalimentación de RCP que pueden ser útiles a este respecto.
En el caso de los dispositivos mecánicos, las pautas de reanimación cardiopulmonar (RCP) no recomiendan su uso de rutina, basadas en la creencia de que estos dispositivos causan más daño torácico que la compresión torácica manual. Los estudios de Koster et al. sugieren que un dispositivo de compresión torácica no causa daños viscerales significativamente más graves o potencialmente mortales que la compresión manual.
El objetivo del estudio fue evaluar varios métodos de compresiones torácicas (CTs) en pacientes con infección sospechosa o confirmada de SARS-CoV-2 realizadas por estudiantes de medicina usando equipo de protección personal completo para procedimientos de generación de aerosol.
La hipótesis aquí es que la compresión torácica con LifeLine ARM fue superior a la CPRMeter, así como a la compresión torácica manual.
Métodos
Este fue un ensayo de simulación cruzado prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, simple ciego.
Treinta y cinco estudiantes de medicina después de un curso avanzado de soporte vital cardiovascular, que incluyó realizar escenarios de compresión torácica continua de 2 minutos utilizando 3 métodos:
(A) Compresión torácica manual.
(B) Compresión con CPRMeter.
(C) Compresión con dispositivo LifeLine ARM.
Durante la reanimación se utilizó EPP completo para los procedimientos de generación de aerosoles.
Resultados
Treinta y cinco estudiantes de medicina fueron matriculados después de un curso de ACLS. No hubo exclusiones.
> Parámetros de compresión torácica
El análisis de la calidad de la compresión torácica de 2 minutos mostró diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de las realizados manualmente, utilizando CPRMeter y LifeLine ARM (40 mm frente a 45 mm vs. 51 mm, respectivamente; p=0,002). Se mostraron diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de compresión torácica entre las CTs manuales y con CPRMeter (p = 0.031) y LifeLine ARM (p <0.001).
La diferencia también se observó entre CPRMeter y LifeLine ARM (p = 0.002). Las tasas de compresión fueron 109 CPM para la modalidad manual, 107 CPM para el dispositivo de retroalimentación CPRMeter y 102 CPM para LifeLine ARM (p = 0.027).
Como en el parámetro anterior, se observaron diferencias estadísticamente significativas.El mejor retroceso torácico se observó con los sistemas LifeLine ARM - 100% (95–100), seguido de CPRMeter - 80% (60–90), y el más bajo para CTS manual - 29% (26–48). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p <0,001).
> Calidad de compresión torácica en períodos de 20 segundos
El análisis estadístico mostró una reduCTsión significativa en la profundidad de las CTs por encima de 60 segundos tanto para la compresión manual como para CPRMeter. La tasa de compresión torácica mostró diferencias estadísticamente significativas para los grupos compresión manual y CPRMeter.
El porcentaje de retrocesos torácicos correctos para la compresión manual se redujo significativamente después de solo 60 segundos de CPRMeter. El porcentaje de retrocesos torácicos correctos en LifeLine ARM permaneció igual durante todo el período de compresión torácica.
> Escala de fatiga VAS
El grado de fatiga de los participantes del estudio que realizaban CTs en función de la puntuación VAS cuando usaban compresiones manuales, CPRMeter y LifeLine ARM fue variado y se observó 75 (45–90) vs. 80 (50–90) vs. 20 (20-30) puntos (p = 0.002). Hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de fatiga entre la compresión torácica manual y LifeLine ARM (p <0.001), y entre CPRMeter y LifeLine ARM (p <0.001).
Discusión
Las pautas recientes indican un impacto directo de las CTs de alta calidad en la efectividad de la reanimación y, por lo tanto, del retorno de la circulación espontánea y la reducción de los déficits neurológicos causados por la hipoxemia.
Durante la RCP, la necesidad de interrumpir las compresiones para proporcionar ventilación evita la continuidad del flujo sanguíneo, lo que reduce la posibilidad de garantizar una RCP de alta calidad y tiene un impacto negativo en la perfusión y el resultado obtenido en el paciente.
La clave durante la RCP es minimizar las pausas en las compresiones. En el caso de la intubación del paciente, son posibles compresiones continuas, siendo el método más efectivo, ya que al eliminar las pausas mejora la presión de perfusión.
La compresión torácica continua resulta en compresiones más adecuadas por minuto que la RCP estándar durante los primeros 2 minutos de RCP. Sin embargo, a medida que aumenta la duración de la reanimación, la técnica de compresión torácica continua provoca fatiga para el reanimador. La reducción de la fatiga puede estar influenciada por la condición física del reanimador.
Sin embargo, la aplicación de EPP, como lo demuestran numerosos estudios, puede reducir la eficiencia de los procedimientos médicos, comenzando con las CTs, obteniendo acceso vascular y terminando con el manejo de la vía aérea.
En el presente estudio hubo diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de las CTs entre los diferentes métodos de CTs. En el caso de los grupos CTs manuales y con CPRMeter, se observó una disminución estadísticamente significativa en la profundidad de las CTs después de 1 minuto de reanimación, que puede haber sido causada por la fatiga excesiva de los participantes que realizaron CTs por el uso de EPP.
Durante la RCP, el retroceso total del tórax después de cada compresión se asocia independientemente con una mejor supervivencia y se asocia independientemente con una mejor supervivencia y un resultado neurológico favorable al alta hospitalaria después de un paro cardíaco fuera del hospital en adultos.
El análisis de los resultados obtenidos mostró que los participantes, vestidos con EPP, realizaron CTs manuales de manera insuficiente. El problema de la relajación incompleta del pecho se reduce cuando se usa CPRMeter.
Similar a la profundidad de las compresiones, el retroceso del tórax se reduce significativamente después de 1 min de CTs continuas (en los grupos CTS manual y CPRMeter). Esto puede deberse a la fatiga del reanimador y la CT posterior después de cada compresión. El retroceso torácico es un requisito previo para una presión de perfusión óptima.
La tasa de CTs también es un elemento importante del RCP de alta calidad. Las pautas recomiendan que la reanimaciión se realice a una tasa de 100-120 CPM ya que se asocian con mayor supervivencia al alta hospitalaria.
Una tasa de compresión más alta que 120 CPM puede mejorar la perfusión de los órganos, pero no aumenta la supervivencia. Sin embargo, puede conducir a una fatiga más rápida del reanimador, lo que en consecuencia da como resultado una calidad inferior de las CTs. Chen en al. sugirió que el uso de EPP puede reducir la tasa de compresión torácica.
En el estudio, después de 1 minuto de CTs continuas, los rescatistas vestidos con EPP redujeron de forma estadísticamente significativa la profundidad de las CTs y el retroceso torácico. Esto puede resultar en una efectividad reducida de todo el proceso de reanimación. Una solución dirigida a mejorar la calidad de las CTs es el sistema automático.
El análisis de los datos obtenidos en este estudio mostró que LifeLine ARM, un ejemplo de sistema automático, realizó CTs a la profundidad adecuada y a la tasa de compresión programada. La reanimación de LifeLine ARM con LifeLine ARM tuvo una calidad significativamente mejor en comparación con las CTs manuales.
El uso de tales sistemas es particularmente importante cuando los paramédicos no pueden realizar una RCP de alta calidad, y este es el caso de los pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19 cuando, debido al coronavirus, el personal debe estar equipado con EPP.
Limitaciones del estudio
Hubo varias limitaciones en el presente estudio. Primero, se usó un maniquí adulto para simular pacientes que requieren RCP. Por lo tanto, la calidad de las CTs puede diferir de la de la RCP con RCP real. Sin embargo, la elección de la simulación médica como método de investigación fue deliberada y fue dictada por el hecho de que es la simulación médica la que permite la estandarización completa de los procedimientos realizados sin el riesgo de complicaciones para un paciente potencial.
Además, en la pandemia actual, el estudio de emergencia podría poner en peligro tanto al paciente como al rescatador. La segunda limitación fue incluir solo estudiantes de medicina en el estudio. El estudio también tiene sus puntos fuertes.
Entre ellos, está el diseño de estudio cruzado aleatorio, así como el hecho de que es un estudio multicéntrico. Además, se utilizó un estudio simple ciego, aumentando su valor. Este es el primer estudio que compara diferentes métodos de CTs realizado por rescatistas que usan equipos de protección personal para procedimientos de generación de aerosoles.
| Conclusiones • De acuerdo con los resultados de este ensayo de simulación, se deberían utilizar métodos automáticos para las CTs en pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19. • En ausencia de éstos, parece razonable cambiar el algoritmo de RCP (en el contexto de pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19) reduciendo la duración del ciclo de RCP para un reanimador de los ciclos actuales de 2 minutos a 1 minuto debido a una reducción estadísticamente significativa en la calidad de las CTs entre los rescatistas que usan EPP. • Se deben realizar más estudios sobre la calidad de la compresión torácica con EPP para confirmar esos datos. |
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