Nueva guía de manejo de la dislipidemia

Guía de práctica clínica actualizada con recomendaciones que modifican criterios anteriores

Autor/a: Patrick G. O Fuente: Annals of Internal Medicine https://doi.org/10.7326/M20-4648 Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction

Algunas de las pautas clave sobre el manejo de la dislipidemia que fueron publicadas recientemente por el Departamento de Asuntos de Veteranos y el Departamento de Defensa de EE. UU. Se resumen en los Anales de Medicina Interna.

Entre los más destacados:

Los grupos recomiendan continuar el tratamiento con la dosis objetivo de estatinas, no con los niveles de colesterol LDL.
No se recomienda el uso rutinario de pruebas de calcio en las arterias coronarias o marcadores de riesgo adicionales.
Para la prevención primaria, todavía se enfatizan las estatinas en dosis moderadas. Los grupos "recomiendan fuertemente contra" el uso de inhibidores de proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) para prevención primaria.
Para la prevención secundaria, se recomiendan estatinas en dosis moderadas como tratamiento de primera línea, con intensificación escalonada en pacientes con mayor riesgo.
Las pruebas de lípidos sin ayuno se recomiendan no más de cada 10 años.
Se recomienda la actividad aeróbica de cualquier intensidad y duración.
Tanto para la prevención primaria como secundaria, los grupos sugieren una dieta mediterránea.

Descripción:

En junio de 2020, el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. (VA) y el Departamento de Defensa de EE. UU. (DoD) publicaron una actualización conjunta de su guía de práctica clínica para controlar la dislipidemia y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos. Esta sinopsis describe las principales recomendaciones.

Recomendaciones:

Esta sinopsis resume las características clave de la guía en 7 áreas cruciales: focalización de la dosis de estatinas (no metas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad), pruebas adicionales para la predicción de riesgos, prevención primaria y secundaria, pruebas de laboratorio, actividad física y nutrición.

Recomendaciones

La guía continúa enfocándose en la reducción del riesgo de ECV mediante el manejo de los niveles de lípidos entre las personas con más probabilidades de beneficiarse. El resultado crítico primario de interés en la clasificación de la evidencia fue la mortalidad cardiovascular, y la morbilidad cardiovascular se consideró un resultado importante pero menos crítico para calificar la evidencia. A continuación, destacamos las 7 áreas más relevantes para la práctica clínica.

1. Continúe tratando al paciente hasta alcanzar la dosis objetivo, no el nivel de LDL-C

Nuestra revisión sistemática actualizada no identificó ninguna evidencia directa para apoyar una estrategia de focalización en los niveles de colesterol para mejorar los resultados. Los estudios post hoc y observacionales han mostrado consistentemente una asociación gradual entre los niveles de LDL-C y la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Sin embargo, los estudios no han utilizado un diseño de ECA para comparar directamente las estrategias de metas de LDL-C. La mayoría de los ensayos han comparado una dosis fija específica de estatinas con placebo, y muy pocos ensayos han comparado directamente dosis relativas de estatinas individuales.

Se consideró cuidadosamente si utilizar los niveles objetivo de LDL-C, pero señaló que la evidencia que relaciona los resultados orientados al paciente con los niveles de LDL-C consistía en comparaciones de ensayos entre intensidades de terapia, no niveles objetivo de LDL-C. Debido a que ningún estudio evaluó prospectivamente los objetivos de LDL-C, el Comité decidió centrarse en la intensidad del tratamiento para igualar la evidencia y simplificar la toma de decisiones en el punto de atención.

Debido a la falta de evidencia directa del beneficio del uso de objetivos de LDL-C objetivo, recomendamos el uso de dosis de medicación objetivo consistentes con los ensayos clínicos, la mayoría de los cuales usaron dosis moderadas de estatinas.

Creemos que es más probable que el uso de objetivos de LDL-C provoque daños asociados con dosis más altas de estatinas o terapia médica combinada, para lo cual hay poca evidencia.

2. Uso de pruebas adicionales para refinar la predicción de riesgos: la evidencia aún es insuficiente

A pesar de su relativa imprecisión, las herramientas actuales de evaluación del riesgo de ECV siguen siendo la piedra angular para la estratificación del riesgo para las estrategias directas de reducción del riesgo. Se ha hecho un gran esfuerzo para mejorar estas herramientas con pruebas adicionales, como el calcio de la arteria coronaria (CAC), la proteína C reactiva de alta sensibilidad, el índice tobillo-brazo y evaluaciones de apolipoproteína. Sin embargo, nuestra revisión actualizada de la literatura sobre el valor pronóstico agregado de estas pruebas indica que están limitadas para refinar aún más el riesgo.

Solo la puntuación CAC proporcionó una reclasificación neta estadísticamente significativa del riesgo de al menos una magnitud modesta, aunque su impacto en los resultados clínicos es incierto, incluso cuando se aplica a poblaciones de riesgo intermedio, que se beneficiarían más. Sin pruebas de ECA prospectivas que demuestren una mejora en los resultados críticos, no creemos que el costo adicional y el riesgo de radiación de la puntuación CAC puedan justificarse para refinar la evaluación de riesgos para las subpoblaciones de prevención primaria.

La decisión de realizar tales pruebas debe compartirse con el paciente e incluir una comunicación clara sobre los beneficios inciertos y los daños conocidos, y la justificación de la prueba debe ser evidente antes de realizarla. Por ejemplo, estas pruebas pueden usarse en pacientes clasificados como de riesgo intermedio, para quienes existe incertidumbre sobre el beneficio del tratamiento o indiferencia sobre el tratamiento. Un resultado de prueba "negativo" podría reducir la probabilidad a través de un umbral de "sin tratamiento", mientras que un resultado "positivo" podría aumentar la probabilidad a través de un umbral de "tratamiento". Sin embargo, la justificación de la prueba debe quedar clara antes de realizarla.

No se recomienda la prueba de CAC de rutina, porque no existe evidencia de que mejore los resultados del paciente, es costosa y expone a los pacientes a radiación potencialmente dañina.

3. Prevención primaria: todavía se enfatiza la terapia con estatinas en dosis moderadas; No a los inhibidores de la subtilisina / kexina tipo 9 de la proproteína convertasa

La revisión de la evidencia actualizada sobre el papel de las estatinas en la prevención primaria produjo pocos cambios en las guías anteriores. Para los pacientes con un riesgo a 10 años superior al 12%, los ensayos clínicos indican que el riesgo de ECV puede reducirse entre un 20% y un 30% con el tratamiento con estatinas en dosis moderadas durante 5 años. La justificación para utilizar un umbral del 12% es que se parece más al de las poblaciones de ensayos clínicos en las que los beneficios superan claramente a los riesgos. Se utiliza una lógica similar para el umbral del 6%; ningún ensayo clínico se dirigió específicamente a personas con un riesgo por debajo de este umbral.

Una vez que se ha calculado el riesgo a 10 años de un paciente, recomendamos la toma de decisiones compartida para determinar si los beneficios potenciales de los medicamentos superan los daños potenciales para ese paciente. Esta compensación varía según el nivel de riesgo de ECV a 10 años debido a las diferencias en el nivel de evidencia de beneficio comparado con un riesgo constante de eventos adversos: menos del 6% (sin evidencia de beneficio), 6% a 12% (evidencia limitada) y superior al 12% (evidencia sólida).

Estos umbrales representan puntos de inflexión definidos racionalmente de riesgo creciente y congruencia creciente con las poblaciones de ensayos clínicos que obtuvieron un beneficio de la terapia con estatinas. Ningún ECA comparó directamente el tratamiento con estatinas en dosis altas con dosis moderadas en prevención primaria. Dado el mayor riesgo de efectos adversos con el tratamiento con estatinas en dosis altas y la ausencia de evidencia de un beneficio adicional en comparación con las dosis moderadas, creemos que la dosis objetivo apropiada para la prevención primaria debe ser moderada (igual que la intensidad moderada). Por lo tanto, recomendamos no utilizar la terapia con estatinas en dosis altas (o de alta intensidad) en prevención primaria.

Ningún ensayo clínico de terapias sin estatinas ha demostrado directamente una reducción de la mortalidad cardiovascular en poblaciones de prevención primaria. Los tratamientos sin estatinas incluyen ezetimibe e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9). Una revisión sistemática de los ensayos de inhibidores de PCSK9 mostró que, de los pacientes de prevención primaria incluidos en los estudios (n> 10,000), ninguno obtuvo un beneficio en ningún resultado cardiovascular. Dada la seguridad incierta del uso a largo plazo, la falta de evidencia de beneficio y el alto costo de los inhibidores de PCSK9, recomendamos encarecidamente no su uso para la prevención primaria.

4. Prevención secundaria: dosis moderadas de estatinas inicialmente, luego intensificación gradual en pacientes de mayor riesgo

Una gran cantidad de evidencia de ensayos clínicos respalda la terapia con estatinas en dosis moderadas en poblaciones de prevención secundaria, con reducciones demostradas en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas durante aproximadamente 5 años. La preponderancia de la evidencia se deriva de ensayos de dosis moderadas de estatinas, con muy pocos ensayos que comparan directamente la efectividad del tratamiento con estatinas de dosis alta versus moderada.

Dado el beneficio sustancial y los daños limitados, creemos que las dosis moderadas de estatinas constituyen la base del tratamiento farmacológico para la prevención secundaria.

Existe evidencia sustancial de que el tratamiento con estatinas en dosis altas versus bajas o moderadas reduce la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad. Esta evidencia se deriva principalmente de poblaciones de prevención secundaria de mayor riesgo, como aquellas con IM reciente o síndrome coronario agudo (en los últimos 12 meses); síndrome coronario agudo recurrente, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; o enfermedad cardiovascular establecida con factores de riesgo importantes adicionales (como el consumo actual de tabaco, diabetes, enfermedad arterial periférica o cirugía previa de injerto de derivación de arteria coronaria o intervención coronaria percutánea).

También existe evidencia de que la terapia con estatinas en dosis altas se asocia con tasas más altas de resultados adversos (como interrupción del tratamiento, miopatía y diabetes incidente). Por lo tanto, concluimos que sin un beneficio en el resultado crítico predefinido de mortalidad cardiovascular, pero con un mayor riesgo de eventos adversos, la terapia con estatinas en dosis altas debe ofrecerse a través de la toma de decisiones compartida con los pacientes y, preferentemente, a las poblaciones de mayor riesgo (como aquellos con eventos recurrentes o aquellos con enfermedad coronaria o arteria periférica obstructiva multivaso conocida y consumo activo de tabaco o diabetes), de los cuales se derivó la evidencia.

Para los pacientes de mayor riesgo, la evidencia respalda la adición de ezetimiba o inhibidores de PCSK9 al tratamiento con estatinas en dosis moderadas o altas, con una mejoría demostrada en el resultado importante de morbilidad cardiovascular pero no en el resultado crítico de mortalidad cardiovascular.

Debido a que los "complementos" a la terapia con estatinas en dosis altas no se han comparado directamente, y la decisión de seguir una estrategia de este tipo tiende a ser impulsada por eventos en poblaciones de mayor riesgo, recomendamos un enfoque gradual para la intensificación basado en la relación costo-efectividad y seguridad, así como el historial de eventos del paciente y el grado de carga aterosclerótica.

Debido al alto costo y la seguridad incierta a largo plazo de los inhibidores de PCSK9, recomendamos reservar esta clase de medicamentos como última opción.

5. Pruebas de laboratorio: no se necesita ayuno o control de rutina; menos es más

Al igual que en nuestra directriz de 2014, seguimos recomendando la evaluación de los niveles de lípidos sin ayuno para la evaluación y el seguimiento del riesgo, sobre la base de pruebas adicionales de que los niveles de lípidos en ayunas no agregan valor clínico a la predicción del riesgo en comparación con los niveles sin ayuno y son considerablemente más onerosos en términos de las molestias y el costo del paciente.

Debido a que el enfoque en el manejo de los niveles de lípidos ha evolucionado de los valores de colesterol en sí mismos a la terapia basada en el riesgo de ECV, la necesidad de realizar pruebas de lípidos debería disminuir considerablemente. El cálculo del riesgo de ECV se ve afectado sólo mínimamente por los niveles de lípidos y depende mucho más de otros factores de riesgo importantes, como la edad; sexo; y la presencia de hipertensión, diabetes o tabaquismo.

En nuestra revisión sistemática, encontramos que los niveles de lípidos varían poco en un paciente a lo largo del tiempo y que la verdadera variación excede la variación aleatoria solo si las pruebas están espaciadas de 9 a 10 años. Por lo tanto, dada la pequeña contribución de los valores de lípidos al cálculo de una puntuación de riesgo cardiovascular, el enfoque en la dosificación dirigida (en contraposición a los niveles de colesterol objetivo) y la variación mínima dentro del paciente a lo largo del tiempo, recomendamos medir los niveles de lípidos no más de cada 10 años.

Se puede utilizar de forma fiable el valor de lípidos medido previamente para evaluar el riesgo de ECV. No recomendamos volver a controlar los niveles de lípidos cada vez que se evalúa el riesgo de ECV, porque los niveles de lípidos permanecen estables en las personas a lo largo del tiempo y contribuyen solo en una pequeña cantidad al riesgo predicho en relación con otros factores.

Una vez que se prescribe la terapia con estatinas en dosis moderadas (el objetivo terapéutico para controlar los niveles de lípidos en la prevención primaria de las ECV), no vemos ninguna justificación para controlar los niveles de lípidos a partir de entonces.

Reconocemos que pueden existir circunstancias en las que los médicos deseen medir los niveles de lípidos con mayor frecuencia, como al evaluar la adherencia a la terapia o para las estrategias de intensificación en la prevención secundaria para evitar niveles de LDL-C excesivamente bajos. Sin embargo, recomendamos no realizar pruebas de rutina de los niveles de lípidos para la evaluación y el control de riesgos, a menos que estén específicamente destinadas a guiar la toma de decisiones.

6. Actividad física: mayor ejercicio aeróbico para todos y rehabilitación cardíaca después de una enfermedad cardiovascular reciente

Nuestro fundamento para incluir recomendaciones de actividad física en esta guía de dislipidemia se basa en los efectos bien descritos de la actividad física tanto en los niveles de lípidos como en las ECV, así como en la hipótesis razonable de que el beneficio de la actividad física en las ECV puede estar mediado por sus efectos en niveles de lípidos.

Sobre la base de la mayoría de las pruebas observacionales para la prevención primaria y secundaria de las ECV, recomendamos la actividad física aeróbica regular de cualquier intensidad y duración. Ésta es una recomendación débil basada en la naturaleza observacional de los datos. Aunque las recomendaciones ampliamente difundidas de las Pautas de Actividad Física para los estadounidenses especifican 150 minutos de actividad física de intensidad moderada o 75 minutos de actividad física vigorosa por semana, nuestra revisión sistemática descubrió solo datos de observación que respaldan una asociación gradual entre la actividad física y la reducción de la frecuencia cardiovascular. y mortalidad por todas las causas.

La mayor diferencia de riesgo se observó entre las personas que exhibían un comportamiento sedentario en comparación con las que tenían los niveles más bajos de actividad física regular. La falta de datos de ECA limitó la clasificación de esta evidencia para hacer recomendaciones específicas adicionales. Por lo tanto, creemos que recomendar la actividad física regular de cualquier duración y con cualquier intensidad es más consistente con la evidencia disponible. Esta recomendación más amplia tiene implicaciones para la generalización y la viabilidad, específicamente en pacientes de edad avanzada o con mala función física.

Para la prevención secundaria en pacientes con eventos recientes de ECV, recomendamos encarecidamente un programa de rehabilitación estructurado basado en ejercicios, sobre la base de pruebas sólidas de mejoría en el IM no fatal y la mortalidad tanto cardiovascular como por todas las causas.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 69 ensayos clínicos en su mayoría de calidad moderada de rehabilitación cardíaca informaron una reducción del riesgo relativo del 26% en la mortalidad cardiovascular durante una mediana de 10 años. Aunque las características de estos programas eran algo heterogéneas, los elementos comunes incluían el inicio temprano en relación con el evento (dentro de 2 a 8 semanas) y la naturaleza estructurada de los programas de ejercicio.

7. Nutrición, suplementos, niacina y fibratos: sugiera una dieta mediterránea para pacientes de alto riesgo, limite el etilo de icosapentoico a la prevención secundaria, evite los suplementos y la niacina y evite agregar fibratos a la terapia con estatinas

Para la prevención primaria y secundaria de las ECV, sugerimos una dieta mediterránea dirigida por un dietista. Una revisión sistemática de 30 ECA solo encontró evidencia de baja calidad, pero mostró que una dieta mediterránea redujo los eventos compuestos, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y la mortalidad tanto cardiovascular como por todas las causas. El beneficio se limitó a las poblaciones de prevención primaria y secundaria de alto riesgo.

La dieta mediterránea incluye una alta proporción de grasas insaturadas-saturadas, una alta proporción de ingesta calórica de alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, frutos secos, legumbres y cereales), un consumo moderado de pescado y productos lácteos bajos en grasas y una ingesta baja de carnes magras y vino tinto. Aunque es razonable considerar otras dietas que comprenden los mismos elementos, la única dieta específica estudiada en un ECA y potenciada para los resultados de las ECV es la dieta mediterránea.

Para la prevención primaria de ECV, la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de etil de icosapentoico en pacientes que están recibiendo estatinas y tienen niveles de triglicéridos en ayunas elevados persistentemente.

Sin embargo, para la prevención secundaria, sugerimos ofrecer etil de icosapent a los pacientes que reciben estatinas que tienen niveles de triglicéridos en ayunas persistentemente superiores a 1,7 mmol / L (150 mg / dL) para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Estas recomendaciones se basan en un único ECA grande. En ese estudio, el tratamiento con 4 g de icosapentoico etilo resultó en una reducción del 25% en el punto final primario, definido como una combinación de muerte vascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, revascularización coronaria o angina inestable durante 5 años. Este efecto fue evidente solo entre los pacientes con ECV conocida, que constituían la mayoría de los participantes del estudio. La recomendación fue calificada como débil debido a la falta de ensayos que la corroboren; el patrocinio de la industria del estudio; y otras características idiosincrásicas del ensayo, como el uso de aceite mineral como placebo.

Para la prevención primaria o secundaria, no recomendamos el uso de ácidos grasos omega-3 como suplemento dietético para reducir el riesgo de ECV.

La evidencia no mostró ningún efecto de los suplementos de omega-3 (entre 0,5 y> 5 g / d) sobre la mortalidad cardiovascular, los eventos cardiovasculares compuestos, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular o la mortalidad por todas las causas en estudios que variaron de 12 a 72 meses. En los ECA evaluados, los resultados no fueron concluyentes con respecto al riesgo de efectos adversos, incluidos sangrado y trombosis, y el riesgo de sesgo fue sustancial. Por lo tanto, se decidió emitir una recomendación "débil en contra".

Existe evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de suplementos de fibra, ajo, jengibre, té verde o arroz de levadura roja para reducir el riesgo de ECV. Ningún estudio evaluó los efectos a largo plazo de los suplementos de fibra, ajo, jengibre, té verde o arroz de levadura roja sobre la morbilidad o mortalidad por ECV. En cambio, solo se ha evaluado la seguridad de estas intervenciones. La mayoría de estas sustancias se evaluaron en su forma complementaria, no como se encuentran naturalmente en los alimentos, donde pueden tener diferentes efectos.

Recomendamos encarecidamente contra el uso de niacina en dosis recetadas o suplementarias, sola o en combinación con estatinas, para la prevención primaria o secundaria debido al aumento de los eventos adversos y la falta de reducción del riesgo de ECV.

Recomendamos no agregar fibratos al tratamiento con estatinas para la prevención primaria o secundaria, sobre la base de la evidencia de efectos adversos (niveles elevados de aminotransferasa y creatinina hepática y un posible aumento del riesgo de ECV en mujeres) y sin beneficio conocido. Sin embargo, debido a la falta de evidencia sólida, esta recomendación se calificó como débil.

Conclusión

Presentamos un enfoque pragmático y centrado en el paciente para el manejo de los niveles de lípidos para reducir el riesgo de ECV, aplicando evidencia para el tratamiento que sea concordante con el riesgo en las poblaciones estudiadas. Aunque nuestra guía es similar a la del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, existen varias diferencias importantes.

En primer lugar, tenemos menos confianza en que los datos del ensayo respalden niveles objetivo de LDL-C más bajos y dosis más altas de estatinas, especialmente en prevención primaria.
En segundo lugar, ampliamos la revisión de la literatura hasta mayo de 2019.
En tercer lugar, aunque seguimos apoyando el uso de calculadoras para estimar el riesgo de ECV para la prevención primaria, no creemos que la evidencia respalde el uso rutinario de pruebas adicionales para la predicción del riesgo, incluso en etapas intermedias. -poblaciones de riesgo.
En cuarto lugar, los problemas de seguridad (particularmente con dosis más altas de estatinas y terapia combinada) influyeron en nuestras recomendaciones de tratamiento farmacológico, que comienzan con una terapia con estatinas de dosis moderada más conservadora y segura para la prevención primaria y secundaria, reservando la titulación ascendente para la prevención secundaria en pacientes de mayor riesgo. sobre la base de la toma de decisiones compartida y eventos recurrentes.
En quinto lugar, creemos que la evidencia apoya una postura más asertiva sobre la actividad aeróbica, la rehabilitación cardíaca, la nutrición y los suplementos.
En sexto lugar, adoptamos una posición más firme sobre la limitación del uso de pruebas de laboratorio a un enfoque más juicioso y orientado a la toma de decisiones. Específicamente, recomendamos los perfiles de lípidos sin ayuno, que deben repetirse solo cada 10 años (dada la variabilidad limitada a lo largo del tiempo), y no en absoluto una vez que se alcanza una dosis objetivo de estatinas.