Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
lunes, 15 de agosto de 2016
Linfoma no Hodgkin infantil (PDQ®)—Versión para pacientes - National Cancer Institute
Linfa: líquido incoloro, acuoso que transporta glóbulos blancos denominados linfocitosa través del sistema linfático. Los linfocitos protegen al cuerpo contra infecciones y el crecimiento de tumores. Hay tres tipos de linfocitos:
Vasos linfáticos: red de conductos delgados que recogen linfa de diferentes partes del cuerpo y la devuelven al torrente sanguíneo.
Ganglios linfáticos: estructuras pequeñas con forma de frijol que filtran la linfa y almacenan glóbulos blancos que ayudan a combatir infecciones y enfermedades. Los ganglios linfáticos están localizados a lo largo de la red de vasos linfáticos que se encuentra en todo el cuerpo. Grupos de ganglios linfáticos se sitúan en el cuello, las axilas, el abdomen, la pelvis y la ingle.
Bazo: órgano que elabora linfocitos, filtra la sangre, almacena glóbulos sanguíneos y destruye glóbulos sanguíneos viejos. El bazo está ubicado en el lado izquierdo del abdomen cerca del estómago.
Timo: órgano en el cual crecen y se multiplican rápidamente los linfocitos. El timo está ubicado en el pecho detrás del esternón.
Amígdalas: dos masas pequeñas de tejido linfático en el fondo de la garganta Las amígdalas elaboran linfocitos.
Médula ósea: tejido blando, esponjoso en el centro de los huesos grandes. La médula ósea fabrica glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.
Anatomía del sistema linfático; se muestran los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, se incluye los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. La linfa (un líquido claro) y los linfocitos se desplazan a través de los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos, donde los linfocitos destruyen las sustancias que son dañinas. La linfa entra en la sangre a través de una vena grande cerca del corazón.
El linfoma no Hodgkin puede comenzar en los linfocitos B, los linfocitos T o en las células citolíticas naturales. Los linfocitos también se pueden encontrar en la sangre y se acumulan en los ganglios linfáticos, baso y timo.
El tejido linfático también se encuentra en otras partes del cuerpo como el estómago, laglándula tiroides el encéfalo y la piel.
El linfoma no Hodgkin se puede presentar tanto en adultos como en niños. El tratamiento para los niños es diferente del tratamiento para los adultos. (Para mayor información, consulte los siguientes sumarios del PDQ sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos:
Los principales tipos de linfoma son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin.
Los linfomas se dividen en dos tipos principales: el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin. Este sumario es sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil. Para información sobre el linfoma de Hodgkin infantil, consulte el sumario del PDQ sobreTratamiento del linfoma de Hodgkin infantil.
Hay tres tipos principales de linfoma no Hodgkin infantil.
El tipo de linfoma se determina por el aspecto de las células al microscopio. Los tres tipos principales de linfoma no Hodgkin infantil son los siguientes:
Linfoma no Hodgkin de células B maduras
Los linfomas no Hodgkin de células B maduras incluyen:
Leucemia/linfoma de Burkitt y similar a Burkitt: el linfoma de Burkitt y la leucemia de Burkitt son formas diferentes de la misma enfermedad. El linfoma/leucemia de Burkitt es un trastorno invasor (de crecimiento rápido) de los linfocitos B que es más común en los niños y los adultos jóvenes. Este se puede formar en el abdomen, elanillo de Waldeyer, los testículos, los huesos, la médula ósea, la piel o el sistema nervioso central (SNC). La leucemia de Burkitt puede comenzar en los ganglios linfáticos como el linfoma de Burkitt y diseminarse a la sangre o la médula ósea, o puede comenzar en la sangre y la médula ósea sin formarse en los ganglios linfáticos primero.
Ambos, la leucemia de Burkitt y el linfoma de Burkitt se relacionan con la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), si bien, la infección por el EBV tiene mayores probabilidades de ocurrir en los pacientes de africanos que en los de los Estadounidenses. Tanto el linfoma/leucemia de Burkitt como el similar a Burkitt sediagnostican cuando se observa una muestra de tejido y se observa un cambio determinado en el genc-myc
Linfoma difuso de células B grande : el linfoma difuso de células B grande es el tipo más común de linfoma no Hodgkin. Es un tipo de linfoma no Hodgkin de células B que se multiplica rápidamente en los ganglios linfáticos. El bazo, el hígado, la médula ósea u otros órganos también se ven afectados con frecuencia. El linfoma de células B grande difuso se presenta con mayor frecuencia en los adolescentes que en los niños.
Linfoma mediastínico primario de células B: tipo de linfoma que se presenta en las células B en el mediastino (área detrás del esternón). Se puede diseminar a órganos cercanos como el pulmón y la membrana que rodea el corazón. También se puede diseminar a los ganglios linfáticos y los órganos distantes como los riñones. En los niños y adolescentes, el linfoma de primario de células B en el mediastino se presenta con mayor frecuencia en adolescentes mayores.
Linfoma linfoblástico
Linfoma linfoblástico: es un tipo de linfoma que afecta principalmente a los linfocitos de células T. Por lo general, se forma en el mediastino (área detrás del esternón). Esto ocasiona dificultad para respirar, sibilancia, problemas para tragar o inflamación de la cabeza y el cuello. Se puede diseminar a los ganglios linfáticos, los huesos, la médula ósea, la piel, el SNC, los órganos del abdomen y otras áreas. El linfoma linfoblástico es muy parecido a la leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Linfoma anaplásico de células grandes
El linfoma anaplásico de células grandes: es un tipo de linfoma que afecta principalmente a los linfocitos de células T. Por lo general, se forma en los ganglios linfáticos, la piel o los huesos, y algunas veces se forma en el tubo gastrointestinal, el pulmón, el tejido que cubre los pulmones y los músculos. Los pacientes con linfoma anaplásico de células grandes tienen un receptor llamado CD30, en la superficie de sus células T. En muchos niños, el linfoma anaplásico de células grandes está marcado por cambios en el genALK que produce una proteína llamada cinasa del linfoma anaplásico. Un patólogo identifica estas células y cambios en los genes para poder diagnosticar el linfoma anaplásico de células grandes.
Algunos tipos de linfomas no Hodgkin son poco comunes en niños.
Algunos tipos de linfomas no Hodgkin en niños son menos comunes. Entre estos se incluyen:
Linfoma folicular pediátrico: en los niños el linfoma folicular se presenta principalmente entre los varones. Hay mayores probabilidades de encontrarlo en un área y no se disemina a otros sitios del cuerpo. Por lo general, se forma en las amígdalas y los ganglios linfáticos en el cuello, pero también podría formarse en los testículos, el riñón, el tubo gastrointestinal y las glándulas salivales.
Linfoma de zona marginal: el linfoma de zona marginal es un tipo de linfoma que tiende a crecer y diseminarse despacio y por lo general, se encuentra en un estadio temprano. Se puede encontrar en los ganglios linfáticos o en áreas fuera de los ganglios linfáticos. El linfoma de células marginales que se encuentra fuera de los ganglios linfáticos en los niños se llama linfoma de tejido linfoide asociado a las mucosas (TLAM) y pudiera estar relacionado con la infección por Helicobacter pyloridel tubo gastrointestinal y la infección por Chlamydophila psittaci de la membrana conjuntiva que cubre el ojo .
Linfoma periférico de células T: el linfoma periférico de células T es un linfoma no Hodgkin muy intensivo (de crecimiento rápido) que comienza en los linfocitos T maduros. Los linfocitos T maduran en el timo y viajan a otros sitios del sistema linfático, como los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo.
Linfoma cutáneo de células T.: el linfoma cutáneo de células T comienza en la piel y puede ocasionar que la piel aumente de grosor o que se forme un tumor. Es muy poco común en los niños pero es más común en los adolescentes y los adultos jóvenes. Hay diferentes tipos de linfoma cutáneo de células T, como el linfoma cutáneo anaplásico de células grandes, el linfoma subcutáneo con células T paniculítico o tipo paniculitis, el linfoma de células T gamma delta y la micosis fungoides. La micosis fungoides pocas veces se presenta en niños y adolescentes.
Los tratamientos anteriores contra el cáncer y tener un sistema inmunitario débil afectan el riesgo de presentar linfoma no Hodgkin infantil.
Cualquier cosa que aumente el riesgo de presentar una enfermedad se llama factor de riesgo. Presentar un factor de riesgo no significa que se va a tener cáncer; no presentarlo no significa que no se va a tener cáncer. Hable con el pediatra de su hijo si piensa que está en riesgo de cáncer.
Entre los posibles factores de riesgo del linfoma no Hodgkin infantil están los siguientes:
Presentar un sistema inmunitario débil luego de un trasplante o por los medicamentos que se administran después de un trasplante.
Presentar ciertas enfermedades hereditarias del sistema inmunitario.
Si el linfoma o la enfermedad linfoproliferativa está relacionada con un sistema inmunitario débil a causa de ciertas enfermedades hereditarias, infección por el VIH, un trasplante o medicamentos administrados luego de un trasplante, la afección se llama enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia. Los diferentes tipos de enfermedades linfoproliferativas relacionadas con la inmunodeficiencia incluyen:
Enfermedad linfoproliferativa relacionada con inmunodeficiencia primaria.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el linfoma no Hodgkin infantil, se utilizan pruebas que examinan el cuerpo y el sistema linfático.
Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos:
Examen físico yantecedentes: examen del cuerpo para verificar si existen signos generales de salud, incluido el control de signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. Se toma también los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos previos del paciente.
Estudios bioquímico de la sangre: procedimiento en el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la sangre por órganos y tejidos del cuerpo, como los electrolitos, el ácido úrico, el nitrógeno ureico en sangre (NUS), creatinina y valores de la función del hígado. Una cantidad poco común (mayor o menor que lo normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad.
Prueba de la función hepática: procedimiento por el que se toma una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias que el hígado libera en la sangre. La cantidad de una sustancia más alta que lo normal puede ser un signo de cáncer.
Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se puede inyectar un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.AMPLIAR
Exploración por tomografía computadorizada (TC) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza hacia el escáner de TC, el cual toma radiografías de la parte interior del cuerpo.
Exploración con TEP (exploración por tomografía con emisión de positrones): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El escáner rota alrededor del cuerpo y toma una imagen de los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos tienen un aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales. A veces, se realiza una exploración por TEP y una exploración por TC al mismo tiempo. Si hay presencia de algún cáncer, esto aumenta la probabilidad de encontrarlo.AMPLIAR
Exploración con TEP (tomografía por emisión de positrones). El niño se acuesta en una camilla que se desliza a través del explorador TEP. El soporte de cabeza y la faja ajustadora blanca ayudan al niño a permanecer inmóvil. Se inyecta en una vena del niño una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El explorador toma una imagen de los lugares del cuerpo que utilizan la glucosa. Las células cancerosas tienen un aspecto más brillante en la imagen porque absorben más glucosa que las células normales.
IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento que utiliza un imán,ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).AMPLIAR
Imaginología por resonancia magnética (IRM) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza hacia la máquina de IRM, la cual toma radiografías de la parte interior del cuerpo. La almohadilla en el abdomen del niño ayuda a tomar imágenes más claras.
Punción lumbar: procedimiento que se usa para recoger líquido cefalorraquídeo de lacolumna espinal. Esto se realiza introduciendo una aguja entre dos vértebras en laespina vertebral y hacia el LCR alrededor de la médula ósea para extraer una muestra del líquido. Esta muestra, se revisa en el microscopio en busca de señales de que el cáncer se diseminó al cerebro y la médula espinal. Este procedimiento también se llama PL o punción espinal.AMPLIAR
Punción lumbar. El paciente se acuesta sobre una camilla en posición encorvada. Después que se adormece un área pequeña en la parte inferior de la espalda, se inserta una aguja intrarraquídea o espinal, la cual es larga y fina, en la parte inferior de la columna vertebral para extraer líquido cefalorraquídeo (LCR, se muestra en azul). El líquido se puede enviar a un laboratorio para analizarse.
Radiografía del tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Una radiografía es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen del interior del cuerpo.
Ecografía: procedimiento por el que se hacen rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en tejidos u órganos internos y se crean ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales que se llama ecograma. La imagen se puede imprimir para observar después.AMPLIAR
Ecografía del abdomen. Se pasa un transductor conectado a una computadora sobre la piel del abdomen. El transductor ecográfico hace rebotar ondas de sonido en los órganos y tejidos internos para crear ecos que componen un ecograma (imagen computarizada).
Para diagnosticar el linfoma no Hodgkin infantil se realiza una biopsia.
Durante una biopsia se extraen células y tejidos para que un patólogo los pueda observar al microscopio y determinar la presencia de signos de cáncer. Ya que el tratamiento dependerá del tipo de linfoma no Hodgkin, las muestras de la biopsia se deben examinar por un patólogo con experiencia en el diagnóstico del linfoma no Hodgkin infantil.
Se puede realizar uno de los siguientes tipos de biopsias:
Biopsia por escisión: extracción completa de un ganglio linfático o una masa de tejido.
Biopsia por incisión: extracción parcial de una masa, un ganglio linfático o una muestra de tejido.
Biopsia con aguja gruesa: extracción de tejido o parte de un ganglio linfático mediante una aguja gruesa.
El procedimiento que se use para extraer una muestra de tejido dependerá de la parte del cuerpo donde se encuentre el tumor:
Aspiración de médula óseay biopsia: extracción de una muestra de médula ósea y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o el esternón.AMPLIAR
Aspiración de la médula ósea y biopsia. Después de adormecer un área pequeña de la piel, se inserta una aguja para médula ósea en el hueso de la cadera del paciente. Se extraen muestras de sangre, hueso y médula ósea para examinarlas bajo un microscopio.
Mediastinoscopia: procedimiento quirúrgico para observar si hay áreas anormales en los órganos, los tejidos y los ganglios linfáticos que se encuentran entre los pulmones. Se realiza una incisión (corte) en la parte superior del esternón y se introduce unmediastinoscopio en el pecho. Un mediastinoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido o de ganglios linfáticos, que se observan bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer.
Mediastinotomía anterior: procedimiento quirúrgico para observar los órganos y tejidos ubicados entre los pulmones, y entre el esternón y el corazón, para determinar si hay áreas anormales. Se realiza una incisión (corte) cerca del esternón y se inserta un mediastinoscopio en el pecho. Un mediastinoscopio es un instrumento delgado parecido a un tubo con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido o ganglios linfáticos, que se examinan bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer. Esto también se llama procedimiento de Chamberlain.
Toracentesis: extracción del líquido que se encuentra en el espacio entre el revestimiento del pecho y el pulmón mediante una aguja. Un patólogo analiza el líquido al microscopio para detectar células cancerosas.
Si hay cáncer, se realizan las siguientes pruebas para estudiar las células cancerosas:
Immunohistoquímica: Prueba de laboratorios que usa anticuerpos para revisar ciertos antígenos en una muestra de tejido. Por lo general, el anticuerpo se une a una sustancia radiactiva o tiente que ocasiona que los tejidos se iluminen bajo el microscopio. Este tipo de prueba se utiliza para distinguir los diferentes tipos de cáncer.
Citometría de flujo: prueba de laboratorio con la que se mide en una muestra el número de células, el porcentaje de células vivas y ciertas características de las células, como el tamaño, la forma y la presencia de marcadores tumorales en la superficie celular. Las células se tiñen con una tintura sensible a la luz que se coloca en un líquido y se pasa en una corriente por delante de una luz láser o de otro tipo. Las mediciones se determinan de acuerdo con el modo en que la tintura sensible a la luz reacciona ante esta.
Análisiscitogenético: prueba de laboratorio en el que las células de una muestra de tejido, se observan en un microscopio en busca de ciertos cambios en los cromosomas.
HFIS (hibridación fluorescente in situ): prueba de laboratorio que se usa para observar los genes o los cromosomas de las células y los tejidos. A las células o tejidos se les agrega trozos de ADN que contienen un tinte fluorescente preparados en el laboratorio y se colocan en un portaobjetos de vidrio. Cuando estas partículas de ADN se unen a ciertos genes o áreas de los cromosomas en el portaobjetos, estos se iluminan en el microscopio con una luz especial. Este tipo de prueba se usa para encontrar ciertos cambios en los genes.
Inmunofenotipificación: prueba de laboratorio que se usa para identificar las células de acuerdo con los tipos de antígenos o marcadores presentes en la superficie de la célula. Este proceso se utiliza para diagnosticar tipos específicos de linfoma mediante la comparación de las células cancerosas con las células normales del sistema inmunitario.
Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
El pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes factores:
El tipo de linfoma.
Lugar en que se encuentra el tumor en el cuerpo en el momento en el que fue diagnosticado.
El estado general de salud del paciente y su edad.
Estadios del linfoma no Hodgkin infantil
Después de diagnosticarse el linfoma no Hodgkin infantil, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado dentro del sistema linfático o hasta otras partes del cuerpo.
El proceso que se utiliza para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del sistema linfático o hasta otras partes del cuerpo se llama estadificación. El resultado de las pruebas y procedimientos que se usan para diagnosticar el linfoma no Hodgkin también se puede usar para la estadificación. Consultar la sección Información general para ver una descripción de estas pruebas y procedimientos. La información obtenida en el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio para planificar el tratamiento.
También se puede usar el siguiente procedimiento para determinar el estadio:
Exploración ósea: procedimiento que se usa para ver si hay células que se multiplican rápidamente, como las células cancerosas en el hueso. Se inyecta en una vena una cantidad muy pequeña de material radiactivo que recorre el torrente sanguíneo. El material radiactivo se absorbe en los huesos cancerosos y se pueden detectar mediante un escáner.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Tejido. El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia las áreas cercanas.
Sistema linfático. El cáncer se disemina desde donde comenzó hasta entrar en el sistema linfático. El cáncer se desplaza a través de los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
Sangre. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en la sangre. El cáncer se desplaza a través de los vasos sanguíneos a otras partes del cuerpo.
Se utilizan los siguientes estadios para el linfoma no Hodgkin infantil:
Linfoma no Hodgkin infantil en estadio I. El cáncer se encuentra en un grupo de ganglios linfáticos o en un área fuera de los ganglios linfáticos, pero no en el abdomen o el mediastino (área entre los pulmones).
Linfoma no Hodgkin infantil en estadio II. El cáncer se encuentra en un área fuera de los ganglios linfáticos y en ganglios linfáticos cercanos (a); o en dos o más áreas por encima (b) o debajo (c) del diafragma; o el cáncer empezó en el estómago, el apéndice o los intestinos (d) y se puede extirpar mediante cirugía.
En un área fuera de los ganglios linfáticos y en los ganglios linfáticos cercanos; o
En dos áreas o más, ya sea encima o debajo del diafragma, y podría haberse diseminado a los ganglios linfáticos cercanos; o
Comenzó en el estómago o los intestinos, y se puede extirpar completamente mediante cirugía. El cáncer podría haberse diseminado a ciertos ganglios linfáticos cercanos.
Linfoma no Hodgkin infantil en estadio III. El cáncer se encuentra en por lo menos un área por encima y debajo del diafragma (a); o el cáncer empezó en el pecho (b); o el cáncer empezó en el abdomen y se diseminó por todo el abdomen (c); o está en el área alrededor del espinazo (que no se muestra).
Linfoma no Hodgkin infantil en estadio IV. El cáncer se encuentra en la médula ósea, el cerebro o el líquido cefalorraquídeo (LCR). El cáncer también se puede encontrar en otras partes del cuerpo.
El linfoma no Hodgkinrecidivante infantil es cáncer que recidivó (volvió) después de haber sido tratado. El linfoma no Hodgkin infantil recidivante puede reaparecer en el sistema linfático o en otras partes del cuerpo.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Hay diferentes tipos de tratamientos para los niños con linfoma no Hodgkin.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para niños con linfoma no Hodgkin. Algunos tratamientos son estándar y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar.
Se debe considerar la participación en un ensayo clínico para todos los niños con linfoma no Hodgkin. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
El tratamiento de niños con linfoma no Hodgkin debe ser planificado por un equipo de médicos especializados en el tratamiento del cáncer infantil.
El tratamiento será supervisado por un oncólogo pediatra, un médico que se especializa en el tratamiento de niños con cáncer. El oncólogo pediatra trabaja con otros proveedores de atención de la salud que son expertos en el tratamiento de niños con linfoma no Hodgkin y que se especializan en ciertos campos de la medicina. Entre ellos se pueden incluir los siguientes especialistas:
Algunos tratamientos para el cáncer pueden causar efectos secundarios meses o años después de terminados.
Algunos tratamientos para el cáncer causan efectos secundarios que continúan o aparecen meses o años después de que el tratamiento para el cáncer ha terminado. Estos se llamanefectos tardíos. Los efectos tardíos del tratamiento para el cáncer pueden incluir los siguientes trastornos:
Problemas físicos.
Cambios en el estado de ánimo, los sentimientos, el pensamiento, el aprendizaje o la memoria.
Algunos efectos tardíos se pueden tratar y controlar. Es importante hablar con el médico de su niño sobre los posibles efectos tardíos causados por algunos tratamientos. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Se utilizan seis tipos de tratamiento estándar:
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se utilizan medicamentos para interrumpir el crecimiento de célulascancerosas, ya sea destruyendo las células o impidiendo que se multipliquen. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o seinyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y pueden alcanzar las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal), un órgano o una cavidad del cuerpo como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente a células cancerosas en esas áreas. Laquimioterapia combinada es el tratamiento en el que se usa dos o más medicamentos contra el cáncer.
La forma en que se administra la quimioterapia dependerá del tipo y estadio del cáncer en tratamiento.
La quimioterapia intratecal se puede usar en el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil que se ha diseminado, o que podría diseminarse al encéfalo. Cuando se usa para disminuir las probabilidades de que el cáncer se disemine al encéfalo se llama profilaxis del SNC La quimioterapia intratecal se administra además de la quimioterapia por boca o vía intravenosa. También se puede usar quimioterapia en dosis más altas que la normal como profiláctico del SNC.
Quimioterapia intratecal. Los medicamentos anticancerosos se inyectan en el espacio intratecal, el cual contienen el líquido cefalorraquídeo (LCR, se muestra en color azul). Existen dos formas de hacer esto. Una de las formas, la cual se muestra en la parte superior de la imagen, consiste en inyectar los medicamentos dentro del reservorio de Ommaya (un aparato en forma de cúpula que se ubica bajo el cuero cabelludo mediante una cirugía; el mismo contiene los medicamentos que circularán a través de un tubo pequeño hacia el cerebro). La otra forma, la cual se muestra en la parte inferior de la imagen, consiste en inyectar los medicamentos directamente en el LCR en la parte inferior de la columna vertebral, después que se adormece un área pequeña en la parte inferior de la espalda.
La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se utilizan rayos x de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. Para la radioterapia externa, se utiliza una máquina fuera del cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer. Para la radioterapia interna, se utiliza una sustanciaradiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo.
La forma en que se administre la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando. La radioterapia externa se podría usar en el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil que se ha diseminado o se puede diseminar al encéfalo y médula espinal. La radioterapia interna no se usa para el tratamiento del linfoma no Hodgkin.
Quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre
Este tratamiento es una forma de administrar quimioterapia de dosis alta y luego reemplazar las células que forman la sangre destruidas por el tratamiento del cáncer. Se extraen células madre (células sanguíneas inmaduras) de la médula ósea o la sangre del propio paciente o de un donante, y se congelan y almacenan. Al terminar la quimioterapia, las células madre almacenadas se descongelan y se devuelven al paciente mediante unainfusión. Estas células madres reinfundidas crecen para transformarse en glóbulos del cuerpo (y los restauran).
Trasplante de células madre. (Paso 1): se extrae sangre de una vena de un brazo del donante, que puede ser el paciente u otra persona. La sangre pasa por una máquina que separa las células madre. Luego, la sangre regresa al donante mediante una vena del otro brazo. (Paso 2): el paciente recibe quimioterapia para eliminar células que forman la sangre y también puede recibir radioterapia (no se muestra). (Paso 3): el paciente recibe células madre mediante un catéter que se coloca en un vaso sanguíneo del pecho.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. Los anticuerpos monoclonales y los inhibidores de la tirosina cinasa son dos tipos de sustancias de terapia dirigida que están en estudio para el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil.
La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento para el cáncer que utilizaanticuerpos producidos en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustancias en las células cancerosas o en las células normales que pueden ayudar al crecimiento de las células cancerosas. Los anticuerpos se adhieren a las sustancias y destruyen las células cancerosas, bloquean su crecimiento o impiden que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Se pueden utilizar solos o para transportar medicamentos, toxinas o materialradiactivo directamente hasta las células cancerosas. Se usa rituximab para tratar diversos tipos de linfoma no Hodgkin infantil. El brentuximab vedotina es un anticuerpo monoclonal combinado con un medicamento contra el cáncer que se usa para tratar ellinfoma anaplásico de células grandes. Un anticuerpo monoclonal biespecífico, elaborado a partir de dos anticuerpos monoclonales diferentes, que se une a dos sustancias diferentes y eliminan las células cancerosas. El tratamiento con anticuerpo monoclonal biespecífico se usa en el tratamiento de la leucemia /linfoma de Burkitt y parecido al Burkitt y el linfoma de células B grande difuso.
Los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) impiden las señales que los tumores necesitan para crecer. Algunos ITC también impiden que los tumores crezcan porque impiden la formación de nuevos vasos sanguíneos en los tumores. Para tratar el linfoma no Hodgkin infantil, está en estudio otro inhibidor de la cinasa, como el crizotinib.
La fototerapia es un tratamiento contra el cáncer que usa un medicamento y ciertos tipos de rayos láser para eliminar las células cancerosas. Es un medicamento que no se activa hasta que se expone a la luz y se inyecta en una vena. El medicamento se acumula mejor en las células cancerosas que en las células normales. Para el cáncer cutáneo sobre la piel, la luz del rayo láser se apunta en la piel y el medicamento se activa y elimina las células cancerosas. La fototerapia se usa en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T.
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento puede ser participar en unensayo clínico. Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cáncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estándar o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamientos nuevos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
Algunos ensayos clínicos sólo incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no mejoró. También hay ensayos clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncerrecidive (vuelva) o de reducir los efectos secundarios del tratamiento de cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. Consultar la sección sobre Opciones de Tratamiento para encontrar enlaces en inglés a los ensayos clínicos que se realizan actualmente. Estos se han recuperado de la lista de ensayos clínicos del NCI.
Pueden necesitarse pruebas de seguimiento.
Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar elestadio del cáncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repetirán para asegurarse que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificación.
Algunas de las pruebas se seguirán repitiendo en ocasiones después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes médicos.
Opciones de tratamiento para el linfoma no Hodgkin infantil
Leucemia/linfoma de Burkitt y similar a Burkitt
Opciones de tratamiento para la leucemia/linfoma de Burkitt y similar a Burkitt
General Information About Childhood Non-Hodgkin Lymphoma
KEY POINTS
Childhood non-Hodgkin lymphoma is a disease in which malignant (cancer) cells form in the lymph system.
The main types of lymphoma are Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma.
There are three major types of childhood non-Hodgkin lymphoma.
Mature B-cell non-Hodgkin lymphoma
Lymphoblastic lymphoma
Anaplastic large cell lymphoma
Some types of non-Hodgkin lymphoma are rare in children.
Past treatment for cancer and having a weakened immune system affect the risk of having childhood non-Hodgkin lymphoma.
Signs of childhood non-Hodgkin lymphoma include breathing problems and swollen lymph nodes.
Tests that examine the body and lymph system are used to detect (find) and diagnose childhood non-Hodgkin lymphoma.
A biopsy is done to diagnose childhood non-Hodgkin lymphoma.
Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options.
Childhood non-Hodgkin lymphoma is a disease in which malignant (cancer) cells form in the lymph system.
Childhood non-Hodgkin lymphoma is a type of cancer that forms in the lymph system, which is part of the body's immune system. The immune system protects the body from foreign substances, infection, and diseases. The lymph system is made up of the following:
Lymph: Colorless, watery fluid that carries white blood cells called lymphocytesthrough the lymph system. Lymphocytes protect the body against infections and the growth of tumors. There are three types of lymphocytes:
Lymph vessels: A network of thin tubes that collect lymph from different parts of the body and return it to the bloodstream.
Lymph nodes: Small, bean-shaped structures that filter lymph and store white blood cells that help fight infection and disease. Lymph nodes are located along the network of lymph vessels found throughout the body. Clusters of lymph nodes are found in the neck, underarm, abdomen, pelvis, and groin.
Spleen: An organ that makes lymphocytes, filters the blood, stores blood cells, and destroys old blood cells. The spleen is on the left side of the abdomen near thestomach.
Thymus: An organ in which lymphocytes grow and multiply. The thymus is in the chest behind the breastbone.
Tonsils: Two small masses of lymph tissue at the back of the throat. The tonsils make lymphocytes.
Anatomy of the lymph system, showing the lymph vessels and lymph organs including lymph nodes, tonsils, thymus, spleen, and bone marrow. Lymph (clear fluid) and lymphocytes travel through the lymph vessels and into the lymph nodes where the lymphocytes destroy harmful substances. The lymph enters the blood through a large vein near the heart.
Non-Hodgkin lymphoma can begin in B lymphocytes, T lymphocytes, or natural killer cells. Lymphocytes can also be found in the blood and collect in the lymph nodes, spleen, and thymus.
Lymph tissue is also found in other parts of the body such as the stomach, thyroid gland, brain, and skin.
Non-Hodgkin lymphoma can occur in both adults and children. Treatment for children is different than treatment for adults. See the following PDQ summaries for information about treatment of non-Hodgkin lymphoma in adults:
The main types of lymphoma are Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma.
Lymphomas are divided into two general types: Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma. This summary is about the treatment of childhood non-Hodgkin lymphoma. See the PDQ summary on Childhood Hodgkin Lymphoma Treatment for information about childhood Hodgkin lymphoma.
There are three major types of childhood non-Hodgkin lymphoma.
The type of lymphoma is determined by how the cells look under a microscope. The three major types of childhood non-Hodgkin lymphoma are:
Mature B-cell non-Hodgkin lymphoma
Mature B-cell non-Hodgkin lymphomas include:
Burkitt and Burkitt-like lymphoma/leukemia:Burkitt lymphoma and Burkitt leukemia are different forms of the same disease. Burkitt lymphoma/leukemia is anaggressive (fast-growing) disorder of B lymphocytes that is most common in children and young adults. It may form in the abdomen, Waldeyer's ring, testicles, bone, bone marrow, skin, or central nervous system (CNS). Burkitt leukemia may start in the lymph nodes as Burkitt lymphoma and then spread to the blood and bone marrow, or it may start in the blood and bone marrow without forming in the lymph nodes first.
Both Burkitt leukemia and Burkitt lymphoma have been linked to infection with theEpstein-Barr virus (EBV), although EBV infection is more likely to occur in patients in Africa than in the United States. Burkitt and Burkitt-like lymphoma/leukemia arediagnosed when a sample of tissue is checked and a certain change to the c-mycgeneis found.
Diffuse large B-cell lymphoma: Diffuse large B-cell lymphoma is the most common type of non-Hodgkin lymphoma. It is a type of B-cell non-Hodgkin lymphoma that grows quickly in the lymph nodes. The spleen, liver, bone marrow, or other organs are also often affected. Diffuse large B-cell lymphoma occurs more often in adolescentsthan in children.
Primary mediastinal B-cell lymphoma: A type of lymphoma that develops from B cells in the mediastinum (the area behind the breastbone). It may spread to nearby organs including the lungs and the sac around the heart. It may also spread to lymph nodes and distant organs including the kidneys. In children and adolescents, primary mediastinal B-cell lymphoma occurs more often in older adolescents.
Lymphoblastic lymphoma
Lymphoblastic lymphoma is a type of lymphoma that mainly affects T-cell lymphocytes. It usually forms in the mediastinum (the area behind the breastbone). This causes trouble breathing, wheezing, trouble swallowing, or swelling of the head and neck. It may spread to lymph nodes, bone, bone marrow, skin, the CNS, abdominal organs, and other areas. Lymphoblastic lymphoma is a lot like acute lymphoblastic leukemia (ALL).
Anaplastic large cell lymphoma
Anaplastic large cell lymphoma is a type of lymphoma that mainly affects T-cell lymphocytes. It usually forms in the lymph nodes, skin, or bone, and sometimes forms in the gastrointestinal tract, lung, tissue that covers the lungs, and muscle. Patients with anaplastic large cell lymphoma have a receptor, called CD30, on the surface of their T cells. In many children, anaplastic large cell lymphoma is marked by changes in the ALKgenethat makes a protein called anaplastic lymphoma kinase. A pathologist checks for these cell and gene changes to help diagnose anaplastic large cell lymphoma.
Some types of non-Hodgkin lymphoma are rare in children.
Some types of childhood non-Hodgkin lymphoma are less common. These include:
Pediatric follicular lymphoma: In children, follicular lymphoma occurs mainly in males. It is more likely to be found in one area and does not spread to other places in the body. It usually forms in the tonsils and lymph nodes in the neck, but may also form in the testicles, kidney, gastrointestinal tract, and salivary gland.
Peripheral T-cell lymphoma: Peripheral T-cell lymphoma is an aggressive (fast-growing) non-Hodgkin lymphoma that begins in mature T lymphocytes. The T lymphocytes mature in the thymus gland and travel to other parts of the lymph system, such as the lymph nodes, bone marrow, and spleen.
Cutaneous T-cell lymphoma: Cutaneous T-cell lymphoma begins in the skin and can cause the skin to thicken or form a tumor. It is very rare in children, but is more common in adolescents and young adults. There are different types of cutaneous T-cell lymphoma, such as cutaneous anaplastic large cell lymphoma, subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, gamma-delta T-cell lymphoma, and mycosis fungoides. Mycosis fungoides rarely occurs in children and adolescents.
Past treatment for cancer and having a weakened immune system affect the risk of having childhood non-Hodgkin lymphoma.
Anything that increases your risk of getting a disease is called a risk factor. Having a risk factor does not mean that you will get cancer; not having risk factors doesn’t mean that you will not get cancer. Talk with your child's doctor if you think your child may be at risk.
Possible risk factors for childhood non-Hodgkin lymphoma include the following:
Having a weakened immune system after a transplant or from medicines given after a transplant.
Having certain inherited diseases of the immune system.
If lymphoma or lymphoproliferative disease is linked to a weakened immune system from certain inherited diseases, HIV infection, a transplant or medicines given after a transplant, the condition is called lymphoproliferative disease associated with immunodeficiency. The different types of lymphoproliferative disease associated with immunodeficiency include:
Lymphoproliferative disease associated with primary immunodeficiency.
Signs of childhood non-Hodgkin lymphoma include breathing problems and swollen lymph nodes.
These and other signs may be caused by childhood non-Hodgkin lymphoma or by other conditions. Check with a doctor if your child has any of the following:
Trouble breathing.
Wheezing.
Coughing.
High-pitched breathing sounds.
Swelling of the head, neck, upper body, or arms.
Trouble swallowing.
Painless swelling of the lymph nodes in the neck, underarm, stomach, or groin.
Tests that examine the body and lymph system are used to detect (find) and diagnose childhood non-Hodgkin lymphoma.
The following tests and procedures may be used:
Physical exam and history: An exam of the body to check general signs of health, including checking for signs of disease, such as lumps or anything else that seems unusual. A history of the patient’s health habits and past illnesses and treatments will also be taken.
Blood chemistry studies: A procedure in which a blood sample is checked to measure the amounts of certain substances released into the blood by organs and tissues in the body, including electrolytes, uric acid, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, and liver function values. An unusual (higher or lower than normal) amount of a substance can be a sign of disease.
Liver function tests: A procedure in which a blood sample is checked to measure the amounts of certain substances released into the blood by the liver. A higher than normal amount of a substance can be a sign of cancer.
CT scan (CAT scan): A procedure that makes a series of detailed pictures of areas inside the body, taken from different angles. The pictures are made by a computer linked to an x-ray machine. A dye may be injected into a vein or swallowed to help the organs or tissues show up more clearly. This procedure is also called computed tomography, computerized tomography, or computerized axial tomography.ENLARGE
Computed tomography (CT) scan of the abdomen. The child lies on a table that slides through the CT scanner, which takes x-ray pictures of the inside of the abdomen.
PET scan (positron emission tomography scan): A procedure to find malignanttumor cells in the body. A small amount of radioactiveglucose (sugar) is injected into a vein. The PET scanner rotates around the body and makes a picture of where glucose is being used in the body. Malignant tumor cells show up brighter in the picture because they are more active and take up more glucose than normal cells do. Sometimes a PET scan and a CT scan are done at the same time. If there is any cancer, this increases the chance that it will be found.ENLARGE
Positron emission tomography (PET) scan. The child lies on a table that slides through the PET scanner. The head rest and white strap help the child lie still. A small amount of radioactive glucose (sugar) is injected into the child's vein, and a scanner makes a picture of where the glucose is being used in the body. Cancer cells show up brighter in the picture because they take up more glucose than normal cells do.
MRI (magnetic resonance imaging): A procedure that uses a magnet, radio waves, and a computer to make a series of detailed pictures of areas inside the body. This procedure is also called nuclear magnetic resonance imaging (NMRI).ENLARGE
Magnetic resonance imaging (MRI) of the abdomen. The child lies on a table that slides into the MRI scanner, which takes pictures of the inside of the body. The pad on the child’s abdomen helps make the pictures clearer.
Lumbar puncture: A procedure used to collect cerebrospinal fluid (CSF) from thespinal column. This is done by placing a needle between two bones in the spine and into the CSF around the spinal cord and removing a sample of the fluid. The sample of CSF is checked under a microscope for signs that the cancer has spread to the brain and spinal cord. This procedure is also called an LP or spinal tap.ENLARGE
Lumbar puncture. A patient lies in a curled position on a table. After a small area on the lower back is numbed, a spinal needle (a long, thin needle) is inserted into the lower part of the spinal column to remove cerebrospinal fluid (CSF, shown in blue). The fluid may be sent to a laboratory for testing.
Chest x-ray: An x-ray of the organs and bones inside the chest. An x-ray is a type of energy beam that can go through the body and onto film, making a picture of areas inside the body.
Ultrasound exam: A procedure in which high-energy sound waves (ultrasound) are bounced off internal tissues or organs and make echoes. The echoes form a picture of body tissues called a sonogram. The picture can be printed to be looked at later.ENLARGE
Abdominal ultrasound. An ultrasound transducer connected to a computer is pressed against the skin of the abdomen. The transducer bounces sound waves off internal organs and tissues to make echoes that form a sonogram (computer picture).
A biopsy is done to diagnose childhood non-Hodgkin lymphoma.
Cells and tissues are removed during a biopsy so they can be viewed under a microscope by a pathologist to check for signs of cancer. Because treatment depends on the type of non-Hodgkin lymphoma, biopsy samples should be checked by a pathologist who has experience in diagnosing childhood non-Hodgkin lymphoma.
One of the following types of biopsies may be done:
Excisional biopsy: The removal of an entire lymph node or lump of tissue.
Incisional biopsy: The removal of part of a lump, lymph node, or sample of tissue.
Core biopsy: The removal of tissue or part of a lymph node using a wide needle.
The procedure used to remove the sample of tissue depends on where the tumor is in the body:
Bone marrow aspiration and biopsy: The removal of bone marrow and a small piece of bone by inserting a hollow needle into the hipbone or breastbone.ENLARGE
Bone marrow aspiration and biopsy. After a small area of skin is numbed, a bone marrow needle is inserted into the child’s hip bone. Samples of blood, bone, and bone marrow are removed for examination under a microscope.
Mediastinoscopy: A surgical procedure to look at the organs, tissues, and lymph nodes between the lungs for abnormal areas. An incision (cut) is made at the top of the breastbone and a mediastinoscope is inserted into the chest. A mediastinoscope is a thin, tube-like instrument with a light and a lens for viewing. It also has a tool to remove tissue or lymph node samples, which are checked under a microscope for signs of cancer.
Anterior mediastinotomy: A surgical procedure to look at the organs and tissues between the lungs and between the breastbone and heart for abnormal areas. Anincision (cut) is made next to the breastbone and a mediastinoscope is inserted into the chest. A mediastinoscope is a thin, tube-like instrument with a light and a lens for viewing. It also has a tool to remove tissue or lymph node samples, which are checked under a microscope for signs of cancer. This is also called the Chamberlain procedure.
Thoracentesis: The removal of fluid from the space between the lining of the chest and the lung, using a needle. A pathologist views the fluid under a microscope to look for cancer cells.
If cancer is found, the following tests may be done to study the cancer cells:
Immunohistochemistry: A laboratory test that uses antibodies to check for certainantigens in a sample of tissue. The antibody is usually linked to a radioactive substance or a dye that causes the tissue to light up under a microscope. This type of test may be used to tell the difference between different types of cancer.
Flow cytometry: A laboratory test that measures the number of cells in a sample, the percentage of live cells in a sample, and certain characteristics of cells, such as size, shape, and the presence of tumor markers on the cell surface. The cells are stained with a light-sensitive dye, placed in a fluid, and passed in a stream before a laser or other type of light. The measurements are based on how the light-sensitive dye reacts to the light.
Cytogeneticanalysis: A laboratory test in which cells in a sample of tissue are viewed under a microscope to look for certain changes in the chromosomes.
FISH (fluorescence in situ hybridization): A laboratory test used to look at genes or chromosomes in cells and tissues. Pieces of DNA that contain a fluorescent dye are made in the laboratory and added to cells or tissues on a glass slide. When these pieces of DNA attach to certain genes or areas of chromosomes on the slide, they light up when viewed under a microscope with a special light. This type of test is used to find certain gene changes.
Immunophenotyping: A laboratory test used to identify cells, based on the types of antigens or markers on the surface of the cell. This test is used to diagnose specific types of lymphoma by comparing the cancer cells to normal cells of the immune system.
Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
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www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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