lunes, 15 de agosto de 2016

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute





Instituto Nacional Del Cáncer

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



SECCIONES



Información general sobre los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

El cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado paulatinamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permita alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos especializados en pediatría.
  • Radioncólogos.
  • Médicos oncólogos y hematólogos especializados en pediatría.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería pediátrica.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se ofrece la oportunidad de participar en estos. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan generalmente con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejorías notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[3] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[3] En comparación con el período 1975 a 1988 (que llegó a una meseta de 1998 a 2001), durante el período de 2002 a 2010, la mortalidad por cáncer continuó disminuyendo 2,4% por año en los niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda, linfoma de Hodgkin y de no Hodgkin, neuroblastoma, tumores del sistema nervioso central y tumores gonadales.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos tardíos del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Los tumores de células germinativas (TCG) surgen de células germinativas primordiales que emigran durante la embriogénesis desde el saco vitelino a través del mesenterio hasta las gónadas.[4,5] Los TCG extracraneales en la niñez se pueden dividir en los dos tipos siguientes:
  • Gonadal.
  • Extragonadal.
La mayoría de los TCG extragonadales en la niñez surgen en sitios de la línea media (es decir, sacrococcígeo, mediastínico y retroperitoneal); la localización en la línea media puede representar una migración embrionaria aberrante de las células germinativas primordiales.
Los TCG extracraneales en la niñez se clasifica en general como sigue:
  • Teratomas maduros.
  • Teratomas inmaduros.
  • TCG malignos.
Los TCG comprenden una variedad de diagnósticos histológicos y también se pueden dividir en los siguientes tipos histológicos:
  • Germinoma.
    • Germinoma.
    • Disgerminoma (ovario).
    • Seminoma (testículo).
  • No germinoma.
    • Teratoma (maduro e inmaduro).
    • Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).
    • Coriocarcinoma.
    • Carcinoma embrionario.
    • Gonadoblastoma.
    • TCG mixtos (contienen más de una de las características histológicas mencionadas más arriba).
(Para mayor información sobre el tratamiento de los tumores de células germinativas intracraneales, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil).

Incidencia

Los TCG en la niñez son poco frecuentes en niños menores de 15 años al representar aproximadamente 3% de los casos de cáncer en este grupo de etario.[6-9] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los TCG extracraneales que se presentan son teratomas benignos que surgen en localizaciones de la línea media, como las regiones sacrococcígea, retroperitoneal, mediastínica y cervical. A pesar del porcentaje pequeño de teratomas malignos que se presentan en este grupo de etario, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[10,11]
Los TCG extracraneales (en particular, los TCG de testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19 años, al representar aproximadamente 14% de los cánceres en este grupo de edad.
La incidencia de los TCG extracraneales por grupo quinquenal de edad y sexo se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Incidencia de tumores extracraneales de células germinativas por grupo de etario y sexo (por 106 personas)a
 0–4 años5–9 años10–14 años15–19 años
aLas tasas corresponden a 1 millón de niños desde 1986 a 1995 para las nueve regiones de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results, más Los Ángeles.
Varones70,31,431
Mujeres5,82,47,825,3

Clasificación histológica de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales en la niñez abarcan una variedad de diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como sigue:
Las propiedades histológicas de estos tumores son heterogéneas y varían según el lugar del tumor primario, y la edad y sexo del paciente.[12,13] Los TCG histológicamente idénticos que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de los que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.[14]

Teratomas maduros

Los teratomas maduros habitualmente se presentan en el ovario o en sitios extragonadales. Son el subtipo histológico más común de TCG en la niñez.[15-17] Estos teratomas habitualmente contienen tejidos bien diferenciados de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y se puede encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor.
Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros pueden segregar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos y prolactina.[18,19]

Teratomas inmaduros

Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, pero además pueden tener tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 con base en la cantidad de tejido nervioso inmaduro que se encuentre en el espécimen tumoral.[20] Los tumores de grado más alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[21] Los teratomas inmaduros se pueden clasificar como tumores malignos.
Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños pequeños y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad, pero no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[21,22] Algunos teratomas pueden segregar enzimas u hormonas, como la vasopresina.[23]

Tumores de células germinativas malignos

Los TCG contienen tejidos francamente malignos de origen en las células germinativas y, con poca frecuencia, en tejidos de origen somático. Los tejidos francamente malignos pueden constituir una pequeña fracción de un teratoma predominantemente maduro o inmaduro.[22,24]
Los elementos de células germinativas malignas en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden agrupar a grandes rasgos por su localización (consultar los Cuadros 2 y 3).
Cuadro 2. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignas en niños pequeñosa
Elementos de células germinativas malignasLocalización
E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[25]
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)E, O, T
Disgerminoma (poco frecuente en niños pequeños)O
Cuadro 3. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignas en adolescentes y adultos jóvenesa
Elementos de células germinativas malignasLocalización
E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[25]
SeminomaT
DisgerminomaO
GerminomaE
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)E, O, T
CoriocarcinomaE, O, T
Carcinoma embrionarioE, T
Tumores de células germinativas mixtasE, O, T
Los adolescentes y adultos jóvenes varones presentan más germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos); las mujeres presentan más disgerminomas ováricos.

Biología de los tumores de células germinativas pediátricos

Los siguientes son los distintos subtipos biológicos de TCG que se encuentran en niños y adolescentes:
Se debe recalcar que, hasta la fecha, se analizaron pocos especímenes de TCG infantiles. Las diferencias biológicas entre los TCG en niños y en adultos pueden no ser absolutas; además, no se observó que los factores biológicos predijeran el riesgo.[26-28]

Tumores de células germinativas de testículo

  • Niños: tanto los teratomas de testículo como los TCG malignos de testículo se identifican durante la niñez temprana. Los tumores malignos suelen estar compuestos de un tumor puro del saco vitelino (también conocido como tumor del seno endodérmico); por lo general, son diploides o tetraploides, y suelen carecer del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en adultos jóvenes.[26,29-33] Se notifica que las eliminaciones de los cromosomas 1p, 4q y 6q, y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas que se repiten en este grupo de tumores.[31-34]
  • Adolescentes y adultos jóvenes: los TCG de testículo normalmente poseen un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [35-38] y son aneuploides.[29,38] Aunque los pacientes adolescentes de cáncer de células germinativas de testículo se pueden tratar mejor en centros de oncología pediátrica, el tratamiento de los adolescentes mayores de 14 años sigue los regímenes que se usan para los adultos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

Tumores de células germinativas de ovario

Los TCG de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los TCG de ovario son teratomas maduros benignos, un grupo heterogéneo de TCG, como teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y TCG mixtos también se presentan en las mujeres. El TCG maligno del ovario con frecuencia presenta un aumento en el número de copias en el brazo corto del cromosoma 12.[39]
Las pacientes con TCG de ovario en la niñez tienen un pronóstico excelente. En una serie de 66 pacientes a quienes se les dio seguimiento durante 44 años, se notificaron tasas de recidiva de 4,5% y tasas de mortalidad de 3%.[40]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

Tumores de células germinativas extragonadales extracraneales

Los TCG extragonadales extracraneales se presentan fuera del encéfalo y las gónadas.
  • Niños: estos tumores se presentan normalmente al nacer o durante la niñez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, no se incluyen en los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[41,42] La característica histológica maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tienen anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de los varones jóvenes.[30-32,34]
  • Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes: el mediastino es el sitio primario más común de los TCG extragonadales en los niños mayores y los adolescentes.[16] Los TCG mediastínicos en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y de testículo en los niños más pequeños.[43-45] Se notificó la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niños de 8 años y más.[45,46]
Hay pocos datos acerca de los posibles factores genéticos o ambientales relacionados con los TCG extracraneales en la niñez. Los pacientes con los síndromes siguientes tienen un aumento de riesgo de TCG extragonadales extracraneales:
  • Síndrome de Klinefelter: aumento de riesgo de TCG mediastínicos.[47-49]
  • Síndrome de Swyer: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[50,51]
  • Síndrome de Turner: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[52,53]

Características clínicas

Los TCG extracraneales en la niñez se presentan en sitios difusos, como los testículos, ovarios, mediastino, retroperitoneo, sacro y cóccix. Las características clínicas en el momento de la presentación son específicas para cada sitio.
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Figura 1. Los tumores extracraneales de células germinativas se forman en partes del cuerpo fuera del encéfalo. Estos incluyen los testículos, los ovarios, el sacro (parte inferior de la columna vertebral), el cóccix (hueso coccígeo), el mediastino (área entre los pulmones) y el retroperitoneo (la pared posterior del abdomen).

Evaluación diagnóstica y estadificación

La evaluación diagnóstica de los TCG incluye estudios de imaginología y medición de marcadores tumorales. En casos previos al diagnóstico, los marcadores tumorales pueden indicar el diagnóstico antes de una cirugía o una biopsia. Un equipo multidisciplinario puede utilizar esta información para tomar decisiones de tratamiento adecuadas.

Marcadores tumorales

Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP), mientras que los germinomas (seminomas y disgerminomas) y especialmente los coriocarcinomas, producen gonadotropina coriónica humana β (GCh-β), lo que resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con TCG malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de las concentraciones de AFP,[54,55] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a este.[22,24,54] Los teratomas benignos y los teratomas inmaduros pueden producir pequeñas elevaciones de AFP y GCh-β.
Durante el primer año de vida, los lactantes presentan una variación amplia de las concentraciones de AFP en el suero, que no se relacionan con la presencia de un TCG. Si bien se han descrito variaciones normales, estas se basan en datos limitados.[56,57] La semivida de AFP en el suero es de 5 a 7 días y la semivida de GCh-β en el suero es de 1 a 2 días. Si bien los datos son limitados, los marcadores tumorales se miden en cada ciclo de quimioterapia administrada a todos los pacientes pediátricos con TCG malignos. Se debe reconocer que los marcadores tumorales pueden mostrar una elevación transitoria después de la quimioterapia inicial.[58]
Aunque hay pocas pruebas en pediatría, en los estudios de adultos se observó que una reducción insatisfactoria de los marcadores tumorales elevados es un hallazgo de pronóstico precario.[59]

Pruebas de imágenes

Las pruebas de imaginología pueden ser las siguientes:
  • Exploración por tomografía computarizada (TC) del sitio primario y el tórax.
  • Imaginología por resonancia magnética (IRM) del sitio primario.
  • Gammagrafía ósea con radionúclido o exploración por tomografía con emisión de positrones (para varones pospúberes).

Pronóstico y factores pronósticos

El pronóstico y los factores pronósticos de los TCG extracraneales dependen de muchas circunstancias, como las siguientes:
  • Características histológicas (por ejemplo, seminomatoso vs. otro tipo).
  • Edad (por ejemplo, niños pequeños vs. adolescentes).
  • Estadio de la enfermedad.
  • Sitio primario de la enfermedad.
  • Disminución de los marcadores tumorales (AFP y GCh-β) en respuesta al tratamiento.
Con el fin de identificar mejor los factores pronósticos, en el Malignant Germ Cell Tumor International Collaborative (MaGIC) se combinaron datos de cinco ensayos de los Estados Unidos y dos ensayos del Reino Unido sobre TCG extracraneales malignos en niños y adolescentes. La meta era verificar los factores pronósticos importantes en 519 pacientes jóvenes, al incorporar la edad en el momento del diagnóstico, el estadio y el sitio del tumor primario, así como la concentración de AFP antes del tratamiento y las características histológicas. Entre los pacientes, aquellos de 11 años o más con enfermedad extragonadal en estadio III o estadio IV o con enfermedad ovárica en estadio IV tuvieron una probabilidad de supervivencia sin enfermedad a largo plazo de 70%, que osciló entre 40% (extragonadal, estadio IV) y 67% (ovárico, estadio IV). Las concentraciones de AFP y las características histológicas diferentes a las de saco vitelino puro también fueron factores negativos, pero no lograron el nivel de significación estadística de 0,05.[60][Grado de comprobación: 3iiiDii] Esta es la primera investigación enfocada en la edad sobre estos factores en niños pequeños y adolescentes.
(Para mayor información sobre el pronóstico y los factores pronósticos de los TCG extragonadales extracraneales malignos en la niñez, consultar las secciones de este sumario sobre Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños, Tratamiento de los tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez y Tratamiento de los tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos en la niñez).

Seguimiento posterior al tratamiento

Hay pocas pruebas que proporcionen orientación sobre la atención de seguimiento de los niños con TCG extracraneales.
Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden realizar a discreción del médico cuando los marcadores tumorales son elevados en el momento del diagnóstico:
  • AFP y GCh-β. Vigilar las concentraciones de AFP y GCh-β mensualmente durante 6 meses (período de riesgo más alto) y, luego, cada 3 meses, durante 2 años en total (3 años para el teratoma sacrococcígeo).
  • Pruebas de imágenes. Se pueden realizar IRM/TC al completar el tratamiento. No se han definido otros intervalos para las pruebas de imágenes.
Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden realizar a discreción del médico cuando los marcadores tumorales son normales en el momento del diagnóstico:
  • Pruebas de imaginología. Para los germinomas, se puede realizar una ecografía o TC/IRM cada tres meses durante dos años y, luego, anualmente durante 5 años.
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Información sobre los estadios de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez
  • Actualización: 21 de abril de 2016






Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment (PDQ®)—Health Professional Version - National Cancer Institute





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Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional Version



SECTIONS





General Information About Childhood Extracranial Germ Cell Tumors (GCTs)

Cancer in children and adolescents is rare, although the overall incidence of childhood cancer has slowly increased since 1975.[1] Children and adolescents with cancer should be referred to medical centers that have a multidisciplinary team of cancer specialists with experience treating the cancers that occur during childhood and adolescence. This multidisciplinary team approach incorporates the skills of the following health care professionals and others to ensure that children receive treatment, supportive care, and rehabilitation that will achieve optimal survival and quality of life:
  • Primary care physicians.
  • Pediatric surgeons.
  • Radiation oncologists.
  • Pediatric medical oncologists and hematologists.
  • Rehabilitation specialists.
  • Pediatric nurse specialists.
  • Social workers.
  • Child life professionals.
  • Psychologists.
Guidelines for pediatric cancer centers and their role in the treatment of pediatric patients with cancer have been outlined by the American Academy of Pediatrics.[2] At these pediatric cancer centers, clinical trials are available for most of the cancer types that occur in children and adolescents, and the opportunity to participate in these trials is offered to most patients and families. Clinical trials for children and adolescents with cancer are generally designed to compare potentially better therapy with therapy that is currently accepted as standard. Most of the progress made in identifying curative therapies for childhood cancers has been achieved through clinical trials. Information about ongoing clinical trials is available from the NCI website.
Dramatic improvements in survival have been achieved for children and adolescents with cancer.[3] Between 1975 and 2010, childhood cancer mortality decreased by more than 50%.[3] During the period from 2002 to 2010, cancer mortality continued to decrease by 2.4% per year for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia, acute myeloid leukemia, Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma, neuroblastoma, central nervous system tumors, and gonadal tumors, as compared with the period from 1975 to 1998 (plateauing from 1998 to 2001).[3] Childhood and adolescent cancer survivors require close monitoring because late effects of cancer therapy may persist or develop months or years after treatment. (Refer to the PDQ summary on Late Effects of Treatment for Childhood Cancer for specific information about the incidence, type, and monitoring of late effects in childhood and adolescent cancer survivors.)
GCTs arise from primordial germ cells, which migrate during embryogenesis from the yolk sac through the mesentery to the gonads.[4,5] Childhood extracranial GCTs can be divided into the following two types:
  • Gonadal.
  • Extragonadal.
Most childhood extragonadal GCTs arise in midline sites (i.e., sacrococcygeal, mediastinal, and retroperitoneal); the midline location may represent aberrant embryonic migration of the primordial germ cells.
Childhood extracranial GCTs are broadly classified as the following:
  • Mature teratomas.
  • Immature teratomas.
  • Malignant GCTs.
GCTs comprise a variety of histologic diagnoses and can also be divided into the following histologic types:
  • Germinoma.
    • Germinoma.
    • Dysgerminoma (ovary).
    • Seminoma (testis).
  • Nongerminoma.
    • Teratoma (mature and immature).
    • Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor).
    • Choriocarcinoma.
    • Embryonal carcinoma.
    • Gonadoblastoma.
    • Mixed GCT (contains more than one of the histologies above).
(Refer to the PDQ summary on Childhood Central Nervous System Germ Cell Tumors Treatment for information about the treatment of intracranial germ cell tumors.)

Incidence

Childhood GCTs are rare in children younger than 15 years, accounting for approximately 3% of cancers in this age group.[6-9] In the fetal/neonatal age group, most extracranial GCTs are benign teratomas occurring at midline locations, including sacrococcygeal, retroperitoneal, mediastinal, and cervical regions. Despite the small percentage of malignant teratomas that occur in this age group, perinatal tumors have a high morbidity rate caused by hydrops fetalis and premature delivery.[10,11]
Extracranial GCTs (particularly testicular GCTs) are much more common among adolescents aged 15 to 19 years, representing approximately 14% of cancers in this age group.
The incidence of extracranial GCTs by 5-year age group and gender is shown in Table 1.
Table 1. Incidence of Extracranial Germ Cell Tumors by Age Group and Gender (per 106 population)a
 0–4 years5–9 years10–14 years15–19 years
aRates are per 1 million children from 1986 to 1995 for the nine Surveillance, Epidemiology, and End Results regions plus Los Angeles.
Males70.31.431
Females5.82.47.825.3

Histologic Classification of Childhood Extracranial GCTs

Childhood extracranial GCTs comprise a variety of histologic diagnoses and can be broadly classified as the following:
The histologic properties of these tumors are heterogeneous and vary by primary tumor site and the gender and age of the patient.[12,13] Histologically identical GCTs that arise in younger children have different biological characteristics from those that arise in adolescents and young adults.[14]

Mature teratomas

Mature teratomas usually occur in the ovary or at extragonadal locations. They are the most common histological subtype of childhood GCT.[15-17] Mature teratomas usually contain well-differentiated tissues from the ectodermal, mesodermal, and endodermal germ cell layers, and any tissue type may be found within the tumor.
Mature teratomas are benign, although some mature teratomas may secrete enzymes or hormones, including insulin, growth hormone, androgens, and prolactin.[18,19]

Immature teratomas

Immature teratomas contain tissues from the ectodermal, mesodermal, and endodermal germ cell layers, but immature tissues, primarily neuroepithelial, are also present. Immature teratomas are graded from 0 to 3 on the basis of the amount of immature neural tissue found in the tumor specimen.[20] Tumors of higher grade are more likely to have foci of yolk sac tumor.[21] Immature teratomas may be classified as malignant tumors.
Immature teratomas occur primarily in young children at extragonadal sites and in the ovaries of girls near the age of puberty, but there is no correlation between tumor grade and patient age.[21,22] Some immature teratomas may secrete enzymes or hormones, such as vasopressin.[23]

Malignant GCTs

GCTs contain frankly malignant tissues of germ cell origin and, rarely, tissues of somatic origin. Isolated malignant elements may constitute a small fraction of a predominantly mature or immature teratoma.[22,24]
Malignant germ cell elements of children, adolescents, and young adults can be grouped broadly by location (refer to Tables 2 and 3).
Table 2. Histology of Malignant Germ Cell Tumors in Young Childrena
Malignant Germ Cell ElementsLocation
E = extragonadal; O = ovarian; T = testicular.
aModified from Perlman et al.[25]
Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor)E, O, T
Dysgerminoma (rare in young children)O
Table 3. Histology of Malignant Germ Cell Tumors in Adolescents and Young Adultsa
Malignant Germ Cell ElementsLocation
E = extragonadal; O = ovarian; T = testicular.
aModified from Perlman et al.[25]
SeminomaT
DysgerminomaO
GerminomaE
Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor)E, O, T
ChoriocarcinomaE, O, T
Embryonal carcinomaE, T
Mixed germ cell tumorsE, O, T
Adolescent and young adult males present with more germinomas (testicular and mediastinal seminomas), and females present with more ovarian dysgerminomas.

Pediatric GCT Biology

The following biologically distinct subtypes of GCTs are found in children and adolescents:
It should be emphasized that very few pediatric GCT specimens have been analyzed to date. Biologic distinctions between GCTs in children and GCTs in adults may not be absolute, and biologic factors have not been shown to predict risk.[26-28]

Testicular GCTs

  • Children: During early childhood, both testicular teratomas and malignant testicular GCTs are identified. The malignant tumors are commonly composed of pure yolk sac tumor (also known as endodermal sinus tumor), are generally diploid or tetraploid, and often lack the isochromosome of the short arm of chromosome 12 that characterizes testicular cancer in young adults.[26,29-33] Deletions of chromosomes 1p, 4q, and 6q and gains of chromosomes 1q, 3, and 20q are reported as recurring chromosomal abnormalities for this group of tumors.[31-34]
  • Adolescents and young adults: Testicular GCTs typically possess an isochromosome of the short arm of chromosome 12 [35-38] and are aneuploid.[29,38] Although adolescent testicular germ cell patients may be best treated at pediatric oncology centers, the treatment for adolescents older than 14 years follows the regimens used in adults. (Refer to the PDQ summary on Testicular Cancer Treatment for more information.)

Ovarian GCTs

Ovarian GCTs occur primarily in adolescent and young adult females. While most ovarian GCTs are benign mature teratomas, a heterogeneous group of malignant GCTs, including immature teratomas, dysgerminomas, yolk sac tumors, and mixed GCTs, do occur in females. The malignant ovarian GCT commonly shows increased copies of the short arm of chromosome 12.[39]
Patients with pediatric ovarian GCTs have an excellent prognosis. One series of 66 patients monitored for more than 44 years reported recurrence rates of 4.5% and mortality rates of 3%.[40]
(Refer to the PDQ summary on Ovarian Germ Cell Tumors Treatment for more information.)

Extragonadal extracranial GCTs

Extragonadal extracranial GCTs occur outside of the brain and gonads.
  • Children: These tumors typically present at birth or during early childhood. Most of these tumors are benign teratomas occurring in the sacrococcygeal region, and thus are not included in Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data.[41,42] Malignant yolk sac tumor histology occurs in a minority of these tumors; however, they may have cytogenetic abnormalities similar to those observed for tumors occurring in the testes of young males.[30-32,34]
  • Older children, adolescents, and young adults: The mediastinum is the most common primary site for extragonadal GCTs in older children and adolescents.[16] Mediastinal GCTs in children younger than 8 years share the same genetic gains and losses as sacrococcygeal and testicular tumors in young children.[43-45] The gain in chromosome 12p has been reported in mediastinal tumors in children aged 8 years and older.[45,46]
There are few data about the potential genetic or environmental factors associated with childhood extragonadal extracranial GCTs. Patients with the following syndromes are at an increased risk of extragonadal extracranial GCTs:
  • Klinefelter syndrome—increased risk of mediastinal GCTs.[47-49]
  • Swyer syndrome—increased risk of gonadoblastomas and germinomas.[50,51]
  • Turner syndrome—increased risk of gonadoblastomas and germinomas.[52,53]

Clinical Features

Childhood extracranial GCTs develop at diffuse sites that include the testicles, ovaries, mediastinum, retroperitoneum, sacrum, and coccyx. The clinical features at presentation are specific for each site.
ENLARGEExtracranial germ cell tumor; drawing shows parts of the body where extracranial germ cell tumors may form, including the mediastinum (the area between the lungs), retroperitoneum (the area behind the abdominal organs), sacrum, coccyx, testicles (in males), and ovaries (in females). Also shown are the heart and peritoneum.
Figure 1. Extracranial germ cell tumors form in parts of the body other than the brain. This includes the testicles, ovaries, sacrum (lower part of the spine), coccyx (tailbone), mediastinum (area between the lungs), and retroperitoneum (the back wall of the abdomen).

Diagnostic and Staging Evaluation

Diagnostic evaluation of GCTs includes imaging studies and measurement of tumor markers. In suspected cases, tumor markers can suggest the diagnosis before surgery and/or biopsy. This information can be used by the multidisciplinary team to make appropriate treatment choices.

Tumor markers

Yolk sac tumors produce alpha-fetoprotein (AFP), while germinomas (seminomas and dysgerminomas), and especially choriocarcinomas, produce beta-human chorionic gonadotropin (beta-hCG), resulting in elevated serum levels of these substances. Most children with malignant GCTs will have a component of yolk sac tumor and have elevations of AFP levels,[54,55] which are serially monitored during treatment to help assess response to therapy.[22,24,54] Benign teratomas and immature teratomas may produce small elevations of AFP and beta-hCG.
During the first year of life, infants have a wide range of serum AFP levels, which are not associated with the presence of a GCT. Normal ranges have been described but are based on limited data.[56,57] The serum half-life of AFP is 5 to 7 days, and the serum half-life of beta-hCG is 1 to 2 days. Even though the data are limited, tumor markers are measured with each cycle of chemotherapy for all pediatric patients with malignant GCTs. It should be recognized that after initial chemotherapy, tumor markers may show a transient elevation.[58]
Although few pediatric data exist, adult studies have shown that an unsatisfactory decline of elevated tumor markers is a poor prognostic finding.[59]

Imaging tests

Imaging tests may include the following:
  • Computed tomography (CT) scan of the primary site and chest.
  • Magnetic resonance imaging (MRI) of the primary site.
  • Radionuclide bone scan or positron emission tomography scan (for postpubertal males).

Prognosis and Prognostic Factors

Prognosis and prognostic factors for extracranial GCTs depend on many circumstances, including the following:
  • Histology (e.g., seminomatous vs. nonseminomatous).
  • Age (e.g., young children vs. adolescents).
  • Stage of disease.
  • Primary site of disease.
  • Tumor marker decline (AFP and beta-hCG) in response to therapy.
To better identify prognostic factors, data from five U.S. trials and two U.K. trials for malignant extracranial GCTs in children and adolescents were merged by the Malignant Germ Cell Tumor International Collaborative (MaGIC). The goal was to ascertain the important prognostic factors in 519 young patients, incorporating age at diagnosis, stage, and site of primary tumor, along with pretreatment AFP level and histology. Of these, patients aged 11 years and older with stage III or stage IV extragonadal disease or ovarian stage IV disease had a less than 70% likelihood of long-term disease-free survival, ranging from 40% (extragonadal stage IV) to 67% (ovarian stage IV). AFP levels and histologies other than pure yolk sac were also negative factors, but did not achieve statistical significance at the 0.05 level.[60][Level of evidence: 3iiiDii] This is the first age-focused investigation of these factors in young children and adolescents.
(Refer to the Treatment of Mature and Immature Teratomas in Children, Treatment of Malignant Gonadal GCTs in Children, and Treatment of Malignant Extragonadal Extracranial GCTs in Children sections of this summary for more information about prognosis and prognostic factors for childhood extragonadal extracranial GCTs.)

Follow-up After Treatment

There is little evidence to provide guidance on the follow-up care of children with extracranial GCTs.
The following tests and procedures may be performed at the physician's discretion when tumor markers are elevated at diagnosis:
  • AFP and beta-hCG. Monitor AFP and beta-hCG levels monthly for 6 months (period of highest risk) and then every 3 months, for a total of 2 years (3 years for sacrococcygeal teratoma).
  • Imaging tests. MRI/CT may be performed at the completion of therapy. Further imaging intervals have not been defined.
The following tests and procedures may be performed at the physician's discretion when tumor markers are normal at diagnosis:
  • Imaging tests. Ultrasound or CT/MRI may be performed every 3 months for 2 years and then annually for 5 years for germinomas.
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  • Updated: August 11, 2016
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