Profilaxis preexposición y comorbilidades del paciente VIH+ añoso, últimos retos en el manejo del sida

El manejo del paciente con enfermedades no asociadas a sida y las expectativas de la implantación de la profilaxis preexposición centran la actualidad en esta enfermedad.

Sonia Moreno. Madrid | 26/09/2016 15:49

Daniel Carnevali, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid. (DM)

Los médicos que se han especializado en el manejo del VIH/sida asisten en los últimos años a la irrupción de dos nuevos retos: el envejecimiento de los pacientes con la infección controlada, que presentan diferentes comorbilidades, y la introducción del concepto de la profilaxis preexposición (PrEP) en determinados grupos de riesgo.

Sobre estos aspectos, entre otros, se ha desarrollado la III Jornada VIH del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, en la que han participado especialistas en sida de distintos centros en España.

El organizador del encuentro, Daniel Carnevali, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, ha aludido al momento de transición que se vive ahora, una vez que se han dejado atrás los años iniciales de la epidemia donde primaba el pánico, la estigmatización y culpabilización del paciente, seguidos de un periodo en el que se luchó frente a esos prejuicios y se empezó a hacer hincapié en la educación sexual, con campañas específicas. "Más recientemente, nos encontramos en un momento en que no hay campañas educativas ni que adviertan de los riesgos asociados a las relaciones sexuales. Lo cierto es que si bien la incidencia de la infección por VIH ha bajado mucho desde los primeros años de la epidemia -probablemente también gracias a la reducción en el consumo de drogas por vía intravenosa- no obstante, la presencia de nuevos diagnósticos no deja de ser considerable (de 3.000 a 4.000 nuevos casos cada año, en España) y el único grupo que sigue teniendo una tasa que no solo no disminuye sino que incluso sube un poco es el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH)".

En ese contexto de insuficiente control de la epidemia, que no es exclusivo de España, surge la idea de la PrEP. Como recuerda a DM Carnevali, en los ensayos clínicos donde se ha probado (con diferente metodología y población diana) ha demostrado ser útil en el grupo de HSH con conductas de alto riesgo, contactos frecuentes y episodios de enfermedades venéreas repetidos, entre otros rasgos. "En este grupo, la PrEP sí que ha demostrado su utilidad, que no es del cien por ciento, como tampoco la alcanzan otras medidas profilácticas".

Por otro lado, se trata de una estrategia no exenta de polémica, más allá de la vertiente científica: "Estamos planteando administrar la terapia antirretroviral a personas sanas, cuando la cobertura de los pacientes infectados no es aún universal", apostilla Carnevali. "También se puede pensar que la PrEP puede rebajar la percepción de riesgo y, por tanto, relajar las medidas preventivas, aunque los estudios no lo han documentado así; la PrEP se administra dentro de una estrategia de prevención global, no como un sustituto de otras medidas profilácticas".

En cuanto a su implementación legal en España, a finales de julio, la Agencia Española del Medicamento dio luz verde a la nueva indicación de la PrEP, que aún no está incluida en ficha técnica.

El freno está en la infección oculta
Con todo, Carnevali afirma que "la mejor forma de prevenir la expansión de la epidemia es tratar a las personas que están infectadas. Ahora tenemos datos científicos que avalan que una persona infectada que mantiene su carga viral indetectable deja de transmitir la enfermedad por la relación sexual". El problema estriba, por tanto, en la infección oculta.

Además, tratar a todas las personas infectadas es ahora más fácil que nunca, gracias a unaterapia antirretroviral (TAR) que ha ganado en potencia, seguridad y simplicidad en todos estos años, y que mantiene un muy buen perfil de tolerancia. "El reto ahora no es tratar al paciente infectado, ya que prácticamente tenemos una pauta que se adapta cualquier enfermo naif. Y en los crónicamente tratados, las pautas para el rescate de tratamiento también han mejorado mucho. No son tan sencillas como la TAR de inicio, pero también se han simplificado mucho".

Entre las posibilidades de optimización del tratamiento, el especialista alude a los ensayos confármacos de administración intramuscular mensual, que están demostrando una eficacia similar a la de los tratamientos orales, y que podría resultar una opción atractiva para determinados enfermos.

Pero, tal como se ha abordado en las jornadas, uno de los retos actuales para estos médicos es el manejo de los pacientes con VIH que van envejeciendo y presentan enfermedades no asociadas al sida, tales como las enfermedades cardiovasculares, las metabólicas, óseas, renales y, por su puesto, el cáncer.