La vía áxilo-mamaria bilateral evita la cicatriz cervical en tiroidectomía

Un abordaje subcutáneo desde cuatro puntos (axilas y areolas mamarias) permite acceder a la glándula tiroides eludiendo la lacra de la cicatriz cervical. Es la innovadora vía biáxilo-bimamaria, conocida por sus siglas en inglés BABA.

Sonia Moreno | 09/01/2018 00:00

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Un momento de la tiroidectomía con la técnica BABA realizada en el Hospital Gregorio Marañón, de Madrid. (H. G. M.)

La cirugía clásica de la glándula tiroides comienza con una incisión de unos cuatro a seis centímetros en el cuello. En los últimos años, con la mejora de la tecnología y la mayor experiencia en laparoscopia, han surgido otras vías de abordaje para evitar esa cicatriz cervical. Vienen impulsadas sobre todo por cirujanos asiáticos, muchos de ellos de Corea del Sur, donde culturalmente este tipo de cicatrices tienen connotaciones estéticas muy negativas.

En España, algunos centros en diferentes comunidades autónomas están explorando esas nuevas vías de acceso. Es el caso del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, donde ya se ofrece el abordaje bilateral áxilo-mamario (BABA, por sus siglas en inglés) para la tiroidectomía. El acceso se efectúa a través de las dos axilas y desde la areola de ambas mamas. Es una técnica diferente a la transaxilar pura, que realiza una sola incisión en una axila para introducir las herramientas quirúrgicas.

El abordaje BABA evita una lacra estética asociada a la cirugía de la tiroides sin renunciar a la seguridad

No obstante, explican los especialistas José Luis Escat, Iñaki Amunategui y Enrique Mercader, de la Sección de Cirugía Endocrino-Metabólica del Servicio de Cirugía General del Hospital Gregorio Marañón, la vía biáxilo-bimamaria logra mejor visión y movimiento, lo que facilita la intervención y la hace más versátil. "Partimos de cuatro puntos. En cada una de las axilas y de las areolas mamarias hacemos un pequeño corte, de un centímetro, para colocar los trócares. A continuación, creamos túneles subcutáneos desde dichas incisiones, y a través de una ellos, introducimos la cámara y el instrumental. Es importante destacar que todas las incisiones axilares y periareolares son subcutáneas, en ningún momento entramos en la mama. Además, empleamos herramientas laparoscópicas convencionales, no es necesaria una inversión adicional, salvo, claro, el tiempo dedicado a la formación", expone Iñaki Amunategui.

Formación con los mejores

Los cirujanos aprendieron la técnica en el Hospital Mount Sinai, de Nueva York, de la mano del especialista de origen surcoreano Hyunsuk Suh, que junto al profesor William Inabnet, constituyen el núcleo de la prestigiosa unidad de cirugía endocrina del centro neoyorquino. Suh también les asistió en Madrid en los dos primeros casos que realizaron, de forma desinteresada. "Queríamos minimizar los riesgos. De hecho, no buscamos únicamente el efecto estético, sino trabajar con una técnica segura y que tenga proyección. El inconveniente que veíamos en la vía transaxilar pura es que al acceder solo por un lado la visión está limitada, al margen de que la cicatriz resultante, aunque no se sitúa en el cuello, también tiene un tamaño considerable", apunta Enrique Mercader. "En cambio, la vía bilateral ofrece cicatrices imperceptibles, incluidas las de las mamas. Y sobre todo, es una técnica generalizable", resalta, en alusión al abordaje transaxilar puro, que no ha cuajado en nuestro medio.

Esta técnica se incorpora en el Gregorio Marañón como la primera fase de un programa que espera crecer en indicaciones

Desde junio, estos cirujanos del Gregorio Marañón han llevado a cabo siete casos con el procedimiento bilateral. Es una cifra pequeña para un equipo que al año interviene a unos 200 enfermos por trastornos endocrinos, tanto benignos como malignos. Pero es que han querido incorporar la técnica con cautela: "Hemos comenzado con pacientes muy bien seleccionados, los que presentan una glándula tiroides no demasiado grande y con una estructura que favorece la introducción de trócares. Los resultados son totalmente equiparables a los de la intervención convencional", comenta José Luis Escat.

"Hacemos un seguimiento más estrecho, y en general, además de que van bien, su grado de satisfacción personal es también muy bueno. Lo cierto es que impresiona ver a un paciente intervenido por una tiroidectomia que a las seis horas de la operación está levantado, comiendo y sin incisión en el cuello", destaca Mercader.

Las series de pacientes asiáticas, las más largas, confirman la ausencia de complicaciones reseñables con esta vía

Escat recalca que se trata de una técnica por lo menos tan segura como la cirugía abierta. "Por dos motivos: la visión con laparoscopia es superior a la de la cirugía abierta; y en segundo lugar, las disecciones dentro del cuello son más pequeñas. Pueden aparecer las mismas complicaciones, con tasas realmente bajas, que en la intervención abierta: lesión de los nervios recurrentes y lesión o extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides". Para reforzar la seguridad, los cirujanos monitorizan los nervios recurrentes en estos procedimientos, por lo que han reacondicionado algunos protocolos para su uso en el abordaje endoscópico. Sobre la seguridad, Mercader también trae a colación diversos estudios surcoreanos con un seguimiento de diez años de pacientes tratados, en los que las ecografías y mamografías han descartado toda complicación.

Abordaje remoto

La incorporación de la técnica BABA constituye la primera fase de un programa de abordaje remoto que estos cirujanos acaban de poner en marcha, siempre con el consenso de Endocrinología y el resto de profesionales (especialistas médicos y de enfermería) implicados en el manejo de esa patología. En palabras de Enrique Mercader, "hemos comenzado con indicaciones accesibles, pero a medida que avancemos incorporaremos otras más complejas; también nuevas técnicas, como la vía transoral, de la que ya hay series de varios centenares de casos en otros grupos de todo el mundo. De hecho, hace un par de meses, en el Hospital Bellvitge, de Barcelona, han realizado este tipo de intervención".

Los cirujanos coinciden en la importancia de que los especialistas que efectúen estas técnicas se dediquen específicamente a la patología endocrina. "Esto es laparoscopia avanzada para cirujanos endocrinos", remacha Escat. También admiten que los enfermos aún se muestran reticentes ante el nuevo procedimiento, lo que achacan a la falta de información. "Al final, el paciente es el que decide", reconoce Amunategui. "Al fin y al cabo, estamos en el inicio de una técnica. Hace años tampoco se quería operar nadie de la vesícula biliar por laparoscopia, y ahora es el procedimiento estándar", apunta Mercader.

No obstante, la elevada incidencia de la enfermedad tiroidea augura una expansión de novedades terapéuticas. Estos expertos recuerdan que, más que aumentar -lo que sí parece que crece es el cáncer papilar-, esta patología se diagnostica ahora más: "En los últimos años han surgido grupos específicos de trabajo y eso ha favorecido su conocimiento".

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Disección ganglionar

La unidad de cirugía endocrina del Hospital Mount Sinai, bajo la dirección de William B. Inabnet, es pionera en las aproximaciones alternativas al abordaje cervical de la patología tiroidea. Empiezan a acumular experiencia con la vía transoral y utilizan el abordaje áxilo-mamario bilateral (BABA) tanto en tumores benignos como malignos. De hecho, el cirujano Hyunsuk Suh ya suma personalmente 70 intervenciones. Hace unas semanas, Suh publicaba en la revista VideoEndocrinology el primer caso en Estados Unidos en el que se aplicaba la técnica BABA con cirugía robótica para la disección ganglionar del cuello de una paciente con cáncer de tiroides.