El razonamiento clínico en la práctica diaria | 13 ENE 19
Los errores diagnósticos y el examen clínico
Los errores diagnósticos son frecuentes y pueden ser muy perjudiciales para los pacientes: ¿cuáles son sus causas más frecuentes? ¿cómo prevenirlos?
Autor: Clark BW, Derakhshan A, Desai SB Fuente: Med Clin N Am 102 (2018) 453–464 DOI: https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.12.007 Diagnostic Errors and the Bedside Clinical Examination
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| Resumen El diagnóstico correcto es central para el tratamiento eficaz de cualquier enfermedad. Los errores diagnósticos son muy frecuentes en la práctica médica y provocan resultados adversos para los pacientes. Dentro de las causas más comunes de estos errores se encuentran las deficiencias u omisiones en el examen clínico y en el conocimiento de cada enfermedad. Los métodos heurísticos y los sesgos subconscientes también contribuyen. Las investigaciones sugieren que el mejor conocimiento de las enfermedades y de la anamnesis y el examen clínico puede disminuir los errores diagnósticos. |
En 2014, una mujer de 48 años con antecedentes de accidente cardiovascular (ACV) y diabetes descontrolada consultó en el hospital local para evaluación de una lesión en el lado izquierdo de la cara (Fig. 1). Los hisopados anteriores de la lesión habían hallado Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los médicos diagnosticaron celulitis y la dieron de alta con un catéter intravenoso central insertado periféricamente para administración de vancomicina durante 10 días.
La lesión no mejoró y volvió a consultar en el mismo hospital dos veces durante el año siguiente. En ambas ocasiones los médicos la enviaron de vuelta a su domicilio con un CCIP para recibir más vancomicina IV. Convencidos de que la paciente sufría una celulitis resistente al tratamiento, le agregaron antibióticos por vía oral. A pesar de estos tratamientos la lesión nunca mejoró.
Más de un año después, fue hospitalizada en el servicio de medicina general de un hospital universitario. Su examen neurológico reveló disminución de la sensibilidad en el lado derecho del cuerpo y un síndrome de Claude Bernard-Horner del lado izquierdo, compatible con un ACV medular previo, diagnóstico confirmado por el repaso de una resonancia magnética (RM) anterior.
Además, la punción biopsia de la lesión facial no mostró evidencia de cáncer, infección o enfermedad autoinmune. Esto, asociado a la evidencia de lesión del núcleo trigémino espinal izquierdo condujo al diagnóstico de síndrome trófico trigeminal, un raro trastorno no infeccioso causado por prurito neuropático, disminución de la sensibilidad facial y excoriación crónica de la piel debida al rascado en la distribución del trigémino.
Figura 1. Mujer de 48 años con síndrome trófico trigeminal.
Llevó más de un año poder hacer el diagnóstico correcto. ¿Por qué tomó tanto tiempo y qué explica la tenacidad del diagnóstico de celulitis a pesar de la abundante evidencia en contra? Por último y más importante, ¿Cómo se puede mejorar la capacidad diagnóstica?El error diagnóstico es una preocupación central en medicina. Este artículo busca orientar a los lectores, con atención especial a:
1. Impacto de los errores diagnósticos sobre la evolución de los pacientes.
2. Controversias en la definición y el estudio de los errores diagnósticos.
3. Errores diagnósticos frecuentes en la práctica médica.
4. Situaciones ambientales y cognitivas que predisponen a los médicos a cometer errores diagnósticos.
5. Métodos para mejorar la exactitud diagnóstica.
IMPACTO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES
El diagnóstico es central en el trabajo del médico. Es la precondición del tratamiento eficaz y la base de la confianza entre médico y paciente. También contribuye al orgullo profesional. Ante un diagnóstico equivocado el médico siente culpa y remordimientos.
Pero los errores diagnósticos perjudican más la vida de los pacientes que la psiquis de los médicos.“Errar es humano”, un estudio de referencia publicado por el Institute of Medicine (IOM) en 1999, estimó que los errores diagnósticos eran responsables del 17% de los episodios adversos en el hospital.
Una revisión de más de 30.000 historias clínicas de hospitales de Nueva York halló que el 14% de los errores fueron diagnósticos y que la mayoría eran no solo prevenibles, sino también por negligencia. El problema es igualmente grave con los pacientes ambulatorios.
La tecnología médica moderna parece tener solo un impacto marginal sobre la exactitud diagnóstica. Estudios comparativos sobre la frecuencia de los diagnósticos equivocados antes y después del advenimiento de los estudios por imágenes modernos hallaron poca mejoría en la exactitud diagnóstica.
Un análisis más reciente argumenta que esta falta de mejoría probablemente es un artefacto Controlando para este sesgo, los errores diagnósticos importantes son de alrededor del 8%, lo que coincide con revisiones recientes de autopsia en casos de la unidad de cuidados intensivos.
Hasta 35.000 pacientes mueren en los E.E.U.U. cada año en los hospitales debido a un error diagnóstico.CONTROVERSIAS EN LA DEFINICIÓN Y EL ESTUDIO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS
La palabra “diagnóstico" se puede referir a la explicación de la enfermedad del paciente o al proceso para llegar a esta explicación. Newman-Toker ayudó a resolver estos problemas semánticos al distinguir entre:
- Fracasos en el proceso diagnóstico
- Fracasos en la etiqueta diagnóstica.
La inversa también puede suceder. Kassirer y Kopelman mencionaron a una mujer de 53 años que regresó de un viaje al extranjero, durante el cual había comido en restaurante poco higiénico y comenzó a padecer diarrea. El examen microscópico de las heces reveló múltiples parásitos.
Sin embargo, su diarrea empeoró tras el tratamiento antiparasitario y finalmente se le diagnosticó un tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo. Estos casos, según Newman-Toker, junto con otros que no se pueden diagnosticar con la tecnología médica actual, son errores diagnósticos inevitables. Este artículo se centra en los errores evitables.
ERRORES DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA
Fracasos en la etiqueta diagnóstica
Los médicos tienen percepción limitada acerca de sus habilidades diagnósticas. Tienen la misma confianza con casos clínicos comunes, que diagnostican correctamente más de la mitad de las veces, que con casos infrecuentes, que resuelven correctamente solo el 5% de las veces.
| Una revisión retrospectiva de casos de autopsia en una unidad de cuidados intensivos halló que aquellos que estaban totalmente seguros de su diagnóstico se equivocaron el 40% de las veces. |
No diagnosticar el cáncer primario fue el 6% de los diagnósticos equivocados en este estudio. Relevamientos voluntarios de médicos mencionan el cáncer primario como el diagnóstico que se pasa por alto con mayor frecuencia.
Errores en el proceso diagnóstico
Es más difícil identificar los errores en el procesamiento diagnóstico y el razonamiento clínico que los errores en la etiqueta diagnóstica.
A medida que los médicos adquieren experiencia, confían mucho en procesos rápidos, subconscientes para diagnosticar. Es así que los procesos específicos que el profesional emplea para llegar al diagnóstico son ignorados no solo por los investigadores sino también por el médico.
Se crearon marcos operativos para examinar las características y los errores en el procesamiento diagnóstico (Figura 2).
| Kassirer and Kopelman dividieron el proceso en 4 pasos: 1. Generar hipótesis 2. Enmarcar el problema del paciente 3. Recoger y procesar la información, tal como datos sobre el examen físico y los exámenes complementarios 4. Verificar el diagnóstico asegurándose que otras hipótesis se pueden excluir razonablemente. |
Figura 2. Mapa conceptual del proceso diagnóstico
CONTRIBUCIONES AL ERROR DIAGNÓSTICO DE FACTORES RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS, FACTORES COGNITIVOS Y FACTORES RELACIONADOS CON LA PRÁCTICA
Factores relacionados con los Sistemas
Factores de la organización y del entorno son importantes en los errores diagnósticos. Entre estos factores se encuentran
- Estructuras de reembolso que desalientan las interconsultas
- Historias clínicas incompletas
- Barreras culturales y logísticas a la comunicación entre los médicos
- Gran carga de trabajo de los profesionales
- Paciente que no concurre a las visitas de control
- Nivel de los hospitales locales (comparados con los hospitales universitarios)
Los métodos heurísticos, que los médicos emplean constantemente, son para la resolución rápida de problemas. No obstante, la heurística también puede conducir a errores, porque a veces introduce sesgos subconscientes. A principios de la década de 1970, los psicólogos cognitivos Amos Tversky y Daniel Kahneman demostraron con un experimento que la heurística lleva a errores predecibles de juicio.
La heurística y sus sesgos asociados se incluyeron en un modelo dominante de razonamiento cognitivo: la teoría del procesamiento dual. Esta teoría describe dos sistemas para formar opiniones y tomar decisiones. El Sistema 1 es rápido, intuitivo, automático y se basa sobre redes de asociaciones.
Mire el rostro de la Figura 3
Figura 3. Brigitte Bardot.
En pocos segundos ya habrá hecho numerosas deducciones sobre la edad, el estado de ánimo y el entorno de la persona. Estas opiniones rápidas son el resultado del procesamiento del Sistema 1.
El Sistema 2, en cambio, es analítico, secuencial, lógico y demanda energía cognitiva. Intente resolver el siguiente problema sin lápiz ni papel: 673 x 779. Para poder hacerlo, debe suprimir toda distracción y elaborar un plan para poder mantener el registro de los valores multiplicados. Esta es tarea del Sistema 2.
A medida que acumulan experiencia los médicos confían mucho más en el Sistema 1.Croskerry describió cómo los sesgos pueden alterar el razonamiento diagnóstico. Su relevamiento de 32 errores comunes en el razonamiento diagnóstico incluye hábitos de pensamiento que son conocidos por la mayoría de los médicos, como el fenómeno de los “costos hundidos o irrecuperables”—cuanto más invierten los médicos en un diagnóstico determinado es menos probable que puedan considerar otras alternativas—y el “anclaje” —la tendencia a encerrarse perceptualmente en las características salientes de las manifestaciones iniciales del paciente, demasiado pronto en el proceso diagnóstico, sin poder corregir esta impresión inicial a la luz de información.
Aunque muchos investigadores describieron estos defectos de los procesos de toma de decisiones, existen pocos estudios rigurosos acerca de cómo influyen sobre la atención del paciente.
Un estudio prospectivo de practicantes que trataban urgencias simuladas halló que el sesgo de cierre prematuro (tendencia a terminar prematuramente el proceso de toma de decisiones, aceptando un diagnóstico antes de que haya sido plenamente verificado) y el de confirmación (tendencia a buscar evidencia que confirme un diagnóstico en lugar de buscar evidencia que lo desmienta) fueron los contribuyentes colectivos más frecuentes al diagnóstico erróneo.
Por su parte, un análisis prospectivo de Voytovich de los esfuerzos de estudiantes y médicos para resolver por escrito tres casos clínicos hallo que más del 90% de los participantes se equivocaban debido al cierre prematuro.
Las diferencias en los datos obtenidos por estos estudios revelan la falta general de estandarización entre quienes investigan la psicología cognitiva del diagnóstico.
El examen clínico incompleto
Cuando los médicos recuerdan casos en los que equivocaron el diagnóstico, con frecuencia relatan que efectuaron un examen clínico incompleto.
La asociación entre la evaluación incompleta y el error diagnóstico se corrobora en una revisión sistemática de casos de malapraxis, en los que al 42% de los diagnósticos erróneos fueron por no efectuar la anamnesis y el examen físico adecuados. En la misma revisión, casi el 70% de los casos de cáncer no diagnosticados lo fueron debido a la anamnesis y el examen físico insuficientes.
En revisiones de errores diagnósticos identificados por computadora en pacientes ambulatorios, más de la mitad de los casos tuvieron alguna falla en la anamnesis o el examen físico.
Estudios específicos que examinan tendencias en los diagnósticos equivocados en enfermedades graves que simulan enfermedades benignas sugieren que las deficiencias en la evaluación clínica del paciente a menudo contribuyen a la demora en el diagnóstico.
Una revisión retrospectiva de casos de ruptura de aneurisma aórtico abdominal (AAA) halló que los médicos pasaron por alto este diagnóstico en el 61% de los casos.El desconocimiento de los signos principales de una ruptura de AAA incompleta—retención urinaria, dolor lumbar, distensión abdominal, leucocitosis y ausencia de shock o anemia— fue frecuente entre los profesionales que no hicieron el diagnóstico, además de no haber palpado los grandes AAA, aún en pacientes sin distensión abdominal.
En una revisión de 56 casos de hemorragia subaracnoidea no diagnosticada, el desconocimiento de los médicos de las cefaleas centinela se asoció con el diagnóstico incorrecto.
El parecido clínico, asociado con deficiencias en el examen físico, también contribuye al sobrediagnóstico. Una revisión retrospectiva de pacientes derivados a consultorios de especialistas en enfermedad de Lyme halló que el 77% no sufrían enfermedad de Lyme activa y que muchos pacientes podrían haber evitado el diagnóstico erróneo si sus médicos hubieran sabido distinguir la artrosis de la artritis de la enfermedad de Lyme.
CÓMO MEJORAR LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA
Intervenciones basadas sobre el sistema
Aunque todavía los datos disponibles son escasos, hay optimismo sobre la capacidad de las historias clínicas electrónicas para disminuir los errores, no solo al detectarlos antes de que traigan consecuencias, sino para conducir a los médicos hacia diagnósticos precisos. Estudios prospectivos no aleatorizados demostraron la eficacia de las intervenciones electrónicas mediante varios enfoques:
- Un sistema de apoyo de las decisiones diagnósticas que generó sugerencias diagnósticas basadas sobre datos clínicos preliminares mejoró la precisión de los residentes de pediatría.
- Las historias clínicas de los pacientes orientadas por la computadora pueden proporcionar datos importantes que los médicos no logran obtener.
- Un programa automático de interpretación del electrocardiograma (ECG) mejoró la exactitud de los internos para diagnosticar la isquemia aguda del miocardio.
La intervención más común basada sobre el Sistema para la reducción del error diagnóstico implica introducir la redundancia en la interpretación de las pruebas diagnósticas.La redundancia es especialmente importante en los análisis de laboratorio y en la radiología, donde los datos sugieren que la interpretación de un estudio por más de un médico puede mejorar la sensibilidad de la prueba. Por ejemplo, el examen de las colonoscopias por tomografía computarizada efectuado por 2 radiólogos en lugar de uno solo aumentó la sensibilidad para el cáncer de colon, aunque también disminuyó la especificidad.
Aunque los métodos estrictos de redundancia quizás no parezcan importantes para la medicina interna, algunos autores observan que buscar ayuda de los colegas, ya sea mediante una consulta informal o una segunda opinión formal, también puede mejorar la exactitud diagnóstica, premisa que se confirmó en la resolución de problemas clínicos simulados.
Práctica reflexiva
Gran parte de las investigaciones actuales sobre el razonamiento de los médicos tiene como objetivo sacar a estos del Sistema 1 e introducirlos en el Sistema 2. La idea es que se puede reducir el error diagnóstico si se piensa con lentitud en lugar de rápidamente.
Por ejemplo, un grupo de psicólogos de los Países Bajos entregó a los residentes de medicina interna un cuadernillo de casos clínicos que se habían seleccionado para activar el sesgo de disponibilidad, un sesgo del Sistema 1. Los residentes que resolvíeron los casos de manera no estructurada fueron menos precisos que aquellos que siguieron el proceso indicado de efectuar listados a favor y en contra de su diagnóstico inicial antes de decidir el diagnóstico definitivo.
Un estudio prospectivo que evaluó la capacidad de los estudiantes para aprender a interpretar el ECG halló que eran más precisos cuando recibían la siguiente advertencia: “No se apure; considere el listado de características antes de proporcionar el diagnóstico definitivo”.
El enfoque lento, reflexivo, no es necesario en todos los casos. Para el médico con experiencia, los síndromes comunes con signos claros—insuficiencia cardíaca descompensada, cirrosis, psoriasis—no exigen pensar demasiado.
Lamentablemente no se efectuó ningún estudio a favor del Sistema 2 en la clínica. El resultado son investigaciones que confirman algo que la mayor parte de los profesionales ya sabe:
| Ante casos complejos, difíciles o engañosos, los médicos se desempeñan mejor cuando disponen del tiempo, el espacio y los recursos para poder desacelerar y organizar sus pensamientos. |
En el ejemplo de la paciente al inicio de este artículo, durante más de un año sus médicos abordaron su caso con enfoque del Sistema 1, diagnosticando celulitis una y otra vez. Ante el hecho de que hubiera recibido múltiples series de antibióticos IV sin mejoría alguna deberían haber reconsiderado el diagnóstico, pero no fue así.
¿Qué capacitación podrían haber recibido estos médicos para ayudarlos a pasar del Sistema 1 al Sistema 2? ¿Cómo se podría haber mejorado su entorno laboral para ayudarlos? Estos son temas de investigación para los partidarios de corregir los sesgos cognitivos y efectuar una práctica reflexiva.
El examen físico y el conocimiento sobre las enfermedades
Imaginemos que la paciente fue tratada por médicos capaces de reconocer los signos de un ACV medular lateral. De haber sabido qué era lo que estaban viendo, un análisis laborioso tipo Sistema 2 quizás no hubiera sido necesario para diagnosticar el síndrome trófico trigeminal. También es posible que pudieran reconocer estos signos, pero que nunca se hayan detenido a mirar.
Revisiones de demandas por malapraxis y relevamientos de médicos sugieren que la falta de un examen clínico completo es la base de numerosos errores diagnósticos. Para corregir esta falla, un especialista recomendó que los médicos emplearan un listado diagnóstico, cuyos primeros pasos son obtener una anamnesis y un examen físico completo.
La educación acerca del examen clínico del paciente puede reducir los errores diagnósticos. La evidencia a favor de estas intervenciones es más sólida que la evidencia a favor de corregir los sesgos cognitivos y a favor de la práctica reflexiva.
Varios estudios prospectivos demostraron que la retroalimentación de los profesionales y la educación específica para las enfermedades mejoran la precisión diagnóstica. Proporcionar a los médicos del servicio de urgencias retroalimentación intensiva en tiempo real sobre el estado de los pacientes dados de alta, disminuyó la tasa de episodios adversos iatrogénicos. Intervenciones similares con psiquiatras y con estudiantes de psicología mejoraron la exactitud diagnóstica.
Un renovado hincapié en el examen clínico del paciente y circuitos de retroalimentación para los médicos quizás sean el medio más eficaz para disminuir los errores diagnósticos.
RESUMEN
- Los errores diagnósticos causan graves perjuicios a los pacientes. Estos errores surgen de un conjunto de factores complejo tanto a nivel sistema como médico.
- Aunque la mayoría de las intervenciones para disminuir los errores diagnósticos se centraron sobre mejoras a nivel del sistema, adelantos recientes en psicología cognitiva promovieron el debate sobre qué es lo mejor para perfeccionar el razonamiento diagnóstico de los profesionales de la salud.
- Un conjunto limitado de datos sugiere que corregir los hábitos de pensamiento puede conducir a diagnósticos más exactos.
- Sin embargo, la preponderancia de evidencia en este tema señala la importancia de mejorar la capacidad para el examen clínico y recibir una retroalimentación detallada.
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