martes, 3 de marzo de 2020

Tratamiento conservador de miomas en unidades de reproducción asistida: a propósito de dos casos

02-03-2020
En el mes de septiembre de 2019 se publicó en el International Journal of Gynecology and Obstetrics un artículo de un ensayo clínico en fase IV sobre la utilidad del acetato de ulipristal (AUP) en la planificación de la cirugía en mujeres con miomas. De hecho, según los autores de dicho artículo, el AUP se ha convertido en un factor clave en la cirugía de los miomas, disminuyendo un 54% las necesidades de cirugía en pacientes a las que se prescribe AUP.

En concreto, la reducción de las necesidades de cirugía se sitúa en torno al 49 % entre las mujeres que no desean gestación, frente al 40 % si nos referimos a las mujeres que desean gestación.

Es por ello que, cada vez más, en las unidades de reproducción asistida sabemos y debemos incorporar el AUP como una posibilidad más de tratamiento en este grupo de pacientes en las que conviene ser lo más conservadores posibles.

A la hora de planificar el tratamiento de las pacientes con miomas en las unidades de reproducción debemos tener en cuenta, además, que, en caso de hacer cirugía, siempre existe la posibilidad de recidiva de los miomas y que, por tanto, tenemos que planificar o aconsejar el momento de la cirugía pensando en la ventana de éxito tras la misma.

En pacientes con miomas la fertilidad se puede ver afectada bien por: distorsión anatómica, obstrucción tubárica, distorsión de la cavidad (más evidente en los miomas submucosos), alteraciones de la contractilidad uterina o por alteraciones de la vascularización endometrial. Creemos importante señalar que, en ocasiones, también las cicatrices provocadas por la cirugía (en caso de miomectomía abdominal, no en las histeroscópicas) pueden alterar la vascularización endometrial.

Además, en los metanálisis publicados se demuestra una influencia negativa de los miomas en las pacientes sometidas a reproducción asistida. Así, en el metanálisis de Pritts y colaboradores sobre 24 estudios publicados se objetiva una menor tasa de embarazos (OR=0,8; IC 0,78-0,9), una menor tasa de recién nacidos (OR=0,69; IC 0,59-0,82) y una mayor tasa de abortos (OR=1,68; IC: 1,37-2,05)2. En dichos trabajos se concluye que el efecto máximo en los malos resultados reproductivos lo tienen los miomas submucosos, mientras que los subserosos no parecen tener efecto y quedan los intramurales en un punto intermedio, pero que si afectan a los resultados reproductivos (reducción de la tasa de recién nacidos en mujeres con miomas que no distorsionan la cavidad con RR=0,82)3.

Miomas en pacientes estériles

Por tanto, la gran cuestión que surge en los casos de parejas estériles en las que la mujer es portadora de miomas es: ¿qué hacer con los miomas en pacientes estériles?

Un primer factor a tener en cuenta para responder a esta pregunta es el tiempo. Es fundamental valorar la temporalidad de los tratamientos, pues por todos es conocida la depreciación folicular relacionada con la edad. Por tanto, debemos planificar las posibles terapias en función del tiempo necesario para poder realizar las técnicas de reproducción y en función de la recuperación necesaria tras el tratamiento de los miomas. Lógicamente no es lo mismo tratar a una mujer de 30 años con buena reserva ovárica que a una mujer de 39 años. Los tiempos probablemente no deban ser los mismos.

En este sentido, debemos considerar que si hacemos tratamiento médico con AUP (1 ciclo de tres meses de tratamiento) vamos a necesitar de 2 a 4 meses para poder plantearnos la transferencia de embriones por el efecto endometrial del AUP. Si lo hiciéramos con análogos de GnRH necesitaríamos de hasta 7-8 meses una vez iniciado el tratamiento de los miomas.

En el caso de las diferentes cirugías deberíamos plantearnos las transferencias embrionarias una vez cumplido el tiempo de cicatrización. Tras una histeroscopia no es necesario esperar nada de tiempo, por lo que en caso de miomas accesibles a histeroscopia todos los autores coinciden en la cirugía como técnica de elección (bien con AUP prequirúrgico o no y, según el caso y el tiempo del que dispongamos). En el caso de las miomectomías abdominales no hay un consenso claro del tiempo de cicatrización.

Debemos tener siempre presente el escaso, pero posible, riesgo de rotura uterina tras miomectomía, más frecuente en los casos en los que se realiza una prueba de parto. En general, la mayoría de autores coinciden en la necesidad de esperar de 6 a 12 meses tras la cirugía para considerar la cicatrización completa y permitir un embarazo.

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