Máscaras faciales para la comunidad durante la crisis de COVID-19

Ante una pandemia, la búsqueda de evidencia perfecta puede ser el enemigo de una buena política. Los barbijos son simples, baratos y potencialmente efectivos

Autor/a: Trisha Greenhalgh, Manuel B Schmid, Thomas Czypionka, Dirk Bassler, Laurence Gruer| Imagen: Unsplash | Fuente: BMJ 2020;369:m1435 Face masks for the public during the covid-19 crisis

Mensajes clave

El principio de precaución establece que a veces deberíamos actuar sin evidencia definitiva, por si acaso.
Se cuestiona si los barbijos reducirán la transmisión de COVID-19 en el público en general.
Incluso una protección limitada podría evitar cierta transmisión de COVID-19 y salvar vidas.
Debido a que COVID-19 es una amenaza tan grave, se debe recomendar el uso de barbijos en el público general.

Introducción

Es hora de aplicar el principio de precaución. El principio de precaución es, según Wikipedia, "una estrategia para abordar los problemas de daño potencial cuando se carece de un amplio conocimiento científico sobre el tema". La evidencia basada en la eficacia y la aceptabilidad de los diferentes tipos de mascarillas para prevenir las infecciones respiratorias durante las epidemias es escasa y controvertida.

COVID-19 es una enfermedad grave que actualmente no tiene tratamiento o vacuna conocida y se está propagando en una población inmunológicamente susceptible. Las muertes aumentan abruptamente y los sistemas de salud están bajo presión.

Esto plantea una pregunta ética: ¿deberían los encargados de formular políticas aplicar el principio de precaución ahora y alentar a las personas a usar máscaras faciales o barbijos alegando que tenemos poco que perder y potencialmente algo que ganar con esta medida? Creemos que deberían hacerlo.

Evidencia y pautas

La medicina basada en la evidencia tiende a enfocarse predominantemente en la validez interna (si los estudios de investigación primarios se hicieron "correctamente") utilizando herramientas para evaluar el riesgo de sesgo y la adecuación del análisis estadístico.

La validez externa se relaciona con una pregunta diferente: si los hallazgos de estudios primarios realizados en una población diferente con una enfermedad o estado de riesgo diferente son relevantes para la población y situación actual. Argumentamos que debería haber un mayor enfoque en la validez externa en la evaluación de máscaras.

Una búsqueda rápida de la literatura sobre el uso de barbijos por parte del público en general durante epidemias o pandemias (E. Toomey) encontró cinco revisiones sistemáticas revisadas por pares:

Una "revisión vacía" publicada el 27 de marzo de 2020, es decir, una revisión que no muestra ensayos aleatorios de barbijos hasta el momento durante la pandemia de COVID-19.
Una revisión sistemática 2020 que compara los barbijos quirúrgicos estándar y las máscaras respiratorias, que incluyeron un único ensayo pequeño de 2009 de máscaras respiratorias, barbijos estándar y ningún barbijo entre el público en general durante una epidemia de gripe en Australia. Ese ensayo, mostró un beneficio de los barbijos en lugar de las máscaras, pero no el beneficio de las máscaras respiratorias sobre los barbijos estándar.
Una revisión Cochrane de 2011 que cubre intervenciones físicas e incluye 67 estudios (muchos de mala calidad), en los que el principal estudio relevante fue el ensayo de 2009 descrito anteriormente.
Una revisión sistemática de 2010 de barbijos en epidemias de influenza, que incluyó barbijos quirúrgicos estándar y máscaras respiratorias y encontró cierta eficacia de las máscaras si las usan personas con síntomas respiratorios pero no si las usan personas asintomáticas.
Una revisión sistemática de 2007 y una deliberación de panel de expertos, que reconoció las dificultades para interpretar la evidencia y declaró: "Con la excepción de alguna evidencia del SARS, no encontramos ningún dato publicado que respalde directamente el uso de barbijos por parte del público". La evidencia no se expuso en el documento (por lo que los autores suponen que fue una opinión de expertos).

Desde entonces se han publicado otras dos revisiones sistemáticas como preimpresiones. Xiao y sus colegas revisaron las medidas no farmacéuticas para la prevención de la influenza. Identificaron 10 ensayos controlados aleatorios publicados entre 1946 y 2018 que probaron la eficacia de los barbijos (incluidos los barbijos quirúrgicos estándar y los de papel producidos comercialmente y diseñadas para el público) para prevenir la influenza confirmada por laboratorio.

Un metanálisis agrupado no encontró una reducción significativa en la transmisión de la influenza. También identificaron siete estudios realizados en hogares; cuatro proporcionaron barbijos para todos los miembros del hogar, uno solo para el miembro enfermo y dos solo para contactos del hogar. Ninguno mostró una reducción significativa en la influenza confirmada por laboratorio en el brazo de la máscara facial. Los autores concluyeron: "los ensayos controlados aleatorios no respaldaron un efecto sustancial en la transmisión de la influenza confirmada por laboratorio".

Una preimpresión de una revisión sistemática publicada el 6 de abril de 2020 examinó si el uso de barbijo u otra barrera (gafas, escudo, velo) previene la transmisión de enfermedades respiratorias como coronavirus, rinovirus, tuberculosis o influenza. Identificó 31 estudios elegibles, incluidos 12 ensayos controlados aleatorios. Los autores encontraron que, en general, el uso de barbijos tanto en general como por parte de miembros infectados dentro de los hogares parecía producir reducciones pequeñas pero estadísticamente no significativas en las tasas de infección.

Los autores concluyeron que "la evidencia no es lo suficientemente sólida como para respaldar el uso generalizado de barbijos como medida de protección contra COVID -19" y recomendaron más ensayos controlados aleatorios de alta calidad.

Interpretaciones opuestas

La literatura descrita anteriormente ha sido interpretada de manera inconsistente por los formuladores de políticas. La OMS, por ejemplo, recomienda barbijos solo para aquellos con síntomas sugestivos de COVID-19, indicando que las éstos deberían reservarse para los trabajadores de la salud.

Sin embargo, en otros lugares, la OMS reconoce que el uso de barbijos por parte del público en general tiene un lugar en las pandemias graves, ya que incluso un efecto protector parcial podría tener una influencia importante en la transmisión.

Los CDCs de EE. UU. originalmente aconsejaron al público no usar barbijos durante la pandemia de COVID -19, pero este consejo se actualizó el 4 de abril de 2020 (ver recuadro 1).

Consejos de los CDC sobre el uso de barbijos por parte del público en general

Cubra su boca y nariz con un barbijo de tela cuando esté cerca de otros.
Puede transmitir COVID -19 a otros incluso si no se siente enfermo.
Todos deben usar un barbijo de tela cuando salgan de sus casas, por ejemplo, para ir al supermercado o para recoger otras necesidades.
No deben colocarse en niños menores de 2 años ni en personas que tengan problemas para respirar o que estén inconscientes, incapacitados o que de otra manera no puedan quitarse el barbijo sin ayuda.
Los barbijos de tela están diseñados para proteger a otras personas en caso de que esté infectado.
No use barbijos destinados a profesionales de la salud.
Continúe manteniendo distancia (2 mts.) entre usted y los demás. El uso de barbijo no sustituye el distanciamiento social.

Ninguno de los estudios mencionados anteriormente probó los barbijos de tela improvisados que los CDC han recomendado. Hasta donde los autores saben, no hay ensayos de su uso en el público en general. Una prueba de tres brazos de barbijos de tela versus quirúrgicos para prevenir enfermedades similares a la influenza en el personal de atención médica descubrió que los de tela eran las menos efectivas, pero no había un control brazo control sin máscaras.

Varios autores han justificado no usar barbijos por cuatro motivos principales.

En primer lugar, afirman que existe evidencia limitada de que son efectivos.
En segundo lugar, argumentan que los ensayos han demostrado que es poco probable que las personas los usen de manera adecuada o consistente, lo cual es importante ya que la prevención depende de que las personas no toquen repetidamente su barbijo y de que todas o la mayoría de las personas los usen la mayor parte del tiempo.
En tercer lugar, señalan que los ensayos citados anteriormente también han demostrado que usarlos puede hacer que las personas se sientan seguras y, por lo tanto, no tengan en cuenta otros consejos importantes de salud pública, como el lavado de manos y el distanciamiento social.
Finalmente, argumentan que debido a la escasez de en la crisis actual, el público no debe usarlos ya que los trabajadores de la salud los necesitan más, y las compras públicas podrían conducir a problemas importantes en la cadena de suministro.

El primer argumento puede ser cuestionado sobre la base de que la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. El segundo y tercer argumento pueden haber sido válidos internamente en los ensayos que los produjeron, pero no hay evidencia de que sean válidos externamente en el contexto de COVID-19. "El público" aquí no son voluntarios en el experimento de otra persona en un brote de gripe: son personas de todo el mundo que intentan mantenerse con vida en una pandemia mortal. Pueden estar muy motivados para aprender técnicas para un uso más eficaz del barbijo.

Hay buenas razones por las cuales es probable que el público cumpla más los consejos sobre barbijos y las medidas de control de infecciones ahora que los participantes de la investigación en los ensayos publicados. Estas razones incluyen el hecho de que el SARS-CoV-2 es más contagioso y más grave que los escenarios médicos en los estudios en los que se basó la conclusión de no usar barbijos. De manera similar, si la vacuna contra el SARS-CoV-2 estuviera disponible y fuera asequible, podría usarse más ampliamente y ser más aceptable que la vacuna contra la gripe.

Existe evidencia indirecta sustancial para apoyar el argumento de que el público use barbijos en la pandemia de COVID-19.

Se ha demostrado que el virus permanece viable en el aire durante varias horas cuando se libera en un aerosol en condiciones experimentales, y estos aerosoles parecen bloquearse por barbijos quirúrgicos en experimentos de laboratorio.

Se ha demostrado que las personas pueden contagiar hasta 2.5 días antes del inicio de los síntomas, y hasta el 50% de los contagios parecen ocurrir a partir de personas presintomáticas.
La prevalencia comunitaria de COVID -19 en muchos países es alta.
Los estudios sugieren que incluso una pequeña reducción en la transmisión comunitaria podría marcar una gran diferencia para la demanda en otras partes del sistema (por ejemplo, camas de hospital y respiradores artificiales).

La sugerencia de que el público no debe usar barbijos porque los trabajadores de la salud los necesitan más es válida hasta cierto punto, pero seguramente es un argumento para fabricar más cantidad, no para negarlos a las poblaciones que podrían beneficiarse de ellos. Hasta que estos barbijos estén disponibles en cantidades suficientes, los de tela (lavados con frecuencia) podrían ser un sustituto.

Se necesita urgentemente investigación adicional para identificar la mejor manera de superar los problemas de filtración pobre y retención de humedad que se han descrito. Dichos estudios podrían determinar, por ejemplo, la naturaleza óptima de la tela, el grosor (¿cuántas capas?), La naturaleza de la capa exterior repelente al agua, la proximidad del ajuste y la duración que debe usarse antes del lavado.

Principio de precaución

La evidencia anecdótica se considera acertadamente como metodológicamente sospechosa, pero al contemplar el uso del principio de precaución, no debemos ignorar dicha evidencia por completo.

Deberíamos, por ejemplo, tener en cuenta las altas tasas de infección (y mortalidad sustancial) entre el personal de la salud y otro personal de primera línea en entornos donde hay escasez de barbijos en comparación con entornos en los que este personal estaba mejor protegido y de manera más consistente. Podríamos arrepentirnos de descartar como anécdota la historia de una práctica de coro con 60 personas, de las cuales se sabe que 45 han desarrollado COVID -19 y dos hasta ahora han muerto.

Está surgiendo alguna evidencia indirecta de los beneficios de los barbijos. Por ejemplo, un estudio de Hong Kong, realizado antes y después de la introducción de una serie de medidas que incluyen barbijos para el público, sugirió que estos parecían ayudar a contener la pandemia (los cambios fueron estadísticamente significativos para barbijos y medidas de distanciamiento combinadas). También existe evidencia análoga con los virus de una composición química similar.

Dados estos hallazgos indirectos y circunstanciales y la gravedad de este brote, existe un argumento moral de que el público debe tener la oportunidad de cambiar su comportamiento de acuerdo con el principio de precaución, incluso cuando la evidencia directa y experimental para el beneficio no es clara.

Otro argumento para usar el principio de precaución es que el mundo puede pagar un alto precio por COVID -19 y el "daño colateral" corre el riesgo de ser más alto que el daño directo del virus. Los peligros incluyen el aumento de las tasas de suicidio debido al aislamiento y la desesperanza económica entre las personas más pobres que pierden sus ingresos o en pequeñas empresas, disturbios civiles en algunos países cuando consideran el cierre, como así también violencia doméstica y disputas familiares. Existen, por supuesto, importantes contraargumentos, incluida la posibilidad de una falsa sensación de seguridad y la reducción del cumplimiento de otras medidas de prevención.

Proponemos dos hipótesis que creemos que deben probarse con urgencia en experimentos naturales.

La primera es que, en el contexto de COVID-19, a muchas personas se les puede enseñar a usar barbijos adecuadamente y lo harán de manera consistente sin abandonar otras medidas importantes contra el contagio.
La segunda es que si existe voluntad política, la escasez de barbijos puede superarse rápidamente aumentando la capacidad de fabricación, algo que ya está sucediendo de manera informal.

En conclusión, ante una pandemia, la búsqueda de evidencia perfecta puede ser el enemigo de una buena política. Al igual que con los paracaídas para saltar de los aviones, es hora de actuar sin esperar pruebas aleatorias y ensayos controlados. Una preimpresión publicada recientemente de una revisión sistemática llegó a la misma conclusión.

Las máscaras faciales o barbijos son simples, baratos y potencialmente efectivos y tanto dentro como fuera del hogar podrían tener un impacto sustancial en la transmisión de la infección, con cierto impacto en la vida social y económica.

Agradecemos a los autores que nos hayan permitido traducir el artículo para compartirlo con nuestros lectores.

We thank the authors who have allowed us to translate the article to share it with our readers.

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