Dr, Carlos Tajer | |||||
Artículo
La relación entre el estrés y las enfermedades cardiovasculares está sólidamente establecida en la bibliografía científica y tiene aceptación cultural. El concepto de estrés es amplio y en este caso abarca un cúmulo de emociones negativas, condiciones o experiencias adversas, así como formas inadecuadas o conflictivas de la capacidad de respuesta frente a problemas. (1)En los últimos años ha crecido el interés por estudiar las dimensiones emocionales positivas bajo diferentes marcos conceptuales, como el concepto de “happiness” (felicidad) o well-being (bienestar), y su relación con la salud y la enfermedad cardiovascular. En forma muy general, la pregunta formulada es si la capacidad de disfrutar de la vida, vivir en bienestar o tener una mirada optimista se relaciona con un riesgo menor de morbimortalidad general y cardiovascular, y si este fenómeno, si existe, es independiente de las dimensiones negativas o sólo su imagen especular.a La intención de esta carta es repasar la información sobre emociones positivas y enfermedad cardiovascular, para reflexionar sobre la potencialidad de aplicar de alguna manera esta información a nuestra práctica médica (y personal). Cómo se ha investigado la relación entre emociones positivas y salud cardiovascular Disponemos de la información de numerosos estudios de cohorte. En estos ensayos se han observado poblaciones por períodos prolongados, partiendo de una minuciosa caracterización inicial. La evaluación incluyó en cada caso condiciones demográficas, parámetros plasmáticos y biológicos, factores de riesgo clásicos, a los que se sumaron variadas herramientas para valorar dimensiones del mundo afectivo. En el plano que nos ocupa, las definiciones de bienestar o afectos positivos partieron de criterios muy diversos. En una revisión por metaanálisis de los estudios observacionales, los autores propusieron definir el “afecto positivo” como un estado y/o estilo placentero de vinculación con el medio, que genera sentimientos tales como felicidad (happiness), alegría (joy), animación (excitement), entusiasmo y satisfacción (contentment). Dado que los estudios sobre afectos positivos y salud se han publicado predominantemente en inglés, a los fines del artículo propondré en cada caso una traducción de la emoción postulada manteniendo entre paréntesis la palabra en el idioma original. Técnicas para evaluación de afectos positivos Los dominios evaluados fueron realmente muy variados. Veremos algunos ejemplos. Entrevista estructurada y estilo de vinculación El estudio The Canadian Nova Scotia Health Survey (2) utilizó una entrevista estructurada de 12 minutos, que denominaron Expanded Structured Interview, inspirada en el diseño de los estudios para definir la personalidad tipo A. Las entrevistas eran llevadas a cabo por enfermeras entrenadas siguiendo una pauta estricta y se filmaban en su totalidad. Las filmaciones luego eran calificadas por un grupo de codificadores, estableciendo puntajes de 1 cuando no se expresaban afectos positivos a 5 cuando se evidenciaban afectos positivos “extremos”. La expresión de afectos positivos durante la entrevista podía obtenerse de las palabras utilizadas, la presencia de sonrisas o la calidez en el trato, entre otros criterios. Paralelamente, encuestaron una serie de actitudes frente a problemas cotidianos. Extracción de preguntas de cuestionarios psicológicos. Vitalidad emocional y optimismo El estudio Whitehall II de empleados públicos ingleses es uno de los más reconocidos por sus contribuciones para comprender la relación entre el estatus socioeconómico y la salud cardiovascular. A los fines del análisis de emociones positivas, consideraron dos dimensiones en forma retrospectiva, la vitalidad emocional y el optimismo, tomando preguntas de diferentes cuestionarios que habían sido aplicados inicialmente. (3) La vitalidad emocional, definida como una “activa participación en el mundo, con una regulación emocional efectiva y una sensación general de bienestar”, se midió con cinco ítems: 1. “Tengo una sensación de dirección y propósito en mi vida”. 2. “¿Con qué frecuencia usted se siente emocional y mentalmente exhausto al final del día?” “¿Qué parte del tiempo durante las pasadas cuatro semanas usted se sintió: 3. “Lleno de vida”. 4. “Teniendo mucha energía”. 5. “Una persona feliz” El optimismo fue evaluado con un solo ítem: 1. “Para los próximos 5-10 años, mi expectativa es tener muchas más experiencias positivas que negativas.” Los participantes debían contestar en una escala de Likert de 5 puntos, desde “fuerte desacuerdo” a “fuerte acuerdo” con cada una de estas afirmaciones. Cuestionario de optimismo en el anciano: SSWO La Universidad de Groningen en Holanda (4) desarrolló la escala SSWO como indicadora de bienestar general en ancianos, considerando 30 preguntas que abarcaban cinco ítems conceptuales: salud, autorrespeto, moral, optimismo (7 preguntas) y contactos personales. Las siete preguntas utilizadas para optimismo fueron: - “Siento con frecuencia que la vida está llena de promesas.” - “Todavía tengo expectativas positivas respecto a mi futuro.” - “Existen muchos momentos de felicidad en mi vida.” - “Yo no hago más planes para el futuro (negativa).” - “Con frecuencia me río con alegría.” - “Todavía tengo objetivos para lograr.” - “La mayor parte del tiempo estoy de buen ánimo.” Los encuestados debían responder de acuerdo con una escala de Likert como la comentada más arriba. Otros métodos En un metaanálisis del año 2008, (5) los autores enumeraron una larga lista de herramientas técnicas para evaluar afectos positivos, bienestar y optimismo. En forma conceptual, diferenciaron el concepto positivo de hedonismo, como la capacidad de disfrutar y pasarla bien, y el concepto de eudemonía (eudaimonic), que resume una evaluación sobre la satisfacción de lo logrado en la vida y la motivación para logros actuales. Los afectos positivos fueron evaluados por rasgos de la vinculación en entrevistas estructuradas, cuestionarios de autoevaluación que interrogaron diferentes dimensiones, como optimismo, vitalidad emocional, capacidad de manejar problemas, estados de ánimo recientes evaluados por el recuerdo o en estimaciones prospectivas del estado emocional habitual (registro del estado de ánimo a lo largo de una semana con múltiples autoevaluaciones diarias) y muchos otros. Cómo es lógico de esperar, cada una de estas dimensiones puede tener implicaciones diferentes. Relación entre afectos positivos, enfermedad cardiovascular y mortalidad Estudios en personas sanas Metaanálisis del año 2008 La publicación (5) revisó en forma sistemática la relación entre bienestar psicológico positivo y mortalidad en estudios observacionales. Incluyó 26 estudios en poblaciones inicialmente sanas. Los objetivos fueron resumir lo que se conocía hasta esa fecha, explorar si los afectos positivos aportaban una información independiente y complementaria de la evaluación de los afectos negativos y conocer qué tipo de afectos positivos tenía una mayor correlación con el pronóstico. Para este último objetivo diferenciaron los estudios en los que interrogaron “afectos positivos” y los que exploraron “predisposición y tipo de vinculación”. En total incluyeron 36.598 personas seguidas en el 81% de los estudios por más de 5 años. El resultado fue muy impactante: el hazard ratio (HR: equivalente al riesgo relativo en los estudios de seguimiento con ajuste actuarial) para mortalidad resultó de 0,82 (0,78-0,89), una asociación muy significativa. En otros términos, las personas con una calificación mayor de afectos positivos tuvieron un 18% menos de mortalidad en el seguimiento. Metodológicamente, este metaanálisis tiene muchas limitaciones: los autores verificaron la presencia de heterogeneidad e inconsistencia, sesgo de publicación y estimaron que la calidad de algunos estudios era regular. Sin embargo, cuando se limitó el análisis a los estudios de mejor calidad, la asociación se hizo aún más fuerte, HR 0,74 (IC 0,63-0,88), es decir, 26% menos de mortalidad. Cabe señalar que la mayor parte de la información proviene de cohortes de personas mayores de 60 años, y en ese grupo etario también la tendencia beneficiosa se acentuó, HR 0,74 (0,64-0,85). En los estudios que informaron la mortalidad por causa, la reducción fue del 19% en forma global y del 29% de causa cardiovascular. Tanto los estudios que evaluaron afectos positivos en general o en períodos estrictos, así como los que analizaron disposiciones anímicas positivas tuvieron la misma correlación beneficiosa con el pronóstico. Luego de este metaanálisis se han publicado varias series de mejor calidad y gran número de participantes que confirmaron la misma tendencia. Resumiré los hallazgos de The Canadian Nova Scotia Health Survey, el Women’s Health Initiative y el Whitehall II, por su magnitud y relevancia. El estudio The Canadian Nova Scotia Health Survey Con el título “Don’t worry, be happy”, los autores publicaron en 2010 los resultados en 1.739 adultos jóvenes sanos con un promedio de edad de 46 años, con un seguimiento minucioso a 10 años para evaluar la incidencia de enfermedad coronaria. El estudio no tuvo un número suficiente que le hubiera permitido evaluar mortalidad. En los 10 años, 145 personas (8,3%) desarrollaron enfermedad cardiovascular, 136 no mortal y 9 mortal. Como hemos comentado anteriormente, además de una serie de cuestionarios de escalas depresivas, de ansiedad y hostilidad, los autores efectuaron una entrevista estructurada filmada que luego fue evaluada para afectos positivos en una escala de 1 a 5. Observaron en el seguimiento un hazard ratio corregido para edad, sexo y factores de riesgo de 0,78 (0,63-0,96) por cada punto de la escala. Partiendo, por ejemplo, de un riesgo en el grupo de peor puntaje de 10%, una persona en el grupo de menor puntaje tendría 3,7%, es decir, una diferencia de más del 60% en el riesgo.b De los cuestionarios de emociones negativas, tanto los síntomas depresivos como la hostilidad se asociaron con el desarrollo de enfermedad coronaria. En forma llamativa, el afecto positivo mantuvo un valor independiente de las escalas de depresión, hostilidad y ansiedad, y su HR ajustado a estas emociones negativas fue aún más acentuado: 0,73 (IC 0,59-0,90). Estudio Women’s Health Initiative El estudio (6) incluyó 97.253 mujeres sin patología cardiovascular ni neoplasias, que fueron seguidas por 8 años como parte de diferentes intervenciones alimentarias (dieta hipograsa) o farmacológicas (estrogenoterapia posmenopáusica). Evaluaron la visión optimista (expectativas positivas) a través del cuestionario Life Orientation Test revisado, y como afectos negativos hostilidad y cinismo con el cuestionario Cook Medley. Observaron en el cuartil más optimista en comparación con el más pesimista 9% menos de enfermedad coronaria, 30% menos de mortalidad por coronariopatía y 14% menos de mortalidad total. Lo inverso se observó de acuerdo con los puntajes de cinismo y hostilidad. Las dimensiones positivas y negativas tuvieron un valor pronóstico independiente. Estudio Whitehall II Hallazgos similares se observaron en el estudio Whitehall II en 7.942 participantes. (3) Las dos dimensiones estudiadas, el optimismo y la vitalidad emocional, se asociaron con una incidencia menor de enfermedad coronaria. Comparados con el grupo de menor puntaje, los de mayor puntaje de emociones positivas tuvieron el 26% menos de incidencia evolutiva de enfermedad coronaria en un seguimiento a 5 años. En esta misma población, (7) los investigadores exploraron la satisfacción respecto de siete ámbitos de la vida. También el puntaje de satisfacción más elevado se asoció con una reducida incidencia de enfermedad coronaria, corregida para diversos factores de riesgo. Los cuatro ámbitos de mayor relevancia fueron el laboral, el familiar, la vida sexual y la autovaloración. Estudios en pacientes Metaanálisis del año 2008 En el metaanálisis referido, los autores incluyeron 28 estudios de cohorte en patologías diversas. El número total de pacientes fue de 15.711 y el resultado fue similar, aunque de magnitud mucho menor que en las personas sin patología. El hazard ratio de mortalidad fue de 0,98 (IC 0,95-1) y se repitieron la detección de heterogeneidad y el sesgo de publicación. Cuando separaron los estudios con mejor calidad que contaban con una evaluación adecuada del estado inicial de salud y el nivel de tratamiento, el HR fue de 0,91 (IC 0,84-0,97), es decir, 9% menos de riesgo de mortalidad asociado con afectos positivos. Este resultado se concentró en pacientes con patología renal y HIV, pero no fue confirmado en pacientes con cáncer o enfermedad cardiovascular. Expectativas de recuperación y pronóstico a largo plazo Una publicación reciente de la Universidad de Duke aportó datos muy relevantes sobre la asociación entre las expectativas de recuperación y el pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria conocida. (8) El estudio incluyó 2.818 pacientes luego de la confirmación angiográfica de enfermedad coronaria. En ese momento, años 1992-1996, previo a la decisión del tipo de tratamiento (médico, angioplastia o cirugía) se aplicaron diferentes tests psicológicos. Para el tema que nos ocupa, el cuestionario ECS, Expectations for Coping Scales, interrogó a través de 18 preguntas cómo evaluaban los pacientes la posibilidad de conservar su calidad de vida futura y retornar al trabajo. Las preguntas utilizaron el esquema de escalas de Likert para establecer niveles de acuerdo con la afirmación, y fueron del estilo: - “Todavía puedo esperar una vida larga y saludable.” - “Mi condición cardíaca tendrá poca o ninguna consecuencia sobre mi capacidad de trabajar.” Efectuaron correcciones de los resultados de acuerdo con el soporte social, síntomas depresivos y varios factores demográficos y de extensión de enfermedad coronaria y función ventricular. El resultado fue impactante: dividendo a la población en cuatro grupos iguales en número de acuerdo con el puntaje de expectativas, el riesgo fue el 16% menor para cada categoría ascendente, HR 0,84 (IC 0,77-0,91). Esto se grafica en la Figura 1. Si bien existió relación entre el puntaje de depresión y menores expectativas positivas, estas últimas mantuvieron un valor pronóstico independiente.  Fig. 1. Modelo de regresión de Cox, que analiza la sobrevida de acuerdo con cuartiles crecientes de expectativas positivas de recuperación luego del diagnóstico angiográfico de coronariopatía. La sobrevida actuarial fue corregida por edad, sexo, extensión y gravedad de las lesiones coronarias, tratamiento a aplicar y tabaquismo. (8)
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