IntraMed - Artículos - Diverticulitis: revisión a partir de un caso clínico

texto completo ►
IntraMed - Artículos - Diverticulitis: revisión a partir de un caso clínico


 

10 MAY 13 | Diagnóstico y tratamiento Diverticulitis: revisión a partir de un caso clínico Conceptos acordes con las recomendaciones de la American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Dr. Danny O. Jacobs.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
N Engl J Med 2007;357:2057-66.
 

ÍNDICE  Desarrollo Referencias

Desarrollo

Presentación de un caso
Un hombre de 45 años, hasta ese momento sano, consulta por dolor intenso en la fosa ilíaca izquierda, que comenzó 35 horas antes. Ya antes había notado malestar leve y periódico en esta región pero no solicito tratamiento médico. También presentaba náuseas, anorexia y vómitos, que los relacionaba con las comidas. En el examen físico estaba febril (38,5ºC) y taquicárdico (110/min). Dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda, sin signos peritoneales. ¿Cómo manejar este caso?

El problema clínico
La enfermedad diverticular del colon es rara en los países en desarrollo pero es común en los países occidentales y las sociedades industrializadas, generando unas 130.000 internaciones anuales en Estados Unidos.
La prevalencia de diverticulosis es similar en hombres y mujeres y aumenta con la edad, llegando al 10% en los adultos menores de 40 años y al 50 a 70% en los de 80 años o más; el 80% de los pacientes que sufren diverticulitis tienen 50 años o más.
En más del 90% de los pacientes, la enfermedad afecta al colon sigmoides y descendente (el sitio donde más comúnmente se hallan los divertículos). En esta revisión, el autor se ocupa de la diverticulitis de esa porción del colon.
Los términos “diverticulosis” y “enfermedad diverticular” se utilizan para describir la presencia de divertículos no inflamados. La enfermedad diverticular del colon también es una causa relativamente común de sangrado gastrointestinal agudo bajo y es el diagnóstico del 23% de los pacientes que se presentan con síntomas agudos. El término “diverticulitis” indica la inflamación de un divertículo, la cual suele ir acompañada por una perforación macro o microscópica.
Mientras que la causa de la enfermedad diverticular del colon no ha sido establecida en forma concluyente, los estudios epidemiológicos han demostrado su asociación con la dieta escasa en fibras y un contenido elevado de hidratos de carbono. La escasa ingesta de fibras hace que el volumen de las heces sea menor y retengan menos agua, pudiendo alterar la velocidad del tránsito gastrointestinal; esos factores pueden aumentar la presión intracolónica y alterar el contenido colónico. Otros factores que se han asociado con un riesgo mayor de enfermedad diverticular son la inactividad física, la constipación, la obesidad, el cigarrillo y el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.
En los pacientes con diverticulosis se han registrado presiones intracolónicas aumentadas. En respuesta al aumento de la presión intraluminal se pueden formar seudodivertículos colónicos, consistentes en evaginaciones formadas solo por mucosa y submucosa que pueden protruir en las zonas potencialmente más débiles, como son los sitios de la pared intestinal donde entran los vasos.
La patogénesis de la diverticulitis no se conoce bien. Sin embargo, dice el autor, la estasis o la obstrucción en la estrechez del cuello del seudodivertículo puede facilitar el sobrecrecimiento bacteriano y la isquemia del tejido local, hallazgos éstos similares a los descritos en la apendicitis. Los patógenos más comúnmente aislados son los anaerobios (especies bacteroides, peptostreptococcus, clostridium y fusobacterium).
En los cultivos también se aislan aerobios gram negativos, en especial Escherichia coli y  bacterias gram positivas facultativas, como los estreptococos. La diverticulitis “complicada” aparece cuando existe un absceso o un flemón, fístula, enfermedad estructural, obstrucción intestinal o peritonitis.
La peritonitis generalizada puede estar causada por la ruptura de un absceso peridiverticular o por la ruptura libre de un divertículo no inflamado. Solo 1 a 2% de los pacientes que presentan un cuadro agudo sufre perforación libre. La obstrucción colónica de alto grado, aunque relativamente infrecuente, puede provenir de un absceso, edema o, estrechez, luego de ataques recurrentes de diverticulitis. Con cierta frecuencia puede observarse la obstrucción del intestino delgado, en especial en presencia de abscesos peridiverticulares grandes.
Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser más graves en los pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los trasplantados, los infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida o los que reciben corticosteroides. Estos pacientes pueden presentar los signos y síntomas típicos, y son más propensos a la perforación libre, tienen menos posibilidad de responder al manejo conservador y mayor riesgo postoperatorio de complicaciones y muerte que los pacientes inmunocompetentes.