Proyecto EPOCCA. Calidad Asistencial en EPOC: recursos y necesidades
Mayo de 2013 - Silvia C. Carpallo
La EPOC es una enfermedad con una importante prevalencia en el mundo desarrollado, y se prevé que su incidencia vaya en aumento. Es por ello que tener en cuenta cuáles son los recursos asistenciales con los que cuenta nuestro sistema sanitario para el diagnóstico y tratamiento de la misma resulta fundamental. Con este objetivo el Grupo Saned realizaba el Proyecto EPOCCA, en el que se analizaron, mediante encuestas a los propios profesionales, los recursos disponibles y las necesidades más señaladas, tanto en Atención Primaria, como en las consultas especializadas de Neumología, así como la atención continuada entre estos dos niveles asistenciales
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha convertido, en la actualidad, en un verdadero problema de Salud Pública. En España, la prevalencia estimada para población de 40-80 años se sitúa en el 10,2 por ciento, lo cual permite inferir unas cifras que superan los dos millones de personas afectadas en nuestro país. La tendencia para los próximos años es igualmente desalentadora, debido, entre otras razones, a la incorporación reciente de la mujer al tabaquismo y al todavía elevado consumo de tabaco en nuestra sociedad. Más allá de las cifras brutas de prevalencia, la realidad individual muestra una enfermedad que, a medida que progresa, comporta un deterioro del estado de salud del paciente, intolerancia al ejercicio, agudizaciones repetidas y mortalidad precoz. El perfil crónico y progresivo de la enfermedad, su elevada prevalencia y un control deficitario con frecuentes desestabilizaciones son las principales causas de una fuerte demanda asistencial. Se estima que cerca del 10-12 por ciento de todas las consultas médicas en Atención Primaria y cerca del 10 por ciento de los ingresos de causa médica son debidas a esta enfermedad. Además, la EPOC se sitúa en la actualidad como la quinta causa de muerte en España y la cuarta en el mundo, únicamente por detrás de las enfermedades coronarias, las cerebrovasculares y las neoplasias, siendo la única enfermedad de este grupo que está aumentando en frecuencia. Para el año 2030 se espera que ocupe el tercer lugar en el escalafón mundial de mortalidad y el quinto en incapacidad.
En este contexto, es de gran importancia conocer cuáles son los recursos asistenciales disponibles actualmente en nuestro país, tanto de forma global como por comunidades autónomas (CC.AA.), identificando además cuáles son las necesidades y cuáles son las actitudes que tienen los profesionales de la salud para encarar el problema y adecuarse a la exigencia de la propia estrategia en EPOC del SNS.
El estudio EPOCCA
En un intento por ofrecer información relevante acerca de estas cuestiones se diseñó el proyecto EPOCCA: "Calidad asistencial en EPOC: recursos y necesidades", un estudio que recoge la opinión de cerca de un millar de médicos de todas las CC.AA. del país, y mediante el cual se consiguió:
1. Conocer la opinión de una amplia muestra de médicos de todo el país, tanto de Atención Primaria como de Neumología, en relación a los recursos de los que disponen en sus departamentos de salud para la correcta atención de los pacientes con EPOC, de acuerdo a la exigencia de las guías de práctica clínica (GPC) vigentes.
2. Valorar sus actitudes profesionales desde el punto de vista asistencial.
3. Identificar las necesidades que tiene todavía el sistema para alcanzar estas cuotas de calidad asistencial que se demandan.
El proyecto recogió la opinión de los profesionales que tratan a los enfermos de EPOC. Y en él participaron 756 médicos de Atención Primaria y 188 especialistas en Neumología de todo el ámbito nacional que atienden en consulta y ofrecen asistencia al paciente con esta patología.
La metodología se ha basado en una encuesta de recogida de datos socio-epidemiológicos y de opinión, con preguntas para determinar la disponibilidad y necesidad de los recursos específicos para el tratamiento de la EPOC. Asimismo se recogían datos sobre la actitud de los médicos de Atención Primaria y los neumólogos en relación a los estándares de calidad asistencial de la EPOC.
El trabajo ha contado con la coordinación científica del Dr. Juan José Soler-Cataluña, de la Unidad de Neumología del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Requena, en Valencia, y miembro de la SEPAR; y de la Dra. Mercedes Ricote, médico de familia, del Centro de Salud Mar Báltico de Madrid, y miembro del Grupo de Trabajo de Calidad Asistencial de Semergen-AP.
La EPOC en Atención Primaria
Dado que el diagnóstico, así como la asistencia sanitaria de la gran mayoría de los pacientes con EPOC, corre a cargo de AP, estos médicos deben de disponer de unos recursos mínimos necesarios para la mejora de la calidad asistencial de los pacientes con EPOC. Según los datos obtenidos, el estudio pone de manifiesto que existe un importante déficit en recursos y variabilidad, tanto en la disponibilidad de dichos recursos como en la actuación de los médicos de AP frente a la EPOC. Estos profesionales consideraron estrictamente necesarios, para mejorar la calidad asistencial del paciente con EPOC, los siguientes recursos: disponibilidad de espirómetro (77 por ciento), disponibilidad de electrocardiograma (72 por ciento), profesional responsable del espirómetro (77 por ciento) y disponibilidad de pulsioximetría (74 por ciento) en el centro de salud.
Uno de los problemas que se ha identificado en AP es la infrautilización del espirómetro. Si bien, el 76 por ciento de los médicos dispone de un espirómetro en su centro de salud, el 24 por ciento de los que lo tienen no lo utiliza de forma regular, y un 36 por ciento no realiza habitualmente la prueba broncodilatadora. Por CC.AA., hay que destacar que en Asturias y Navarra, el 100 por ciento de los médicos de Primaria disponían de espirómetro en su centro de salud, pero en las demás comunidades los porcentajes varían desde 97 al 0 por ciento, si bien en ocho de las autonomías a las que pertenecían los médicos consultados, los porcentajes de disponibilidad eran mayores del 80 por ciento.
En cuanto a la disponibilidad de otros recursos necesarios para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes en AP, los datos varían desde el 97 por ciento que tienen ECG y el 92 por ciento que tienen pulsioxímetro, al 44 por ciento que disponen de radiografía de tórax. Únicamente el 4 por ciento de los centros de salud disponen de analizador de gases.
Otro punto importante que ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC son los programas de rehabilitación respiratoria. A pesar de esto, sólo el 6 por ciento de los médicos de AP disponen en su centro de salud de un programa específico de RR, y únicamente un 33 por ciento de un programa específico en la unidad al que derivar a sus pacientes con EPOC.
Sobre la educación sanitaria, sólo un 20 por ciento tiene un programa de educación para la salud en EPOC y un 43 por ciento tiene un programa de educación específica en el uso de inhaladores. Es sorprendente que, a pesar de la deshabituación tabáquica es uno de los puntos más importantes para la prevención y para el tratamiento de los pacientes con EPOC, únicamente el 78 por ciento de los médicos dispone de este tipo de programas específicos en su centro.
Otros recursos importantes para el seguimiento de estos pacientes como la existencia de un programa de cuidados específicos de enfermería, de un programa específico de atención domiciliaria y de un programa de cuidados paliativos para EPOC, han obtenido unos porcentajes bajos de disponibilidad en la investigación: 26, 45 y 30 por ciento respectivamente.
En la atención al paciente agudo, se constata que menos de la mitad de los médicos de Atención Primaria disponen de un servicio de urgencias 24 horas (46 por ciento), la disponibilidad de la realización de radiologías de tórax es de un 25 por ciento, de electrocardiogramas de 80 por ciento, de pulsioximetrías de 78, y analizador de gases un 4 por ciento.
Sobre la realización de encuestas de satisfacción en su centro de salud dirigida a pacientes con EPOC en los últimos 12 meses, sólo se ha realizado en un 6 por ciento de los casos. Uno de los puntos más importantes para la continuidad asistencial y la mejora de la calidad en la asistencia de los pacientes es la existencia de protocolos comunes entre AP-AE, pero sólo el 48 por ciento de los médicos de AP disponen de estos protocolos comunes.
Queda de manifiesto en el estudio que otro de los puntales de la calidad asistencial, la formación continuada, sigue siendo claramente deficitario. Sólo un 46 por ciento de los médicos manifiesta disponer de programas de formación continuada específica sobre EPOC en su centro de salud. El 96 por ciento conocen las guías de práctica clínica para la EPOC, siendo la más utilizada, en un 47 por ciento, la Normativa SEPAR-semFYC.
Diagnóstico, derivación y seguimiento
A la pregunta de cuántos de los pacientes con diagnóstico de EPOC han sido diagnosticados con espirometría, sólo en el 30 por ciento de los médicos de AP reconocen que más de tres cuartas partes de sus pacientes han sido diagnosticados de este modo. En otro 30 por ciento, este porcentaje estaba entre el 51-75.
Los criterios más frecuentemente seguidos por los médicos de Primaria a la hora de derivar pacientes con esta enfermedad a Neumología son la falta de respuesta al tratamiento, en el 32 por ciento de los casos; la presencia de agudizaciones frecuentes, en el 28 por ciento; los criterios de gravedad, en el 27, y la mala evolución del paciente en el 22 por ciento.
Sobre la frecuencia de seguimiento el estudio revela que a los pacientes con EPOC leve-moderado en un 90 por ciento se les visita una o más veces al año, y en un 11,7 por ciento el seguimiento es a demanda del paciente. La frecuencia de seguimiento de los pacientes con EPOC grave-muy grave es una o más veces cada seis meses en el 76,3 por ciento de los casos, siendo en el 10,3 por ciento de estos a demanda del paciente. En el 4 por ciento los pacientes sólo siguen control por el neumólogo, en el 2 por ciento tienen un seguimiento cada 6-12 meses o anual, y en el 1 por ciento el seguimiento depende de la clínica del paciente.
La EPOC en Neumología
La parte del estudio en el que se recoge la situación de los especialistas en Neumología señala importantes variaciones entre comunidades autónomas y cierta heterogeneidad en cuanto a la disponibilidad de recursos. Como aspectos más destacados cabe señalar los siguientes:
El 77 por ciento de los neumólogos dispone de posibilidad de medir volúmenes pulmonares estáticos, y cerca del 79 por ciento también tecnología para medir la DLCO. La disponibilidad para analizar los gases arteriales y los niveles plasmáticos es elevada, cercana en ambos casos al 95 por ciento. Sin embargo, únicamente el 27 por ciento reconoce tener acceso al estudio de la composición corporal, mediante bioimpedancia u otras técnicas. También es bajo el porcentaje que puede realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con EPOC (58 por ciento). De ellos, únicamente disponen de pruebas de esfuerzo cardiopulmonar un poco más de la mitad.
La rehabilitación respiratoria sigue siendo la gran asignatura pendiente, ya que únicamente el 44 por ciento tienen acceso, y además, en un porcentaje muy elevado, los programas tienen una duración inferior a la recomendada.
La educación sanitaria es otra laguna. Únicamente hay programas de educación en el 22 por ciento de los casos, si bien es cierto que un porcentaje superior al 60 por ciento puede realizar educación específica en el manejo de inhaladores. Otro aspecto que necesita mejora urgente es la existencia de programas de cuidados específicos por parte de enfermería, que sólo se da en el 24 por ciento de las ocasiones. La deshabituación tabáquica, pese a la importancia que se subraya para todas las GPC, únicamente se contempla en el 69 por ciento de las ocasiones. En la inmensa mayoría de los centros, estos programas están liderados por Neumología.
Por lo que respecta a la atención al paciente agudo, si bien se ha mejorado bastante en el uso de la ventilación mecánica no invasiva, que se utiliza en el 80 por ciento de los casos, lo cierto es que existe falta de recursos para la monitorización adecuada de los pacientes. De hecho, únicamente se disponen de guardias de especialidad en el 22 por ciento de las unidades específicas, como las de cuidados intermedios (11 por ciento) o cuidados intensivos respiratorios (7 por ciento), que son una excepción.
La atención domiciliaria tiene una distribución muy desigual por CC.AA. En líneas generales, sólo uno de cada cuatro neumólogos refiere contar con ella para pacientes agudos. La atención domiciliaria al paciente estable es también muy escasa, ya que no alcanza el 22 por ciento. Este déficit quizás guarda relación con la falta de programas de cuidados paliativos, que con frecuencia descansan en el apoyo domiciliario, ya que estos existen para el 27 por ciento de los profesionales.
Algo más generalizada es la posibilidad de utilizar voluntades anticipadas, que se da para el 54 por ciento de los neumólogos, aunque su uso sea muy posiblemente inferior.
Otro aspecto que precisa de atención urgente es la necesidad de realizar encuestas de satisfacción orientadas a los pacientes, ya que únicamente el 18 por ciento de los médicos reconoce haberlas realizado en los últimos 12 meses.
Un apartado muy importante para evaluar la calidad asistencial pasa por tener el reconocimiento del propio afectado, el paciente. Sin embargo, en este sentido todavía estamos lejos de un escenario ideal, ya que únicamente el 18 por ciento de los neumólogos reconoció haber realizado alguna encuesta de satisfacción dirigida a pacientes con EPOC en los últimos 12 meses. En la comunidad andaluza es donde se registra un mayor número de encuestas, aun así no se llega a alcanzar el 25 por ciento. Por otra parte, en hasta cinco comunidades no existe ningún tipo de encuesta de satisfacción.
En cuanto a la formación, tan sólo el 38 por ciento de los especialistas en Neumología recogieron que en su centro se realizaba algún programa de formación continuada específica para EPOC. Castilla y León, con un 69 por ciento; Galicia, con un 54, y Cataluña, con un 52 por ciento fueron las CC.AA. con mayor número de programas de formación continuada en EPOC. Por otro lado, los médicos de Canarias, Murcia, La Rioja y Melilla no declaró ningún programa de formación específico.
Sobre las actuaciones estrictamente necesarias conviene destacar que la opción más demandada fueron los programas de educación específica en uso de inhaladores, clasificados como actuación estrictamente necesaria por el 78 por ciento de los neumólogos. Le siguen en importancia la necesidad de formación continuada específica, catalogada como estrictamente necesaria por el 74 por ciento de los especialistas, o los programas de rehabilitación respiratoria o deshabituación tabáquica reclamados por el 71 por ciento.
Interacción entre Neumología y Primaria
Sin duda, uno de los aspectos clave para conseguir una buena calidad asistencial consiste en garantizar una continuidad en la asistencia. En este sentido, se evaluó la interacción entre Atención Primaria y Neumología, recogiendo la percepción que tienen los médicos según su especialidad.
Afortunadamente la proporción de facultativos especialistas en Neumología que calificaron la relación profesional con Atención Primaria como mala o muy mala es muy baja (7 por ciento), mientras que los que la catalogaron como excelente o buena es del 54 por ciento. Curiosamente la percepción desde Atención Primaria es ligeramente diferente, ya que la proporción de médicos que calificaron la relación con Neumología como mala o muy mala asciende al 17 por ciento, y la que la catalogaron como excelente o buena desciende al 43 por ciento.
Entre los aspectos negativos que señalan los médicos de Atención Primaria respecto a Neumología, destaca la existencia de listas de espera demasiado prolongadas, un problema que señala el 18 por ciento. Para el 11 por ciento otro aspecto negativo es la escasa comunicación. Un 8 por ciento señala que faltan protocolos de actuación y un 7 por ciento reclama informes evolutivos en los pacientes. Para un 9 por ciento de médicos existe ausencia de interacción.
Para los neumólogos, el principal problema es la falta de protocolos de actuación (13 por ciento) y al igual que señalaban en Atención Primaria también se destaca la escasa comunicación (11 por ciento). La sobrecarga asistencial también se evidencia como un aspecto que influye negativamente en la interacción (8 por ciento). A diferencia de la percepción de Atención Primaria, únicamente un 3 por ciento señalan ausencia absoluta de interacción.
Conviene destacar que para ambos colectivos, la relación es buena o excelente en una proporción importante de casos, destacando la comunicación fluida en el 24 por ciento para los médicos de Atención Primaria, y en un 30 por ciento para Neumología. Dentro de esta comunicación, tanto Atención Primaria como Neumología valoran positivamente la posibilidad de una comunicación telefónica directa que agilice el trámite (10 por ciento y 9 por ciento, respectivamente) y la realización de sesiones clínicas conjuntas (8 por ciento de los médicos de Atención Primaria y un 9 por ciento de los neumólogos).
Desde Atención Primaria también se considera especialmente importante la existencia de informes clínicos detallados (10 por ciento). De hecho, para un 38 por ciento de los profesionales del primer nivel asistencial, más del 75 por ciento de los pacientes atendidos en consultas externas de Neumología aportan informe clínico. En este sentido, hasta un 7 por ciento de los médicos de Atención Primaria valoran la información informatizada, algo que destaca únicamente el 3 por ciento de los facultativos de Neumología.
Una de las actuaciones que permite armonizar la asistencia es el uso de protocolos comunes de actuación, especialmente cuando éstos están consensuados por todas las partes. En este sentido, el 48 por ciento de los médicos de Atención Primaria reconocieron disponer de estos protocolos, mientras el 51 por ciento de los facultativos especialistas en Neumología respondieron en la misma dirección. Los resultados son muy parecidos, lo que permite concluir que cerca de la mitad de los médicos todavía no tienen protocolos comunes de actuación, algo que sin duda resulta necesario y además no parece demasiado difícil de corregir.
Los informes clínicos también son una pieza central en la comunicación entre médicos. Sin embargo, desafortunadamente, la información no siempre se produce y cuando se da no siempre es suficientemente completa. 61 de cada cien neumólogos afirma que más del 75 por ciento de los pacientes agudizados aportan informe clínico con información necesaria. Por el contrario, una queja frecuente es que el médico de AP no recibe el informe clínico de control en consultas externas especializadas. Únicamente en el 38 por ciento de los casos, los médicos de AP reciben informes en más del 75 por ciento de los pacientes. Por el contrario, no sucede lo mismo cuando el paciente es dado de alta del hospital, ya que el 53 por ciento de los médicos de AP reconocen recibir informe clínico en más del 75 por ciento de las ocasiones.
Nota
El texto íntegro del proyecto EPOCCA: "Calidad asistencial en EPOC: recursos y necesidades" se puede consultar en EL MÉDICO INTERACTIVO www.el medicointeractivo.com
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