El uso del test de la marcha está siendo reevaluado en HAP

Expertos debaten en Barcelona sobre la prueba de referencia y el tratamiento combinado de la enfermedad.

Carmen Fernández. Barcelona | carmenfer@diariomedico.com | 05/05/2014 00:00

Samper, Egurbide, Campo Vidal, Guerra y Subirana.

Samper, Egurbide, Campo Vidal (moderador), Guerra y Subirana, durante el debate celebrado en Barcelona. (Jaumwe Cosialls)

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El test de la marcha de los seis minutos, de uso generalizado para medir el estado funcional del enfermo con hipertensión arterial pulmonar (HAP), está siendo revisado por su limitación como predictor de la enfermedad a largo plazo. Esta cuestión se abordó en el IV Simposio Mundial sobre la enfermedad celebrado en Dana Point, California, en 2008, y en el V Simposio Mundial en Niza, Francia, en 2013; y ya hay un estudio, el Seraphin (publicado en el New England Journal of Medicine en agosto de 2013), sobre el nuevo fármaco macitentán (Opsumit) para el tratamiento de la HAP, que desvincula este test de los resultados a largo plazo.

La HAP es una enfermedad progresiva, con altas tasas de morbilidad y mortalidad. En la última década, los principales avances en el tratamiento han conducido a mejoras en los resultados pero el 43 por ciento de los pacientes pueden morir antes de 5 años. La gravedad de la enfermedad lleva a Diario Médico y a Actelion a colaborar en la mejora de su diagnóstico y tratamiento.

Actelion, con motivo de la autorización de la Comisión Europea el pasado mes de enero de la comercialización del macitentán como monoterapia o en combinación con otros tratamientos para la HAP en pacientes en clase funcional II o III (de la OMS), celebró la semana pasada un debate en Barcelona con expertos nacionales para debatir si puede el test de la marcha predecir la evolución de la HAP a largo plazo y si es la monoterapia tan eficaz como la terapia combinada para mejorar la evolución de la enfermedad.

En el encuentro, moderado por el periodista Manuel Campo Vidal, participaron Francisco Javier Guerra, del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria; María Victoria Egurbide, del Hospital Universitario de Cruces de Bilbao; María Teresa Subirana, del Hospital de San Pablo de Barcelona, y Gustavo Juan Samper, del Hospital General Universitario de Valencia.

Guerra afirmó que la prueba "es hoy una herramienta más, pero no es suficiente"; Subirana, que "hay que buscar nuevas herramientas pero la prueba es fácil de hacer y relativamente reproducible, por lo que no se puede eliminar del mapa", y Egurbide, que "fue un hito importante para poder incorporar fármacos al vademécum". Samper puso en duda sus resultados destacando que "unas personas andan diferentes de otras en función de su edad y comorbilidades". Y Subirana se unió a su observación indicando que "edad, sexo y altura influyen en el andar de la persona", y destacando que parámetros como la saturación de oxígeno y la disnea, que podrían resultar útiles, no se usan en ningún ensayo clínico.
Guerra aseguró que "el test de la marcha lo hacemos todos igual, difiere el cómo lo interpretamos. Hace tiempo que vemos que no es suficiente".

Surgió la pregunta de cómo fue posible aprobar fármacos con ensayos basados en una prueba de baja calidad, a lo que Egurbide respondió que "porque estamos ante una enfermedad muy grave que estaba huérfana de fármacos".

En el Simposio Mundial de Niza se reconoció que la prueba permitía observar la evolución de la patología pero no pronosticar. Samper lo suscribió diciendo que "le debemos mucho, pero lo que vale es la mejoría de la supervivencia" y "necesitamos estudios más robustos".

El reto de combinar
Sobre si la combinación de terapias puede ofrecer mejores resultados que la monoterapia, Subirana puso sobre la mesa el reto que supone combinar "medicamentos que son muy caros". Egurbide expuso que "hemos ido sumando tratamientos y parecía que daba buenos resultados en el paciente, pero los estudios han dado resultados muy pobres. Hay que buscar argumentos sólidos que avalen nuestras decisiones. Estamos en una situación compleja". Samper se preguntó "¿por qué ser tan cicateros con una enfermedad tan grave? Urge hacer ensayos por eventos usando terapia combinada secuencial incluso de entrada, y cambiar el diseño de los ensayos clínicos". Egurbide también apoyó la propuesta manifestando que "hay que hacer estudios muy serios para tomar decisiones. Hay que ser conscientes que lo que gastamos en una cosa no lo podemos gastar en otra. Las decisiones hay que tomarlas antes de tener al paciente delante porque entonces le daremos todo. La terapia combinada aporta pero hay que buscar datos que lo avalen". Guerra dijo entonces que "cuando veo un enfermo no pienso en farmacoeconomía, intento darle lo que tengo y mejorar sus síntomas. Yo empezaría con terapia doble". A lo que Subirana se opuso: "No tenemos datos para empezar con terapia combinada, y puede haber efectos secundarios. El estudio Seraphin dio datos sobre combinación no de inicio sino después". Egurbide sentenció: "La terapia combinada es el futuro, pero necesitamos ensayos que lo avalen".

Diagnóstico complejo y muy tardío

El diagnóstico de la HAP es complejo porque al principio no presenta síntomas claros y cuando aparecen, se confunden con otras enfermedades más comunes (asma bronquial, enfisema pulmonar o crisis convulsiva).
Suelen pasar entre dos y tres años y cuando la sospecha de la enfermedad se confirma suele estar ya en una fase avanzada (el 70 por ciento de los casos están en clase funcional III y IV).
El diagnóstico se basa en exploración física, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiografía Doppler, la prueba de esfuerzo test de la marcha de los 6 minutos y cateterismo.