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La herramienta WHO FRAX se ha convertido en el modelo de referencia para la evaluación del riesgo de fractura osteoporótica, con o sin mediciones de densidad de la masa ósea (DMO). Gracias a la colaboración con la Federación Internacional de Osteoporosis, FRAX ya está disponible para los miembros de Univadis.
En una exclusiva sesión destinada a atender las dudas de los presentes, el Dr. Eugene McCloskey, creador de FRAX, responde a algunas de las preguntas más habituales en relación con la herramienta y ofrece consejos para usar FRAX en la práctica cotidiana.
En una exclusiva sesión destinada a atender las dudas de los presentes, el Dr. Eugene McCloskey, creador de FRAX, responde a algunas de las preguntas más habituales en relación con la herramienta y ofrece consejos para usar FRAX en la práctica cotidiana.
1. ¿Cómo puedo usar FRAX si no dispongo de acceso a las pruebas de DMO?
La DMO es un factor de predicción de fractura muy eficaz; una DMO baja se asocia a un riesgo de fractura elevado. El problema es que incluso las personas que presentan una DMO superior al umbral tradicional de puntuación T de la OMS de -2,5 DE tienen una carga de fractura altísima.
FRAX no depende de la DMO. Puede evaluar al paciente atendiendo solo a factores clínicos y obtener una idea muy aproximada de si esta persona tendrá un riesgo de fractura bajo o alto en el futuro. El uso óptimo de FRAX se consigue utilizando al mismo tiempo la medición de la DMO, pero cuando los recursos para efectuar mediciones de DMO son limitados, las pruebas de DMO deben ir dirigidas a los pacientes con unas características más próximas al umbral de intervención.
Si dispone de datos de DMO, úselos. Si no, utilice FRAX. Si tiene acceso limitado a las mediciones de DMO, use una combinación de ambas opciones, es decir, use FRAX al principio para evaluar el riesgo de fractura y, si la puntuación de FRAX del paciente se encuentra próxima al umbral de intervención, derívelo para que se le realice una medición de la DMO y así decidir más fácilmente si iniciar el tratamiento o no.
FRAX no depende de la DMO. Puede evaluar al paciente atendiendo solo a factores clínicos y obtener una idea muy aproximada de si esta persona tendrá un riesgo de fractura bajo o alto en el futuro. El uso óptimo de FRAX se consigue utilizando al mismo tiempo la medición de la DMO, pero cuando los recursos para efectuar mediciones de DMO son limitados, las pruebas de DMO deben ir dirigidas a los pacientes con unas características más próximas al umbral de intervención.
Si dispone de datos de DMO, úselos. Si no, utilice FRAX. Si tiene acceso limitado a las mediciones de DMO, use una combinación de ambas opciones, es decir, use FRAX al principio para evaluar el riesgo de fractura y, si la puntuación de FRAX del paciente se encuentra próxima al umbral de intervención, derívelo para que se le realice una medición de la DMO y así decidir más fácilmente si iniciar el tratamiento o no.
2. ¿Se debe usar la DMO de la columna lumbar o del cuello del fémur?
La herramienta se ha diseñado para calcular el riesgo según las puntuaciones T del cuello del fémur. FRAX realizará un cálculo al alza de la probabilidad de fractura en aquellos casos donde la DMO de la columna lumbar sea muy superior a la DMO del cuello del fémur. Como norma general, la puntuación final debería aumentarse o reducirse en un 10 % por cada unidad de diferencia de DE de la puntuación T redondeada entre las mediciones de la DMO de la columna lumbar y del cuello del fémur. Si la puntuación T de la columna lumbar es 1 DE superior a la puntuación T del cuello del fémur, reduzca la puntuación de FRAX en un 10 % y viceversa si la puntuación del cuello del fémur es 1 DE más alta que la de la columna lumbar.
3. ¿En qué puntuación de FRAX debería iniciarse el tratamiento?
El umbral al que se ha de iniciar el tratamiento depende en gran parte de cada país. En muchos países ya se ha incorporado FRAX a las directrices nacionales sobre la osteoporosis y se especifican umbrales para el comienzo del tratamiento.
Existen datos que demuestran que los tratamientos contra la osteoporosis ofrecen el máximo beneficio a aquellos pacientes que presentan el riesgo más elevado de fractura. Por lo general, una puntuación de FRAX de 20 sería un punto en el que se podría empezar a pensar en administrar una medicación. No obstante, ninguna herramienta de evaluación puede sustituir al criterio clínico. La decisión debe corresponder siempre al profesional médico y al paciente. Si se encuentra ante un paciente que tiene una puntuación de FRAX del 20 %, debe decidir si este es un nivel de riesgo aceptable para dicho paciente, teniendo en cuenta las posibles comorbilidades, los posibles efectos perjudiciales del tratamiento y el coste del mismo.
De igual forma, si se encuentra ante un paciente con una puntuación de FRAX inferior al umbral de intervención pero que sabe que sufre constantes caídas, esta circunstancia le sitúa por encima del umbral de intervención desde el punto de vista clínico y se debería iniciar el tratamiento.
Existen datos que demuestran que los tratamientos contra la osteoporosis ofrecen el máximo beneficio a aquellos pacientes que presentan el riesgo más elevado de fractura. Por lo general, una puntuación de FRAX de 20 sería un punto en el que se podría empezar a pensar en administrar una medicación. No obstante, ninguna herramienta de evaluación puede sustituir al criterio clínico. La decisión debe corresponder siempre al profesional médico y al paciente. Si se encuentra ante un paciente que tiene una puntuación de FRAX del 20 %, debe decidir si este es un nivel de riesgo aceptable para dicho paciente, teniendo en cuenta las posibles comorbilidades, los posibles efectos perjudiciales del tratamiento y el coste del mismo.
De igual forma, si se encuentra ante un paciente con una puntuación de FRAX inferior al umbral de intervención pero que sabe que sufre constantes caídas, esta circunstancia le sitúa por encima del umbral de intervención desde el punto de vista clínico y se debería iniciar el tratamiento.
4. Mi país no figura en la lista. ¿Qué debo hacer?
FRAX se ha diseñado para calcular el riesgo según los datos por países de riesgo de fractura y mortalidad. Cuando se use la herramienta, es importante seleccionar el país correcto. Constantemente se agregan nuevos países a medida que se dispone de datos adecuados. Si su país no está disponible, seleccione un país alternativo basándose en la probabilidad de que dicho territorio sea representativo de su país en cuanto a esperanza de vida e incidencia de fracturas.
5. ¿FRAX se puede emplear tanto en varones como en mujeres?
Sí. Los factores de riesgo intervienen de forma similar en varones y mujeres en los distintos países en términos de riesgo relativo. Sin embargo, el riesgo absoluto variará porque, a una determinada edad, el riesgo absoluto de fractura y el riesgo absoluto de fallecimiento cambian. Además, los factores de riesgo presentan una importancia variable dependiendo de la edad (por ejemplo, antecedentes familiares) o de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. Por ejemplo, un IMC bajo no supone un factor de riesgo tan relevante cuando se tiene en cuenta la DMO.
6. ¿A qué grupos de edad se aplica la herramienta?
FRAX puede usarse para calcular la probabilidad de fractura a diez años desde los 40 años de edad en adelante. Si se indica una edad por debajo de 40, la herramienta calculará la probabilidad de fractura de dicho paciente a los 40 años. Debe aplicar su propio criterio clínico para interpretar este riesgo en función de otros factores de riesgo del paciente.
7. ¿Por qué FRAX no tiene en cuenta el número de fracturas anteriores?
Se incluyeron diferentes factores en el modelo de FRAX original según la disponibilidad de datos fiables y globales que avalasen su efecto sobre la probabilidad de que se produjeran fracturas en el futuro. Cuando no se disponía de datos que respaldasen la función de un determinado factor, se omitían del cálculo. De hecho, no se tenían datos de todas las cohortes que permitiesen incluir un valor numérico correspondiente a las fracturas anteriores. En este caso, el criterio clínico es importante y un número de fracturas superior a la media debería traducirse, en la práctica, en la realización de nuevas pruebas o en el inicio de un tratamiento si fuese necesario.
8. ¿Por qué no se incluye la dosis de glucocorticoides?
Al igual que antes, cuando se diseñó el modelo original de FRAX, no había datos suficientes en todas las cohortes acerca del efecto de la dosis de glucocorticoides sobre el riesgo de fractura en el futuro. No obstante, Kanis y sus colaboradores han documentado la existencia de un riesgo inferior con dosis menores de esteroides y un riesgo mayor con dosis más altas. Esta cuestión requiere un estudio más minucioso, pero se ha indicado que, en pacientes que reciben dosis bajas de glucocorticoides, la puntuación de FRAX debería ajustarse a la baja en un 35 % y en el caso de pacientes que reciben dosis altas, la puntuación debería ajustarse al alza en un 20 %.
9. ¿El origen étnico del paciente es un factor importante?
El origen étnico tiene un efecto notable sobre el riesgo de fractura. Esto ya se refleja en el modelo de Estados Unidos, donde existe información epidemiológica sobre las tasas de fracturas y mortalidad de las comunidades asiática, negra, caucásica e hispana. Cuando se disponga de datos similares en las distintas regiones, se elaborarán modelos para estos y otros grupos étnicos en otras partes del mundo.
10. ¿Con qué frecuencia debería repetir la prueba de FRAX a los pacientes?
FRAX es una herramienta viva. Está en constante evolución y se actualiza a medida que aparecen nuevos datos. Ahora mismo, estamos reevaluando a personas que se han sometido a un examen de FRAX para determinar cuál es el intervalo más adecuado para repetir la evaluación, pero de momento, mi recomendación sería que los pacientes repitieran la prueba cada cinco años.
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