Síntomas que preocupan y afectan la vida cotidiana | 13 ENE 19
El paciente con mareos o trastornos del equilibrio
El mareo es una sensación subjetiva que puede significar vértigo, aturdimiento u otras sensaciones similares. Un conjunto diverso de alteraciones neurológicas puede contribuir a los trastornos del equilibrio.
Autor: Whitman GT Med Clin N Am - (3 dic 2018)
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| Resumen • El mareo es una sensación subjetiva que puede significar vértigo, aturdimiento u otras sensaciones similares. Un conjunto diverso de alteraciones neurológicas puede contribuir a los trastornos del equilibrio. • Los trastornos de la marcha con frecuencia son multifactoriales. • A través del examen neurológico y otológico se pueden obtener datos objetivos que reducen el diagnóstico diferencial. • Debido a la naturaleza multisensitiva del equilibrio y la función vestibular, la evaluación neurológica debe ser exhaustiva. • La alteración del estado mental y los trastornos visuales pueden perturbar el equilbrio y la marcha. • Se debe registrar la dirección y la duración de cualquier nistagmo que se observe y ver si este es espontáneo, evocado por la mirada o posicional. • Existen varias pruebas para estudiar los trastornos del equilibrio, entre otras las de Romberg, y de Fukuda. |
| Introducción |
Algunos pacientes con mareos relatan que sienten sus síntomas dentro o alrededor de la cabeza y que su marcha es normal. Para otros, el problema principal es la alteración de la marcha. En la práctica, la mayoría de los pacientes con mareos o trastornos del equilibrio se hallan en un espectro entre el que solo tiene síntomas relacionados con la cabeza y el que solo tiene síntomas relacionados con el equilibrio y la marcha.
Los objetivos principales de este artículo son:
1. Proporcionar un enfoque sistemático del examen físico del paciente con mareos o alteraciones del equilibrio,
2. Analizar los signos neurológicos útiles para el diagnóstico y que con frecuencia se pasan por alto.
Ante todo, se debe reconocer la naturaleza multisensitiva del equilibrio y la función vestibular. El equilibrio puede estar sorprendentemente normal (compensado), hasta que se pierde un gran número de neuronas y sistemas. Asombra hallar pacientes con reflejos vestibulares ausentes, pero marcha casi normal. Sin embargo, esta situación también es frecuente en pacientes jóvenes, por lo demás sanos, que perdieron la función vestibular.
Al mismo tiempo, un conjunto diverso de alteraciones neurológicas puede contribuir a los trastornos del equilibrio. Los trastornos de la marcha con frecuencia son “multifactoriales.”
Consideremos un grupo de tres trastornos:
1. Vértigo posicional paroxístico benigno unilateral (VPPB),
2. NeuropatÍa periférica diabética leve,
3. Disminución bilateral de la agudeza visual debida a cataratas.
Ninguno de esos problemas aislado alteraría demasiado el equilibrio. Los tres juntos, sin embargo casi seguramente causarán alteración del equilibrio. Es entonces un principio esencial recordar que la falta de equilibrio es multifactorial.
Para el médico que no es neurólogo, el mejor enfoque de la posibilidad de múltiples lesiones podría ser registrar cuidadosamente la mayor cantidad posible de datos neurológicos anormales, con el mayor detalle posible, de modo que la asociación de alteraciones objetivas permita llegar a una explicación.
| Signos vitales ortostáticos |
La acción prolongada de la gravedad puede ser necesaria para causar suficiente acumulación de sangre por debajo del corazón como para provocar intolerancia ortostática. Se debe animar al paciente que manifiesta que al pararse se marea a permanecer de pie durante algunos minutos, por ejemplo durante la anamnesis.
El médico debe interrogar acerca de los síntomas (entre ellos visión borrosa y mareo) mientras el paciente está de pie. Es necesario observar cualquier deterioro de la función cognitiva con el paciente de pie, las pruebas seriadas de los signos vitales en esta posición pueden ser informativas.
El descenso tensional de por lo menos 20 mm Hg, al pasar del decúbito o la sedestación a la posición de pie, es evidencia de hipotensión ortostática.
Es conveniente observar a los pacientes mareados en posición de pie durante por lo menos tres minutos, mientras se controlan sus síntomas y/o los cambios en sus signos vitales. Si se marea demasiado durante esta prueba, el paciente debe volver a sentarse o acostarse a fin de que se recupere.
| Columna cervical |
Por el momento, lo mejor para que el médico muy ocupado diagnostique el mareo de origen cervical es efectuar la prueba de amplitud de movimientos en los planos horizontal, sagital y coronal y preguntar al paciente si alguno de los síntomas de mareo se reproduce con ciertas posiciones o movimientos del cuello. De ser así el médico puede buscar problemas de columna cervical que sean tratables.
Es necesario considerar el diagnóstico diferencial de disección de la arteria cervical, en la que el dolor cervical es una característica precoz frecuente.
Es por este motivo, junto con la posibilidad de mielopatía cervical, que el médico que considera el diagnóstico de mareos originados en el cuello debe buscar anomalías en el examen neurológico básico que lo pueden llevar en otra dirección.
| Estado mental |
Se debería entonces considerar la posibilidad de que el motivo principal de consulta “mareo” se halle en la corteza cerebral. No es raro que el paciente con enfermedad de Alzheimer se queje de “mareos” que no tienen explicación. Es por eso que se deben identificar y registrar las conductas cognitivas alteradas, como la repetición de las mismas preguntas, que sugiere alteración de la memoria de corto plazo. Ante cualquier duda sobre la función cognitiva del paciente, se puede efectuar una prueba cognitiva breve con la Montreal Cognitive Assessment.
Como parte del examen del estado mental se debe evaluar si el paciente sufre ansiedad o un trastorno de ansiedad, que pueden ser planteados como causa de mareos, como consecuencia de un trastorno del oído interno que causa mareos o producto del agravamiento de un trastorno de ansiedad subyacente debido al trastorno del oído interno.
Una nota en la historia clínica acerca de las impresiones del examinador sobre el estado de ánimo del paciente contribuye a rastrear este componente.
| Visión |
En especial, la disminución del campo visual, que quizás no sea evidente para el paciente, puede empeorar el trastorno del equilibrio y aumentar el riesgo de caídas. En los pacientes que usan lentes bifocales o trifocales se debe evaluar la marcha con los anteojos y sin ellos.
| Función del nervio facial |
Es importante reconocer la parálisis facial, que puede ser relativamente sutil en el contexto de mareos intensos. En el examen físico, el cierre del ojo es menos fuerte en el ladeo afectado y el pliegue nasolabial ipsilesional está relativamente plano.
| Otoscopía y audición |
La hipoacusia es una característica clave de algunas enfermedades que causan mareos. Si bien no se debe presuponer que la hipoacusia sea neurosensitiva, se debe tratar de diagnosticar esta entidad lo antes posible, debido a la necesidad potencial de tratarla con corticoides cuando es súbita.
La hipoacusia neurosensitiva, que implica la pérdida de la agudeza para los sonidos de baja frecuencia, forma parte de los criterios diagnósticos del síndrome de Meniere. Están apareciendo datos que sugieren que la hipoacusia de cualquier tipo puede contribuir a un trastorno del equilibrio debido a la pérdida de las señales de sonido alrededor del entorno espacial.
La prueba de Rinne se efectúa con un diapasón de 512-Hz. Si el paciente informa que oye el sonido más fuerte a través del hueso que del aire, el resultado sugiere un componente de hipoacusia conductiva o una hipoacusia seudoconductiva, debido a una tercera ventana móvil, como la dehiscencia del canal semicircular superior.
Es útil tener también un diapasón de baja frecuencia (128 o 64 Hz), porque las asimetrías de la audición tienden a ser notables para esta frecuencia en los pacientes con Meniere. Si el habla susurrada no se entiende en ningún oído se debe considerar una lesión retrococlear, por ejemplo, un schwannoma vestibular
| Nistagmo |
La amplitud del nistagmo espontáneo, unidireccional, aumenta con la mirada en la dirección de las fases rápidas. El nistagmo de la vestibulopatía periférica aguda se vuelve más grueso cuando se elimina la fijación, con el empleo de las antiparras de Frenzel o el video de Frenzel. Asimismo, para eliminar la fijación, se puede tapar uno de los ojos del paciente mientras el otro ojo se mira con el oftalmoscopio y se observa si tiene nistagmo.
La prueba de seguimiento ocular se debe efectuar pidiendo al paciente que siga lentamente con la mirada un dedo a la derecha y a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo y observando la uniformidad de los movimientos oculares.
La degeneración excesiva de la función de seguimiento ocular se asocia con enfermedades cerebrales neurodegenerativas. El nistagmo provocado por la mirada o por sostener la mirada se puede definir como nistagmo que está ausente cuando se mira al frente, pero está presente cuando se mira (manteniendo la mirada) en algunas direcciones. Este tipo de nistagmo se puede observar en personas normales con desviación ocular extrema.
El nistagmo que cambia de dirección (por ej, fase rápida hacia la derecha con mirada hacia la derecha y fase rápida a la izquierda con la mirada hacia la izquierda) es un signo de advertencia de una posible lesión cerebral, al igual que el nistagmo vertical puro, o el nistagmo vertical con solo un componente vertical torsional sutil. Si el nistagmo que cambia de dirección es asimétrico, es decir que es más grueso con la mirada en una dirección especial, sugiere una lesión cerebral focal, estructural.
El nistagmo vertical hacia abajo persistente puede ser espontáneo, pero tiende a ser más grueso con la mirada hacia la derecha o la izquierda. Se puede deber a lesiones del cerebelo o de la unión cráneocervical. El nistagmo de rebote también se debe a lesiones del cerebelo.
Se lo reconoce así: se pide al paciente que siga el dedo del examinador hasta una posición excéntrica, por ejemplo totalmente hacia la derecha y después que efectúe un movimiento sacádico de vuelta hacia la línea media. En este momento se observa nistagmo, en la dirección de la sacada hacia la línea media. Un tipo importante de nistagmo es el que se observa en pacientes con VPPP.
El nistagmo que es patognomónico de pacientes con este trastorno es paroxístico y se produce en ciertas posiciones. El nistagmo se produce segundos después de moverse el paciente a una posición provocadora.
Si toda la evidencia indica una VPPB, pero no se puede provocar el nistagmo, se puede mantener al paciente en cada posición provocadora durante más tiempo, por ejemplo, 30 segundos. La latencia entre el movimiento de la cabeza y el inicio del nistagmo se debe presuntamente al tiempo necesario para que las partículas que flotan libremente se muevan alrededor de un conducto semicircular y posteriormente dentro y a través de la ampolla.
La mejor prueba para el VPPB es la prueba de Hallpike. Con el paciente sentado, la cabeza se gira 300 a 450 en el plano horizontal hacia el oído a ser examinado. Seguidamente el paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido unos 300 por debajo del nivel de la superficie examinadora. El examinador observa si aparece una descarga paroxística de nistagmo.
Con el inicio del nistagmo, la mayoría de los pacientes se sienten ansiosos. Todo se facilita si el médico le anticipa estas reacciones al paciente. En la forma más frecuente de VPPB, donde quedan residuos atrapados en un conducto semicircular posterior, el nistagmo es la asociación de nistagmo hacia arriba y torsional con los ojos hacia abajo.
Es importante señalar que la prueba de Hallpike será positiva solo si hay residuos en uno o más de los conductos semicirculares. Ante una fuerte sospecha de VPPB, pero con prueba de Hallpike negativa, se aconseja repetirla en otro día. Se pueden hallar determinados tipos de nistagmo y anomalías asociadas.
| Desalineación ocular vertical |
El problema también se puede revelar por la prueba en la que el paciente fija un ojo en la nariz del examinador mientras se tapa alternativamente cada uno de sus ojos. Este procedimiento se repite varias veces, alternando entre el ojo derecho y el izquierdo. El examinador debe observar si se produce reajuste de la posición ocular cuando se tapa cada ojo.
| Movimientos oculares sacádicos anormales |
Las sacudidas de onda cuadrada son inespecíficas. Su presencia puede significar enfermedad de los ganglios basales o enfermedad cerebelosa, pero también se observan en personas sin enfermedad neurológica evidente. A diferencia del nistagmo en sacudida, los movimientos sacádicos se pueden distinguir por la ausencia de fases rítmicas rápidas y lentas bien definidas.
| Pruebas para evaluar el reflejo vestíbulo-ocular |
La cabeza es abruptamente girada por el examinador hacia uno u otro lado unos 200, con cuidado de no provocar ninguna lesión. El examinador observa si se producen movimientos sacádicos compensadores hacia la línea media.
En la vestibulopatía periférica, los ojos se mueven pasivamente con la cabeza durante los impulsos cefálicos, necesitando un movimiento sacádico compensador que se aleje del oído afectado, hacia la nariz del examinador. En esta prueba se supone que en algunos trastornos, como la neuritis vestibular aguda, la afectación vestibular periférica es considerablemente difusa y cabría así esperar que afectara los conductos semicirculares horizontales.
Al igual que la prueba del impulso cefálico, las pruebas dinámicas de agudeza visual evalúan el reflejo vestíbulo-ocular. Primero se determina la mejor visión de cerca del paciente. Después, el examinador gira la cabeza del paciente a derecha e izquierda en el plano horizontal a alrededor de 2 Hz. Si el paciente pierde más de dos líneas de visión se debe sospechar debilidad vestibular.
| Pruebas motoras de los miembros |
Además, muchas técnicas que involucran a los músculos dependen de importantes datos aportes sensitivos que toda interpretación de la prueba debe tener en cuenta, cosa que habitualmente no sucede. Es conveniente entonces elegir pruebas lo más sencillas posibles, tanto en los lados aferentes como eferentes, a fin de limitar la cantidad de información dada al paciente y aumentar la sensibilidad de la prueba.
Las clásicas pruebas dedo-nariz tienen defectos. Proporcionan al paciente abundante información sensitiva y pueden ocultar las deficiencias.Más sensibles para detectar la vestibulopatía periférica son las pruebas de dismetría. En ella el paciente, con los ojos cerrados, debe extender ambos brazos y tocar repetidamente los dedos del examinador, acercándose a ellos desde arriba o desde abajo. La dirección de la desviación diferirá según la dirección del nistagmo, siempre en la dirección opuesta a este.
La potencia muscular tiene relaciones evidentes con el equilibrio y la marcha. Es especialmente importante examinar la potencia del flexor dorsal y del flexor plantar del pie. La deficiencia de cualquiera de ellos puede causar grave afectación de la marcha y el equilibrio.
La fuerza se puede evaluar con el examen manual de la potencia muscular o mejor si se pide al paciente que realice tareas empleando su propio peso, como pararse en puntas de pies mientras el examinador observa el vigor con el que efectúa esta maniobra.
| Pruebas de equilibrio y marcha |
La prueba de Romberg se puede hacer más difícil y más sensible en lo referente al equilibrio si se pide al paciente que se pare en posición de tandem con los ojos cerrados. El examinador debe observar si el paciente puede mantener esa postura durante varios segundos. Existen muchas variantes de la prueba de Romberg. En general, estas pruebas fueron demasiado criticadas debido a que su sensibilidad y especificidad son menos que excelentes.
Al igual que ocurre con otras pruebas neurológicas, toda alteración aislada se debe interpretar con cautela. Asociada con otras, la prueba de Romberg aporta sensibilidad al examen neurológico.
Lo mismo se puede decir acerca de la prueba de Fukuda. Se pide al paciente que marque el paso en el lugar con los brazos extendidos y los ojos cerrados durante un minuto y el examinador observa si hay desplazamiento mayor de 200 hacia la derecha o la izquierda
En el examen de la marcha, se debe pedir al paciente que camine fuera del consultorio y buscar signos de disfunción del sistema nervioso central, por ejemplo, pasos cortos, pasos irregulares y balanceo asimétrico de los brazos. La prueba de Romberg de la marcha evalúa la estabilidad postural durante una marcha de 5 m con los ojos cerrados.
La mayoría de los pacientes con mielopatía cervical significativa tienen un signo de Romberg o un signo de Romberg de la marcha positivo. Recientemente, hay interés creciente en los paradigmas de doble tarea que evalúan simultáneamente la cognición y la marcha.
El equilibrio demanda enorme atención. Si el paciente tiene un trastorno cognitivo subyacente, una alteración de la marcha o ambas, la disfunción de la marcha y del equilibrio se pueden desenmascarar en algunos casos formulando demandas cognitivas al paciente mientras al mismo tiempo se le pide que ejecute alguna tarea relacionada con el equilibrio o la marcha.
La interrupción de la marcha en estos casos se puede expresar como el doble costo de la tarea (DCT) de caminar mientras se efectúa una tarea cognitivamente difícil.Una de las primeras pruebas de esta clase publicadas fue “Deja de caminar cuando habla” (“Stops walking when talking”) que pronosticaba el riesgo de caídas. El médico puede obtener información útil a través de la observación de la marcha del paciente cuando este ingresa al consultorio, comparándola con la marcha cuando este está concentrado en caminar.
Una definición de DCT alto que se podría emplear en la práctica sería la disminución de la velocidad de la marcha mayor del 20% cuando realiza una tarea cognitiva, como contar hacia atrás de 100 a 1 mientras camina. Si el desempeño del paciente disminuye notablemente durante la conversación o la ejecución de una tarea cognitiva como contar hacia atrás, se debe sospechar tanto de deterioro cognitivo como de riesgo de caídas.
| Resumen |
La naturaleza multisensitiva e integrativa del equilibrio plantea demandas bien definidas sobre el proceso diagnóstico. Por consiguiente cabría esperar que la asociación de múltiples tipos de métodos de examen físico aumente la sensibilidad del enfoque para la detección de trastornos.
Resumen y comentario objetivo: Ricardo Ferreira
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