miércoles, 16 de enero de 2019

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de mama

Este sumario trata solo de los cánceres de mama epiteliales primarios en mujeres. Con escasa frecuencia, la mama puede estar comprometida por otros tumores, como linfomas, sarcomas o melanomas. Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ sobre estos tipos de tratamiento:
El cáncer de mama también afecta a los hombres y los niños, y se puede presentar en el embarazo, aunque es poco frecuente en estas poblaciones. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de mama (solo mujeres) en los Estados Unidos en 2018:[1]
  • Casos nuevos: 268 670.
  • Defunciones: 41 400.
El cáncer de mama es el cáncer extracutáneo más frecuente en las mujeres estadounidenses; se calcula que, en 2018, se presentarán 63 960 casos de enfermedad in situ y 266 120 casos nuevos de enfermedad invasiva.[1] Por tanto, menos de 1 de cada 6 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama muere por esta enfermedad. En comparación, se calcula que cerca de 70 500 mujeres estadounidenses morirán por cáncer de pulmón en 2018.[1] Los hombres representan 1 % de los casos de cáncer de mama y de las muertes por esta causa (para obtener más información, consultar la sección sobre Poblaciones especiales en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama).
La adopción generalizada de exámenes de detección aumenta la incidencia de cáncer de mama en una población dada y cambia las características de los cánceres que se detectan, con un aumento en la incidencia de cánceres de riesgo bajo, lesiones premalignas y carcinoma ductal in situ (CDIS). (Para obtener más información, consultar la sección sobre Carcinoma ductal in situ de la sección Evaluación anatomopatológica del tejido mamarioen el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama). En los estudios demográficos realizados en los Estados Unidos [2] y el Reino Unido,[3] se observó un aumento de casos de CDIS y de incidencia de cáncer de mama invasivo desde la década de 1970 atribuible a la adopción generalizada tanto de la hormonoterapia posmenopáusica como de los exámenes de detección por mamografía. En la última década, las mujeres se han abstenido del uso de hormonas posmenopáusicas y la incidencia de cáncer de mama ha disminuido, pero no a los índices observados antes del uso generalizado de la mamografía como examen de detección.[4]

Características anatómicas

AMPLIARDibujo de la anatomía de la mama femenina en el que se muestran los ganglios linfáticos, el pezón, la aréola, la pared torácica, las costillas, el músculo, el tejido graso, el lóbulo , los conductos y los lobulillos.
Anatomía de la mama femenina. Se muestran el pezón y la aréola en la parte externa de la mama. También se muestran los ganglios linfáticos, los lóbulos, los lobulillos, los conductos y otras partes internas de la mama.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo de cáncer de mama son los siguientes:
  • Antecedentes médicos familiares.[5]
  • Susceptibilidad hereditaria importante.[6,7]
    • Mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2, y en otros genes de susceptibilidad del cáncer de mama.[8,9]
  • Consumo de bebidas alcohólicas.
  • Densidad del tejido mamario (mamográfica).[10]
  • Estrógeno (endógeno).[11-13]
    • Antecedentes menstruales (menarquia temprana/menopausia tardía).[14,15]
    • Nuliparidad.
    • Edad avanzada en el momento del primer parto.
  • Antecedentes de terapia hormonal.
    • Terapia de reemplazo hormonal combinada de estrógeno más progestina.
  • Obesidad (después de la menopausia).[16]
  • Antecedentes personales de cáncer de mama.[17]
  • Antecedentes personales de enfermedad benigna de la mama (EBM) (formas proliferativas de EBM).[18-20]
  • Exposición a radiación dirigida a la mama o el tórax.[21]
Se dispone de cálculos de riesgo específicos por edad con el fin de orientar y diseñar estrategias de detección para mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama.[22,23]
De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10 % puede tener una mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2.[24] Las mutaciones específicas en BRCA1 y BRCA2 son más frecuentes en las mujeres de ascendencia judía.[25] El riesgo estimado de por vida de cáncer de mama en las mujeres con mutaciones en BRCA1 y BRCA2 oscila entre 40 y 85 %. Las portadoras con antecedentes de cáncer de mama tienen un aumento de riesgo de enfermedad contralateral que puede alcanzar a 5 % por año.[26] Los hombres portadores de mutaciones en BRCA2 también tienen un riesgo mayor de cáncer de mama.[27]
Las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 también confieren un riesgo mayor de cáncer de ovario [27,28] u otros cánceres primarios.[27,28] Una vez que se identifican las mutaciones en BRCA1 o BRCA2, se puede derivar a otros familiares a consejería y análisis genéticos.[29-32] (Para obtener más información, consultar los sumarios Genetics of Breast and Gynecologic Cancers; Prevención del cáncer de mama y Exámenes de detección del cáncer de mama).
(Para obtener más información sobre los factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de mama).

Factores de protección

Los factores de protección y las intervenciones para reducir el riesgo de cáncer de mama femenino son los siguientes:
  • Uso de estrógeno (después de una histerectomía).[33-35]
  • Ejercicio.[36-38]
  • Embarazo temprano.[39-41]
  • Lactancia materna.[42]
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (MSRE).[43]
  • Inhibidores o desactivadores de la aromatasa.[44,45]
  • Mastectomía para reducir el riesgo.[46]
  • Ooforectomía o ablación ovárica para reducir el riesgo.[47-50]
(Para obtener más información sobre los factores que disminuyen el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de mama).

Exámenes de detección

En ensayos clínicos se estableció que la detección por mamografía, con examen clínico de la mama o sin este, disminuye la mortalidad por cáncer de mama. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama).

Diagnóstico

Evaluación del paciente

Cuando se presume que hay cáncer de mama, el tratamiento del paciente suele incluir lo siguiente:
  • Confirmación del pronóstico.
  • Evaluación del estadio de la enfermedad.
  • Selección del tratamiento.
Las siguientes son las pruebas y procedimientos que se usan para diagnosticar el cáncer de mama:
  • Mamografía.
  • Ecografía.
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la mama por indicación clínica.
  • Biopsia.

Enfermedad contralateral

Desde el punto de vista patológico, el cáncer de mama puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. La enfermedad bilateral es, en cierto modo, más frecuente en las pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante. A los diez años del diagnóstico, el riesgo de cáncer de mama primario en la mama contralateral oscila entre 3 y 10 %, si bien el tratamiento endocrino disminuye el riesgo.[51-53] La presentación de cáncer de mama contralateral se relaciona con un mayor riesgo de recidiva a distancia.[54] Cuando las portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 recibieron un diagnóstico antes de los 40 años, el riesgo de cáncer de mama contralateral alcanzó casi 50 % en los 25 años siguientes.[55,56]
Las pacientes con cáncer de mama se someterán a mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar una enfermedad sincrónica. A fin de detectar recidivas en la mama ipsilateral de las pacientes sometidas a cirugía con conservación de la mama o un segundo cáncer primario en la mama contralateral, las pacientes continuarán sometiéndose a mamografías y exámenes físicos de la mama con regularidad.
La función de las IRM en los exámenes de detección en la mama contralateral y los controles de las mujeres en tratamiento con terapia para conservar la mama continúan en evolución. Debido al aumento de la tasa de enfermedad oculta en la mamografía, se suelen usar con mayor frecuencia, las IRM como prueba de detección adicional, a pesar de la ausencia de datos aleatorizados y controlados. Se recomienda la confirmación patológica antes del tratamiento, ya que solo 25 % de los hallazgos positivos en las IRM representa malignidad. No se sabe si este aumento de la tasa de detección se traducirá en un mejor desenlace del tratamiento.[57-59]

Factores pronósticos y predictivos

El cáncer de mama por lo general se trata con distintas combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la selección de tratamiento dependen de las siguientes características clínicas y patológicas (según las características histológicas e inmunohistoquímicas convencionales):[60]
  • Estado menopáusico de la paciente.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Grado del tumor primario.
  • Estado del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP) del tumor.
  • Sobreexpresión o amplificación del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu).
  • Tipo histológico. El cáncer de mama se clasifica en una variedad de tipos histológicos, algunos de los cuales tienen importancia pronóstica. Por ejemplo, los tipos histológicos favorables son los carcinomas mucinosos, medulares y tubulares.[61-63]
Los siguientes son los perfiles moleculares que se usan para el cáncer de mama:[64]
  • Prueba del estado del RE y el RP.
  • Prueba del estado del receptor HER2/neu.
  • Prueba del perfil genético mediante ensayo de micromatriz o reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (por ejemplo, MammaPrint, Oncotype DX).
A partir de los resultados de RE, RP y HER2/neu, el cáncer de mama se clasifica como uno de los tipos siguientes:
  • Receptor hormonal positivo.
  • HER2/neu positivo.
  • Triple negativo (RE, RP, y Her2/neu negativos).
El estado de RE, RP y HER2/neu es importante para determinar el pronóstico y predecir la respuesta a la terapia endocrina y dirigida a HER2. Se publicaron las directrices elaboradas por el panel de consenso de la American Society of Clinical Oncology y el College of American Pathologists para ayudar a estandarizar la ejecución, interpretación y notificación de informes de los ensayos utilizados para el estado de RE/RP mediante técnicas de inmunohistoquímica y el estado de HER2 por inmunohistoquímica e hibridación in situ.[65,66]
Las pruebas de perfil génico son las siguientes:
  • MammaPrint: la primera prueba de perfil génico aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos fue la firma genética MammaPrint. Su utilidad pronóstica se dirige principalmente a tomar la decisión de administrar terapia adyuvante a mujeres de 61 años o menos con cáncer de mama en estadio I-II de 5 cm o menos con ganglios linfáticos negativos.[67-71] El ensayo MINDACT(NCT00433589) ayudará a determinar si la prueba se deberá usar para decidir si la quimioterapia adyuvante puede beneficiar a una paciente.
  • Oncotype DX: el análisis génico Oncotype DX 21 es una prueba de perfil génico con la validación clínica más extensa hasta el momento, aunque en una manera prospectiva-retrospectiva. Se genera un puntaje de recurrencia (RS) de 21 genes de acuerdo con la expresión de cada uno de ellos:
    • RS <18: riesgo bajo.
    • RS ≥18 y <31: riesgo intermedio.
    • RS ≥31: riesgo alto.
En los ensayos siguientes se describe el valor pronóstico y predictivo de análisis multigénicos:
  1. En dos ensayos aleatorizados, se evaluó la capacidad pronóstica del procedimiento de análisis génico Oncotype DX 21.
    • En el ensayo del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B-14), las pacientes se asignaron al azar para recibir tamoxifeno o un placebo; los resultados que favorecieron el tamoxifeno modificaron la práctica clínica en los últimos años de la década de 1980.[72] Se dispuso de tejido fijado con formalina y embebido en parafina de 668 pacientes. El riesgo de recidiva a distancia a 10 años de las pacientes tratadas con tamoxifeno fue de 7 % para aquellas con RS bajo, 14 % para aquellas con un RS intermedio y 31 % para aquellas con RS alto (P < 0,001).[73]
    • En un estudio comunitario de casos y controles, se examinó la capacidad pronóstica del RS para predecir muertes por cáncer de mama después de 10 años en un grupo de pacientes tratadas con tamoxifeno y se observó un patrón pronóstico similar al observado en las pacientes del ensayo NSABP B-14.[74]
  2. En el ensayo NSABP B-20, se evaluó la predicción del beneficio de la administración de quimioterapia en pacientes con cáncer de mama con RE positivo y ganglios negativos que recibieron tamoxifeno (n = 227) y en los grupos de quimioterapia combinada (n = 424).[72] Las pacientes del ensayo NSABP B-20 se asignaron al azar para recibir tamoxifeno solo, o tamoxifeno junto con metotrexato y 5-fluorouracilo (MF), o ciclofosfamida con MF (CMF).[75]
    • La supervivencia sin enfermedad (SSE) a distancia a 10 años mejoró de 60 a 88 % con la adición de quimioterapia al tamoxifeno en el grupo de riesgo alto, mientras que no se observó beneficio en el grupo de RS bajo.[76]
  3. Se notificaron hallazgos semejantes en la evaluación del ensayo prospectivo-retrospectivo SWOG-8814 del Southwestern Oncology Group en pacientes con ganglios linfáticos positivos tratadas con tamoxifeno con ciclofosfamida, doxorrubicina y fluorouracilo (CAF) o sin estos.[77] Sin embargo, el tamaño de la muestra en este análisis fue pequeño, el seguimiento fue de solo 5 años y se debe tener en cuenta el efecto pronóstico de la presencia de ganglios positivos.
    • Se debe indicar que ambos análisis (NSABP B-20 y S8814) no tuvieron suficiente potencia estadística como para realizar un análisis predictivo concluyente para pacientes identificadas por tener RS intermedio.
  4. Es posible que los resultados del ensayo TAILORX (NCT00310180) ayuden a proporcionar recomendaciones para quienes presentan enfermedad con RE/RP positivos y ganglios negativos con RS intermedio. En este estudio, se definió el puntaje de riesgo bajo como menos de 11, el puntaje de riesgo intermedio de 11 a 25 y el puntaje de riesgo alto mayor de 25. Estos valores de corte son diferentes a los descritos más arriba.
    Se encontró que las pacientes de este estudio con un puntaje de riesgo bajo presentaron tasas mucho más bajas de recidiva a 5 años cuando se sometieron a terapia endocrina.[78] Se esperan los resultados del criterio principal de valoración de este estudio.
    • La tasa de SSE invasiva fue de 93,8 %.
    • La tasa de cáncer de mama sin recidiva en un sitio distante fue de 99,3 %.
    • La tasa de cáncer de mama sin recidiva en un sitio distante o locorregional fue de 98,7 %.
    • La tasa de supervivencia general (SG) fue de 98,0 %.
Los resultados del ensayo RxPONDER (NCT01272037) ayudarán a determinar si hay un beneficio de la quimioterapia adyuvante para pacientes de cáncer de mama con RE positivos y ganglios positivos en estadio temprano tratadas con terapia endocrina y un RS inferior a 25.
Muchos otros instrumentos de análisis génico pueden guiar las decisiones de tratamiento de pacientes de cáncer de mama en estadio temprano (por ejemplo, Predictor Analysis of Microarray 50 [PAM50], puntaje de Risk of Recurrence [ROR], EndoPredict, Breast Cancer Index).
Si bien ciertas mutaciones hereditarias poco frecuentes, como aquellas en BRCA1 y BRCA2,predisponen a las mujeres a presentar cáncer de mama, los datos pronósticos sobre las portadoras de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 que han presentado cáncer de mama son contradictorios. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad contralateral. (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Prognosis of BRCA1- and BRCA2-related breast cancer del sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Consideraciones posteriores al tratamiento

Terapia de reemplazo hormonal

Luego de minuciosa consideración, las pacientes con síntomas graves se pueden tratar con terapia de reemplazo hormonal. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de mama son los siguientes:
Bibliografía
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