viernes, 6 de diciembre de 2019

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Modalidades de control del dolor: otros abordajes



Procedimientos para el dolor

Mientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del cáncer, aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes tendrán dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o síndromes específicos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como cuarto escalón en la pain relief ladderNotificación de salida de la OMS. Algunas intervenciones comunes y sus pruebas de beneficio se presentan a continuación.

Bloqueos nerviosos

El bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por cáncer de páncreas, es el bloqueo neurolítico del eje simpático más comúnmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipogástrico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso autonómico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervención —que se relaciona con una disminución del dolor, reducción del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones— se considera un abordaje de primera línea.[2,3]
Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico con infusión de un anestésico local puede lograr el control del dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluso el femoral, el ciático, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]

Administración de analgesia en el eje cefalorraquídeo

Cuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analgésicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirium, la sedación o las náuseas, se puede considerar una vía alternativa de administración. En comparación con la administración intravenosa de opioides, las vías epidurales e intratecales son 10 y 100 veces más potentes, respectivamente. Tales vías de administración permiten administrar dosis altas de analgésicos con menor absorción sistémica y menos efectos secundarios.[5]
En un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administración de fármacos implantables o tratamiento médico integral, se encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia más larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persistió en otros estudios, la bomba intratecal puede ser una opción para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de más de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer difícil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y los aspectos de costos, y pueden no tratar eficazmente el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicológico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida más breve, la colocación de un catéter epidural puede ser una técnica inocua y eficaz.[4]

Cordotomía

La cordotomía se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es más eficaz para el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliografía disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor de 60 a 80 % inmediatamente después del procedimiento, que baja a 50 % a los 12 meses. La cordotomía generalmente se reserva para pacientes con menos de 2 años de esperanza de vida, con dolor resistente a otros abordajes. Se puede realizar a través de una vía abierta o por vía percutánea.[9-11]
Para pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sistémicos, el oncólogo clínico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano para considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.

Derivación a cuidados paliativos

El cuidado paliativoNotificación de salida, que se especializa en la atención médica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al máximo la calidad de vida de los pacientes y las familias, puede proporcionar una evaluación de expertos y manejo del dolor y otros síntomas distintos a este. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen a médicos, enfermeros, especialistas en salud mental, trabajadores sociales, capellanes y, algunas veces, farmacéuticos y dietistas. Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento, síntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso, puede ser adecuada una derivación a cuidados paliativos cuando estén disponibles. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados médicos de apoyo porque esta denominación es más aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]
Los especialistas en cuidados paliativos también pueden ayudar a manejar los pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis más altas de opioides, y aquellos con antecedentes de trastorno por uso de sustancias o dinámicas psicosociales complejas que pueden complicar el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.
La función de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atención del cáncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atención del cáncer reduce la carga de síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias,[14-17] y puede prolongar la vida.[14] (Para obtener más información sobre el cáncer en estadio avanzado, consultar el sumario del PDQ Planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida).

Radioterapia de haz externo

La radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el cáncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con metástasis óseas, lesiones cutáneas o lesiones tumorales aisladas se puede aliviar con un ciclo corto de radioterapia. La selección de pacientes puede ser importante con respecto a la probabilidad de beneficio de la radioterapia. En un estudio, fue más probable que los pacientes con tumores hematológicos, un componente neuropático del índice del dolor, y ningún tratamiento previo con analgésicos opioides antes de la radioterapia experimentaran alivio del dolor después de la radioterapia.[18]
Para las metástasis óseas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisión Cochrane que incluyó 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observó que la radioterapia de fracción única para el dolor óseo proporciona una tasa de respuesta global (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparación con la radioterapia multifraccionada.[19] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracción única exhibieron una tasa más alta de repetición del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa más alta de fracturas patológicas (3 vs. 1,6 %).[19] Este hallazgo concordó con otras revisiones sistemáticas.[20] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto máximo se alcanzó en 4 a 6 semanas y la duración media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[21,22] La radiación de fracción única tiene varias ventajas posibles: mayor conveniencia, menos costo y menos dolor intercurrente relacionado con el transporte a las instalaciones de radiación, y con subir y bajar de la camilla de radiación.
Se puede considerar repetir la irradiación para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administración de la radioterapia o pacientes cuyo dolor empeora después de una respuesta inicial. La repetición de la irradiación normalmente se realiza por lo menos 4 semanas después del primer tratamiento de radiación. En una revisión sistemática en la que se examinó la repetición de la irradiación de las metástasis óseas, se incluyeron 15 estudios; se notificó una tasa de respuesta completa de 20 % y una tasa de respuesta parcial de 50 %.[23] La repetición de la irradiación generalmente se toleró bien.[23] En un segundo análisis del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.20, en el que se examinó la evolución de 847 pacientes a quienes se les repitió la irradiación paliativa de las metástasis óseas dolorosas, el equipo no encontró diferencias en el alivio del dolor o los efectos secundarios en ninguno de los grupos demográficos considerados por edad o género. Las mujeres y los pacientes más jóvenes notificaron mayores mejoras en la calidad de vida.[24] Los efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y las fracturas patológicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó una sola fracción (8 Gy) con fracciones múltiples (20 Gy en 5 días) de repetición de la irradiación; en un análisis con intención de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[25]
Un efecto secundario posible de la radiación paliativa para las metástasis óseas dolorosas es el aumento temporario en la intensidad del dolor, es decir, una crisis de dolor. Las crisis de dolor se presentan en cerca de 40 % de los pacientes y a veces producen bastante sufrimiento. En un estudio,[26] se asignó al azar a 298 pacientes, que tenían programado recibir una dosis única de 8 Gy de radiación, a recibir un placebo o dexametasona 8 mg en los días 0 a 4. Menos pacientes del grupo de dexametasona presentaron crisis de dolor (26 vs. 35 %; P = 0,05). Solo dos pacientes del grupo de dexametasona presentaron hipoglucemia potencialmente grave. Este estudio permite sustentar el uso de la dexametasona profiláctica en este entorno.

Radionúclidos

Para los pacientes con metástasis óseas osteoblásticas sintomáticas en sitios múltiples, se pueden considerar radionúclidos como el cloruro de estroncio Sr 89 o el samario Sm 153 (153Sm), que son emisores β. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad del 153Sm sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analgésicos.[27,28] La respuesta general varía entre 30 y 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duración (hasta 18 meses). Los efectos tóxicos más comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbación del dolor se produce en aproximadamente 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administración y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[29] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentración mínima registrada después de 4 semanas y recuperación después de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radionúclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).
El radio Ra 223-dicloruro (223Ra-dicloruro) es un emisor α aprobado para uso en pacientes de cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó el 223Ra-dicloruro con un placebo en una proporción 2:1. De los 921 pacientes sintomáticos inscritos, quienes recibieron el 223Ra-dicloruro experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquelético sintomático (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), además de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[30]

Medicina física y rehabilitación

Los pacientes de cáncer con dolor pueden experimentar pérdida de fuerza, movilidad y, en última instancia, un estado funcional secundario a la causa del dolor (por ejemplo, metástasis vertebrales, dolor episódico y dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional pueden mejorar con la terapia física u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y elongación, y el uso de dispositivos de asistencia.[31] La derivación a un fisiatra (médico especialista en medicina física y rehabilitación) que podría crear un plan integral puede beneficiar al paciente. Además, algunos de estos médicos practican medicina intervencionista para el dolor.

Terapia integral

Con frecuencia, los pacientes de cáncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[32] Uno de los beneficios declarados de MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metanálisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el cáncer, se concluyó que hay fallas metodológicas que obstaculizan la interpretación de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la MCA para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[33] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Terapias integrales, alternativas y complementarias).


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Abordajes generales para el tratamiento del dolor



Abordaje para la toma de decisiones

El manejo del dolor varía mucho en términos de complejidad. El proceso de toma de decisiones supone una cuidadosa consideración de muchos factores relacionados con el paciente y relacionados con el dolor. Estos pueden incluir, pero no se limitan, al mecanismo del dolor, la expresión del dolor, los tratamientos previos, las opciones disponibles y el pronóstico. El reconocimiento de síndromes específicos de dolor puede ser útil para guiar el manejo.

Abordaje del dolor somático

El daño o la inflamación de los músculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos afectados pueden conducir a la activación de vías nociceptivas que producen dolor somático. A menudo, este tipo de dolor está bien localizado; se puede describir como de naturaleza aguda, sorda, palpitante o punzante, y suele empeorar con el movimiento. Con frecuencia, se puede controlar con acetaminofén, antinflamatorios y opioides. El dolor óseo relacionado con metástasis es particularmente común en los pacientes de cáncer; se examina con mayor detalle a continuación.

Dolor óseo

El dolor óseo producido por la enfermedad metastásica es una de las causas más comunes de dolor en pacientes con cáncer.[1,2] El hueso es un tejido muy inervado con receptores sensibles a los daños mecánicos.[3] También es una característica fisiopatológica central del dolor óseo, la compresión de las fibras nerviosas en la matriz ósea colapsada que está causada por el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de citocinas inflamatorias por las células cancerosas y las células inmunitarias.[3] Por lo general, los pacientes describen el dolor como continuo, profundo y palpitante, con breves episodios de dolor más intenso precipitados a menudo por el movimiento (es decir, un tipo de dolor esporádico).
La mayoría de los pacientes necesitan morfina o un opioide equivalente para el alivio adecuado del dolor, aunque el dolor esporádico es menos sensible al tratamiento. Los fármacos adyuvantes tales como los medicamentos antinflamatorios no esteroides y los corticosteroides se prescriben a menudo y parecen ser moderadamente eficaces e inocuos.[4]
Además de proporcionar analgesia, el médico introduce tratamientos diseñados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que puede conducir a la pérdida del estado funcional o aún más dolor. Los fármacos dirigido al hueso, como los bisfosfonatos (ácido zoledrónico o pamidronato) o el denosumab (para obtener más información, consultar la sección sobre Bisfosfonatos y denosumab de este sumario) han demostrado que reducen los episodios esqueléticos futuros relacionados y reducen la probabilidad de un aumento del dolor o un aumento del uso de opioides en pacientes de cáncer en estadio avanzado.[5]
La radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial del dolor en hasta en 80 % de los pacientes tratados; la mediana de duración de alivio es superior a 6 meses.[6] (Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo de este sumario).
Por último, con frecuencia es necesaria una consulta ortopédica para determinar si se necesita una intervención quirúrgica para prevenir o tratar fracturas patológicas.

Abordaje del dolor visceral

El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los órganos viscerales. Hay varias características de dolor visceral que participan en el abordaje terapéutico:
  1. No todos los órganos internos tienen nociceptores. De modo característico, las vísceras huecas (estómago, intestino, vejiga y uréteres) están inervadas y responden al daño inducido por factores mecánicos, inflamatorios y químicos. Por ejemplo, las sensaciones procedentes del hígado o el bazo generalmente obedecen a la distensión de la cápsula.
  2. Existe una correlación limitada entre el grado de la lesión visceral y la intensidad del dolor percibido.[7]
  3. Con frecuencia, es difícil de localizar la fuente del dolor visceral. El dolor reflejo se puede percibir como alejado del verdadero órgano afectado (por ejemplo, dolor en el hombro con lesión esplénica).
  4. En el fenómeno de la sensibilización, la actividad normal de un órgano se percibe como dolorosa, como la inflamación del estómago que provoca hipersensibilización o hiperalgesia relacionada con el peristaltismo del estómago.
Los opioides siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral intenso o que provoca sufrimiento.[8] También son importantes los estudios radiográficos para buscar causas subyacentes que se pueden modificar con otras intervenciones (por ejemplo, obstrucción intestinal).

Abordaje del dolor neuropático

El dolor con rasgos que indican dolor neuropático es común en los pacientes con cáncer y puede tener importantes consecuencias negativas. En un estudio de 1051 pacientes de cáncer, se encontró que 17 % tenían dolor neuropático. Estos pacientes notificaron que tenían funcionamiento físico, cognitivo y social más precario que aquellos con dolor nociceptivo, tomaban más medicamentos analgésicos y dosis más altas de opioides y tenían peor estado funcional.[9] Se considera que el dolor neuropático es menos sensible a los opioides. Además de los opioides o en su lugar, se han estudiado múltiples opciones terapéuticas. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neuropático y pueden no ser aplicables a pacientes de cáncer con características etiologías diferentes de su dolor neuropático.
La gabapentina se puede utilizar como monoterapia en el entorno de primera línea para el dolor neuropático o como terapia combinada si los opioides, los antidepresivos tricíclicos (ATC) u otras sustancias no proporcionan un alivio adecuado. La gabapentina mejoró la analgesia cuando se añadió a los opioides para el dolor neuropático no controlado relacionado con el cáncer.[10,11] Cuando se utilizó gabapentina como adyuvante para un régimen de opioides, se observó una mejora del control del dolor en el término de 4 a 8 días.[12] En un ensayo sin enmascaramiento de pregabalina en comparación con fentanilo en 120 pacientes de cáncer con dolor neuropático verificado, los pacientes que tomaban pregabalina tuvieron el doble de probabilidades (73,3 %) que los que tomaban fentanilo (36,7 %) de informar 30 % o más de reducción del dolor, medido mediante una escala analógica visual.[13] En comparación con la monoterapia con amitriptilina, gabapentina o placebo, el uso de pregabalina produjo una disminución significativa del puntaje de dolor cuando se estudió el dolor neuropático inducido por cáncer.[14]
Cabe destacar que, en una revisión sistémica del dolor neuropático que incluyó una mayoría de pacientes con una fuente de dolor neuropático no maligna, el efecto de la gabapentina y la pregabalina pareció menos fuerte.[15] Los datos que comparan la gabapentina o la pregabalina directamente con los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) son limitados, especialmente en pacientes de cáncer. La eficacia de los ATC y los IRSN parece ser comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina (para obtener más información, consultar la sección de este sumario Neuropatía periférica inducida por la quimioterapia). Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, muchos médicos tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, como se señala más adelante, ciertos síndromes neuropáticos pueden responder menos a estas sustancias. (Para obtener más información, consultar las secciones Síndrome de dolor posterior a una toracotomía y Neuropatía periférica inducida por quimioterapia). También se examinó en estudios el uso de parches de lidocaína, tramadol, capsaicina tópica y la toxina botulínica tipo A para su uso en pacientes con dolor neuropático;[15] los resultados no fueron concluyentes.

Síndrome de dolor posterior a una mastectomía

Las tasas de dolor posterior a una mastectomía oscilan entre 25 y 33 %,[16-19] haciendo de esta una complicación común. Las mujeres con dolor después de una mastectomía notan más limitaciones debido a problemas de salud físicos, emocionales y mentales.[16] Las relaciones del dolor posterior a una mastectomía en cuanto a la extensión de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son inconsistentes entre los estudios. En un estudio transversal, se encontraron relaciones entre el dolor posterior a una mastectomía y factores psicosociales como depresión, ansiedad, somatización y catastrofismo.[17,19]
En una serie de estudios pequeños, se examinó el efecto de la anestesia administrada durante la operación o inmediatamente después de esta, con resultados variables;[20] en un grupo se encontró una disminución del dolor durante la infusión, pero sin beneficios tras la infusión hasta 12 meses después.[21,22] El uso de venlafaxina o gabapentina durante 10 días, comenzando un día antes de la cirugía, puede reducir el dolor después de una mastectomía,[23] pero se necesitan estudios de confirmación.

Síndrome de dolor posterior a una toracotomía

El síndrome de dolor posterior a una toracotomía se define como el dolor que se presenta 2 meses después de una toracotomía y se produce en aproximadamente 50 % de los pacientes; puede estar subnotificado y subtratado. Se cree que el dolor se relaciona con un daño en el nervio intercostal durante la cirugía y por drenaje posoperatorio a través de tubos en el tórax. El dolor neuropático incluye tanto componentes como de otro tipo.[24]
Los opioides y los analgésicos no opioides son parte del abordaje estándar para su tratamiento. Están en investigación varios abordajes para el período posoperatorio inmediato. En un estudio no controlado sin enmascaramiento de parches de 5 % de lidocaína, se observó una mejoría de los puntajes de dolor un mes después de la operación.[25] En un pequeño ensayo aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, se demostró una disminución del dolor y una disminución del uso de la morfina y analgésicos no opioides en el período inmediatamente posterior a la operación.[26] Se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatoria versus placebo tenían menos dolor en momentos puntuales hasta 60 días después de la operación y que redujeron el uso de analgésicos en los primeros 3 días.[27] Son necesarias más investigaciones para confirmar estos resultados. No se pudo demostrar un beneficio de la gabapentina en un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble, controlado con placebo, sobre la gabapentina de inicio preoperatorio y con ajuste de la dosis durante 5 días después de la operación.[28]

Neuropatía periférica inducida por quimioterapia

La neuropatía periférica es un efecto tóxico común de la quimioterapia y es predominantemente una neuropatía sensorial. Los pacientes reportan entumecimiento y hormigueo en una distribución "en guantes y calcetines". La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) se relaciona con más frecuencia con compuestos de platino (por ejemplo, oxaliplatino, cisplatino y carboplatino, por orden de gravedad decreciente), los taxanos (por ejemplo, paclitaxel y docetaxel), la talidomida y los alcaloides de vinca. Entre las sustancias más nuevas, la ixabepilona, la lenalidomida, la pomalidomida y el bortezomib son fuentes comunes. Con estas sustancias, la NPIQ limita la dosis de quimioterapia administrada y esto puede afectar los resultados del tratamiento.[29] En una serie de mujeres tratadas con taxanos, aproximadamente 1 de cada 4 notificaron NPIQ.[30] Aunque la NPIQ a menudo mejora después de la suspensión o la finalización de la quimioterapia, los síntomas pueden persistir durante un año o más para algunos pacientes, especialmente aquellos tratados con taxanos.[31]
Los estudios que evalúan el tratamiento para la NPIQ han estado plagados de defectos metodológicos tales como tamaño pequeño y comparaciones sin enmascaramiento. Las diferencias en los criterios de valoración definidos también han hecho que sea difícil la comparación entre los estudios. La duloxetina es la única sustancia cuya eficacia para tratar la NPIQ se apoya en datos de un estudio grande de fase III.[32] Un grupo de investigadores encontró una disminución promedio de 0,73 en los puntajes de dolor de los pacientes cuya dosis de duloxetina diaria se ajustó hasta 60 mg diarios, en comparación con un placebo. Los pacientes también experimentaron mejoras en el funcionamiento y la calidad de vida diarios.[32] Hay quienes argumentan que, aunque estadísticamente significativa, la diferencia de menos de 1 (0,73) en una escala de dolor de 0 a 10 puede no ser clínicamente importante. La gabapentina no proporcionó un beneficio en relación con la NPIQ cuando se utilizó como monoterapia en un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo.[32,33]
Los investigadores estudiaron el uso de venlafaxina para prevenir y aliviar la neuropatía aguda inducida por oxaliplatino y encontraron tanto una disminución significativa de la neuropatía aguda como un mayor alivio 3 meses después del tratamiento.[34] Hay indecisión para el uso preventivo de la venlafaxina porque sus efectos antioxidantes pueden disminuir la eficacia del oxaliplatino. En las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para la NPIQ, no se recomienda el uso rutinario de la venlafaxina para la NPIQ debido a la falta de solidez de los datos disponibles.[35]
Las pruebas de la eficacia de la nortriptilina y la amitriptilina para la NPIQ se limitan a ensayos pequeños y, con frecuencia, de poca potencia y con resultados variados.[36-38] En las directrices ASCO,[35] se advierte contra el uso de muchas sustancias comúnmente prescritas para tratar la NPIQ en curso y no se recomienda ninguna sustancia para su prevención. Para el tratamiento, en las directrices se indica que las mejores pruebas disponibles actualmente apoyan el uso de la duloxetina, sobre la base del ensayo controlado aleatorizado mencionado más arriba.[32] A pesar de los ensayos no concluyentes, los autores indican que un ensayo de ATC con gabapentina y baclofeno/amitriptilina/ketamina tópicos puede ser razonable en vista de las pruebas que apoyan el beneficio de estos fármacos en otros tipos de neuropatía y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno.[39]

Abordaje del dolor perioperatorio agudo

Aspiración y biopsia de la médula ósea

La aspiración y biopsia de la médula ósea causa dolor en 84 % de los pacientes, con una intensidad notificada como grave en 8 a 35 %.[40] Los factores relacionados con mayor dolor son la duración del procedimiento (toma más de 10 minutos), edad más joven, índice de masa corporal más alto, sexo femenino, ansiedad, sitio de examen (el esternón es el más doloroso), falta de información proporcionada antes del procedimiento y falta de experiencia del médico.[41] Las intervenciones farmacológicas para el control del dolor varían desde la anestesia local,[42] hasta la sedación intravenosa con benzodiacepinas u opioides,[43] el uso de inhalación de óxido nitroso [44] y la premedicación con opioides. El abordaje de la ansiedad es una importante intervención no farmacológica.[41]

Punción lumbar

La punción lumbar es una herramienta de diagnóstico y estadificación de las neoplasias malignas hematológicas y los tumores sólidos que comprometen el sistema nervioso central. Los pacientes pueden presentar cefalea después de la punción lumbar. Las cefaleas se suelen presentar horas o días después del procedimiento y obedecen a una fuga de líquido cefalorraquídeo, la posible dilatación compensatoria de los vasos intracraneales o un aumento de tensión en el encéfalo y las meninges.[45] Se ha encontrado que el uso de una aguja atraumática de calibre pequeño reduce la incidencia de cefaleas posteriores a la punción lumbar.[46,47] En una revisión de Cochrane que incluyó 13 ensayos aleatorizados pequeños sobre todo con pacientes no oncológicos, se notificaron algunas pruebas para apoyar el uso de cafeína, gabapentina, hidrocortisona y teofilina para tratar la cefalea posterior a la punción lumbar, y la ausencia de eficacia del sumatriptán, la hormona adrenocorticotrópica, la pregabalina y la cosintropina.[48]

Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes

Pacientes de cáncer infantil

Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Cuidados médicos de apoyo en niños.

Pacientes de cáncer de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada se definen como personas de 65 años o más que tienen un aumento importante de la incidencia de comorbilidades después de los 75 años.[49,50] Hasta 80 % de los pacientes de cáncer de edad avanzada padecen de dolor durante el curso de su enfermedad.[51] Hay preocupaciones distintivas con respecto al tratamiento del dolor por cáncer en esta población de pacientes, como resultado de un índice terapéutico reducido de muchos medicamentos analgésicos y complementarios. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad alteran las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los medicamentos (consultar el Cuadro 7).[52-55] El aumento de las comorbilidades y la polimedicación resultante ponen a los pacientes en riesgo de padecer de interacciones entre medicamentos y enfermedades, y de interacciones entre los medicamentos. Además, se han realizado pocos ensayos clínicos con pacientes mayores de 65 años para confirmar la inocuidad y la eficacia de los medicamentos. Para los pacientes de edad avanzada, los analgésicos se deben iniciar en dosis bajas y ajustar las dosis gradualmente. La justificación de este abordaje para esta población de pacientes es que los umbrales de dolor son más altos,[56] hay diferencias en la expresión de dolor,[57] y mayores efectos sobre el funcionamiento físico y psicosocial.[58] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
Cuadro 7. Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicosa
Cambio fisiológico relacionado con la edadEjemplo de medicamentos afectados
AINE = medicamento antinflamatorio no esteroide.
aAdaptado de American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons,[52] Miller,[53] Bosilkovska et al.,[54] y Lexicomp Online.[55]
Disminución del funcionamiento renalAumento de acumulación de metabolitos de morfina
Aumento de riesgo de disfunción renal inducida por los AINE
Aumento de grasa corporal/disminución de agua en el cuerpoDemora en la eliminación de medicamentos lipófilos, como la metadona
CaquexiaDisminución de la absorción del fentanilo de los parches de transcutáneos [59]
Disminución del funcionamiento hepáticoProduce aumento de la biodisponibilidad por vía oral y la semivida de opioides
– Disminución de la dosis: hidromorfona, oxicodona
– Aumento del intervalo entre dosis: morfina, oxicodona
Reducción de la unión a las proteínasAumento de la sensibilidad a los medicamentos y efectos secundarios
Reducción de la actividad enzimática del citocromo P450Aumento de las concentraciones de los fármacos fentanilo y metadona
Disminución de la motilidad gastrointestinalAumento de riesgo de estreñimiento inducido por opioides
Los pacientes de edad avanzada también están en riesgo de recibir tratamiento insuficiente porque no informan que tienen dolor, tienen dificultades para comunicarse y los médicos se preocupan por los efectos adversos y los comportamientos aberrantes. El dolor persistente que no se controla adecuadamente conduce a desenlaces precarios como los siguientes en los pacientes de edad avanzada:[52]
  • Deterioro funcional.
  • Rehabilitación más lenta.
  • Cambios en el sueño y el apetito.
  • Aumento de uso de recursos de atención de la salud.
El tratamiento de la depresión subyacente puede facilitar el tratamiento del dolor.[60]
La American Geriatrics Society (AGS) recomienda el uso de acetaminofén en lugar de los fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE), cuando sea posible, para el tratamiento del dolor musculoesquelético leve a moderado.[52] En comparación con el acetaminofén, los AINE suponen un aumento de riesgo de sangrado gastrointestinal o úlcera gastroduodenal, exacerbación de la hipertensión e insuficiencia cardíaca. La dosis máxima recomendada de acetaminofén es de 3 a 4 g por día. Cuando es necesario el uso de AINE, como en los casos de dolor inflamatorio crónico, se debe tener especial precaución en pacientes con funcionamiento renal reducido, gastropatía, cardiopatía o deshidratación.
Las siguientes son estrategias para prevenir efectos adversos gastrointestinales:[52]
  • Administración conjunta de un gastroprotector, como un antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de protones.
  • Administración de un AINE selectivo de COX-2.
  • Administración de un AINE tópico.
Los opioides siguen siendo el pilar del tratamiento de dolor moderado a intenso en pacientes de edad avanzada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los opioides debido a la disminución de la depuración renal y hepática de estos fármacos y sus metabolitos.[61,62] Asimismo, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis más bajas porque logran mayor analgesia de los opioides. En un estudio retrospectivo de consumo de opioides en pacientes de edad avanzada, se encontró que necesitan menos opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico; que necesitan menos opioides independientemente de la vía de administración y que el dolor episódico o neuropático no alteró la correlación entre la edad y el consumo de opioides, pero se relacionó con dosis más altas de opioides.[63] Estos pacientes son más susceptibles a los efectos adversos de los opioides, como la sedación y el estreñimiento. En las directrices, se recomienda comenzar con dosis más bajas de opioides y aumentar el tiempo entre las dosis, con revaluación frecuente de control del dolor para evitar la subdosificación. Se deberá evitar la meperidina debido a su falta de eficacia y un aumento del riesgo de efectos adversos tales como convulsiones.[52]
A menudo se utilizan medicamentos complementarios con los opioides para mejorar el control del dolor de los pacientes de edad avanzada. Muchas de estos medicamentos complementarios se enumeran en los Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults de la AGS para evitarlas o usarlas con precaución debido al aumento de riesgo de efectos adversos [49] (consultar el Cuadro 8). Por ejemplo, se deben evitar los antidepresivos tricíclicos que por lo común se usan para tratar afecciones causadas por dolor neuropático debido a su tasa alta de efectos anticolinérgicos, sedación, y riesgo de síncope y caídas. Las alternativas indicadas para el tratamiento del dolor neuropático son la duloxetina, la gabapentina, la capsaicina tópica y los parches de lidocaína.[64]
Cuadro 8. Fármacos posiblemente inapropiados según los criterios de Beersa
Fármaco/claseEjemploFundamento
AINE = fármacos antinflamatorios no esteroides; COX-2 = cicloxigenasa-2; SNC = sistema nervioso central.
aAdaptado de American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.[49]
Antidepresivos tricíclicosAmitriptilina, clomipramina, imipraminaEfectos anticolinérgicos, sedación, hipotensión ortostática
MeperidinaDisminución de la eficacia, posible neurotoxicidad
AINE no selectivos de COX-2Ibuprofeno, diclofenaco, naproxenoRiesgo de sangrado gastrointestinal, aumento de la presión arterial, efectos tóxicos renales
Relajantes de músculos esqueléticosCiclobenzaprina, metaxalona, metocarbamolEfectos anticolinérgicos, sedación, riesgo de fracturas
SNCEvitar o reducir la dosis en presencia de insuficiencia renalEfectos adversos en el SNC
– Gabapentina
– Pregabalina
– Duloxetina


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Modificaciones a este sumario (11/26/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Evaluación del dolor
Se añadió texto sobre la meta personalizada de dolor (se citó a Tagami et al. como referencia 5 y a Arthur et al. como referencia 6)
Farmacoterapias analgésicas
Se añadió texto para indicar que, si se quiere, es posible usar el equivalente de miligramos de morfina, para convertirlo a un opioide alternativo.
Se añadió texto sobre la combinación de productos opioides y antagonistas de los opioides (se citó a Troxyca ER [Oxycodone Hydrochloride and Naltrexone Hydrochloride] Extended-Release Capsules, for Oral Use como referencia 64).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre El dolor y el cáncer son:
  • Mary K. Buss, MD, MPH (Beth Israel Deaconess Medical Center)
  • Heather C. Justice, MSPAP, PA-C (Milligan College)
  • Alison Palumbo, PharmD, MPH, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Megan Reimann, PharmD, BCOP (Indiana University Health Bloomington)
  • Amy Wachholtz, PhD, MDiv, MS, ABPP (University of Colorado)
  • Jason A. Webb, MD, FAPA (Duke University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ El dolor y el cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.


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