Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
lunes, 2 de diciembre de 2019
Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (PDQ®)–Versión para pacientes - Instituto Nacional del Cáncer
Información general sobre la leucemia linfocítica crónica
PUNTOS IMPORTANTES
La leucemia linfocítica crónica es un tipo de cáncer por el que la médula ósea produce demasiados linfocitos (un tipo de glóbulo blanco).
La leucemia puede afectar los glóbulos rojos, glóbulos blancos y las plaquetas.
La edad avanzada influye en el riesgo de presentar leucemia linfocítica crónica.
Entre los signos y síntomas de la leucemia linfocítica crónica se incluyen los ganglios linfáticos inflamados y el cansancio.
Para diagnosticar la leucemia linfocítica crónica, se utilizan pruebas que examinan la sangre, la médula ósea y los ganglios linfáticos.
Ciertos factores afectan las opciones de tratamiento y el pronóstico (probabilidad de recuperación).
La leucemia linfocítica crónica es un tipo de cáncer por el que la médula ósea produce demasiados linfocitos (un tipo de glóbulo blanco).
La leucemia linfocítica crónica (que también se llama LLC) es un tipo de enfermedad de la sangre y médula ósea que, por lo general, empeora poco a poco. La LLC es uno de los tipos más comunes de leucemia en adultos. Se suele presentar durante o después de la edad madura; no es frecuente en los niños.
AMPLIARAnatomía del hueso. El hueso se compone de hueso compacto, hueso esponjoso y médula ósea. El hueso compacto forma la capa exterior del hueso. El hueso esponjoso se encuentra, más que todo, a los extremos de los huesos y contiene médula roja. La médula ósea se encuentra en el centro de la mayoría de los huesos y tiene muchos vasos sanguíneos. Hay dos tipos de médula ósea: roja y amarilla. La médula roja contiene células madre sanguíneas que se pueden convertir en glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas. La médula amarilla está compuesta, en mayor parte, de grasa.
La leucemia puede afectar los glóbulos rojos, glóbulos blancos y las plaquetas.
Por lo general, el cuerpo produce células madre sanguíneas (células inmaduras) que se convierten, con el tiempo, en células sanguíneas maduras. Una célula madre sanguínea a veces se convierte en una célula madremieloide o una célula madre linfoide.
La célula madre mieloide se convierte en uno de los tres tipos siguientes de células sanguíneas maduras:
AMPLIAREvolución de una célula sanguínea. Una célula madre sanguínea pasa por varias etapas hasta convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco.
En el caso de la LLC, hay demasiadas células madre sanguíneas que se convierten en linfocitos anormales en lugar de convertirse en glóbulos blancos sanos. Los linfocitos anormales también se llaman células leucémicas. Los linfocitos en la LLC no combaten muy bien las infecciones. Además, a medida que aumenta el número de linfocitos en la sangre y la médula ósea, hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas sanos. Es posible que esto cause infección, anemia y sangrado fácil.
Este sumario se refiere a la leucemia linfocítica crónica. Para obtener más información sobre la leucemia, consulte los siguientes sumarios del PDQ:
La edad avanzada influye en el riesgo de presentar leucemia linfocítica crónica.
Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de tener una enfermedad se llama factor de riesgo. La presencia de un factor de riesgo no significa que enfermará de cáncer; pero la ausencia de factores de riesgo tampoco significa que no enfermará de cáncer. Consulte con su médico si piensa que está en riesgo. Los factores de riesgo para la LLC incluyen los siguientes aspectos:
Edad mediana o mayor, sexo masculino o raza blanca.
Familiares de origen judío ruso o judío de Europa del Este.
Entre los signos y síntomas de la leucemia linfocítica crónica se incluyen los ganglios linfáticos inflamados y el cansancio.
En general, la LLC no presenta signos o síntomas y se detecta en un análisis de sangre de rutina. Algunas veces se presentan signos o síntomas que pueden ser producidos por la LLC o por otras afecciones. Consulte su médico si presenta cualquiera de los siguientes problemas:
Para diagnosticar la leucemia linfocítica crónica, se utilizan pruebas que examinan la sangre, la médula ósea y los ganglios linfáticos.
A veces se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos:
Examen físico y antecedentes de salud: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud, los antecedentes de enfermedades y los tratamientos anteriores.
La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos rojos.
La parte de la muestra de sangre compuesta por glóbulos rojos.
AMPLIARRecuento sanguíneo completo (RSC). Para extraer sangre, se introduce una aguja en una vena y la sangre fluye hacia un tubo. La muestra de sangre se envía al laboratorio y se cuentan los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. El RSC se usa para examinar, diagnosticar y vigilar muchas afecciones distintas.
Hibridación fluorescente in situ (FISH): prueba de laboratorio que se usa para observar y contar los genes o los cromosomas en las células y los tejidos. En el laboratorio, se preparan trozos de ADN con un tinte fluorescente que se agregan a una muestra de células o tejidos de un paciente. Cuando se observan al microscopio con una luz especial, estos trozos de ADN brillan si se unen a genes o áreas específicas de los cromosomas en la muestra. Esta prueba se usa para diagnosticar y planificar el tratamiento del cáncer.
Citometría de flujo: prueba de laboratorio para medir el número de células de una muestra, el porcentaje de células vivas de una muestra y determinar ciertas características de las células, como el tamaño, la forma y la presencia de marcadorestumorales (o de otro tipo) en la superficie celular. Las células de una muestra de sangre, médula ósea u otro tejido del paciente se tiñen con un tinte sensible a la luz y se colocan en un líquido. Luego, se pasan estas células, de a una, por un rayo de luz. Los resultados de la prueba dependen de la forma en que las células con el tinte reaccionan frente al rayo de luz. Esta prueba se usa para diagnosticar y tratar ciertos tipos de cáncer, como la leucemia y el linfoma.
Prueba de mutación del gen IgVH: prueba de laboratorio por la que se examina una muestra de sangre o tejido para determinar si hay ciertos cambios en el gen IgVH.
Aspiración de la médula ósea y biopsia: extracción de una muestra de médula ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso mediante la introducción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o el esternón. Un patólogo observa la médula ósea, la sangre y el hueso al microscopio para verificar si hay signos de cáncer.AMPLIARAspiración de la médula ósea y biopsia. Después de adormecer un área pequeña de la piel, se inserta una aguja para médula ósea en el hueso de la cadera del paciente. Se extraen muestras de sangre, hueso y médula ósea para examinarlas bajo un microscopio.
Ciertos factores afectan las opciones de tratamiento y el pronóstico (probabilidad de recuperación).
Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
Después del diagnóstico de la leucemia linfocítica crónica, se realizan pruebas para determinar el grado de diseminación del cáncer en la sangre y la médula ósea.
Para la leucemia linfocítica crónica, se utilizan los siguientes estadios:
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Después del diagnóstico de la leucemia linfocítica crónica, se realizan pruebas para determinar el grado de diseminación del cáncer en la sangre y la médula ósea.
La estadificación es el proceso empleado para determinar el grado de diseminación del cáncer. Es importante conocer el estadio de la enfermedad a fin de planificar mejor el tratamiento. En ocasiones, se utilizan las siguientes pruebas en el proceso de estadificación:
Radiografía del tórax:radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen de áreas del interior del cuerpo, tales como los ganglios linfáticos.
Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo, tales como el encéfalo y la médula espinal. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada, tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.
TEP-TC: procedimiento que combina las imágenes de una tomografía por emisión de positrones (TEP) y una tomografía computarizada (TC). Las exploraciones por TEP y TC se realizan a la vez con el mismo aparato. Las exploraciones combinadas producen fotos más detalladas de las áreas del interior del cuerpo que las que rinden cada exploración por si sola. Una exploración TEP es un procedimiento que identifica células tumorales malignas en el cuerpo. Una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva se inyecta en una vena. El explorador TEP rota alrededor del cuerpo y toma una imagen de la parte del cuerpo donde se acumula la glucosa. Las células tumorales malignas aparecen más brillantes en la imagen debido a que estas son más activas y absorben más glucosa que las células normales.
Estudios bioquímicos de la sangre: pruebas por las que se examina una muestra de sangre para medir la cantidad de ciertas sustancias que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia suele ser un signo de enfermedad.
Prueba de antiglobulina: prueba en la que se observa una muestra de sangre al microscopio para determinar si hay anticuerpos en la superficie de los glóbulos rojos o las plaquetas. En ocasiones, estos anticuerpos reaccionan y destruyen los glóbulos rojos y las plaquetas. Esta prueba también se llama prueba de Coombs.
Para la leucemia linfocítica crónica, se utilizan los siguientes estadios:
Hay diferentes tipos de tratamiento para pacientes con leucemia linfocítica crónica.
Se utilizan cinco tipos de tratamiento estándar:
Espera cautelosa
Radioterapia
Quimioterapia
Cirugía
Terapia dirigida
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
Quimioterapia con trasplante de células madre
Inmunoterapia
A veces el tratamiento para la leucemia linfocítica crónica causa efectos secundarios.
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Hay diferentes tipos de tratamiento para pacientes con leucemia linfocítica crónica.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes con leucemia linfocítica crónica. Algunos tratamientos son estándar (tratamiento que se usa en la actualidad) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar. Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
Se utilizan cinco tipos de tratamiento estándar:
Espera cautelosa
Espera cautelosa: vigilancia estrecha de la afección de un paciente sin administrar ningún tratamiento hasta que los síntomas se presenten o cambien. Esto también se llama observación. Durante este período, se tratan los problemas causados por la enfermedad, como las infecciones.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. La radioterapia externa usa una máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
La radioterapia externa se usa para tratar la leucemia linfocítica crónica.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por boca o se inyecta en una vena o un músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad del cuerpo como el abdomen, los medicamentos afectan sobre todo las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma de administración de la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias a fin de identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. Las terapias con anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina cinasa e inhibidores de BCL2 son tipos de terapia dirigida que se usan para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.
La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento para el cáncer que utiliza anticuerpos que se producen en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustancias en las células cancerosas o sustancias normales en el cuerpo que contribuyen al crecimiento de células cancerosas. Los anticuerpos se unen a las sustancias y destruyen las células cancerosas, bloquean su crecimiento o impiden que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Es posible que se usen en forma aislada o para transportar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente hasta las células cancerosas.
La terapia con inhibidores de la tirosina cinasa es un tratamiento del cáncer que bloquea las señales que los tumores necesitan para crecer.
La terapia con inhibidores de BCL2 es un tratamiento del cáncer que bloquea una proteína llamada BCL2. La terapia con inhibidores de BCL2 sirve para destruir células cancerosas y hacerlas más sensibles a otros medicamentos contra el cáncer.
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
En la presente sección del sumario se hace referencia a tratamientos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos que se están considerando. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos, consulte el portal de Internet del NCI.
Quimioterapia con trasplante de células madre
La quimioterapia con trasplante de células madre es un método para administrar quimioterapia y remplazar las células generadoras de sangre que fueron destruidas por el tratamiento del cáncer. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del paciente mismo o de un donante, y se congelan y almacenan. Después de finalizar la quimioterapia, las células madre guardadas se reinyectan al paciente mediante infusión. Estas células madre reinyectadas, crecen (y restauran) las células sanguíneas del cuerpo.
Inmunoterapia
La inmunoterapia es un tratamiento en el que se usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se utilizan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento del cáncer también se llama bioterapia o terapia biológica.
La terapia de células T con CAR es un tipo de inmunoterapia que modifica las células T (un tipo de células del sistema inmunitario) del paciente para que ataquen ciertas proteínas en la superficie de las células cancerosas. Las células T se extraen del paciente y, en el laboratorio, se le añaden a su superficie ciertos receptores especiales. Las células modificadas se llaman células T con receptores de antígeno quimérico (CAR). Las células T con CAR se producen en el laboratorio y se administran al paciente mediante infusión. Las células T con CAR se multiplican en la sangre del paciente y atacan las células cancerosas. La terapia de células T con CAR está en estudio para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.
AMPLIARTerapia de células T con CAR. Tipo de tratamiento para el que se cambian las células T (un tipo de célula inmunitaria) de un paciente en el laboratorio a fin de que se unan a las células cancerosas y las destruyan. La sangre de una vena del brazo del paciente pasa por un tubo hasta una máquina de aféresis (no se muestra) que extrae los glóbulos blancos, incluso las células T, y devuelve el resto de la sangre al paciente. Luego, en el laboratorio, se inserta en estas células T el gen que produce un receptor especial, que se llama receptor de antígeno quimérico (CAR). Se reproducen millones de células T con CAR en el laboratorio y después el paciente las recibe mediante infusión. Las células T con CAR se unen a un antígeno de las células cancerosas y las destruyen.
A veces el tratamiento para la leucemia linfocítica crónica causa efectos secundarios.
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico. Los ensayos clínicos son parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para saber si los tratamientos nuevos para el cáncer son inocuos (seguros) y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico reciben el tratamiento estándar o son de los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no siempre llevan a tratamientos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
En algunos ensayos clínicos solo se aceptan a pacientes que aún no recibieron tratamiento. En otros ensayos se prueban terapias en pacientes de cáncer que no mejoraron. También hay ensayos clínicos en los que se prueban formas nuevas de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de disminuir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en la página de Internet clinical trials search. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consulte el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Es posible que se repitan algunas pruebas para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer. Otras pruebas se repiten para asegurar que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas.
Algunas de las pruebas se repiten cada tanto después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas muestran si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas se llaman también exámenes médicos de seguimiento.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Leucemia linfocítica crónica en estadios I, II, III y IV
Participación en un ensayo clínico de un tratamiento nuevo.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Opciones de tratamiento para la leucemia linfocítica crónica recidivante o resistente al tratamiento
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Información adicional sobre la leucemia linfocítica crónica
Para obtener más información del Instituto Nacional del Cáncer sobre la leucemia linfocítica crónica, consulte los siguientes enlaces:
Para obtener más información sobre el cáncer en general y otros recursos disponibles en el Instituto Nacional del Cáncer, consulte los siguientes enlaces:
El Physician Data Query (PDQ) es la base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). La base de datos del PDQ contiene sumarios de la última información publicada sobre prevención, detección, genética, tratamiento, cuidados médicos de apoyo, y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se redactan en dos versiones. En las versiones para profesionales de la salud se ofrece información detallada en lenguaje técnico. Las versiones para pacientes se presentan en un lenguaje fácil de comprender, que no es técnico. Ambas versiones contienen información sobre el cáncer que es exacta y actualizada. También es posible consultar estos sumarios en inglés.
El PDQ es uno de los servicios del NCI. El NCI pertenece a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Los NIH son el centro de investigación biomédica del gobierno federal. Los sumarios del PDQ se basan en un análisis independiente de las publicaciones médicas. No constituyen declaraciones de la política del NCI ni de los NIH.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ sobre el cáncer contiene información actualizada sobre el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica. El propósito es informar y ayudar a los pacientes, las familias y las personas encargadas de cuidar a los pacientes. No provee pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
Los Consejos editoriales redactan los sumarios de información sobre el cáncer del PDQ y los actualizan. Estos Consejos están integrados por expertos en el tratamiento del cáncer y otras especialidades relacionadas con esta enfermedad. Los sumarios se revisan con regularidad y se modifican si surge información nueva. La fecha de actualización al pie de cada sumario indica cuándo se hizo el cambio más reciente.
Un ensayo clínico es un estudio para responder a una pregunta científica; por ejemplo, si un tratamiento es mejor que otro. Los ensayos se basan en estudios anteriores y lo que se aprendió en el laboratorio. Cada ensayo responde a ciertas preguntas científicas dirigidas a encontrar formas nuevas y mejores de ayudar a los pacientes de cáncer. Durante los ensayos clínicos de tratamiento, se recopila información sobre los efectos de un tratamiento nuevo y su eficacia. Si un ensayo clínico indica que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en "estándar". Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos solo aceptan a pacientes que aún no comenzaron un tratamiento.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 3000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
La información en estos sumarios no debe fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante el formulario de comunicación.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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