Cambios en el cuidado del ACV durante la pandemia COVID-19

Se necesitan nuevas pautas para preservar los recursos de atención médica, limitar la propagación de enfermedades y garantizar una atención óptima

Autor/a: Rima M. Dafer, MD, MPH,* Nicholas D. Osteraas, MD, MS,* and Jose Biller Fuente: Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104881 Acute Stroke Care in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic

Pueden ser necesarias modificaciones amplias a los estándares actuales para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo durante la pandemia de COVID-19 para preservar los recursos de atención médica, limitar la propagación de la enfermedad y garantizar una atención óptima, según un neurólogo de Loyola Medicine.

"Los médicos están viendo un aumento en los pacientes con COVID-19 de todas las edades que sufren derrames cerebrales y otras complicaciones vasculares, ya que el virus COVID-19 abruma el sistema de atención médica", dijo el Dr. Jose Biller, presidente de neurología del Centro Médico de la Universidad de Loyola y profesora de la Facultad de medicina Chicago Stritch de la Universidad de Loyola, y coautora de una nueva editorial, "Atención aguda del accidente cerebrovascular en la pandemia de coronavirus 2019".

"COVID-19 puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular como resultado de varios mecanismos, que incluyen una respuesta inflamatoria aumentada, una mayor tendencia a la coagulación sanguínea y daños en las capas internas de los vasos sanguíneos (daño endotelial)", dijo el Dr. Biller. En general, la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular son mayores y tienen afecciones médicas subyacentes asociadas no solo con el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico agudo (SIA), sino también con malos resultados asociados con COVID-19.

El Dr. Biller dice que se necesitan nuevas pautas para manejar de manera segura a los pacientes con accidente cerebrovascular, con y sin COVID-19, dentro de las limitaciones de los sistemas de salud tensos durante esta "nueva pandemia feroz".

"Creemos que es crucial para la comunidad del accidente cerebrovascular adaptar las pautas y las vías del accidente cerebrovascular al tiempo que brinda atención de alta calidad, incluidos algoritmos de tratamiento, monitoreo de trombólisis intravenosa, evaluación diagnóstica, planificación de la disposición, medidas de prevención, para cuidar de manera óptima pacientes con accidente cerebrovascular al tiempo que minimizan las posibilidades de contribuir a la rápida propagación de COVID-19", según el editorial, en coautoría de Rima M. Dafer, MD, MPH, y Nicholas D. Osteraas, MD, MS, ambos de la Universidad Rush Medical Center, y aparece en el Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases.

Las recomendaciones se refieren a todos los aspectos y etapas de la atención e incluyen los siguientes aspectos destacados:

Prehospitalización Los pacientes o seres queridos deben continuar llamando al 911 (o al número local) para informar un accidente cerebrovascular. Además del triaje estándar, el personal del sistema médico de emergencia (EMS) debe examinar a los pacientes por teléfono para detectar síntomas de COVID-19. Se debe considerar la telemedicina para pacientes con baja sospecha de accidente cerebrovascular o síntomas leves sin indicación potencial de intervención. Todos los pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular agudo deben ser tratados como pacientes sospechosos o posibles de COVID-19.

Evaluación en la sala de emergencias. En la sala de emergencias, los pacientes deben ser examinados para COVID-19 antes de la evaluación por el equipo de accidente cerebrovascular. Todos los pacientes deben usar una máscara.

Hospitalización. Los hospitales deben designar unidades aisladas para el cuidado del accidente cerebrovascular. Los pacientes que reciben trombólisis intravenosa (un tratamiento común para un accidente cerebrovascular que involucra una inyección intravenosa de medicamentos directamente en el coágulo de sangre) pueden controlarse virtualmente con videoconferencia bidireccional para minimizar la infección del personal.

Planificación de rehabilitación. La rehabilitación para pacientes con accidente cerebrovascular puede incluir fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, junto con otra rehabilitación. Todos los terapeutas y trabajadores de la salud que atienden a pacientes con COVID-19 deben usar equipo de protección adecuado. Siempre que sea apropiado, los servicios de terapia deben enfatizar los ejercicios del paciente que pueden usarse en el hogar.

Miembros de la familia. Como muchos hospitales han restringido las visitas durante COVID-19, se deberá hacer un esfuerzo adicional para comunicarse con las familias por teléfono para discutir la condición del paciente, las opciones de tratamiento y la planificación del alta. Se deben hacer excepciones a la política de visitantes, como discusiones sobre el cuidado al final de la vida, cuando sea apropiado.

Traslados El cuidado del accidente cerebrovascular a menudo involucra redes de hospitales; comúnmente un "centro" integral con múltiples hospitales más pequeños o sitios "radiales" que transfieren a los pacientes con accidente cerebrovascular al "centro" para tratamiento de emergencia o atención de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Se debe alentar a evaluar pacientes con ACV y evitar transferencias innecesarias. Para los pacientes con AIS, la neuroimagen y la detección de COVID-19 deben obtenerse en el hospital más pequeño del sitio de radio antes de transferir a un paciente a un centro médico más grande.

Planificación del alta. Los egresos a instituciones de rehabilitación aguda e instalaciones a largo plazo se han retrasado debido a las preocupaciones sobre la propagación de infecciones por COVID-19 en instalaciones de atención a largo plazo y hogares de ancianos. Es posible que los hospitales necesiten designar camas de rehabilitación para pacientes que no reúnen los requisitos para ser transferidos a instalaciones de hospitalización aguda, así como hablar sobre el posible alta al hogar cuando sea médicamente estable y apropiado hasta que la pandemia esté bajo control.

Finalmente, el artículo recomienda establecer redes de accidentes cerebrovasculares dentro de las ciudades, así como la colaboración entre instituciones "a medida que el aumento de COVID-19 empeora". Esto debería incluir "colaboraciones entre redes de accidentes cerebrovasculares para establecer una cobertura semanal rotatoria para la atención de accidentes cerebrovasculares agudos en un área geográfica específica; por lo tanto, liberar recursos hospitalarios y liberar las responsabilidades de llamadas por accidentes cerebrovasculares, y permitir que estos médicos ayuden en el cuidado de pacientes en el COVID- 19 unidades".

Los médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares establecen las mejores prácticas para protegerse contra COVID-19

Los pacientes deben continuar buscando tratamiento temprano para un accidente cerebrovascular sospechoso, aconsejan

Para mantener a los pacientes y proveedores de atención médica a salvo de COVID-19, al tiempo que se brinda tratamiento urgente a los pacientes con accidente cerebrovascular, se deben tomar precauciones adicionales, de acuerdo con las nuevas directrices publicadas en la revista Stroke.

Las pautas fueron establecidas por la Sociedad de Neurología Vascular e Intervencionista (SVIN).

El profesor de neurología de la UCLA, Dr. David Liebeskind, presidente de SVIN y director del Centro de Accidentes Cerebrovasculares de la UCLA, expresó su preocupación de que el miedo a COVID-19 pueda hacer que los pacientes duden en buscar tratamiento en caso de un posible accidente cerebrovascular.

"La gente está falleciendo o sufriendo accidentes cerebrovasculares graves fuera del hospital", dijo. "Hay muchas personas que no entran".

Retrasar el tratamiento en solo 15 minutos puede marcar una gran diferencia en términos de recuperación del paciente. Sin embargo, los centros de accidente cerebrovascular de todo el país informan que están tratando a menos pacientes de lo habitual. Para minimizar la posibilidad de transmitir infecciones entre pacientes en el hospital, el equipo de SVIN desarrolló pautas basadas en la revisión de la investigación publicada, el consenso entre los neurólogos practicantes y las mejores prácticas compartidas.

"Algunas de estas cosas son intuitivas o directas en términos de minimizar la exposición y maximizar el uso de equipos de protección personal", dijo el Dr. Liebeskind. Debido a que los pacientes con accidente cerebrovascular pueden ser incapaces de comunicarse y describir su historia o síntomas, dijo, todos los pacientes deben considerarse inicialmente positivos para COVID-19.

De acuerdo con las pautas, se debe hacer un diagnóstico definitivo de COVID-19 lo antes posible, ya que los pacientes con resultados negativos pueden disminuir el uso de equipos de protección.

Los pacientes que dan positivo deben colocarse de forma aislada en una sala de presión negativa, cuando esté disponible.

Cualquier prueba que no cambie la estrategia de tratamiento debe retrasarse o diferirse hasta que se establezca el estado de COVID-19, recomiendan las pautas.

Los médicos dicen que la telemedicina puede desempeñar un papel monumental para minimizar la cantidad de personas que se exponen directamente al paciente. Para un código de accidente cerebrovascular agudo o trombectomía, una persona con equipo de protección puede estar con el paciente, mientras que otra coordina la atención por computadora o teléfono.

La tecnología remota de tele-accidente cerebrovascular también se puede utilizar para obtener antecedentes, realizar exámenes neurológicos y controlar al paciente después de que se haya tratado el accidente cerebrovascular.

"La telemedicina en neurología ha evolucionado en los últimos 10 años para satisfacer las necesidades de una consulta", dijo el Dr. Liebeskind. "En el accidente cerebrovascular, las imágenes se vuelven increíblemente importantes, y eso también se integra. Podemos hacer el examen muy fácilmente por telemedicina, usando un enlace de video al lado de la cama del paciente. Y, a través de ese mismo enlace, también podemos acceder a la información de imágenes. En UCLA, también tenemos robots que pueden viajar a través del hospital que pueden hacer todo esto".

Una tomografía computarizada cerebral suele ser la primera prueba realizada en caso de un derrame cerebral. Se puede realizar una tomografía computarizada del tórax al mismo tiempo, para revisar los pulmones en busca de COVID-19, si esto no retrasa indebidamente el tratamiento del accidente cerebrovascular. La angiografía es otra técnica de imagen que permite a los médicos observar los vasos sanguíneos.

"El uso de enfoques específicos de imágenes en la planificación de la terapia endovascular, y la toma de decisiones con respecto al uso de la intubación y la anestesia general, siempre es una decisión médica específica del caso en cualquier entorno clínico", dijo el Dr. Liebeskind.

Siempre que sea posible, la sedación consciente puede ser una alternativa a la anestesia general y la intubación. Esto podría proteger a los pacientes de una intubación innecesaria y conserva los ventiladores mecánicos, dijo.

Finalmente, después de una trombectomía o cirugía para extirpar el coágulo de sangre, los médicos deberían considerar reubicar a los pacientes de nuevo en centros de accidente cerebrovascular primario para recuperarse, especialmente en hospitales abrumados con cuidados críticos o escasez de camas en unidades de cuidados intensivos. Esto puede ayudar a mantener el acceso a la trombectomía, dijo el Dr. Liebeskind.

"Nuestra capacidad de brindar atención integral para el accidente cerebrovascular, incluida la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, sigue siendo un recurso valioso intacto para los pacientes en todas partes", agregó.

Mechanical Thrombectomy in the Era of the COVID-19 Pandemic: Emergency Preparedness for Neuroscience Teams. A Guidance Statement From the Society of Vascular and Interventional Neurology. Thanh N. Nguyen , Mohamad Abdalkader, Tudor G. Jovin, Raul G. Nogueira, et al. Stroke AHA https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030100 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.030100