Covid-19 e insuficiencia renal aguda en el hospital

La insuficiencia renal aguda se observa en algunas personas con infección por Covid-19, en algunos casos de gravedad, requiriendo terapia de reemplazo renal

Autor/a: N. Selby, L. Forni, C. Laing y colaboradores Fuente: BMJ 2020;369:m1963 Covid-19 and acute kidney injury in hospital: summary of NICE guidelines

Lo que necesita saber

La insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser común en pacientes con Covid-19 y se asocia con un mayor riesgo de muerte.
La IRA asociada con Covid-19 puede ser causada por la depleción de volumen, falla multiorgánica, infección viral que conduce directamente a lesión tubular renal, procesos vasculares trombóticos, glomerulonefritis o rabdomiólisis.
Mantener el estado óptimo de fluidos (euvolemia) es fundamental para reducir la incidencia de IRA.
Las evaluaciones periódicas del estado de los fluidos y los planes de manejo de fluidos son necesarios, y en aquellos que necesitan fluidos intravenosos, la elección del fluido de reemplazo debe basarse en la bioquímica y el estado de los fluidos de los pacientes.
Un mayor riesgo de coagulopatía puede causar problemas con la coagulación del circuito extracorpóreo durante la terapia de reemplazo renal.

La insuficiencia renal aguda (IRA), una reducción repentina en la función renal, se observa en algunas personas con infección por Covid-19. Un subconjunto de pacientes desarrolla IRA grave y requiere terapia de reemplazo renal (TRR). Como en muchos entornos, el desarrollo de IRA se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Aunque nuestra comprensión es incompleta, están surgiendo informes de casos y series de autopsias de IRA específicas por Covid-19.

Se ha informado de patología renal intrínseca que incluye procesos vasculares trombóticos, lesión de células tubulares mediadas por virus y glomerulonefritis, así como IRA como resultado de factores extrínsecos como la depleción de fluidos, falla multiorgánica y rabdomiólisis. Han surgido informes anecdóticos de lesión tubular proximal con síndrome de Fanconi que se manifiesta como hipopotasemia, hipofosfatemia, acidosis metabólica con anion gap normal e hipovolemia por pérdida de sal.

Es importante destacar que la IRA puede ocurrir en todas las etapas de la infección por Covid-19, por lo que la vigilancia clínica y la consideración de los factores de riesgo para IRA junto con la detección y el diagnóstico tempranos son componentes esenciales de la atención médica; la gestión de fluidos es fundamental. Este artículo resume los puntos clave de la guía rápida Covid-19 del NICE sobre IRA en el hospital.

Recomendaciones

> Comunicarse con los pacientes

- Comuníquese de manera efectiva con los pacientes, sus familias y cuidadores, en pos de ayudar a aliviar cualquier ansiedad que puedan tener sobre Covid-19.

> Minimizando el riesgo para pacientes y trabajadores de la salud

Todos los trabajadores de la salud que participan en la recepción, evaluación y atención de pacientes que confirmados o sospechosos de Covid-19 deben seguir las pautas para la prevención y el control de infecciones.
Si se diagnostica Covid-19 en un paciente no aislado inicialmente, siga las indicaciones sobre el manejo de trabajadores de la salud y pacientes expuestos en entornos hospitalarios.

> Planificación del tratamiento y la atención

Discuta los riesgos, los beneficios y los resultados probables de las opciones de tratamiento con pacientes con Covid-19, sus familias y/o cuidadores. Esto los ayudará a tomar decisiones informadas sobre sus objetivos y deseos de tratamiento, incluidos los planes de intensificación del tratamiento cuando corresponda.
Averigüe si los pacientes tienen planes de atención anticipada o decisiones anticipadas para rechazar el tratamiento, incluidas las decisiones de "no realizar reanimación cardiopulmonar", y téngalos en cuenta al planificar la atención.
Monitorear a los pacientes para el desarrollo o la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) después de la IRA.

> Evaluación de IRA en pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19

- Tenga en cuenta que, en pacientes con Covid-19, la IRA:

Puede ser común, pero la prevalencia es incierta y depende del entorno clínico; un informe de pacientes en UCI informó que el 31% de los pacientes con respirador y el 4% sin respirador necesitaron terapia de reemplazo renal para la IRA.
Se asocia con un mayor riesgo de muerte.
Puede desarrollarse en cualquier momento, antes o durante el ingreso al hospital.
Las causas pueden incluir depleción del volumen (hipovolemia), cambios hemodinámicos, infección viral que conduce directamente a lesión tubular renal, procesos vasculares trombóticos, patología glomerular o rabdomiólisis.
Puede estar asociado con hematuria, proteinuria y niveles anormales de electrolitos en suero (aumento y disminución de sodio y potasio).

- Tenga en cuenta que en pacientes con Covid-19

Mantener el estado óptimo de fluidos (euvolemia) es fundamental para reducir la incidencia de IRA, pero esto puede ser difícil de lograr.
Los tratamientos que se utilizan para controlar el Covid-19 pueden aumentar el riesgo de IRA, por ejemplo, diuréticos (si han causado la hipovolemia).
La fiebre y el aumento de la frecuencia respiratoria aumentan las pérdidas insensibles de líquido.
La deshidratación (que a menudo necesita corrección con fluidos intravenosos) es común al ingreso al hospital y también puede desarrollarse más tarde.
El riesgo de coagulopatía aumenta.
Al ingreso o traslado al hospital, evalúe la función renal en todos los pacientes.

- Registrar

Historial médico y comorbilidades, incluidos factores que aumentan aún más el riesgo de IRA (como ERC, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática, diabetes, antecedentes de IRA, edad ≥65 años).
Estado de los fluidos mediante examen clínico (por ejemplo, perfusión periférica, llenado capilar, pulso, presión arterial, hipotensión postural, presión venosa yugular o edema pulmonar o periférico).
Estado de los fluidos por balance de fluidos (ingesta de líquido, producción de orina y peso),
Hemograma completo.
Urea sérica, creatinina y electrolitos (sodio, potasio, bicarbonato).

- Revise el uso de medicamentos que pueden causar o empeorar la IRA y suspenderlos a menos que sea esencial.

- Continúe evaluando la función renal. Registre y controle diariamente el estado de los fluidos mediante examen clínico y balance de fluidos. Mida la urea sérica, la creatinina y los electrolitos (sodio, potasio, bicarbonato) al menos cada 48 horas o con mayor frecuencia si está clínicamente indicado (por ejemplo, en aquellos con mayor riesgo de IRA, en aquellos que han sufrido IRA y aquellos con anormalidades electrolíticas).

- Use escalas para identificar pacientes con sepsis cuando ésta se sospeche o ante el deterioro del estado clínico (por ejemplo, NEWS2).

> Detectando IRA en pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19

- Detecte IRA utilizando el algoritmo IRA de NHS England (acceda al mismo –en idioma inglés- haciendo clic aquí) o cualquiera de los siguientes criterios:

Aumento en la creatinina sérica de ≥26 μmol/L en 48 horas.
Aumento de ≥50% en la creatinina sérica, conocida o presuntamente ocurrida en los últimos siete días.
Caída en la producción de orina a ≤0.5 ml/kg/hora por más de seis horas.

- Haga un análisis de orina en busca de sangre, proteínas y glucosa para ayudar a identificar la causa de la IRA. Registre los resultados y tome medidas si son anormales (incluida la derivación si es necesario). Realizar estudios de imágenes si se sospecha obstrucción del tracto urinario.

> Manejo del estado de fluidos en pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19

Apunte a lograr y mantener el estado óptimo de los fluidos (euvolemia) en todos los pacientes.
Si hay una disminución de volumen (hipovolemia) y no se puede reponerse por vía oral o enteral, administre líquidos intravenosos a los pacientes como parte de un protocolo para restaurar y mantener el estado óptimo de los fluidos (euvolemia).
Asegúrese de que los pacientes tengan un plan de manejo de fluidos intravenosos que se revise diariamente.
Basar la elección de líquidos en resultados de bioquímica y estado de fluidos.
No ofrezca rutinariamente diuréticos de asa para tratar la IRA, pero considérelos para tratar la sobrecarga de fluidos.

> Manejo de la hipercalemia en pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19

Tenga en cuenta el riesgo de hipercalemia y gestione de acuerdo con los protocolos locales.
El patiromer y el ciclosilicato de zirconio y sodio se pueden usar junto con la atención estándar para el tratamiento de emergencia de la hipercalemia aguda potencialmente mortal (estos agentes han sido aprobados por NICE para esta indicación).

> Derivación de pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19

- Remita a los pacientes con IRA para obtener asesoramiento especializado si:

Existe incertidumbre diagnóstica sobre la causa de la IRA, que pueda necesitar más pruebas o imágenes.
Tienen resultados de análisis de orina anormales, que pueden ser un signo de daño renal inducido por Covid-19 u otra enfermedad renal intrínseca.
Las necesidades de manejo de fluidos son complejas.
La IRA está empeorando a pesar del tratamiento inicial o no se ha resuelto después de 48 horas.
El paciente tiene indicaciones para la terapia de reemplazo renal, particularmente si no orina, como:
- hipercalemia potencialmente mortal
- sobrecarga de fluidos refractaria
- acidosis metabólica severa

Áreas de incertidumbre

La información sobre la afectación renal en Covid-19 es extremadamente limitada en varias áreas y se requiere evidencia adicional. Algunas de las preguntas más apremiantes incluyen:

¿Cuál es la incidencia de IRA en pacientes hospitalizados con Covid-19, tanto dentro como fuera de la UCI?
¿Cuáles, si las hay, son las características clínicas, de laboratorio y urinarias típicas que caracterizan la IRA en el contexto de Covid-19?
¿Cuáles son los diferentes patrones histológicos de afectación renal en Covid-19 y cómo se relacionan con la presentación clínica?
¿Cuáles son los efectos a largo plazo de Covid-19 sobre la función renal, incluida la proporción de sobrevivientes que requieren terapia de reemplazo renal continua como resultado de la enfermedad renal en etapa terminal?

Pautas en práctica

¿Puede identificar pacientes con Covid-19 que corren un riesgo particular de sufrir IRA?

¿Sabe a qué pacientes con IRA asociada a Covid-19 se los debe derivar para recibir asesoramiento especializado y conoce la vía de derivación local?

¿Cómo debe dar seguimiento a los pacientes que han sufrido una IRA asociada a Covid-19 en atención primaria? ¿Qué sabe sobre la atención de la IRA después del alta hospitalaria?