COVID-19 y endoscopía digestiva

Analizar caso por caso el beneficio de la endoscopia con el riesgo de infección por SARS-CoV-2 podría tener un efecto importante en los cánceres digestivos como por ejemplo el cáncer gástrico y el colorrectal

Autor/a: I. Gralnek, C. Hassan y M. Dinis-Ribeiro Fuente: Nat Rev Gastroenterol Hepatol (2020) COVID-19 and endoscopy: implications for healthcare and digestive cancer screening

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está afectando y cambiando la práctica diaria de la endoscopia gastrointestinal en todo el mundo. Para proteger a los pacientes y al personal de la unidad de endoscopía, las unidades de endoscopía han tenido que posponer una gran proporción de los procedimientos endoscópicos. Estos retrasos podrían tener un efecto en la detección y vigilancia de los cánceres digestivos.

El mundo y la comunidad médica navegan en aguas desconocidas, experimentando una pandemia viral como la que no hemos experimentado en más de 100 años. Ninguna especialidad médica es inmune a sus efectos, incluida la endoscopia gastrointestinal.

La pandemia de COVID-19, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), está afectando y cambiando la práctica diaria de la endoscopía gastrointestinal (tanto diagnóstica como terapéutica) y lo hará en el futuro previsible.

Por lo tanto, gastroenterólogos como endoscopistas deben adaptar y navegar cuidadosamente esta pandemia mientras continúan brindando atención y, al mismo tiempo, protegiendo tanto a pacientes como a sí mismos.

En las últimas semanas, las sociedades internacionales de gastroenterología y endoscopía gastrointestinal han publicado una serie de pautas en línea y declaraciones de posición y organizaron seminarios web centrados en la endoscopia en la era de COVID-19.

Estas publicaciones y conferencias virtuales han proporcionado una guía detallada sobre el triage y la estratificación de riesgo para COVID-19 para pacientes sometidos a endoscopía, sobre prevención y control de infecciones y sobre el uso adecuado de equipos de protección personal.

Es importante destacar que estas mismas publicaciones han aconsejado a las unidades de endoscopía gastrointestinal que prioricen los procedimientos endoscópicos necesarios y que consideren posponer los procedimientos electivos y no urgentes.

La necesidad de proteger a los pacientes, especialmente a aquellos con alto riesgo de morbilidad por COVID-19 (por ejemplo, antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, malignidad o supresión inmune), y el personal de la unidad de endoscopía ha obligado a las unidades de endoscopía gastrointestinal a posponer muchos procedimientos.

Sopesar cuidadosamente, caso por caso, el beneficio de la endoscopía con el riesgo de infección por SARS-CoV-2 podría tener un efecto importante en los cánceres digestivos diagnosticados y tratados por endoscopia gastrointestinal, por ejemplo, cáncer colorrectal (CCR) y cáncer gástrico.

Con el brote de COVID-19, muchos países con programas de detección de CCR han suspendido la incentivación a las personas para realizarse análisis de sangre oculta en heces (SOMF) y/o endoscopías.

Dependiendo de cuánto tiempo continúen vigentes las reglas de distanciamiento social y otras reglas de reducción de la propagación viral, la falta de detección primaria de CCR podría afectar a millones de personas en todo el mundo, tanto de riesgo promedio como alto. En términos de prevención y detección de CCR, el efecto a corto plazo de tal retraso no está claro.

Sin embargo, los programas de detección de CCR eventualmente se reanudarán, aunque lentamente, y, una vez que se reanuden, podrían crear una acumulación de pacientes con detección positiva que requieren endoscopía.

Estos pacientes tienen un riesgo de 20 a 30% de adenomas avanzados o neoplasia en la endoscopía, por lo que generalmente se recomienda la colonoscopía dentro del mes.

Además, en individuos con resultados positivos usando pruebas fecales, se ha demostrado que el riesgo de CCR o enfermedad en estadío avanzado cuando la colonoscopia se retrasa > 6 meses es sustancial.

Además, las personas con SOMF positiva que ya han sido programadas para una colonoscopía durante la pandemia de COVID-19 a menudo cancelaron su cita o simplemente no se presentaron a su examen debido a su temor a la transmisión viral.

En conjunto, esta situación conducirá a una demanda acumulada de colonoscopías y se traducirá en una sobresaturación de una capacidad endoscópica limitada, lo que conducirá a más demoras diagnósticas y terapéuticas de neoplasia avanzada o tumores malignos en etapa temprana. Se requerirán políticas claras con respecto al reinicio oportuno de los programas de detección primaria de CCR y cómo priorizar a los pacientes que necesitan urgentemente una evaluación posterior de colonoscopía.

En áreas del mundo con riesgo intermedio y alto de cáncer gástrico (por ejemplo Asia o ciertas partes de Europa), la detección del cáncer gástrico mediante endoscopía gastrointestinal superior identifica a las personas con metaplasia intestinal extensa y cáncer gástrico temprano. La identificación del cáncer gástrico temprano permite la resección curativa endoscópica o quirúrgica, mientras que la identificación de metaplasia intestinal gástrica extensa permite que esos pacientes sean colocados en programas de vigilancia endoscópica.

Los autores no tienen evidencia que sugiera que aquellos bajo vigilancia por metaplasia intestinal extensa u otros factores de riesgo de cáncer gástrico (por ejemplo, infección por Helicobacter pylori, tabaquismo, consumo de alcohol o antecedentes familiares de cáncer gástrico) se verán muy afectados al posponer su endoscopia programada. De hecho, para estos pacientes, todavía se está luchando por ponerse de acuerdo sobre los intervalos de vigilancia adecuados. Se están realizando ensayos clínicos para determinar mejor qué pacientes requieren una vigilancia más intensa y qué pacientes pueden ser liberados de la vigilancia.

Por lo tanto, reprogramar la detección de estos pacientes dentro de un plazo razonable (por ejemplo <6 meses), podría no afectar sustancialmente su pronóstico. Curiosamente, sin embargo, los investigadores han informado que el retraso en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior en personas con SOMF positiva de países con riesgo intermedio de cáncer gástrico, podría llevar a un diagnóstico precoz perdido y afectar negativamente la supervivencia.

Una proporción sustancial de los procedimientos endoscópicos son para vigilancia, principalmente post resección endoscópica o quirúrgica. En este contexto, incluso los retrasos sustanciales es poco probable que afecten el resultado para los pacientes, ya que la eficacia adicional de dicha vigilancia ha sido degradada por los datos epidemiológicos.

En un gran estudio de cohorte retrospectivo del Reino Unido que evalúa la efectividad de la vigilancia de la colonoscopía post polipectomía en el cáncer colorrectal incidente, Cross et al. informaron que, en comparación con la población general, la incidencia de CCR sin vigilancia fue similar entre los grupos de bajo riesgo y de riesgo intermedio, pero significativamente mayor en el grupo de alto riesgo.

Sin embargo, una posible excepción es la necesidad de una vigilancia temprana de la colonoscopía después de la resección compleja de pólipos o después del tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano porque se ha demostrado que estos pacientes tienen un alto riesgo de enfermedad recurrente o residual.

Las demoras para la vigilancia endoscópica ahora son comunes debido a que las unidades de endoscopía suspenden temporalmente dichos procedimientos y la falta de personal de endoscopía para realizar estos procedimientos, ya que muchos han sido asignados a otras salas médicas para atender a pacientes con COVID-19 o están enfermos o se aíslan, o porque los pacientes deciden mantenerse alejados de los hospitales.

Estos procedimientos de vigilancia deberán reprogramarse lo antes posible, especialmente en casos de alto riesgo, como aquellos con displasia de alto grado conocida o cáncer invasivo en la histología, o con un margen positivo en la resección quirúrgica.

Para reducir la exposición del personal de atención médica, la mayoría de las unidades de endoscopia han implementado una política que solo el personal de endoscopía esencial y completamente capacitado debe estar presente en los casos de endoscopía.

Este enfoque suele dejar a los alumnos fuera de la sala de endoscopía. Justificadamente, los alumnos temen que sus habilidades de endoscopía disminuyan durante su tiempo sin el uso del endoscopio. Sin embargo, debemos recordar que la endoscopía gastrointestinal no es simplemente una disciplina técnica, sino también cognitiva.

Por lo tanto, podemos ver esta situación como una oportunidad para que los alumnos desarrollen aún más sus habilidades cognitivas. Los programas de capacitación se pueden ajustar durante este tiempo único con un mayor uso del aprendizaje en línea y la promoción de videos de endoscopía y videos de capacitación técnica.

Si es posible, el uso de laboratorios de animales y / o simuladores de endoscopía también puede ser ventajoso.

Cuando sea apropiado, los alumnos podrían tener la opción de participar en casos seleccionados de endoscopía, como la hemostasia en el sangrado gastrointestinal, la extracción de un cuerpo extraño ingerido u otros casos de endoscopía terapéutica en pacientes con bajo riesgo de COVID-19.

Existen numerosas posibles preguntas de investigación que pueden formularse para evaluar el efecto de la endoscopía gastrointestinal y pandémica COVID-19. Sin embargo, si nos enfocamos específicamente en el efecto potencial en el cribado endoscópico o la vigilancia de cánceres digestivos, debemos comprender mejor la carga en términos de displasia avanzada o progresión temprana del cáncer intramucoso y los efectos de retrasar los procedimientos de endoscopia gastrointestinal.

Por ejemplo, ¿cuáles podrían ser las mejores prácticas y políticas para priorizar los procedimientos de endoscopía gastrointestinal pospuestos para pacientes con cánceres digestivos de alto riesgo cuando la pandemia haya terminado?

La pandemia de COVID-19 está teniendo un efecto disruptivo en el flujo de trabajo y la seguridad de las unidades de endoscopía gastrointestinal en todo el mundo.
La mayoría de las unidades de endoscopía manejan la situación actual con escasez de personal y equipo de protección personal, reducciones sustanciales en el volumen de los procedimientos de endoscopía de detección o vigilancia del cáncer digestivo y enormes presiones para priorizar los procedimientos endoscópicos y posponer muchos procedimientos sin saber exactamente cuándo se puede reprogramar a los pacientes.
Solo una vez que se haya despejado la "niebla" sabremos el verdadero efecto de la pandemia de COVID-19 en la práctica de la endoscopÍa gastrointestinal y la detección y vigilancia del cáncer digestivo.