lunes, 13 de julio de 2020

La infección por coronavirus puede acelerar la desnutrición asociada al paciente con ERC

10-07-2020
Un 33% de enfermos renales con infección por SARS-CoV-2 en España eran trasplantados renales, y más del 90% de ellos necesitaron ingreso hospitalario por neumonía, con una mortalidad aproximada del 18-20%.

La evidencia científica generada en los últimos meses ha puesto de manifiesto que la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tiene una afectación importante sobre los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC). En esta línea, un grupo de profesionales de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) y la Academia Española de Nutrición y Dietética (AEDN), junto con la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER) y la colaboración de Nutricia, han presentado un documento de consenso multidisciplinar basándose en las recomendaciones nacionales e internacionales en el área de la nutrición y procesos inflamatorios agudos, aplicándolo al paciente con ERC, diálisis y trasplante con el objetivo aportar a los profesionales sanitarios unas recomendaciones útiles en el manejo integral de los pacientes con ERC afectados por la pandemia.

A nivel general, se ha visto que el 75% de los pacientes con SARS-CoV-2 presentan riesgo nutricional. En los pacientes con ERC el riesgo de desnutrición es superior respecto a la población general, ya que como consecuencia de la propia enfermedad y su tratamiento cuentan con una desnutrición previa. La infección por SARS-CoV-2 en el paciente con ERC va a desarrollar, aun en los casos asintomáticos, una alteración inflamatoria subclínica, que puede afectar al estado de nutrición. Adicionalmente, cuando la cascada inflamatoria se desencadena puede predisponer al desarrollo de desgaste proteico energético (DPE), favorecido por la inactividad física.

"Este consenso ha surgido para concienciar acerca de la importancia de un abordaje multidisciplinar entre nefrólogos, endocrinos, nutricionistas y enfermería nefrológica para dar un servicio óptimo al paciente renal infectado por SARS CoV-2, que es de alto riesgo y en la que la diabetes y la hipertensión están presentes en alto porcentaje de casos. En el mismo, se incluyen las herramientas de diagnóstico nutricional durante el periodo de infección, en el que prima evitar contagio, y en la etapa post SARS-CoV-2, en la que es vital un diagnóstico adecuado y una buena monitorización post intervención", explica la Dra. Guillermina Barril, jefa de Servicio de Nefrología en el Hospital Universitario de La Princesa.

La infección por SARS-CoV-2 en el paciente con ERC

Durante los últimos meses desde que comenzó la pandemia los especialistas han visto que un 30% de pacientes con infección por SARS-CoV-2 pueden desarrollar fracaso renal agudo (FRA), lo cual constituye un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria. Además, el paciente renal en hemodiálisis en hospital presenta un alto grado de exposición al contagio ya que acude periódicamente al hospital. Según la SEN, un 33% de enfermos renales con infección por SARS-CoV-2 en España eran trasplantados renales y más del 90% de ellos necesitaron ingreso hospitalario por neumonía, con una mortalidad aproximada del 18-20%.

La peor evolución de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes ancianos y con comorbilidades se debe, en parte, a la habitual presencia de desnutrición y sarcopenia, independientemente del índice de masa corporal (IMC). Esta situación se intensifica en la ERC, ya que puede ocurrir que el paciente esté ya desnutrido por la propia patología renal. Posteriormente, el proceso inflamatorio del coronavirus va a agravar la desnutrición. Por todo ello, dentro del cuidado integral del paciente con ERC e infección por SARS-CoV-2, los expertos resaltan que el diagnóstico de desnutrición y la implantación de forma precoz de pautas de intervención nutricional deben integrarse en la estrategia terapéutica global con el objetivo de reducir las complicaciones de la enfermedad y facilitar la recuperación del paciente.

"Cabe destacar que las alteraciones nutricionales más prevalentes en los pacientes que han superado la Covid-19 son la anorexia, disgeusia, pérdida de peso y disminución de la masa muscular; así como la posible aparición de disfagia. Tal y como recomienda la ESPEN, el primer paso para el tratamiento nutricional de estos pacientes es a través de medidas dietéticas adecuadas recogidas en este manual de consenso", comenta el Dr. Alberto Caverni Muñoz, dietista-nutricionista de ALCER Ebro y miembro del Grupo de Nutrición de la SEN.

Estos expertos señalan que el abordaje nutricional de los pacientes en hemodiálisis con infección por SARS-CoV-2 constituye un gran reto ya que existen numerosos factores que pueden dificultarlo. En primer lugar, el aislamiento obligado de estos pacientes, además de su edad avanzada, hacen que en muchos casos la ingesta, tanto hídrica, como de nutrientes esté disminuida. Además, en la gran mayoría de los casos que precisan ingreso hospitalario, los pacientes sufren un gran proceso inflamatorio que se evidencia en parámetros como PCR, ferritina, y fibrinógeno muy elevados. A todo ello hay que añadirle que las sesiones de hemodiálisis pueden ser recortadas en duración para minimizar la exposición del personal sanitario al virus o por necesidades organizativas, lo que disminuye el aclaramiento de esas moléculas proinflamatorias.

La necesidad de una intervención nutricional en el paciente de ERC con Covid-19

Tras esta revisión clínica, los facultativos indican que los trastornos nutricionales en pacientes de ERC con Covid-19 deben manejarse de manera sistémica y urgente, teniendo en cuenta que la respuesta inmune se debilita por una nutrición inadecuada. Es necesaria una ingesta adecuada de proteínas y calorías, a la vez que vitaminas y nutrientes debido a sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. En los casos más graves, los especialistas recomiendan la suplementación nutricional enteral (NE). Se trata de productos de consistencia líquida, por lo que son de fácil ingestión en los pacientes con dificultades respiratorias. Además, su alta concentración en proteínas permite alcanzar los requisitos nutricionales tan elevados que presentan estos pacientes. La nutrición parenteral se plantea como tratamiento conjunto con la NE cuando no se alcanzan los requerimientos calóricos y proteicos por la vía digestiva.

"El papel de los suplementos nutricionales puede ser fundamental cuando existe una disnea muy intensa porque el paciente no puede desconectarse del aparato que le aporta oxígeno para poder comer. En estos casos, el aporte de calorías y proteínas es imprescindible por una vía de fácil ingestión. Además, esta infección afecta especialmente al músculo produciendo sarcopenia intensa y generalizada. Esta afectación muscular puede producir disfagia sarcopénica. En este sentido, la dificultad de tragar y masticar sólidos dificulta mucho la capacidad de aportar nutrientes por vía oral. Por ello, los suplementos nutricionales pueden ser una buena alternativa", explica el Dr. Alejandro Sanz, jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

La valoración nutricional debe ser el primer paso en la evaluación integral del paciente con ERC e infección por SARS-CoV-2, de manera que se pueda diagnosticar y tratar precozmente la desnutrición. Existen determinas herramientas de valoración nutricional habituales que requieren un contacto físico directo y no es posible su uso en este tipo de pacientes en tiempos de coronavirus. Con la finalidad de evitar contagios, los cinco aspectos más utilizados para realizar una mínima valoración nutricional serían: porcentaje de pérdida de peso, índice de masa muscular (IMC), grado de pérdida de apetito e ingesta, realización de dinamometría y parámetros analíticos. Si el paciente ha estado ingresado y, sobre todo, si ha desarrollado la fase de liberación de interleucinas inflamatorias y estado de hipercoagulabilidad con una importante afectación general y/o pulmonar con pérdida de peso, las consecuencias en el estado de nutrición se reflejarán clínica y analíticamente en la composición corporal y fuerza muscular.