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05 ABR 10 | Revisión sobre los factores de riesgo en el nivel poblacional
Influencia ambiental y social sobre las enfermedades cardiovasculares
Este artículo revisa la evidencia acerca de por qué ciertas poblaciones están más en riesgo que otros.

Dres. Clara Kayei Chow, Karen Lock, Koon Teo, SV Subramanian, Martin, Salim Yusuf1
International Journal of Epidemiology 2009;38:1580–1594

Introducción

Las ECV son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, desde hace tiempo se sabe que su importancia varía considerablemente entre las poblaciones, a través del espacio y el tiempo. En 2004, la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) en los menores de 65 años era casi el doble tanto en el Reino Unido como en España. Sin embargo, en 1970 había sido 5 veces mayor. Durante la década de 1990, cuando las tasas de mortalidad por ECV cayeron rápidamente en Europa occidental y América del Norte, aumentaron en otros lugares, como en algunas partes del este de Europa y en muchos países en desarrollo. Ahora, es evidente que la mayor parte del riesgo atribuible al infarto de miocardio "en" las poblaciones de todo el mundo puede adjudicarse a las variaciones en los niveles individuales de un número limitado de factores de riesgo, y que la modificación de estos factores de riesgo individuales puede lograr beneficios para la salud. En 2004, la tasa de mortalidad por CI estandarizada por edad en los 15 países que entonces integraban la Unión Europea era del 50%, menos de 30 antes. Es dudoso que estas caídas tan marcadas puedan explicarse solo por las intervenciones individualizadas. En su lugar, los cambios no planificados pero beneficiosos de la sociedad han permitido que las personas modifiquen sus hábitos hacia un estilo de vida más saludable y mejorar los niveles de los factores de riesgo de la población (por ej., el descenso de las tasas de tabaquismo).

La importancia de los factores sociales es también evidente en los estudios de personas migrantes. Los inmigrantes japoneses a EE.UU. aceptaron, a lo largo de generaciones, los valores estadounidenses, las dietas, los estilos de vida, los hábitos y en última instancia, las tasas de enfermedad. Sin embargo, la persistencia de grandes variaciones de los factores de riesgo y la incidencia y mortalidad de las ECV, tanto entre los países como entre las comunidades dentro de un mismo país, explica la incapacidad que se tiene para comprender, y por tanto para modificar en forma intencional, aquellos factores que se aplican en el nivel de la población. Estas observaciones han puesto de relieve la influencia de los factores determinantes de la salud en el nivel de la población.

En este artículo, los autores utilizan el término factores determinantes de la sociedad para describir a los factores determinantes de la salud de la población, es decir, de las personas que viven juntas en una comunidad más o menos ordenada, y para distinguir el término de la situación socioeconómica o de clase (que son mediciones individuales dentro de un contexto social). A veces, mencionan a los factores determinantes como “en alza” o “a favor de la corriente” refiriéndose a las normas sociales, la cultura y la geografía, que conforman el comportamiento como la situación política, económica y jurídica de la comunidad alientan o limitan las opciones que tienen las personas para elegir. Existe actualmente un creciente cuerpo de investigación que aborda estas cuestiones, desde varias perspectivas disciplinarias.

Evidencias
El entorno del tabaco

Las tasas de tabaquismo varían considerablemente entre las poblaciones y cambian con el tiempo. Se han identificado dos grupos de influencias del medio ambiente relacionadas entre sí y que contribuyen con a esas variaciones: el entorno de la política legislativa y las normas sociales. El primero incluye la legislación para el precio del tabaco, la publicidad, las ventas, las políticas de aire libre de humo y su aplicación y apoyo para los el abandono del cigarrillo, lo que incluye las costumbres, la presión de grupo y los modelos a imitar.

Legislación y política

La política de precios para el tabaco es eficaz en para reducir su consumo. La elasticidad de los precios de los cigarrillos genera límites de demanda de -0,3 a 0,5, de manera que un 10% de aumento del precio de los cigarrillos podría reducir el consumo en un 3-5%. La elasticidad de los precios es mayor entre los jóvenes, las personas de bajos ingresos y los fumadores leves. Sin embargo, la clave es que se trata más de la accesibilidad a los cigarrillos que de su precio. Mediante un estudio en 80 países realizado entre 1990 y 2000, Guindon y col. comprobaron, con algunas excepciones, que los cigarrillos habían pasado a ser más costosos en los países más desarrollados y más económico en muchos países en desarrollo. La disponibilidad a bajo costo, la libertad de impuestos o el contrabando de cigarrillos también pueden mitigar la influencia de los aumentos en los precios de los cigarrillos, lo que indica que la clave es la aplicación de la legislación, haciéndose eco de la distinción realizada por los investigadores jurídicos entre el "derecho a los libros » y la «ley de calles ». ^Por otra parte, en algunas regiones del mundo (por ej., el sur de Asia o el Medio Oriente), las formas indígenas de tabaco (por ej., o Beedies sheesha) no están ni reguladas ni pagan impuestos. Algunos datos de los Estados Unidos indican una tendencia al aumento del consumo de cigarros y tabaco tras la introducción del aumento de los impuestos especiales para los cigarrillos.

Las tasas de tabaquismo también disminuyeron por la prohibición de fumar en el trabajo, los bares y los restaurantes, la publicidad del tabaco y la norma para el uso de grandes advertencias sanitarias muy visibles y cuidadosamente redactadas en los paquetes de de cigarrillos. Los límites de edad y venta ofrecen el potencial para reducir el tabaquismo entre los adolescentes y adultos pero solo si es eficaz el cumplimiento por parte de los comerciantes minoristas.

Más eficaz es la combinación de políticas. Levy y col. estudiaron los efectos del control del tabaco por las políticas en Arizona. La disminución del tabaquismo fue atribuida en un 61% al aumento del precio de los cigarrillos, el 38% a las políticas de los medios de comunicación y solo un pequeño porcentaje a la solicitud de ayuda a las líneas telefónicas destinadas a ese propósito, las políticas de acceso de los jóvenes y las leyes de aire puro. El carácter complementario de las políticas indica también que los estados de EE.UU. que gastan más en el control del tabaco disminuir el nivel de consumo de tabaco, aunque es necesario tener precaución cuando se analizan las causas.

La "escala para la política del tabaco", desarrollada por Joossens y col. intenta cuantificar la política nacional sobre el medio ambiente de los distintos países a través de la evaluación la aplicación de políticas de control del tabaco e identificación de las áreas de debilidad política. Se considera que esta escala tiene una validez adecuada para una categoría de países europeos, pero su aplicabilidad a las regiones menos desarrolladas del mundo se desconoce. La escala da una gran importancia a la relación precio/Producto Bruto Interno (PBI), de modo que los países con el precio más elevado para su PBI son los que tienen mejor puntaje. Por lo tanto, los países con bajos ingresos podrían tener un puntaje más elevado si los precios de los cigarrillos fuesen elevados en comparación con su PBI, a pesar de la falta de políticas para el aumento del precio de los cigarrillos. Por otra parte, a medida que los ingresos personales y la economía del país crecen, esta relación puede permanecer igual o los cigarrillos pueden ser más asequibles debido a fuerzas económicas, lo que tampoco es un indicador de una política de cambios.

Normas sociales

Las tasas de tabaquismo también reciben gran influencia de las normas sociales. Cada vez hay más evidencia de que estas normas cambian y de que responden a intervenciones específicas (por ej., campañas en los medios de comunicación) . Por ejemplo, en algunas partes de Asia meridional, el fumar es socialmente menos aceptable entre las mujeres, en quienes las tasas de tabaquismo son más bajas. En Turquía, sin embargo, el fumar es socialmente aceptado y ahora es común entre los jóvenes de las ciudades, tanto hombres como mujeres. Entre los jóvenes que ingresan al servicio militar o son económicamente independientes, el tabaquismo es común entre los profesores y las mujeres profesionales mientras que las sanciones contra el tabaquismo que parten de la familia y la escuela no reciben apoyo necesario. Varios estudios sobre el entorno escolar muestran que el tabaquismo entre los pares y el papel de los modelos (profesores) se asocia positivamente con los hábitos de fumar de los estudiantes. La Encuesta Internacional sobre el Control del Tabaco encontró favorable que la existencia de lugares públicos libres de humo y/o la notificación de lugares libres de humo fuesen predictores independientes de hogares libres de humo. Alamar y Glantz crearon un “índice de inaceptabilidad social” compuesto por datos del Suplemento para el Uso de Tabaco de la Encuesta de Población Actual de la Oficina de EE.UU.. Esta escala recoge los datos sobre las actitudes de los individuos hacia las políticas de fumar (y por lo tanto, la medida en que fumar es socialmente inaceptable). La información incluye las actitudes de los fumadores y no fumadores en los restaurantes y bares libres de humo de tabaco y el ambiente hogareño libre de humo. En 1999, el valor medio era de 0,84 (va desde 0,55 en Kentucky hasta 1,26 en California). Los estados con mayores valores tuvieron tasas más bajas de tabaquismo, independientemente del precio de los cigarrillos. Después de controlar el precio de los cigarrillos, cada incremento del 10% en el índice se asoció con una caída del 3,7% en el consumo.

El entorno de fumadores en general

En la práctica, la política y las normas sociales están relacionadas entre sí; la legislación es más fácil de aplicar en las sociedades donde existe el rechazo social de fumar. Es más fácil “no” fumar en una comunidad donde fumar es social y culturalmente inaceptable, donde hay un mayor apoyo social para dejar de fumar y no hay fumadores entre los modelos a seguir. El contexto sociocultural es por tanto un modificador importante de la eficacia de las políticas para los comportamientos de fumar. Se requiere una herramienta que pueda caracterizar al mismo tiempo a estos factores de interacción, para dar cuenta de la variación en los patrones de fumar entre las comunidades.

El "medio ambiente obesogénico”: la construcción de los ambientes para la nutrición y sus efectos sobre la actividad física, la dieta y la obesidad.

El "medio ambiente obesogénico”, un concepto que vincula una amplia gama de perspectivas disciplinarias de las ciencias sociales, las políticas agrícola y alimentaria, la planificación urbana y la arquitectura de los edificios de la ciudad, se define como «la suma de influencias que rodean a las oportunidades o las condiciones de vida que promociona la obesidad en los individuos o las poblaciones». Se han examinado una serie de revisiones recientes de los diversos métodos utilizados para evaluar el grado de facilitación ambiental de la obesidad.

Medio ambiente para la actividad física

Hay muchas investigaciones sobre cómo examinar el entorno construido (lugares adaptados para los seres humanos, (por ej., hogares, escuelas, lugares de trabajo, parques, áreas industriales, granjas y carreteras) y su impacto en la actividad física. Los senderos y el fácil acceso a pie a los comercios y zonas de recreo, atractivos y seguros, se asocian con mayor actividad física y niveles más bajos de obesidad. En general, la medición de la influencia ambiental sobre la actividad física y la obesidad en los barrios puede dividirse en dos categorías: las mediciones percibidas y las mediciones objetivas.

Las mediciones de la percepción incluyen la evaluación de cómo son recibidas la accesibilidad, las oportunidades para la actividad física, la estética y la seguridad del barrio, a partir de encuestas a las personas. Las medidas objetivas del medio ambiente comprenden varias combinaciones de observaciones sistemáticas y el uso de mapas o sistemas integrados de información geográfica. Éstos pueden dar medidas tan sencillas como la distancia al transporte u otros destinos, información acerca de la densidad de los edificios, el tránsito vehicular y ciertos tipos de comercios. La percepción de los atributos ambientales se correlacionan con la actividad física individual (ya sea informada por el mismo individuo o medida mediante un calorímetro) y las tasas de obesidad. La percepción de la seguridad en un barrio (delincuencia, tránsito, perros callejeros) y el atractivo del vecindario se asocian con una mayor actividad física, como se comprobó en un barrio australiano. Las medidas objetivas del entorno edilicio también se correlacionan con la actividad física. Por ejemplo, la densidad de las instalaciones de recreación cubiertas (gimnasios, centros deportivos), (instalaciones por unidad de área) en Nueva York tuvo relación con la frecuencia de la actividad física auto-reportada mientras que otras medidas objetivas de estructuras urbanas se correlacionaron con la distancia caminada por día por los residentes de Atlanta. A menudo, las mediciones objetivas para calcular la densidad residencial (hogares/km2), la conectividad (intersecciones/km2) y la diversidad del uso de la tierra (una medida de la de la distribución de diferentes usos de la tierra—comercios, residencias, industrias, instituciones, espacios verdes) han sido deducidas de datos rutinarios (por ej., datos sobre el uso de tierras de la región, fotografías aéreas digitales, datos de la red de calles, datos censales). En la actualidad, hay índices compuestos que busca n capturar varios componentes del entorno construido que impactan en la actividad física. Ellos incluyen las mediciones perceptiva como la Neighbourhood Walkability Scale [NEWS] (Escala de caminata por el barrio) y las Built Environment ssessment Tool [BEAT] (Herramienta de evaluación para el Medio Ambiente Edilicio). Ambas incluyen parámetros similares, pero utilizan metodologías diferentes y para dar un puntaje final difieren en la importancia adjudicada a los diferentes parámetros. Otros índices compuestos utilizan medidas objetivas como el “índice de expansión urbana”, el cual combina múltiples medidas de la densidad residencial, la mezcla del uso del terreno (grado de cercanía que hay entre las construcciones residenciales, comerciales e institucionales), el grado de centralización (grado de desarrollo de mayor concentración de la zona central de la región) y la accesibilidad de las calles (la incorporación de la longitud y el tamaño de las cuadras) obtenidos a partir de las fuentes de datos de rutina. "La expansión urbana" se correlaciona con la obesidad y la prevalencia de hipertensión entre los adultos y con el peso entre los jóvenes de los EE. UU.. Frank y col. desarrollaron un índice de accesibilidad para la caminata en Atlanta, evaluando los diferentes usos del terreno, la densidad residencial y la conectividad de las calles, a partir de de información geográfica. Las personas que viven en zonas correspondientes al cuartil superior de transitabilidad tenían 2,4 veces más probabilidad de responder a la recomendación de hacer ≥30 minutos de actividad física moderada/día que los individuos que vivían en zonas con transitabilidad más baja (medición por calorímetros).

Otras herramientas compuestas para las medidas objetivas son más complejas, como las obtenidas a partir de las descripciones detalladas de los barrios por los trabajadores de campo o el análisis del material de vídeo. Como ejemplos, se mencionan la Systematic Pedestrian and Cycling Environmental Scan (SPACES) y la Senior Walking Environmental Assessment Tool (SWEAT), la Irvine-Minnesota Scale y la Built Environment Site Survey Checklist (BESSC). Pocas de estas herramientas han sido utilizadas fuera de un número limitado de comunidades de América del Norte y su aplicabilidad a otros países con diferentes estructuras sociales y económicas no es clara. Existen otros factores externos que también pueden influir en la actividad física, pero con menor intensidad.

Por ejemplo, las creencias socioculturales pueden inhibir la actividad física (para las mujeres del Sur de Asia o países de Oriente Medio puede ser inapropiada hacer caminatas por la calle). Por otra parte, las características ambientales (calor o frío extremos), las lluvias o la contaminación pueden ser importantes en algunos lugares. Los Individuos que informan que el clima no inhibe la caminata son mucho más propensos a ser físicamente activos. Sin embargo, aunque es intuitivo que la actividad física será menor en los extremos climáticos, hay poca investigación sobre la asociación entre el clima y la actividad física en diferentes poblaciones. Hay un consenso general de que las políticas (por ej., las ordenanzas de zonificación en relación con los parques, sendas peatonales y bicisendas, o las políticas para fomentar el uso del transporte público) son indicadores importantes de comunidades saludables, pero este tipo de iniciativas rara vez son evaluadas. Existen problemas metodológicos importantes para cuantificar los efectos del entorno edificado en la actividad física. Es probable que las percepciones del entorno edificado difieran según los grupos, por edad y sexo, y pueden estar influenciadas por factores socio-culturales. Estos factores requieren encuestas de la población general para captar información que sea representativa de una comunidad y susceptible de errores si las tasas de respuesta son bajas o el tamaño de la muestra es pequeño.

Las medidas objetivas pueden ser menos susceptibles de sesgo pero pueden no captar los factores socio-culturales. Sin embargo, la investigación disponible indica que existe coherencia entre la percepción y las medidas objetivas ambientales. Otra preocupación se refiere a la generalización de los datos, ya que la mayoría de las investigaciones provienen de EE.UU.,Australia y Reino Unido y, según destacan los autores, ningún estudio ha examinado hasta ahora la validez de las medidas en diversos países.

El ambiente alimentario y la nutrición

En estudios recientes, los investigadores consideraron al medio ambiente alimentario como compuesto por múltiples factores que influyen en lo que la gente come en el nivel macro (legislación y política), el entorno físico (nivel de acceso y disponibilidad de los alimentos en el hogar, trabajo, comercios, etc.) y el entorno social (normas sociales, modelos).

Las investigaciones cuantitativas se han ocupado principalmente del ambiente físico (acceso al entorno de venta al por menor de alimentos evaluado por el costo de los alimentos sanos y saludables, y del acceso físico, evaluado por la densidad/disponibilidad de negocios o restaurantes saludables o insalubres) y han relacionado estos factores de riesgo individuales. Morland y col. analizaron en más de 10.000 participantes del Estudio Atherosclerosis Risk in Communities (Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades), residentes en 207 zonas de Mississippi, Carolina del Norte, Maryland y Minnesota, si las características del medio ambiente local de los alimentos tenía relación con la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular. Encontraron que la presencia de supermercados se asocia con una prevalencia menor de obesidad y sobrepeso, y la presencia de comercios de conveniencia se asoció con una mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso.

Otros estudios en EE.UU. indican cómo tales factores pueden acentuar las desigualdades. En general, las comunidades más pobres tienen un acceso más difícil a los alimentaos "saludables" mientras que el acceso a los supermercados es menor en los grupos de bajos ingresos, afro americanos e hispanos de los barrios, en comparación con los barrios ricos y con población de raza blanca.

La imagen fuera de los EE.UU. es, sin embargo, diferente y sugiere la necesidad de ser cauteloso al extrapolar los datos de las investigaciones sobre las influencias del medio ambiente de un lugar al otro. Estudios realizados en el Reino Unido no han encontrado una asociación independiente entre el suministro de alimentos al por menor en el barrio, la dieta individual y el consumo de frutas y verduras como tampoco en el precio de los alimentos, su disponibilidad y el acceso a los supermercados entre las zonas privadas y ricas. Existen pocas pruebas de que los predictores del acceso y la asequibilidad al consumo de frutas y hortalizas sean importantes en los grupos de bajo nivel socioeconómico. Del mismo modo, en Brisbane, Australia, se comprobaron efectos mínimos sobre los patrones de compra de alimentos provenientes de las características socioeconómicas de una zona, los precios y la disponibilidad de los alimentos, mientras que la mayor parte de la compra de alimentos más saludables pareció depender de las características individuales. Si bien es poco probable que el acceso a una alimentación sana por los precios competitivos sea un factor influyente en los patrones de compra de alimentos en las zonas urbanas de Australia, los precios más elevados y una menor disponibilidad de frutas y hortalizas es una característica de las zonas rurales remotas de Australia y, por lo tanto, puede repercutir en los patrones de compra, lo que crea la necesidad de más estudios. Un contraste similar existe en la relación entre la comida casera y los restaurantes de comida rápida, y la obesidad. Los estudios norteamericanos han encontrado una mayor la densidad de puestos de venta de comida rápida en los barrios de bajos ingresos y una relación positiva entre la obesidad y la densidad de restaurantes de comida rápida en todo EE.UU.. Sin embargo, en el Reino Unido, donde también hay una mayor densidad de establecimientos de comida rápida por zonas, no se observó asociación con la obesidad. Así, solo existen pruebas convincentes de la influencia del medio ambiente barrial sobre la dieta y la obesidad para los que viven en América del Norte. Sin embargo, es probable que sea porque el entorno alimentario solo es importante en América del Norte. Deben considerarse los diferentes entornos sociales, culturales, económicos y normativos que rigen el suministro, la compra y el consumo de alimentos. Por ejemplo, en Escocia, los grandes supermercados pueden ser más comunes fuera de la ciudad debido a los precios más bajos de los terrenos. En contraste, en EE.UU., los que más tienden a trasladarse a las afueras de las ciudades son los más ricos. Otra explicación posible es que fuera de América del Norte, las personas pueden tener diferentes patrones de compra de alimentos. Por ejemplo, es probable que los consumidores de menores ingresos del Reino Unido salgan fuera de su barrio para conseguir precios más bajos. Sin embargo, también puede ser que las diferencias ambientales tengan menos influencia que la actividad física sobre la propensión a la obesidad.

Otro factor que puede explicar las diferencias entre las los EE.UU. y otros países es la falta de estandarización de los instrumentos de investigación sobre los determinantes de la alimentación. Hay instrumentos que describen (por ejemplo, el puntaje de los menús de los restaurantes por disponibilidad, precio y promoción de la salud/alimentos poco saludables) y el entorno del supermercado (por ej., disponibilidad, precio y calidad de los alimentos), pero estos no han sido relacionados con los resultados sobre la salud.

No es un trabajo mucho menor examinar la relación de las políticas alimentarias y la información del medio ambiente con los resultados sobre la salud. La promoción de alimentos poco saludables es casi siempre más amplia que la de los productos saludables; la promoción de alimentos no saludables es más común en los barrios más pobres, pero no se ha comprobado que ésto esté relacionado con la obesidad. Algunos países cuentan con políticas para el etiquetado de los alimentos. Por ejemplo, legislación de Australia y la Unión Europea limitan las propagandas engañosas de beneficios específicos para la salud en las etiquetas de los alimentos, lo que podría tener un impacto en los patrones de compra, pero de nuevo, los efectos de estas políticas son poco claros. Algunos trabajos empíricos también han indicado una posible relación entre el aumento rápido de la inversión extranjera directa en el procesamiento de los alimentos y la venta de alimentos procesados, desde la década de 1980 en los países desarrollados y más recientemente en los países en desarrollo. Esto ha sido implicado en la transición nutricional en los países en desarrollo frente a los precios más bajos y una mayor promoción de alimentos procesados. En contraste, la apertura de los mercados de alimentos en Europa Central en la década de 1990 se asoció con una reducción de la mortalidad por ECV a medida que la población tenía más acceso a los alimentos saludables.

Lamentablemente, la asociación entre el consumo de alimentos poco saludables y las políticas específicas no está tan clara como en el caso del tabaco, aunque se ha sugerido que para la nutrición también se podrían aplicar las mismas políticas que son eficaces contra el tabaco. Por ejemplo, podrían cobrarse impuestos a las grasas, o restringir la publicidad de comida chatarra y prohibir la venta de alimentos no saludables en las escuelas y hospitales. Sin embargo, hay, importantes diferencias entre el tabaco y los alimentos ya que el éxito de un impuesto a las grasas no solo depende de reducir el consumo de alimentos ricos en grasa sino también de cambiar a una forma positiva los patrones de compra de alimentos, para aumentar la salubridad general de la dieta. En el Reino Unido, un modelo que incluya el pago de impuestos para las principales fuentes de la dieta de grasas saturadas tuvo un efecto mínimo en la reducción de la incidencia de ECV debido a que la reducción de las grasas saturadas quedó compensada por un aumento en el consumo de sal. Sin embargo, los autores enfatizan la necesidad de cautela por los efectos imprevisibles en la salud que pueden resultar si se ignora la elasticidad cruzada de la demanda (por ej., el consumo de fruta puede caer si se gravan la leche y la crema, los postres de frutas servidos en yogur/crema/helado puede quedar sustituidos por postres azucarados, o puede aumentar el consumo de sal con la imposición de aperitivos dulces y el reemplazo con bocadillos salados) .La situación es más clara en el caso de la sal, ya que las políticas que reducen su contenido en los alimentos procesados no disminuyen sustancialmente el sodio de la dieta y por lo tanto la prevalencia de hipertensión.

La asequibilidad de los alimentos es una consideración importante en cualquier política de elección de precios de los alimentos, lo que varía sustancialmente en cada país. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos informó que en el 2.006, los hogares estadounidenses gastaron <10% de los ingresos personales disponibles en alimentos, en contraste con las encuestas en países de bajos ingresos, donde cerca del 50% del presupuesto familiar se destina a la comida. El desafío que enfrentan los investigadores es, pues, desarrollar instrumentos que capten las múltiples influencias relacionadas con el entorno alimentario, incluidos los supermercados, el tamaño de los comercios, la gama, la calidad y el costo de los alimentos, las comidas fuera de casa, los menús, los tamaños de las porciones, la publicidad de los alimentos, las normas sociales y la política alimentaria (contenido de sal, impuestos sobre el los alimentos).

Contaminación del aire

Existe una creciente evidencia de que la contaminación del aire puede aumentar las tasas de ECV en las comunidades, aunque la vía causal exacta por la cual dicha contaminación conduce a un aumento de eventos y mortalidad cardiovascular sigue siendo poco clara. Puede estar relacionado con una combinación de efectos tóxicos directos sobre el sistema nervioso autonómo y provocar la inflamación sistemática, la que no solo puede cuasar arritmias cardíacas o precipitación de trombosis coronaria, sino también puede estar mediada por algunos de los efectos sobre la conducta (los ambientes altamente contaminados pueden promover el uso del automóvil y desalentar la actividad física, aunque esto no está probado). Parte de la dificultad para esclarecer los mecanismos relacionados con la contaminación del aire y la ECV es la composición compleja y variable de la contaminación y la dificultad para desarrollar métodos para relacionar los componentes de la contaminación que representan factores de confusión en las personas pertinentes (por ej., el tabaquismo, los factores socioeconómicos) y los factores de la modificación de la exposición individual (por ej., el tiempo pasado en el interior, el tiempo pasado en el hogar/trabajo/trayecto).

La calidad del aire se determina generalmente por las concentraciones de contaminantes como el dióxido de nitrógeno (NO2), el ozono (O3), las partículas de materia (PM) y el dióxido de azufre (SO2). La medición de las partículas identifica a dos categorías superpuestas: las de ≤10 mm diámetro (PM10) y las de ≤ 2,5 mm diámetro (PM2.5). Las partículas más pequeñas se consideran las más nocivas para la salud ya que pueden penetrar profundamente en los pulmones. Todos estos contaminantes han sido implicados en el análisis de series de tiempo, como causas de efectos adversos cardiovasculares. Aunque la contaminación se asocia con un riesgo relativo es más elevado de muerte por causas respiratorias que cardiovasculares, debido al tamaño de la población en riesgo, el número de muertes es de hecho es mayor por ECV.

La American Heart Association ha concluido que un aumento de las partículas finas de 10 mg/m3 durante un período de 24 h se asocia a corto plazo con un aumento de 0,21% en la mortalidad total y 0,31% en la mortalidad cardiopulmonar. Un incremento de 10 mg/m3 en la exposición media anual de PM2,5 se asoció con un aumento del 4% a largo plazo de mortalidad por todas las causas y un aumento del 6% a largo plazo de mortalidad cardiopulmonar. Para poner estas medidas en perspectiva, la Agencia de Protección Ambiental de EE.UU. informa las concentraciones máximas en 24 h de las PM10 en las ciudades, las que van desde 26 hasta 534 mg/m3. Algunos grupos son más afectados por la contaminación del aire que otros, como las comunidades de bajo nivel socioeconómico, de edad avanzada y aquellos que sufren de otras enfermedades pre-existentes.

La calidad del aire ambiente está comúnmente controlada por una red de estaciones terrestres para el monitoreo de la calidad del aire ambiente que son costosas de adquirir y mantener. Mientras los países desarrollados como Canadá y EE.UU. tienen una buena red de monitores de suelo, muchos países tienen pocos o ninguno. Los países también miden la calidad del aire ambiente cada 24 h e informan utilizando diferentes índices y criterios para los contaminantes atmosféricos, lo que complica la comparación. Por ejemplo, se puede informar PM en términos de partículas suspendidas totales (PST), PM10 o PM2.5. Estos problemas han motivado el uso de modelos basados en datos de emisiones, números y tipos de vehículos utilizados, patrones de tránsito, uso del suelo (por ej., porcentaje de terrenos cubiertos por bosques, carreteras, fábricas, etc.) y patrones de tiempo. La precisión de los modelos depende de la calidad de los sistemas de recopilación de datos. El más reciente sensor atmosférico remoto satelital ofrece la posibilidad de evaluar la calidad del aire usando un método uniforme lo largo de múltiples sitios y vincularlos con la salud. En la actualidad, la tecnología no ofrece la alta resolución espacial necesaria para estudios urbanos detallados. Sin embargo, ofrecen una esperanza para hacer estudios urbanos regionales e intraurbanos. Algunos estudios han demostrado potencial para el uso de datos satelitales como un sustituto de la PM2.5. Otros satélites como el Ozone Monitoring Instrument pueden proporcionar estimaciones de las especies gaseosas de contaminantes, como el O3, el NO2 y el SO2, aunque la resolución espacial de los datos obtenidos es solo adecuada para estudios regionales. La Agencia para la Protección Ambiental de los EE.UU. está trabajando para integrar los datos satelitales a los sistemas locales de control de calidad del aire, mientras que otros investigadores están agregando datos para proporcionar más cobertura espacial detallada. Las ventajas de los datos satelitales son la cobertura de zonas sin datos de suelo, la cobertura sinóptica y repetida y los algoritmos constantes para la extracción de datos, haciendo posible la comparación de la variabilidad temporal y espacial entre las comunidades en todo el mundo.

Comentarios

Las evidencias revisadas muestran que el ambiente en que habitan las personas influye en el riesgo ECV. Existe un número creciente de métodos que pueden evaluar dichos ambientes. Sin embargo, mientras que el nivel de intervenciones en la población ofrece una promesa considerable para la prevención de las ECV, han recibido mucha menos atención que las determinantes individuales. Ésto refleja diversos retos que deben superarse en la investigación sobre la salud de la población. En primer lugar, hasta hace poco, había pocas herramientas que podían ponerse en práctica para los estudios epidemiológicos a gran escala. En segundo lugar, dicha investigación requiere un enfoque multidisciplinario, el diseño de diversos paradigmas, muchos de los cuales están fuera del dominio de la investigación biomédica tradicional. En tercer lugar, este tipo de investigación es muy complejo, ya que algunas personas pueden trasladarse con frecuencia a gran escala y están expuestas a una variedad de influencias ambientales que están en constante cambio. Así, en ocasiones, la comunidad en la que se encuentra un individuo puede ser difícil de definir. Si una "comunidad" se define como ''un grupo de personas que tiene características comunes'', entonces puede ser definido por la ubicación, la raza, la etnia, la edad, la ocupación, el interés por los problemas particulares o los resultados. Por lo tanto, las personas que viven en la proximidad, a veces pueden ser consideradas como de diferentes comunidades para determinados efectos (por ej., personas de diferentes creencias religiosas pueden tener diferentes hábitos para beber o fumar), aunque comparten muchos otros valores culturales y hábitos dietéticos, y la misma exposición a diversas influencias sociales. En cuarto lugar, las vías entre los determinantes de los niveles de población y los resultados para la salud implican muchas interacciones, de modo que los resultados en un contexto no pueden ser del todo generalizados. De modo que, mientras que en todas las poblaciones los individuos que fuman aumentan su riesgo de ECV, los cambios en los impuestos sobre los cigarrillos pueden tener diferentes efectos en las sociedades donde fumar es o no es socialmente aceptable, o cuando hay fuentes alternativas de cigarrillos de bajo costo.

Mediciones características del medio ambiente

Para obtener una mejor comprensión de los efectos del medio ambiente en las ECV, el primer paso es desarrollar mejores instrumentos para medir los factores relevantes. La mayoría de los instrumentos existentes están dirigidos a un solo factor de riesgo (por ej., fumar) o el comportamiento (por ej., actividad física). Los retos implicados en la evaluación de la salubridad de un medio ambiente no son, en esencia, diferentes a los que participan en la evaluación de la salud de un individuo. Las medidas deben ser fiables, de modo que diferentes observadores obtengan los mismos resultados válidos. Así, las medidas deben ser coherentes para los determinantes sociales de la conducta individual (validez de construcción), el instrumento debe captar la serie de factores determinantes (validez del contenido), debe ser capaz de diferenciar aquellos entornos que tienen diferentes efectos sobre el comportamiento individual (validez concurrente) y el rendimiento de los valores similares para los entornos que tienen efectos similares (validez convergente). Los cambios observados en el medio ambiente deben predecir los cambios en la validez del comportamiento (validez de predicción). Por último, las medidas deben ser generalizables a diferentes contextos (y, en particular, para los países en desarrollo y desarrollados).

Mediciones incorporadas a los índices o medidas de mantenimiento separadas por perfiles

Continuando la analogía con las medidas individuales para la salud, las medidas de la salud ambiental pueden aplicarse como índices individuales o como perfiles, como lo ejemplifica la clasificación de los sistemas de salud en el mundo del Informe sobre la Salud Mundial del 2000, donde Francia se ubicó en el extremo superior y Sierra Leona en el inferior. Así, un Índice mundial de promoción de la actividad física podría colocar a zonas rurales de Nepal en la parte superior y a Los Angeles en la base del ranking.

Una cuestión clave es la asignación de la importancia de cada uno de los componentes de un índice. Por ejemplo, en EE. UU., el “Indice de expansión urbana" se correlaciona con la prevalencia de la obesidad y la hipertensión en los adultos y con el peso en los jóvenes. Sin embargo, en diferentes países, la importancia de cada uno de sus componentes (medidas múltiples de densidad residencial, mezcla de uso del terreno, grado de centralización y accesibilidad de las calles) puede variar y así su influencia sobre la predicción de la actividad física. Por ejemplo, los diferentes usos del terreno (más espacios verdes en un centro urbano) puede ser más importante que el grado en que se concentra el desarrollo en el centro de la región.

Sin embargo, los índices tienen un valor limitado en para indicar qué es lo que hay que hacer para mejorar las cosas. Aquí, puede ser más útil un perfil de las comunidades con un puntaje para múltiples dimensiones, similar a la medición del estado de salud dado por el Short Form 36. Esto sería reconocer que, por ejemplo, las políticas de control del tabaco serán más efectivas en un entorno en el que esas políticas son socialmente compatibles.

Otros desafíos metodológicos

La vía de los factores ambientales de riesgo de ECV es larga y compleja. Pocos estudios han tenido en cuenta los factores que interactúan, se vinculan, median o confunden la relación entre el medio ambiente y los factores de riesgo o enfermedad. Un reto particular es la forma de desenmarañar los efectos de múltiples factores altamente correlacionados. Así, las zonas pobres suelen tener menos instalaciones para actividades al aire libre, menos opciones de alimentos saludables, poco acceso a la asistencia sanitaria, mayor proximidad a las autopistas o fábricas (aire más contaminado) y más tasas de delincuencia. Por lo tanto, la evaluación de la función de cualquier factor único en la etiología de las ECV requiere la contabilidad de los otros (que pueden ser factores de confusión, explicativos o de mediación). Es posible que también sean modificadores importantes del efecto en los países de muy diferentes entornos económicos o en muy diferentes etapas de desarrollo. Por ejemplo, el precio puede ser un indicador valioso del acceso a las frutas y hortalizas en las zonas urbanas de los países de bajos ingresos, donde existen elevadas tasas de pobreza absoluta (definida como la incapacidad para cubrir una lista muy básica de necesidades). Sin embargo, en los países de ingresos elevados, donde el costo de los alimentos solo constituye una parte relativamente pequeña del presupuesto diario para la mayoría, las influencias ambientales sobre los factores de riesgo cardiovascular, el consumo de frutas y verduras puede ser menos sensible al precio. Por el contrario, en las zonas rurales de los países pobres, el cultivo casero generalizado puede significar que el consumo de frutas y hortalizas sea también mucho menos sensible al precio, pero por muy diferentes razones. En una encuesta de zonas rurales de Uganda, el 53% declaró que su principal fuente de alimentos era la producción propia. Por lo tanto, la caracterización de la ingesta de frutas y hortalizas requiere el conocimiento de los precios, la aceptabilidad, las prácticas culturales, los fenómenos de adaptación y de otras circunstancias locales (por ej., fuentes no comerciales de alimentos). La situación se complica aún más por los diferentes significados de las palabras. Por ejemplo, en la literatura sobre medio ambiente alimentario, "los supermercados” son marcadores de «acceso a alimentos saludables”, pero tienen diferentes relaciones con el comportamiento nutricional en los EE.UU. y el Reino Unido, dos países que difieren en la densidad de población, la distancia cultural (una separación más clara de los grupos socioeconómicos y raciales en los barrios de EE.UU.) y los patrones de compra (los consumidores de bajos ingresos de las zonas urbanas del Reino Unido son más proclives a viajar fuera de su barrio para comprar en comercios con precios más bajos).

Otra consideración importante es la “confusión estructural” derivada de la asignación no aleatoria de personas a determinados lugares, ya que el hecho de que los factores de confusión no estén medidos de manera diferenciada hace que a algunas personas se las ubique residiendo en un barrio determinado. Esto puede ser evaluado mediante el uso de variables instrumentales (variables que influyen en la exposición pero no en el resultado), suponiendo que no es posible llevar a cabo experimentos al azar. Muchos de los estudios revisados aquí utilizan datos de rutina de fuentes administrativas, los cuales tienen muchas ventajas, como la coherencia y la cobertura, pero pueden no tener el suficiente detalle como para captar todos los factores en la secuencia causal y los factores de confusión putativos. Booth y col. describieron procesos metodológicos para evaluar el entorno construido que van desde métodos indirectos (datos censales, datos del Sistema de Información Geográfica, datos de la red de la calles) hasta métodos intermedios (medidas de percepción del medio ambiente, datos del uso regional del terreno derivados de la liquidaciones de impuestos, fotografías aéreas, bases de datos de la guía telefónica e Internet) y métodos directos (como la auditoría personal de las características del medio ambiente efectuada por entrevistadores entrenados).

Los métodos indirectos, como el uso de mapas aéreos para calcular el porcentaje de espacios verdes o el número de intersecciones son objetivos y ofrecen una cobertura amplia. Sin embargo, no significa la captura de las percepciones, tales como la seguridad percibida de la delincuencia o del tránsito vehicular , lo que puede influir en la actividad física , independientemente del objetivo a medir. Sin embargo, la interpretación de los datos sobre las percepciones también debe considerar cómo se relacionan con cada característica, como la edad o el sexo. Esto ilustra las limitaciones de los conceptos "objetividad" y "generalización" en epidemiología. Aunque las medidas objetivas no suelen considerarse ideales, pueden ser insuficientes para catalogar la naturaleza de una exposición o sus efectos diferenciales dentro de una población. A menudo será necesario combinar los datos de rutina con la observación directa y la evaluación de las percepciones. De este modo, para describir el trastorno social de un barrio, Raudenbush y combinaron información surgida de entrevistas, observación directa del vecindario (hecha por asistentes de investigación) y cintas de vídeo (de los edificios a ambos lados a la calle de un barrio) y tuvieron en cuenta características tales como los graffiti, la basura en la calle, las ventanas rotas o estado de abandono de los edificios. Sin embargo, este es un recurso extremadamente intensivo, en especial cuando se realiza en muchas comunidades. El camino a seguir requerirá el desarrollo de instrumentos que incluyan varios métodos de recopilación de datos. En el análisis de la influencia del medio ambiente y de los factores sociales sobre los individuos es necesario tener en cuenta cómo los factores actúan en múltiples niveles, incluyendo el nivel individual, familiar, comunitario y macro, que implique la aplicación de métodos en los diferentes niveles. Los modelos multi-nivel tienen que tener en cuenta la información del individuo y de la comunidad al mismo tiempo y son importantes para entender la contribución relativa en los resultados del efecto de los factores sobre cada uno de los niveles. Por ejemplo, para entender los factores que influyen en la obesidad, es necesario examinar simultáneamente muchos aspectos del medio ambiente que influyen en la dieta y la actividad física, en el nivel del macroambiente (políticas públicas para mejorar el tránsito y la disminución del uso de automóviles), el nivel comunitario (características del entorno construido, así como el acceso y la disponibilidad de opciones de alimentos sanos) y los factores individuales (como el conocimiento del contenido de grasa de los alimentos o las actitudes hacia el ejercicio recreativo). Un ejemplo reciente del esquema con este enfoque, que refleja plenamente la complejidad que implica, es el UK Government’s Foresight Report on Obesity (Informe Sobre la Prevención de la Obesidad en el Reino Unido). realizado por el Gobierno del Reino Unido.

¿Hacia dónde debemos dirigirnos?

Esta revisión ha examinado lo que los autores entienden por determinantes ambientales de las ECV y examinó con cierto detalle algunos de los problemas metodológicos fundamentales que son relevantes en la interpretación de esta literatura y el perfeccionamiento del diseño de las de investigaciones futuras destinadas a determinar los efectos sobre el medio ambiente de los factores determinantes causales.

Aunque ahora hay un amplio consenso sobre las causas de las variaciones individuales de las ECV, lo que permite actuar sobre el riesgo individual a través de intervenciones específicas, lo mismo no puede decirse de las intervenciones en el nivel de la población. El hecho de aceptar que las influencias en el nivel de la población explicarían las diferencias en las tasas de ECV entre países como Rusia, Japón y Australia, y puede explicar, al menos parte, la marcada caída en las ECV observadas en algunas poblaciones en los últimos 30 años, es en gran medida un diagnóstico de exclusión. Esta incertidumbre se debe, al menos en parte, a la dificultad de aplicar a los factores determinantes poblacionales las herramientas disponibles de la epidemiología contemporánea. Esta investigación se enfrenta a muchos retos y los métodos disponibles tienen muchas limitaciones, lo cual demandará nuevas metodologías, el aprendizaje multidisciplinario y la investigación con una amplia gama de ajustes. Sin embargo, los autores consideran que la literatura actual demuestra que esta investigación se puede hacer y dará lugar a importantes conocimientos nuevos acerca de los determinantes de la salud de la población. También creen que ha llegado la hora de avanzar con esta agenda, aprovechando la preocupación actual acerca de los límites de los modelos reduccionistas de los problemas de la sociedad. En muchas partes del mundo, las intervenciones ambientales se están llevando a cabo con buenos resultados para la salud, ya que las tienen entre muchos de sus objetivos. Será fundamental poder trazar la extensión en la cual se obtendrán cambios reales, para cuantificar y comprender los posibles impactos sobre la salud de la población.
* Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna


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IntraMed - Artículos - Influencia ambiental y social sobre las enfermedades cardiovasculares