Cohen D, investigadora editora. BMJ 2012;344:e1410 | ||||||
| Introducción La investigadora Deborah Cohen del British Medical Journal examina el riesgo relacionado con el implante de las prótesis metálicas de cadera, la respuesta insatisfactoria de los fabricantes y el fracaso de los entes reguladores para informar adecuadamente, tanto a los médicos como a los pacientes, sobre los riesgos de estas prótesis. Según investigadores de BMJ/ BBC Newsnight, en todo el mundo cientos de miles de personas están expuestas a sustancias tóxicas después de haber recibido implantes de cadera. Los implantes más cuestionados son las de metal-metal, de aleaciones de cobalto-cromo empleados para reemplazo de la cadera. Hay modelos para el reemplazo total de la cadera y para el recubrimiento de la misma (prótesis de superficie) Desde su llegada al escenario de las prótesis ortopédicas en 1997 se las consideró el último avance para el reemplazo de cadera, especialmente en personas jóvenes que tendrían que llevarlas para el resto de sus vidas. La tasa de fracasos a los 7 años de las prótesis de cadera de doble cúpula o revestimiento de metal-metal es del 11,8% y del 13,6% para el reemplazo total de cadera. En cambio las tasas de fracaso hechas con otros materiales son del 3,3%-4,9%. Ciertos implantes de cromo-cobalto liberan iones metálicos y producen reacciones que destruyen el tejido muscular y el hueso y provocan incapacidad definitiva en el paciente. Estas reacciones ya se venían mencionando desde 1975. Iones metálicos y genotoxicidad Numerosos estudios denunciaron el posible riesgo carcinogéno de las prótesis metálicas de cadera. En 1990, la Agencia de la OMS sobre la investigación del cáncer produjo un informe que incluyó al cromo hexavalente como cancerígeno evidente, al cromo trivalente como posiblemente cancerígeno y a los iones de cobalto como probables cancerígenos. Los fabricantes tenían conocimiento de la genotoxicidad. Mientras tanto el Committee on Mutagenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment del Reno Unido (UK) comenzó a dar señales de alarma sobre el potencial carcinogénico de los implantes metal-metal de cadera. Por su parte la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), después de los resultados de reuniones científicas con el Department of Health’s Committee on Mutagenicity concluyó que “existe evidencia que sugiere que las prótesis de cadera de cromo-cobalto estarían asociadas con aumento de cambios en el ADN y aumento de genotoxicidad en los pacientes” y esto constituiría un riesgo potencial carcinogénico aunque las consecuencias clínicas no estaban definidas. Los comités estaban parcialmente constituidos por médicos con conflictos de interés con empresas comerciales y por lo tanto hubo mucha controversia y sectores que defendieron las prótesis metálicas de cadera. Incluso se criticó a la US Food and Drug Administration, por contraindicar el empleo de estos diseños. Como resultado de las reuniones, en Julio de 2007 se determinó que los pacientes que serían sometidos a reemplazos de cadera con prótesis metálicas debían firmar que estaban informados sobre el riesgo de estos procedimientos incluyendo la genotoxicidad y las posibles secuelas. Sin embargo, este requisito no se difundió adecuadamente y muchos cirujanos lo ignoraron. Recién en marzo de 2011 la British Orthopaedic Association advirtió que se debían evitar en lo posible las prótesis de cadera metal-metal. Riesgos inciertos de los iones metálicos En el Lancet de 2007 se reconoció que se sabía poco sobre el transporte, la distribución y la excreción de los iones metálicos en el organismo y que tampoco estaban definidos los umbrales tóxicos. Varios líderes de opinión manifestaron su sorpresa ante el informe del Lancet. “No podemos mantenernos en una postura donde no hay información concreta. El comportamiento de un material en el organismo se debió establecer antes de su empleo masivo en la población”, dijo Nick Freemantle, profesor de epidemiología clínica y bioestadística en el University College de Londres. No existen recomendaciones sobre niveles inaceptables de cobalto en sangre, pero un líder de opinión, el Dr Schmalzried, sugirió que no debían ser > 2 μg/l. Sin embargo, este consultor quizás lo consideró como un marcador de falla del dispositivo más que en relación los valores de seguridad de los iones metálicos en sangre. La realidad es que el cobalto en sangre en pacientes con algunas de las nuevas prótesis de cobalto de metal-metal llegó a alcanzar valores ≥ 300 μg/l. Esto representa una concentración 600 veces mayor que los valores fisiológicos de cobalto en sangre. La MHRA sugirió la necesidad de investigar a los pacientes con valores ≥ 7 μg/l. Valores superiores se detectaron en el 20% de los pacientes con estas prótesis. En lugar de alertar a los médicos y a los pacientes sobre los riesgos posibles de las prótesis de cadera, los fabricantes modificaron los diseños para mejorar la motilidad y otras innovaciones que, en realidad, como en el caso de la prótesis Spotorno stem, se asociaron con cabezas más grandes que aumentarían aún más los valores de iones metálicos en sangre y tejidos. “Encontramos pacientes donde el metal se introdujo en los tejidos de la cadera, dañó los músculos, eliminó parte del hueso y por lo tanto destruyó partes de la pelvis”, manifestó Tony Nargol, traumatólogo del University Hospital de North Tees. Mencionó que los cirujanos desconocen los cambios que las distintas firmas han implementado en los nuevos modelos de prótesis. Recién después de 5 años de observar estos inconvenientes, la firma de productos ortopédicos DePuy designó a sus ingenieros más destacados para que determinaran porqué los implantes tenían problemas. DePuy contó con la ayuda de la Universidad de Southampton para esta investigación, pero durante ese período no informaron a los cirujanos que interrumpieran el uso de sus productos. Fallas de la regulación Los entes reguladores de Europa y de los Estados Unidos no detectaron los cambios de los diseños y sus consecuencias sobre los pacientes. La MHRA por primera vez tomó conciencia de los problemas en 2011 y solicitó mayor información. ¿Cuál es la razón por la que los pacientes se encuentran aún expuestos a los daños de los implantes? La respuesta parece ser un encadenamiento de innovaciones asociado a un impulso de éxito comercial que no considera la seguridad de los pacientes. El reemplazo total de cadera tradicional consistía en una cabeza metálica con un componente acetabular de polietileno, pero estas articulaciones sufrían desgaste a expensas del polietileno, especialmente en las personas activas. El cirujano de Birmingham, Derek McMinn diseñó el componente acetabular metálico BHR (Birmingham Hip Resurface [de superficie o recubrimiento]), que pronto adquirió gran popularidad por su mayor duración y la posibilidad de mayor actividad para el paciente. Los buenos resultados iniciales determinaron que otras empresas se lanzaran al mercado de la “revolución metálica”. A medida que creció la competencia se relajaron los controles y los entes reguladores no pudieron equilibrar la presión comercial. En los Estados Unidos, la FDA estimó que las partes metálicas en el reemplazo total de cadera se comportaban como las tradicionales y por lo tanto las sometió a un proceso de estudio menos riguroso llamado 510(k), que no exige estudios clínicos para evaluar el funcionamiento de estas nuevas prótesis. Para Michael Carome, uno de los directores del Public Citizen’s Health Research Group, una institución no comercial al servicio del consumidor, se trató de una de las prácticas más difundidas y menos controladas. En 2010, la FDA ya había aprobado 175 implantes a través del control 510(k). Por lo tanto, toda una nueva clase de implantes con capacidad potencial de liberar altas concentraciones de iones tóxicos se lanzó en los mercados de los Estados Unidos y de Europa. Esto se llevó a cabo sin realizar estudios clínicos ni de resultados alejados. Pero las prótesis de superfice de la cadera metálicas eran una técnica nueva y al menos en los Estados Unidos debían pasar por una rigurosa aprobación de la FDA. Esto exigía que el fabricante facilitara el producto para pruebas clínicas a fin de demostrar su eficacia y seguridad. Esta evaluación precomercialización detuvo la producción del diseño ASR de DePuy, pero otro diseño, el ASR fue aprobado a través del sistema 510(k). Bulstrode, un traumatólogo de la Universidad de Oxford advirtió a la división de implantes del Departamento de Salud a comienzos de 1990 sobre las nuevas prótesis metálicas y recibió como respuesta que no había interés en obstaculizar las buenas invenciones inglesas. “Se necesitan por lo menos 10 años para evaluar la eficacia y la seguridad de las nuevas prótesis”, le respondieron. La prótesis metálica Pinnacle de la compañía DePuy logró el certificado de seguridad y rendimiento en 2009 y 2010 a pesar de las señales de alarma ya existentes. DePuy logró esto gracias a la compañía inglesa BSI, que asesora diseños para la regulación en Europa. No se sabe si BSI tuvo en consideración los problemas de efectos secundarios de los metales y las fallas de diseño de los implantes metálicos que DePuy sí conocía. El British Medical Journal, preguntó a BSI si tenía conocimiento de estos problemas y la respuesta fue “estamos atados a obligaciones estrictas de confidencialidad con nuestros clientes.” Seguimiento y vigilancia Llama la atención que los entes reguladores de Estados Unidos y de Europa no registraran los altos valores de iones metálicos producidos por las prótesis cromo-cobalto. Finalmente, la FDA decidió intervenir y revisó toda la información disponible sobre las nuevas prótesis. En mayo de 2011 escribió a 20 fabricantes que se tomarían muestras de sangre para medir valores de iones metálicos. Por su parte, la MHRA aún no adoptó acción alguna. Conclusión Después de una serie de fracasos, la regulación de los diseños exige cambios radicales. Por su parte, la FDA decidió colocar a todos los implantes de cadera en la categoría de alto riesgo, prohibiendo las aprobaciones rápidas. En Europa se convencieron de que los controles no funcionaban adecuadamente y se está evaluando el problema. El profesor Freemantle se pregunta porqué existen distintos niveles de protección según se tenga un ataque cardíaco, diabetes o un reemplazo de cadera. Cronología de las prótesis de cadera de metal-metal • 1975: Se publica un estudio que menciona reacciones locales del tejido causadas por iones de cobalto y de cromo en las prótesis de cadera de metal-metal. • 1988: Se publica un estudio que muestra células sinoviales muertas por acción del cobalto in vitro. • 1989: Se empiezan a diseñar en Birmingham los diseños de prótesis de superficie de cadera de metal-metal. • 1990: La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la OMS incluye al cromo trivalente en la lista de elementos potencialmente carcinógenos y al cobalto como probable carcinógeno. • 1991: Se implanta en Birmingham el primer diseño de prótesis de superficie de cadera de metal-metal. • 1994: Se publica un estudio que muestra la diseminación de iones de cobalto y de cromo en el tejido linfático, el hígado y el bazo. • 1996: Se observa que los pacientes con prótesis de cadera metal-metal tienen mayor riesgo de cáncer (hematopoyético y leucemia) en relación con aquellos con prótesis de metal-plástico. • 1997: Ingresa al mercado europeo el modelo de implante de cadera BHR (Birmingham Hip Resurfacing) • 1998: Se menciona que las partículas de cobalto y de cromo resultaron ser tóxicas sobre monocitos cultivados. • 2003: Derek McMinn y Ronan Treacy publican un artículo mostrando resultados positivos con las prótesis BHR. El trabajo aumenta el empleo de estas prótesis. • 2004: McMinn, el diseñador de la prótesis BHR, dice, “Se debe actuar con cautela hasta disponer de resultados a largo plazo” • 2004: La FDA aprueba la prótesis modificada de la empresa DePuy y expresa que no genera alarma relacionada con la seguridad o la eficacia. • 2005: Una circular interna de la empresa DePuy expresa preocupación sobre los riesgos en la salud producidos por los residuos metálicos y que podrían ser carcinógenos. • 2006: El Comité sobre la Seguridad de Diseños de la MHRA menciona que existe preocupación creciente sobre los riesgos biológicos de los residuos metálicos • 2006: El Department of Health’s Committee on Mutagenicity manifiesta que algunas prótesis de cadera metal-metal estarían asociadas con mayores modificaciones del ADN y de genotoxicidad en los pacientes.” Podrían significar un riesgo carcinógeno potencial en seres humanos”. • 2007: En el Reino Unido aumenta rápidamente el empleo de prótesis metal-metal representando el 20% del mercado en ese año. • 2007: Un grupo de expertos del Reino Unido no considera riesgoso el empleo de prótesis de cadera metal-metal en las mujeres en edad reproductiva pese a que se habían detectado iones metálicos en la sangre del cordón umbilical y de la placenta. • 2007: El Committee on Safety of Devices de la MHRA recomienda que todos los pacientes firmen un consentimiento informado sobre los riesgos asociados con los residuos metálicos, pero esta medida no se comunica en forma adecuada. • 2008: Un estudio muestra que el 20% de los pacientes con la prótesis de cadera Pinnacle de la empresa DePuy tienen valores en sangre de iones metálicos superiores a los límites aceptados por expertos en salud laboral. • 2009: Cirujanos japoneses señalan preocupación con el diseño de diámetro grande de la prótesis metal-metal de la empresa DePuy. Describen aumento de residuos metálicos y necrosis del tejido que atribuyen a mala conexión entre las partes. • 2010: En un correo electrónico detectado por el British Medical Journal, un directivo de la empresa DePuy escribe: “Considero que el problema con las prótesis metal-metal de mayor diámetro es más grave de lo que creíamos” • 2010: DePuy retira su prótesis ASR. Algunos estudios muestran una tasa de fracasos del 50% al término de 6 años en los reemplazos de cadera debido a reacciones adversas por los residuos metálicos. • 2010: DePuy promociona el modelo Pinnacle—incluyendo el metal-metal—como “una alternativa para la mayoría de los pacientes” • 2011: El equipo quirúrgico de Tony Nargol informa a la MHRA de fracasos con el implante Pinnacle. • 2011: La British Orthopaedic Association envía una nota a los cirujanos diciendo que la prótesis metal-metal de diámetro aumentado para el reemplazo total de cadera debe ser evaluada cuidadosamente y posiblemente evitada. • 2011: Un seguimiento de 2 años en 144 pacientes muestra aumento de los valores de iones metálicos en los pacientes con la prótesis metal-metal de diámetro aumentado producida por las firmas Zimmer, DePuy y Smith y Nephew. • 2011: La FDA se dirige a 20 fabricantes para que realicen estudios poscomercialización y tomen muestras de sangre para medir iones metálicos. • 2011: Se publica un estudio comparativo de las prótesis Birmingham de diámetro aumentado con las prótesis convencionales con un seguimiento de 2 años. El estudio muestra valores de iones metálicos superiores a lo establecido por la MHRA (7 µg/l) en el 20% de los pacientes del grupo metal-metal y en sólo 1 paciente en el grupo que recibió prótesis metal con polietileno. Este paciente además tenía en la cadera opuesta un implante metal-metal. • 2012: Pese a todas estas advertencias y signos de alarma, en la reunión anual de la American Academy of Orthopedic Surgeons, los fabricantes siguieron publicitando el uso de las prótesis metal-metal ante una audiencia de 40.000 profesionales ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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