Del 'gordito feliz' a la pandemia del siglo XXI

Por primera vez los obesos superan a los desnutridos; la AMA ha otorgado a la obesidad estatus de enfermedad. El sobrepeso se considera una puerta de entrada a la obesidad.

Raquel Serrano/ Sonia Moreno. Madrid | 22/07/2013 00:00

La Asociación Médica Americana (AMA) acaba de otorgar a la obesidad la categoría de enfermedad. Aún es pronto para saber qué repercusiones tendrá esta decisión, pero al igual que vemos lejanos los tiempos bárbaros en que se fumaba en el cine, puede que las generaciones venideras se alarmen con el tamaño de refrescos y palomitas con que ahora vemos las películas. Con su decisión, la mayor asociación de médicos de Estados Unidos se ha posicionado de forma que ya no es posible mirar a otro lado ante "una alteración compleja" o "un problema crónico preocupante".

Entre las voces discrepantes -menores en número, pero no en relevancia científica-, se esgrime que un índice de masa corporal (IMC) elevado no es en sí mismo una enfermedad. Así lo reflejaba el genetista Jeffrey Friedman, descubridor de la leptina, en una entrevista a este periódico. Y en respuesta a la AMA, David L. Katz, director del Centro de Investigación en Prevención de la Universidad de Yale, recordaba en The Huffington Post que "algunas personas están sanas en prácticamente cualquier IMC" y que "nuestra capacidad para engordar es también parte de la fisiología normal". En el fondo, la objeción a considerarla una enfermedad apunta a los riesgos de medicalizar una condición cuya respuesta está más fuera de la consulta que dentro.

Para los que la apoyan, esa medicalización supone el impulso definitivo hacia soluciones para una situación que se está yendo de las manos: las personas obesas superan por primera vez a las desnutridas, y crecen tanto en países ricos como en desfavorecidos.

En España, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (Seedo) respalda la iniciativa estadounidense. Su presidente, Felipe F. Casanueva, expone que "no hay duda de que la obesidad es una enfermedad y los datos clínicos, experimentales y epidemiológicos han demostrado sin lugar a dudas que se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, con artrosis, dislipemia, hipertension arterial y es la causa número uno de aparición de diabetes mellitus tipo 2.

Últimamente, los datos que indican que la obesidad per se causa algunos tipos de cáncer son abundantes". Así lo ve también Basilio Moreno, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), que argumenta su tesis en que "el 90 por ciento de las consultas hospitalarias que atienden los endocrinólogos se deben a enfermedad metabólica, directamente relacionada con la obesidad", y que es prima-hermana de otras patologías tan prevalentes, y de elevado coste social y económico, como la diabetes, la hipertensión o las cardiovaculares.

Detener la epidemia
Casanueva considera además que "la caracterización de la obesidad como una real enfermedad no es una cuestión semántica o de medicalizacion de la normalidad, como gente sin formación puede opinar. Transmite a la sociedad la realidad del problema, que no es estético o de falta de voluntad, sino una grave patología que no es culpa del paciente. Por otra parte, esa definición ayudará a convencer a los responsables políticos de la necesidad de detener esta epidemia".

Si bien la mayoría de especialistas consultados por DM coinciden en que es una enfermedad, menos tajantes se muestran con el sobrepeso, incluido también en la resolución de la AMA. Casanueva arguye que, siendo más difícil de relacionar, "no hay sobrepeso saludable, aunque como en otras enfermedades se dan también paradojas de la obesidad".

Para Franco Sánchez, director del Centro de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, de Madrid, "pese a que no hay evidencia científica sobre la incidencia del sobrepeso en la esperanza de vida, sí se puede afirmar que supone una puerta de entrada hacia la obesidad y, por tanto, plantea una acción preventiva". Sánchez recuerda que el estudio Framingham muestra en mujeres adultas que el aumento de peso incide de forma lineal en la reducción de la duración de la vida, al igual que el estudio Honolulú en pacientes varones con un infarto de miocardio. Sin embargo, en los estudios Nhanes no queda claro que el sobrepeso influya en la expectativa de vida.

En cuanto a los trabajos que indican lo contrario (el sobrepeso es favorable), uno de los más sonados, publicado por JAMA en enero (con Katherine M. Flegal de primera firmante), ha sido cuestionado por el especialista en nutrición Walter Willett, debido a su deficitaria base metodológica.

Como apunta Franco Sánchez, "el principal reto es que no hay un tratamiento eficaz y definitivo de la obesidad. La estrategia de las dietas hipocalóricas se ha mostrado fracasada tras muchos años. A partir de programas previos desarrollados en Estados Unidos, el Programa Nacional de Prevención en Diabetes y el Look Ahead, hemos elaborado nuestro programa basado en tres horas de educación en grupo, en aula, dirigido por un endocrinólogo, con seguimiento posterior y análisis periódico de la composición corporal del paciente. Ese programa logra una pérdida progresiva de peso, mantenida a cuatro años: la máxima duración demostrada en programas terapéuticos".

La clave de esa estrategia es que la educación se realiza no de forma individual, sino familiar: al menos han de estar implicados dos miembros de la familia; el programa persigue modificar la forma de comer y adquirir el hábito de ejercicio: un cambio de estilo de vida. "Alimentación y ejercicio" es el mantra del tratamiento.

Francisco del Cañizo, jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Infanta Leonor (Vallecas), sintetiza que "el aumento de la obesidad y sobreso en los últimos años es en gran parte debido a los malos hábitos tanto en la edad infanto-juvenil como en la anciana, franjas en las que prácticamente no existía obesidad hace tiempo". Del Cañizo también expone que en ocasiones hay que recurrir a fármacos -ninguno financiado por el sistema sanitario, recuerda Casanueva- y, en casos extremos, a la cirugía.

Todos matizan, no obstante, que en la obesidad intervienen más elementos, aún no bien entendidos. A la genética y epigenética, se suma el estrés, insomnio e incluso ciertas sustancias químicas y virus -se estudia la posible influencia del bisfenol A y del virus Ad-36-. Por si fueran pocas variables, se añade a la ecuación cuestiones organizativas de la sociedad, el reparto de alimentos, las necesidades de las industrias de la alimentacion, entre otras.

Todo ello es consistente con que sea tan difícil tratar la obesidad con éxito, pues, como indica Casanueva, "los profesionales sanitarios no tenemos la capacidad reguladora, legislativa e impositiva necesaria para que medidas sobre grandes poblaciones sean factibles".

A favor y en contra de la clasificación de obesidad como enfermedad

Sí, es una enfermedad

La obesidad cumple los criterios de enfermedad:
1. Altera el funcionamiento normal del organismo: disregulación del apetito, desequilibrio energético, disfunción endocrina, infertilidad, disregulación de la señal de adipocinas, disfunción endotelial, elevación de presión arterial, enfermedad de hígado graso, dislipidemia, inflamación sistémica y del tejido adiposo.
2. Síntomas característicos: aumento de la grasa corporal (apnea del sueño, dolor articular, inmovilidad) y secuelas metabólicas (progresión a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular).
3. Morbilidad: asociada directamente con mayor mortalidad y morbilidad.

La obesidad es similar a otras enfermedades resultado de la combinación de factores ambientales y genéticos (cáncer de pulmón, hipertensión, diabetes tipo 2)
Sólo porque las secuelas anatómicas y metabólicas de la obesidad incluyan enfermedades reconocidas no significa que no sea una enfermedad también.
La "medicalización" de la obesidad ayudaría a mejorar la investigación en prevención y tratamiento y a proporcionar recursos a los pacientes.
La mayoría de expertos están de acuerdo.
Al menos, en algunos individuos es tratable, pero la falta de tratamiento no la excusa de ser una enfermedad

No, no es una enfermedad

No cumple los criterios de enfermedad:
1. Altera el funcionamiento normal del organismo: el exceso de tejido adiposo no es necesariamente una alteración; más bien una adaptación biológica que puede tener efectos beneficiosos. De hecho, lo normal para el organismo obeso es resistir a la pérdida de peso.
2. Síntomas característicos: no hay síntomas específicos de la obesidad y el único signo es el aumento de masa corporal y de grasa, lo que constituye la definición de la obesidad.
3. Morbilidad: no se ha establecido una auténtica causalidad en la literatura científica; sólo se ha asociado obesidad con morbilidad y mortalidad.

Sólo porque otras enfermedades compartan similitudes no hacen de la obesidad una enfermedad. Es el resultado de elecciones personales en el estilo de vida.
Es un factor de riesgo modificable.
La "medicalización" se debe a intereses financieros.
El que la mayoría de expertos coincidan no es un criterio, y algunos están en desacuerdo.
No hay un tratamiento bien establecido y eficaz para la obesidad.

Alianza necesaria de AP, enfermería y pacientes

Si la obesidad es una enfermedad, entonces, ocho millones de españoles están enfermos; una cifra que impactaría de lleno en el cupo de pacientes por médico, y que tal como está constituido nuestro sistema nacional de salud, repercutiría directamente en la atención primaria (AP). José Ramón Rodríguez Encinar, médico de AP del Centro de Salud Arroyo de la Media Legua (Madrid), ve a diario en su consulta cómo la gente abandona la dieta mediterránea por comidas obesogénicas y rutinas sedentarias. "Nuestras herramientas se basan ahora en potenciar los hábitos saludables, y en ello la colaboración de enfermería podría ser muy útil", sugiere Rodríguez, que también aboga por el compromiso de la propia población con su salud: "No se puede perder peso comiendo desde el sillón".

Delgados que en realidad tienen sobrepeso

El 62 por ciento de la población tiene obesidad o sobrepeso según el Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España, Enrica (2009-2011). Ya es una cifra alta, pero ¿y si fuera mayor? El índice de masa corporal (IMC) no es una medida perfecta, al no analizar la composición del tejido adiposo, algo clave. Así, un estudio en la Clínica Universidad de Navarra con 6.000 sujetos revela que un 29 por ciento de las personas con un IMC normal tienen grasa corporal en porcentaje propio de obesos, y un 80 por ciento con IMC en sobrepeso serían obesas.