Dres. Deborah A. Boyle, and Jesse J. Sturm Pediatr Emer Care 2013; 29: 430-434 | ||
 Las convulsiones febriles ocurren en el 2% al 5% de los niños de 6 meses a 5 años de edad. Dependiendo de las características clínicas, las convulsiones febriles pueden ser simples o complejas. Por lo general, las convulsiones febriles simples son generalizadas y tónico-clónicas. Duran menos de 15 minutos y se producen una sola vez en un periodo de 24 horas. Los niños con convulsiones febriles generalmente tienen un buen pronóstico a corto plazo. Aunque múltiples estudios muestran que el riesgo de infección del sistema nervioso central (SNC) en las convulsiones febriles simples y complejas (CFCs) es bajo y que la patología intracraneal es rara, ciertos aspectos clínicos de una CFC pueden significar un problema más grave, como meningitis, encefalitis, o una lesión del SNC. Por lo tanto, es imperativo para el médico determinar si la convulsión febril es un síntoma de presentación de una enfermedad más grave y si el paciente necesita más evaluaciones de diagnóstico.La Academia Americana de Pediatría emitió recomendaciones sobre las evaluaciones neurodiagnósticas en los niños que presentan convulsiones febriles simples por primera vez, pero no existen tales directrices nacionales en materia de evaluación de CFCs. Varios estudios retrospectivos grandes sobre CFCs en niños muestran bajas tasas de infecciones intracraneales y bajo riesgo de hallazgos anormales en las neuroimágenes en pacientes con un examen normal y sin alteración del estado mental. En un estudio realizado por Kimia y col., 268 de los 526 pacientes que se presentaron con CFCs recibieron una tomografía computarizada (TC) de cabeza, 6 una resonancia magnética cerebral y 8 ambas. Se halló un hallazgo significativo de imagen neurológica en 4 pacientes (0,8%). Dos tenían hemorragias intracraneales, 1 tenía hallazgos sugestivos de encefalomielitis aguda diseminada, y 1 tenía edema cerebral focal. Este estudio concluyó que algunos pacientes con CFCs tienen hallazgos de neuroimágenes significativos y que la imagen emergente debe realizarse en base a signos y síntomas adicionales sugestivos de hemorragia o de efecto de masa. En un estudio de Seltz y col., se realizaron 146 punciones lumbares (PLs) en 390 casos de CFCs. Se halló que siete pacientes (1,8%) tenían infecciones del SNC. Seis pacientes fueron diagnosticados con meningitis bacteriana (Streptococcus pneumoniae), y 1 paciente con encefalitis por virus herpes simplex. Todos tenían un estado mental alterado. En otro estudio realizado por Kimia y col., 340 de 526 pacientes recibieron PLs. Entre estos pacientes, 3 (0,6%) tuvieron diagnóstico de meningitis bacteriana aguda (MBA). En dos creció S. pneumoniae del líquido cefalorraquídeo (LCR), y en un paciente creció S. pneumoniae en su muestra de sangre con fracaso de la PL, aunque fue tratado durante 14 días por sospecha de MBA. Ambos pacientes con crecimiento de bacterias en el LCR tenían aspecto tóxico. Los autores de estos estudios concluyeron que aunque hubo pocos casos de infecciones del SNC y resultados significativos en las neuroimágenes, las tasas de estos hallazgos fueron muy bajas entre los que se presentaron con CFCs. No se recomienda la realización rutinaria de PL y de neuroimágenes emergentes. Se sugiere un estudio diagnóstico limitado, en particular en ausencia de otros síntomas clínicos relativos. A pesar de estos grandes estudios retrospectivos, no se han presentado recomendaciones nacionales. Pocos estudios han examinado qué factores del paciente dirigen la conducta médica en el estudio diagnóstico de las CFCs. Aunque los estudios han demostrado una baja probabilidad de infecciones intracraneales y de hallazgos anormales en las neuroimágenes, la ausencia de una recomendación consensuada y la diversidad de presentaciones de las CFCs (es decir, convulsiones múltiples, convulsiones prolongadas, convulsión focal) a menudo llevan a los médicos a hacer un estudio diagnóstico más amplio de lo necesario. El objetivo principal de este estudio fue examinar la variabilidad de los estudios diagnósticos solicitados por los profesionales en un grupo heterogéneo de pacientes con CFCs. Este estudio investiga qué predictores específicos del paciente se asocian con si un profesional solicita una PL, una TC cerebral, o una serie de estudios diagnósticos modificados menos extensos. Los resultados secundarios del estudio son las tasas de resultados anormales en las neuroimágenes y las tasas de infecciones intracraneales, hematológicas y del tracto urinario en una gran cohorte de pacientes con CFCs. Métodos Diseño del estudio Este es un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes evaluados en 2 servicios de emergencias pediátricos (SEP) de atención terciaria por CFCs. Los SEPs atienden un volumen combinado de aproximadamente 120.000 niños por año. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Sistema de Salud Infantil de Atlanta. Configuración y población del estudio Se revisaron las consultas de pacientes con diagnóstico de CFC a 1 de los 2 SEPs de atención terciaria entre abril de 2009 y noviembre de 2011. Se utilizó un código diagnóstico para CFC de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, y una búsqueda de texto libre para el diagnóstico de alta de interés para seleccionar los registros para una revisión posterior. Los pacientes fueron incluidos si la edad de presentación era de 6 meses a 6 años. Para su inclusión en el estudio, la CFC fue definida como convulsiones febriles de 15 minutos o más de duración, más de 1 convulsión en un período de 24 horas, y/o una convulsión focal. Los pacientes fueron excluidos si no tenían fiebre documentada (≥ 38° C) en el SEP, o si no tenían fiebre constatada en el hogar inmediatamente antes de la llegada al SEP. Los pacientes también fueron excluidos si habían tenido convulsiones afebriles previas o si tenían una válvula ventrículo-peritoneal presente. Hallazgos anormales previos en la TC cerebral o en la resonancia magnética no fueron indicaciones de exclusión. Se incluyeron en el estudio los pacientes con historia de convulsión febril simple o de CFC. En los registros electrónicos se revisaron los datos demográficos (edad, peso, sexo), los parámetros clínicos (duración de la fiebre, historia de convulsiones febriles, focalización de la convulsión, uso de antibióticos antes del SEP y estado de inmunización), el manejo en el SEP (antiepilépticos dados en el SEP o por los servicios médicos de emergencia [SME], antibióticos empíricos dados en el SEP, pruebas de laboratorio, PL, TC cerebral), y los resultados (cultivos, laboratorio y hallazgos de imágenes). El uso de antibióticos antes del ingreso al SEP se definió como la administración de antibióticos orales en el hogar antes de la presentación. Los antibióticos empíricos se definieron como los antibióticos administrados en el SEP o en el hospital de referencia antes de tener los resultados de los cultivos. Los fármacos antiepilépticos se definieron como la administración intramuscular, intravenosa, o rectal de un fármaco antiepiléptico (la mayoría benzodiazepinas) ya sea en el ámbito pre-hospitalario o en el SEP. La historia de focalización de la CFC informada por el cuidador o documentada por el médico tratante se incluyó en el modelo, ya que los autores plantearon la hipótesis de que la focalización puede determinar si un profesional solicita imágenes de diagnóstico o pruebas en el paciente. Para los propósitos de este estudio, la pleocitosis del LCR se definió como un recuento de glóbulos blancos (RGB) superior a 7 glóbulos blancos por microlitro. Las notas de los practicantes y de los médicos asistentes fueron revisadas por los autores. En el caso de discrepancias entre la documentación de un practicante y la de un médico asistente, los autores consideraron como válidas las notas del médico asistente. Para todos los casos incluidos en el estudio, se revisaron los registros hospitalarios para detectar una segunda consulta al SEP u admisión hospitalaria dentro de la semana de la visita índice. Cada registro fue evaluado en busca de características de una CFC. Los registros que no cumplían con los criterios de inclusión antes mencionados fueron retirados de los análisis posteriores. Análisis estadístico Se desarrolló un modelo de regresión logística para estudiar cuáles de los parámetros demográficos y clínicos mencionados anteriormente están asociados con la realización de una PL o una TC cerebral. Las variables demográficas de control incluyeron la edad (agrupada como 6-11 meses, 12-23 meses, 2-3 años, > 3 años), el peso en kilogramos, y el sexo. El sexo fue codificado como masculino o femenino. Los parámetros clínicos de control incluyeron la duración de la fiebre en días. Otros parámetros clínicos incluyeron variables dicotómicas para la historia de convulsiones febriles, focalización de la convulsión, uso de antibióticos antes de la consulta al SEP, y estado de vacunación actual. Las variables de manejo en el SEP incluyeron variables dicotómicas para la administración de fármacos antiepilépticos, la administración de antibióticos empíricos, la realización de urocultivo, la extracción de hemocultivos, la realización de PL, y la realización de TC cerebral. Los datos faltantes en el análisis de regresión fueron manejados mediante una lista de eliminación y no fueron analizados. Se realizaron diagnósticos de regresión (prueba estadística C y prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow) en los modelos mencionados previamente. La prueba de Hosmer y Lemeshow para estos modelos permitió aceptar la hipótesis nula de que los modelos de los autores tenían un buen ajuste. Para los modelos, se determinó entonces qué variables podían tener términos de interacción significativos y se añadió cada categoría de los términos de interacción en los modelos. Los términos de interacción no fueron significativos, y las tendencias en las probabilidades no cambiaron, y por lo tanto, los modelos se presentaron sin términos de interacción. Se presentan los odds ratios (ORs) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para representar la fuerza de las asociaciones para el resultado del modelo de regresión. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 17.0 (Chicago, IL). Resultados Doscientos dieciséis pacientes fueron diagnosticados con CFC durante el período de estudio; 190 reunieron los criterios del estudio. En la cohorte de 190 pacientes con CFC, la evaluación clínica en el SEP incluyó una PL en el 37%, hemocultivos en el 88%, urocultivo en el 47%, y una TC cerebral en el 29% de los pacientes. En esta cohorte de estudio, no hubo casos de cultivos positivos para meningitis o de hemocultivos positivos. Un paciente tuvo pleocitosis en el LCR, pero no crecieron bacterias a partir del mismo. De 90 pacientes, 4 (4,4%) con cultivos de orina tenían una infección del tracto urinario. En los 53 pacientes que tuvieron una TC cerebral, no hubo hallazgos significativos que dirigieran la terapia. Hubo 4 TC cerebrales con una lectura de opacificación del seno o engrosamiento de la mucosa, pero estos hallazgos no se consideraron como relacionados con la causa de la CFC; el resto tuvo resultados negativos. El resultado principal de este estudio fue determinar qué parámetros clínicos se asociaban con tener un estudio diagnóstico más extenso realizado en el SEP. El único factor asociado con tener una PL realizada fue el uso empírico de antibióticos (OR, 2,96; IC 95%, 1,28-6,8). En esta población de pacientes, la historia de una convulsión febril se asoció con una menor probabilidad de PL realizada (OR, 0,29; IC 95%, 0,12-0,69). Además, una categoría de mayor edad se asoció con una menor probabilidad de una PL (OR, 0,53; IC 95%, 0,31-0,91). Aquellos que recibieron un fármaco antiepiléptico presentaron una mayor probabilidad de tener una TC cerebral realizada (OR 3,5; IC 95%, 1,5-8,6). Además, los pacientes que se presentaron con una convulsión focal también tuvieron una mayor probabilidad de tener realizada una TC cerebral (OR 4,89; IC 95%, 1,41-16,9). Para analizar la población de 6 meses a 1 año de edad en detalle, los datos fueron estratificados por edad. Los modelos de regresión mencionados previamente en este subgrupo de pacientes no arrojaron ningún predictor significativo para la obtención de una PL o TC cerebral. Este grupo incluyó sólo 29 pacientes, y los resultados probablemente se vieron limitados por el pequeño tamaño de la muestra en el análisis de subgrupos. Discusión En esta gran cohorte de pacientes con CFCs, las tasas de infecciones intracraneales y hallazgos causales en la TC cerebral fueron extremadamente bajas, lo que coincide con la mayoría de los estudios publicados sobre este tópico. Lo que hace único a este estudio es la identificación de parámetros específicos del paciente que están asociados con un diagnóstico diferencial más extenso en un grupo heterogéneo de pacientes con CFCs. En ausencia de directrices nacionales, la comprensión de los factores específicos del paciente que conducen a un estudio diagnóstico más amplio es de suma importancia. No hay estudios previos publicados que evalúen de manera similar los parámetros clínicos que conducen a pruebas diagnósticas más extensas. Los resultados de los autores muestran que en esta población de pacientes con CFCs, hay factores específicos que parecen conducir a un estudio diagnóstico más amplio. Este estudio halló una mayor probabilidad de tener una TC cerebral realizada en pacientes con convulsiones focales y en pacientes que habían recibido un fármaco antiepiléptico ya sea en el SEP, o por los SME. Es probable que los pacientes que recibieron un fármaco antiepiléptico se puedan haber presentado con un estado post-ictal prolongado o con alteración del estado mental, siendo más difíciles de evaluar clínicamente. Esto puede conducir a los médicos a realizar un estudio de imagen para descartar evidencia de trauma oculto o de derrame cerebral y otras causas de alteración del estado mental. Por otra parte, dado que la focalización de la convulsión puede estar asociada con una lesión intracraneal ocupante, una CFC focal puede causar que un médico sea más tendiente a ordenar una tomografía computada. Es de destacar que en esta cohorte de 190 pacientes, 23 tuvieron una CFC focal, y ninguno tuvo hallazgos positivos en las imágenes. Por otra parte, este estudio halló una asociación entre la presencia de convulsiones febriles previas y la menor probabilidad de realización de una PL. Los profesionales pueden sentirse más seguros del diagnóstico de convulsiones febriles recurrentes y no cuestionarse acerca de las infecciones del sistema nervioso central en un paciente con historia de un evento previo. Al igual que los hallazgos de Hampers y col. en pacientes con convulsiones febriles simples, una categoría de menor edad se asoció con un aumento de la probabilidad de una PL realizada en esta cohorte de pacientes con CFC. Esto es probablemente debido a hallazgos clínicos menos confiables de meningitis en los pacientes más jóvenes y a un estado de inmunización potencialmente incompleta. En el estudio de los autores, con la administración de antibióticos empíricos en el SEP, hubo una mayor frecuencia de realización de PL. Esto puede ser debido al deseo de los médicos de recoger los cultivos si se va a comenzar con antibióticos de amplio espectro. Como nota, aunque sólo 1 paciente con una PL realizada tuvo pleocitosis del LCR (20 glóbulos blancos por microlitro), varios pacientes en esta cohorte recibieron antibióticos empíricos a pesar de los parámetros normales del LCR. Esto podría representar que el médico ordenó antibióticos antes de informar el número de células en el LCR para comenzar el tratamiento tan pronto como fuera posible. También es posible que los antibióticos empíricos se dieran para tratar una leucocitosis sérica o la sospecha de una infección del tracto urinario. En este estudio, se les dio antibióticos empíricos al 33% de los pacientes en el SEP, debido a la preocupación por infecciones bacterianas graves. Por otra parte, casi el doble de los pacientes tenía hemocultivos realizados en comparación con los urocultivos realizados (88% vs. 47%). De los cultivos de sangre y LCR recogidos, ninguno tuvo resultados positivos. Aunque se realizaron menos cultivos de orina en comparación con los hemocultivos, la tasa de cultivos positivos fue de 4.4% vs. ninguno de sangre o de líquido cefalorraquídeo. Este es un recordatorio para los médicos que atienden a pacientes con CFCs, ya que las causas de fiebre en los pacientes con CFC son similares a las de la población general con fiebre. Aunque muchos pacientes recibieron una investigación extensa debido a la preocupación por infecciones bacterianas graves o patología del SNC, el rendimiento de las pruebas invasivas y de las imágenes fue mínimo, y las estadías hospitalarias fueron por lo general cortas. En este estudio, no crecieron organismos en ninguno de los cultivos de LCR, y ninguna de las TCs craneales mostró ningún hallazgo significativo que requiriera intervención. Otros estudios muestran resultados similares de baja incidencia de infecciones del sistema nervioso central y baja incidencia de lesiones patológicas del SNC en las neuroimágenes de niños con CFCs. Aquellos con infecciones del SNC o resultados anormales en las neuroimágenes a menudo tienen hallazgos clínicos acompañantes tales como signos meníngeos, disminución del nivel de conciencia y apariencia tóxica. Con la introducción de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo B y la vacuna antineumocóccica conjugada, las tasas de MBA han disminuido significativamente. Kimia y col. estudiaron la tasa de MBA en pacientes con CFCs de primera vez y hallaron pocos pacientes con CFCs que tuvieran MBA en ausencia de otros síntomas. El estudio se llevó a cabo después de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, pero se produjo durante la introducción de la vacuna antineumocóccica heptavalente. El estudio de los autores se llevó a cabo después de la introducción de las dos vacunas. El 96% de la población de estudio de los autores estaba al día con las vacunas, un promedio más alto que el promedio nacional. No se identificaron pacientes que tuvieran MBA. Sin embargo, dependiendo de los estudios, las tasas de convulsiones en niños con diagnóstico de MBA varían del 12% al 27%. Por lo tanto, la MBA siempre debe ser considerada. De cualquier manera, en un niño por lo demás en buen estado general, una infección del SNC es poco probable, y la PL no es recomendable. En el caso de las CFCs, las tasas de PLs y de estudios con TC son todavía relativamente altas a la luz de los estudios que muestran bajas tasas de infecciones intracraneales y hallazgos anormales en las neuroimágenes en los pacientes que se presentan con CFCs. El reto para los organismos nacionales que recopilan recomendaciones universales para los proveedores de cuidado de los pacientes con CFCs es que los pacientes con CFCs son un grupo más heterogéneo que aquellos con convulsiones febriles simples. Los pacientes con CFCs pueden tener convulsiones prolongadas, 2 o más convulsiones en un día, y las convulsiones pueden ser focales o generalizadas. Por lo tanto, la guía de los estudios diagnósticos en este grupo muy heterogéneo de pacientes es de por sí difícil. Este estudio sugiere que esta heterogeneidad en las presentaciones de los pacientes es a menudo el conductor en la búsqueda de estudios diagnósticos más o menos extensos. Aunque varios estudios grandes han demostrado la baja utilidad de la TC cerebral en pacientes con CFCs, en la cohorte de los autores, el 28% de los pacientes todavía tenían realizada una tomografía computada. Hay riesgos conocidos de la radiación ionizante de la TC en niños. Estudios recientes han cuantificado este riesgo; 2 a 3 TC cerebrales pueden triplicar el riesgo de desarrollo posterior de un tumor cerebral. En ausencia de directrices basadas en la evidencia, la comprensión de los parámetros clínicos que obligan a los médicos a ordenar una TC cerebral es un paso importante para el desarrollo de algoritmos basados en la evidencia para el manejo de los pacientes con CFCs. A pesar de la limitada utilidad de la PL y de la TC cerebral en esta población de pacientes, este estudio ha demostrado que hay parámetros clínicos identificables que están asociados con la obtención de estos estudios como parte del espectro diagnóstico. Hubo limitaciones en este estudio. El diseño retrospectivo del estudio limitó los datos a aquellos documentados por los médicos del SEP. Esto es particularmente limitante debido a que el motivo de la decisión clínica del médico al momento del diagnóstico diferencial fue desconocido. Por otra parte, debido a las limitaciones y a la variabilidad de diagnósticos y de codificaciones informáticas en el SEP, tal vez no todos los pacientes con CFCs hayan sido captados; incluso con una búsqueda de texto libre robusta de los diagnósticos de alta, hay casos que pueden haber sido pasados por alto. Utilizando una combinación de una búsqueda de texto libre y los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, los autores trataron de captar la mayoría de los casos. Existen limitaciones adicionales debido a la imposibilidad de seguimiento de los pacientes que fueron hospitalizados o atendidos en instalaciones externas, aunque los 2 centros pediátricos terciarios examinados en este estudio son los únicos grandes centros pediátricos en el área. ¿Hay que realizar hemocultivos, PL, o imágenes intracraneales? Conclusiones¿Cuándo, a qué pacientes? A pesar de la escasa utilidad de los hallazgos asociados, en este estudio de cohorte, hay importantes parámetros clínicos que se asocian con la obtención de una PL o una TC cerebral como parte del espectro de estudios diagnósticos. Aunque hay algunos pacientes con infecciones del sistema nervioso central y lesiones intracraneales que inicialmente se presentan con CFCs, estos casos son poco frecuentes. Una evaluación diagnóstica limitada, dirigida, que no incluya hemocultivos, PL, o imágenes intracraneales, parece justificada en la mayoría de los pacientes con CFCs con un examen neurológico normal. Parámetros nacionales de práctica para guiar la evaluación de las CFCs en la fase aguda garantizarán la reducción de la cantidad de pruebas invasivas y de imágenes realizadas. Comentario: La presencia de convulsiones febriles complejas en un paciente pediátrico muchas veces obliga a los médicos a solicitar estudios invasivos o de imágenes para descartar infecciones del sistema nervioso central o patología intracraneal. Este estudio destaca la importancia de determinados parámetros clínicos en la determinación de la solicitud de estos estudios, sugiriendo que en pacientes con CFCs y con un examen neurológico normal los mismos probablemente no serían necesarios. Se requieren guías de práctica actualizadas a fin de consensuar el manejo diagnóstico de los pacientes con CFCs. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol |
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