El tratamiento del entorno es esencial

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta a uno de cada cinco niños en edad escolar. Javier Quintero, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid, analiza esta enfermedad.

Ester Crespo. Madrid. | dmredaccion@diariomedico.com | 05/05/2014 00:00

Javier Quintero, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid. (Luis Camacho)

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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta a uno de cada cinco niños en edad escolar. No obstante, los síntomas nucleares del trastorno de manera aislada y sin asociar disfuncionalidad están presentes en un porcentaje mucho más amplio de escolares, que presentan problemas de atención, inquietud o impulsividad, aunque no siempre estos síntomas se refieren a la enfermedad. Además, un 70 por ciento de los pacientes tienen comorbilidades asociadas, como el trastorno oposicionista desafiante, los cuadros de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo y los de aprendizaje, que de forma concurrente con TDAH interfieren en el funcionamiento del paciente y han de ser especialmente tenidos en cuenta al planificar la intervención, explica Quintero, jefe de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid, y director clínico de Psikids, centro de psicología y psiquiatría para el niño y el adolescente.

Para tratar correctamente el TDAH, los especialistas deben de tener muy en cuenta las áreas de disfunción asociadas y las características del sujeto y de su entorno. Factores como el cociente intelectual, el entorno familiar y la adaptación escolar y social son factores con más valor pronóstico que la propia intensidad sintomática, afirma el especialista. Es decir, el paciente y sus necesidades dan las claves de la intervención porque, como apunta Quintero, el TDAH no se trata, lo que se trata son los pacientes que tienen un TDAH. El interés por poner de relieve el peso de la enfermedad lleva a Diario Médico y a Sandoz a colaborar en el proyecto Visión Estratégica en TDAH, que a lo largo de varias semanas analizará el reto sanitario que supone la enfermedad desde distintas perspectivas.
Según el especialista, las guías internacionales recogen que el mejor tratamiento es el multimodal, la combinación de recursos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos, en función de las necesidades de cada caso. Desde el punto de vista psicofarmacológico, están aprobados en España tres principios activos con indicación para el tratamiento del TDAH. "El de más amplio uso es el metilfenidato, del que hay diferentes formulaciones que nos permiten acomodar el tratamiento a cada situación. Se trata, probablemente, del psicofármaco más estudiado en población infanto-juvenil", señala.

"El fármaco de más amplio uso es el metilfenidato, del que están disponibles diferentes formulaciones que nos permiten acomodar el tratamiento a cada situación"

También en adultos
El siguiente que se autorizó es la atomoxetina, con un mecanismo de acción diferente, ya que actúa sobre las vías noradrenérgicas en lugar de sobre los receptores dopaminérgicos, y presenta algunos matices frente al metilfenidato como la duración del efecto y su eficacia cuando existe ansiedad o tics comórbidos, además de haberse autorizado recientemente para su uso en TDAH de adultos. "El último autorizado es la lisdesanfetamina, que tanto por los estudios previos como por la información sobre el uso en los países donde lleva tiempo disponible, ha demostrado ser también ser una opción eficaz y segura".
Por otro lado, entre los recursos no farmacológicos, la psicoterapia cognitivo-conductual es la más estudiada y la que cuenta con más respaldo bibliográfico en opinión de Quintero. Otros recursos, como la estimulación cognitiva y el trabajo en habilidades sociales o la psicopedagogía son útiles en algunas situaciones y sobre algunas consecuencias relacionadas con TDAH. "Recientemente, el neurofeedback y el coaching están presentando datos prometedores en este campo".

Sin embargo, el experto incide en que han proliferado gran cantidad de pseudotratamientos cuyo efecto terapéutico es cuestionable.
Según Quintero, la principal hipótesis y la más consolidada y validada que trata de explicar la clínica nuclear del TDAH es una disfunción en el cortex prefrontal y, en concreto, en el área dorso-lateral, aunque también hay otras regiones del cerebro que diversas investigaciones han encontrado como disfuncionantes e importantes en la comprensión de la clínica de la enfermedad. "Lo que se consigue con los tratamientos psicofarmacológicos en TDAH es mejorar la función en estas regiones, y se logra mediante la regulación de las vías dopaminérgicas y noradrenérgicas, que es donde actúan los psicofármacos útiles en este campo".
En cuanto al tiempo que hay que mantener el tratamiento, la necesidad de éste debe ir ligada a la disfunción asociada al trastorno y no tanto a la edad del paciente, de manera que periódicamente hay que reevaluar la necesidad de mantener el tratamiento tras periodos prolongados de estabilidad clínica con la terapia, comenta. Además, "no es infrecuente que en pacientes estables, incluso tras la suspensión del tratamiento, haya que reinstaurarlo pasado un tiempo por la reaparición de síntomas".

"No es infrecuente que en pacientes estables, incluso tras la suspensión del tratamiento, se tenga que reinstaurar pasado un tiempo por la reaparición de síntomas"

Quintero considera que un paciente tendrá que tratarse o no durante la edad adulta dependiendo de la persistencia de los síntomas, la interferencia de éstos sobre el funcionamiento del paciente y cómo se haya abordado su caso en la edad infantil. El problema del TDAH está en que al afectar en edades cruciales para el desarrollo puede interferir en el aprendizaje, el desarrollo, etc. La atención es la puerta de entrada para el resto de los factores cognitivos, con lo que un problema en la atención puede condicionar el adecuado uso del resto de las funciones y comprometer el aprendizaje, hace hincapié el especialista. "Tener un TDAH, multiplica entre dos y cuatro veces el riesgo de fracasar escolarmente".

"La presencia de los síntomas de hiperactividad e impulsividad se relaciona con otros riesgos. Pensemos en cómo se modula la conducta en el niño y cómo se estructuran los rasgos de la personalidad durante la adolescencia. Entonces podemos comprender por qué el trastorno oposicionista desafiante es una de las comorbilidades más frecuentes en TDAH y por qué el riesgo de consumo y abuso de drogas está aumentado en los pacientes".

Prevención secundaria
Por ello, Quintero cree que si se aborda al paciente de forma correcta desde el principio y se compensan los riesgos evolutivos, éste no tiene por qué tener ningún problema con la llegada de la edad adulta. "Una prevención secundaria mejorará el pronóstico y funcionalidad de los pacientes, lo que no necesariamente significa alta intensidad terapéutica en todo momento, sino adecuar el plan de tratamiento a las necesidades y momento evolutivo de cada paciente", apostilla.

Búsqueda de avances

Según Javier Quintero, se publican anualmente más de 1.000 artículos en revistas de impacto sobre TDAH. Son muchas las investigaciones en marcha, y "algunas de las líneas más interesantes se están desarrollando en genética, ya que sabemos que la enfermedad tiene una robusta base genética, aunque aún no sabemos cómo los conocimientos en este campo pueden realmente ayudar a los pacientes", explica. Añade que otras líneas novedosas que se están estudiando son la conectividad cerebral en TDAH, conocer mejor la evolución o comorbilidad, cómo afecta la enfermedad en la edad adulta y nuevas opciones terapéuticas, aunque en la actualidad los especialistas tienen diferentes alternativas que les ayudan a personalizar el tratamiento, teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes.