viernes, 8 de agosto de 2014

Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®) - National Cancer Institute

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Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®) - National Cancer Institute





Instituto Nacional del Cáncer, de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.



Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

  • Aspectos generales


Aspectos generales

Exámenes de detección con mamografía
        Beneficios
        Perjuicios
Examen clínico de la mama
        Beneficios
        Perjuicios
Autoexamen de la mama
        Beneficios
        Perjuicios

Este sumario abarca los exámenes de detección del cáncer de mama e incluye información sobre la incidencia y la mortalidad del cáncer de seno, los factores de riesgo del cáncer de seno, el proceso diagnóstico del cáncer de seno, y los beneficios y perjuicios de las diferentes modalidades de exámenes de detección del cáncer de mama. Este sumario también incluye información sobre los exámenes de detección en poblaciones específicas.
La mamografía constituye la modalidad de exámenes de detección que se usa con mayor amplitud, ya que cuenta con pruebas sólidas de su beneficio en las mujeres de 40 a 74 años. También se evaluó el examen clínico de la mama y el autoexamen de la mama, pero su beneficio es incierto. Se están evaluando tecnologías como la ecografía, las imágenes por resonancia magnética, la tomosíntesis y la imaginología molecular de la mama que, a menudo, son complementos de la mamografía.
Exámenes de detección con mamografía

Beneficios
Hay pruebas sólidas, que indican que la detección con mamografía puede tener los siguientes beneficios:
  • Disminución de la mortalidad por cáncer de mama
    Magnitud del efecto: en los estudios o ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) de mujeres de 40 a 74 años, los exámenes de detección con mamografía se relacionaron con una disminución relativa de 15 a 20% en cuanto a la mortalidad por cáncer de mama.[1] El beneficio de mortalidad absoluta que obtienen las mujeres que se someten a exámenes de detección anuales durante 10 años es de aproximadamente 1% en general, y oscila entre 4 por cada 10.000 mujeres que se empiezan a someter a estos exámenes a los 40 años, y 50 por cada 10.000 mujeres que empiezan a hacerlo a los 50 años.[2]
    Diseño del estudio: ECA, pruebas poblaciones.
    Validez interna: variable, pero los metanálisis de los ECA son buenos.
    Congruencia: razonable.
    Validez externa: buena.

Perjuicios
Con base en pruebas sólidas, los exámenes de detección con mamografía, pueden producir los siguientes perjuicios:
  • Sobrediagnóstico y tratamiento resultante de cánceres insignificantes: el diagnóstico de cánceres que de otra forma nunca hubieran causado síntomas o muerte a lo largo de la vida de una mujer puede exponerla a riesgos inmediatos del tratamiento (deformidad quirúrgica o toxicidades de la radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia), secuelas tardías (linfedema) y efectos tardíos de la radiación terapéutica (cánceres nuevos, cicatrización o toxicidad cardíaca).
    Magnitud del efecto: varía con la edad de la paciente, el tipo y el grado del tumor, y es mayor en el primer examen de detección que en los posteriores.[3,4] De todos los cánceres de mama que se identifican por medio de exámenes de detección con mamograma, se calcula que hasta 54% obedecen a sobrediagnósticos.[5]
    Diseño del estudio: comparaciones descriptivas de poblaciones, series de autopsias y series de especímenes de reducción mamaria.

  • Resultados positivos falsos con pruebas adicionales y ansiedad.
    Magnitud del efecto: en promedio, de cada examen de detección, 10% de las mujeres serán llamadas para someterse a más pruebas y solo 5 de cada 100 mujeres que lo hacen presentarán cáncer.[6] En Estados Unidos, cerca de 50% de las mujeres que se someten a exámenes de detección anuales durante 10 años obtendrá un resultado positivo falso; de ellas 7 a 17% se someterá a biopsias.[7,8] Es menos probable que se necesiten pruebas adicionales cuando se dispone de mamogramas previos para hacer una comparación.
    Diseño del estudio: demográfico descriptivo.

  • Resultados negativos falsos, con un falso sentido de seguridad y posible retraso en el diagnóstico de cáncer.
    Magnitud del efecto: de 6 a 46% de las mujeres con cáncer invasivo tendrá resultados negativos de los mamogramas; en especial, si son jóvenes, tienen mamas densas,[9,10] o presentan cánceres mucinosos, lobulillares o de crecimiento rápido.[11]
    Diseño del estudio: descriptivo poblacional.

  • Cáncer de mama inducido por radiación: las mutaciones inducidas por la radiación pueden causar cáncer de mama; en especial, si la exposición tuvo lugar antes de los 30 años y en dosis altas, como las de radioterapia de campo dirigida al manto para la enfermedad de Hodgkin. La dosis de radiación dirigida a la mama de un mamograma típico de dos vistas es de aproximadamente 4 mSv y extremadamente poco probable que cause cáncer. Un Sv equivale a 200 mamogramas. La latencia es de al menos 8 años y el aumento de riesgo dura toda la vida.[12,13]
    Magnitud del efecto: en teoría, los mamogramas anuales en mujeres de 40 a 80 años pueden causar hasta un cáncer de mama por cada 1.000 mujeres.[12,13]
    Diseño del estudio: demográfico descriptivo.

La validez interna, la congruencia y la validez externa son buenas en todos estos posibles perjuicios de los exámenes de detección con mamografía.
Examen clínico de la mama

Beneficios
El examen clínico de la mama (ECM) no se ha estudiado de forma independiente; se usó junto con la mamografía en un ensayo canadiense y fue la modalidad de comparación con la mamografía en otro ensayo. De este modo, no es posible evaluar la eficacia del ECM como una modalidad de examen de detección cuando se practica solo, en comparación con la atención usual (sin exámenes de detección).

Magnitud del efecto: las pruebas actuales no son suficientes para evaluar los beneficios y los perjuicios adicionales del ECM. El único ECA en el que se comparó el ECM de calidad alta con los exámenes de detección con mamografía mostró un beneficio equivalente para ambas modalidades. La precisión en el entorno comunitario puede ser menor que en el de los ECA.
Diseño del estudio: un solo ECA, estudios de población de cohortes.
Validez interna: buena.
Congruencia y validez externa: deficientes.
Perjuicios
Los exámenes de detección con ECM pueden conllevar los siguientes perjuicios:
  • Resultados positivos falsos con pruebas adicionales y ansiedad.
    Magnitud del efecto: la especificidad en las mujeres de 50 a 59 años fue de 88 a 99%, lo que dio lugar a una tasa de resultados positivos falsos de 1 a 12%.[14]
    Diseño del estudio: descriptivo de población.
    Validez interna, congruencia y validez externa: buenas.

  • Resultados negativos falsos con posible confirmación falsa y retraso en el diagnóstico de cáncer.
    Magnitud del efecto: de las mujeres con cáncer, entre 17 y 43% obtiene un resultado negativo del ECM. La sensibilidad es más alta ante una duración más larga y una calidad más alta del examen llevado a cabo por personal capacitado.
    Diseño del estudio: descriptivo de población.
    Validez interna y externa: buenas.
    Congruencia: razonable.

Autoexamen de la mama

Beneficios
El autoexamen de la mama (AEM) se ha comparado con el cuidado rutinario (sin exámenes de detección) y no ha mostrado reducción en la mortalidad por cáncer de mama.

Magnitud del efecto: sin efecto.[15,16]
Diseño del estudio: dos ECA.
Validez interna y congruencia: razonables.
Validez externa: deficiente.
Perjuicios
Hay pruebas sólidas de que la capacitación formal y la motivación para realizarse un AEM aumentan el número de biopsias de mama y los diagnósticos de más lesiones mamarias benignas.

Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la tasa de biopsia fue de 1,8% en la población de estudio, en comparación con 1,0% en el grupo de control.[15]
Diseño del estudio: dos ECA, estudios de cohortes.
Validez interna: buena.
Congruencia: razonable.
Validez externa: deficiente.
Bibliografía
  1. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.  [PUBMED Abstract]
  2. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al.: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9552): 2053-60, 2006.  [PUBMED Abstract]
  3. Yen MF, Tabár L, Vitak B, et al.: Quantifying the potential problem of overdiagnosis of ductal carcinoma in situ in breast cancer screening. Eur J Cancer 39 (12): 1746-54, 2003.  [PUBMED Abstract]
  4. Welch HG, Black WC: Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 102 (9): 605-13, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Rosenberg RD, Yankaskas BC, Abraham LA, et al.: Performance benchmarks for screening mammography. Radiology 241 (1): 55-66, 2006.  [PUBMED Abstract]
  7. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998.  [PUBMED Abstract]
  8. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al.: Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 155 (8): 481-92, 2011.  [PUBMED Abstract]
  9. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2): 511-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
  10. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 276 (1): 39-43, 1996.  [PUBMED Abstract]
  11. Porter PL, El-Bastawissi AY, Mandelson MT, et al.: Breast tumor characteristics as predictors of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 91 (23): 2020-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
  12. Ronckers CM, Erdmann CA, Land CE: Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Res 7 (1): 21-32, 2005.  [PUBMED Abstract]
  13. Goss PE, Sierra S: Current perspectives on radiation-induced breast cancer. J Clin Oncol 16 (1): 338-47, 1998.  [PUBMED Abstract]
  14. Fenton JJ, Rolnick SJ, Harris EL, et al.: Specificity of clinical breast examination in community practice. J Gen Intern Med 22 (3): 332-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
  15. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al.: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94 (19): 1445-57, 2002.  [PUBMED Abstract]
  16. Semiglazov VF, Manikhas AG, Moiseenko VM, et al.: [Results of a prospective randomized investigation [Russia (St.Petersburg)/WHO] to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer]. Vopr Onkol 49 (4): 434-41, 2003.  [PUBMED Abstract]
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