Importancia del diagnóstico del deterioro cognitivo temprano | 19 OCT 15
Consenso para mejorar la salud cerebral
Se debería evaluar la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año.
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Autor: John E. Morley MB, BCh a,*, John C. Morris MDb, Marla Berg-Weger PhD JAMDA 16 (2015) 731e739
Introducción
La cognición (la capacidad de aprender, resolver problemas, recordar, y utilizar apropiadamente la información almacenada) es fundamental para una buena salud y envejecimiento. Diversas condiciones, muchas de ellas asociadas a la edad, afectan adversamente a la cognición.
Numerosos estudios muestran que después de los 70 años, casi el 16% de las personas presenta deterioro cognitivo leve (DCL) y el 14% experimentan demencia. Aproximadamente dos tercios de las personas con demencia identificados en estudios de población sufren la enfermedad de Alzheimer (EA), ya sea sola o combinada con otras enfermedades.
Debido a la importancia del mantenimiento de la salud cognitiva o la salud del cerebro, tanto para el individuo como para la sociedad, la Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) (Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría) y su Global Aging Research Network (GARN) (Red de Investigación del Envejecimiento Global) convocó a un panel de consenso de expertos para:
1) Determinar el papel del cribado y/o el hallazgo de casos para la identificación temprana del deterioro cognitivo.
2) Establecer el conjunto mínimo de estudios/consejos que los prestadores deben brindar a una persona con deterioro cognitivo inicial.
3) Explorar si el manejo de las personas con deterioro cognitivo subjetivo debe ser diferente del manejo de las personas con deterioro cognitivo objetivo.
4) Decidir si la fragilidad cognitiva (una mezcla de fragilidad mental y física) es un concepto útil para la investigación y la atención clínica.
En marzo de 2015, en St Louis, Missouri, se reunió un panel de expertos que incluyó neurólogos, psiquiatras, geriatras, trabajadores sociales y psicólogos. Metodológicamente, se siguió el enfoque de Delphi modificado, que fuera utilizado anteriormente para arribar a un consenso. Antes de la conferencia, los panelistas fueron encuestados usando una serie de preguntas relacionadas con los objetivos. Durante la reunión del grupo, los resultados de la encuesta fueron puestos a disposición de los participantes, junto con los resultados de los grupos destinados a las personas con demencia (n = 6), colaboradores en la atención (n = 8) y el personal y voluntarios (n = 9).
El panel discutió en detalle varias áreas clave:
a) la terminología preferida para el deterioro cognitivo temprano;
b) la distinción entre la detección y el hallazgo de casos;
c) los instrumentos para el cribado;
d) las recomendaciones para después del cribado, incluida la función de los fármacos antidemencia y el tratamiento de los componentes potencialmente remediables del deterioro cognitivo; ,
e) las intervenciones nutricionales y los ejercicios posibles (físicos y cognitivos);
f) la utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico etiológico; g) la interacción entre el deterioro físico y el cognitivo y.
h) los próximos pasos posibles.
Se desarrolló el borrador de un proyecto que fue distribuido y revisado hasta que los panelistas arribaron a un consenso sobre su contenido.
La cognición es fundamental para la buena salud
El deterioro cognitivo se clasifica en sindrómico (por ej., DCL, deterioro cognitivo subjetivo, trastorno neurocognitivo leve o fragilidad cognitiva) o etiológico (por ej., EA prodrómica o sintomática temprana).
Los resultados de la encuesta previa mostraron que el 60% de los participantes prefirió el término DCL, pero los miembros del panel reconocieron la importancia de enmarcar el tema en el término más positivo como "salud cognitiva (cerebro)" para reducir los temores del público que pueden impedir la detección temprana del deterioro y al mismo tiempo fomentar las medidas positivas para preservar la función cognitiva durante toda la vida.
En Estados Unidos se han proporcionado guías para el reconocimiento y el manejo de la salud cognitiva junto con la creación de un nuevo beneficio de Medicare, la Annual Wellness Visit (AWV) (Visita Anual para el Bienestar) bajo la Potection and Affordable Care Act of 2010 (Ley de Protección y Atención Asequible de 2010).
Entre los componentes reembolsables de la AWV está la detección de cualquier deterioro cognitivo. En un estudio de 1996, los médicos de la Mayo Clinic de Minnesota que evaluaron el procedimiento en 4.000 personas de 60 a 102 años hallaron que fue de poco valor desde el punto del médico.
Por otro lado, en el sur de Francia, los médicos de familia comprobaron que un cribado muy breve realizado en atención primaria y en el entrono comunitario en pacientes con problemas de memoria y debilidad física, es muy útil para decidir la derivación al especialista (en lugares donde existen clínicas especializadas) para su posterior evaluación y detección del deterioro cognitivo.
| En más de la mitad de los pacientes atendidos en atención primaria que tienen deterioro cognitivo y demencia, estas condiciones no son reconocidas, o bien, son reconocidas pero no documentados. |
La Gerontological Society of America (GSA) ha publicado los 9 beneficios potenciales del diagnóstico precoz de la demencia y también proporcionó un método de 4 pasos para el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y/o la demencia, pero admite que el enfoque aún requiere ser validado.
El panel reconoció la importancia de que la salud pública distinga el cribado de la detección de casos. Por definición, el cribado es universal y consiste en una evaluación breve de todos los individuos dentro de una determinada categoría (por ejemplo, todos los pacientes de una cierta edad). Ha quedado bien establecido que el factor de riesgo más importante para la EA y otras demencias es la edad.
Aunque el panel estuvo dividido en cuanto a si se debe realizar la evaluación universal, muchos miembros estuvieron de acuerdo en que la edad de 70 años es apropiada como umbral del cribado. Los grupos de discusión (personas con demencia, colaboradores en la atención y personal para la práctica directa y voluntarios) generalmente fueron un apoyo para el cribado universal, con varias advertencias, incluyendo la necesidad de estandarizar las herramientas de detección y la formación adecuada para el correcto uso de la herramienta de detección.
Curiosamente, dicen los autores, los grupos de discusión creían que la detección a los 70 años era demasiado tardía y abogaron por el comienzo temprano (55 años).
En contraste con el cribado, la detección de casos es la evaluación de un subgrupo de individuos identificados por los factores de riesgo conocidos (por ej., problemas cognitivos subjetivos o antecedentes familiares de demencia) que serán realizados por médicos y otros profesionales de la salud.
Aplicación de la OMS (Criterios de Wilson)
| Criterios para el cribado del deterioro cognitivo y la demencia | Deterioro cognitivo | Demencia |
| 1. La condición debe ser un problema de salud importante | Si | Si |
| 2. Debe haber un tratamiento para la condición | Algunos | Deterioro lento |
| 3. Deben existir servicios para el diagnóstico y tratamiento | Algunos | Algunos |
| 4. Habría una etapa latente de la enfermedad | Incierto | SI |
| 5. Debe haber una prueba o examen un para la condición | SI | SI |
| 6. La prueba debe ser aceptable para la población | SI | SI |
| 7. se debe comprender adecuadamente la historia natural de la enfermedad | Posiblemente | SI |
| 8. Debe haber un acuerdo sobre la política para la terapéutica | Posiblemente | SI |
| 9. El costo total para la detección de un caso debe estar equilibrado económicamente | SI | SI |
| 10. La detección de casos debe ser un proceso continuo y no solo dedicarse una sola vez a la detección | SI | SI |
Instrumentos de detección
Más de la mitad de los panelistas cree que un instrumento de examen ideal debería insumir menos de 5 minutos, aunque para la selección también se consideró que 5 a 7 minutos también es razonable. Existen varios instrumentos de detección validados De éstos, el Ascertain Dementia 8 (AD8) (Comprobación de la Demencia 8) es una herramienta de detección basada en el informante, que también puede ser útil en los pacientes con DCL.
Los ítems del AD8 están dirigidos a la memoria, la orientación temporal, el juicio y la función. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92%. El relato del informante se asocia mejor con la enfermedad que el informe del propio paciente. El AD8 ha sido validado en Corea, Brasil, España, Japón, China y Taiwan. También existe una serie de pruebas de evaluación objetivas.
El MiniCog cumple con el criterio de insumir <3 minutos. El Rapid Cognitive Screen (RCS) (Cribado Cognitivo Rápido) también toma <3 minutos y ha sido validado en 2 estudios. El SLUMS tiene excelentes curvas de funcionamiento del receptor, y distingue el DCL como la demencia. Desde una perspectiva internacional, el SLUMS está disponible en 24 idiomas. La “prueba de las 5 palabras" ha sido validada para la EA (especificidad 87%). Tiene un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 93%.
Lleva 2 minutos realizarla y es muy utilizada en Francia. El panel estuvo de acuerdo en que todas estas herramientas, así como otras, son aceptables para el cribado, y su selección queda a criterio del prestador. Para la utilización del instrumento se deben incluir la formación de los médicos y otros profesionales de la salud, y la preparación adecuada del paciente y/o el informante y, el seguimiento inmediato y posterior.
Para identificar a los pacientes que requieren un estudio diagnóstico más completo por un médico especialista, habitualmente el cribado se realiza mediante una prueba simple con una única anotación en el tiempo, en un solo punto. El rendimiento del individuo en un solo punto en el tiempo no proporciona información sobre la evolución de su funcionamiento cognitivo en el tiempo.
Instrumentos potenciales para la detección del deterioro cognitivo temprano
| Ascertain Dementia 8 (AD8)* MiniCog The 5 Words Rapid Cognitive Screen (RCS) Memory Impairment Screen General Practitioners† Assessment of Cognition Kokmen Short Test of Mental Status St Louis University Mental Status Examination (SLUMS) 7-Minute Screen (7MS) Mini-Mental Status Exam (MMSE) Telephone Interview for Cognitive Status Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short IQCODE)* Addenbrook’s Cognitive Exam |
| Interviene un informante † Interviene el paciente y/o un informante 7; 8; 9 y 10 insumen más de 7 minutos (hasta 15) |
El médico puede comparar el desempeño real de un paciente determinado utilizando una prueba cognitiva bien validada con valores normativos establecidos para una amplia gama de grupos de edad y nivel de educación, incluso en una sola ocasión, con los valores esperados para una persona de la misma edad y nivel educativo. Si la eficacia de la prueba es inferior al rango esperado sugiere fuertemente que se ha producido un deterioro.
Un ejemplo de un enfoque de evaluación óptimo de 2 frentes podría incluir la realización de una prueba objetiva para el paciente y la contestación de un cuestionario (como el AD8) para el cuidador o el informante. En general, una herramienta de detección "ideal" debe ser breve, no debe tener costo de derechos de autor y debe poder ser realizada en cualquier lugar y por cualquier individuo debidamente capacitado.
Muchas herramientas de detección tienen limitaciones para las personas de bajo nivel de educación o analfabetas. Por otra parte, se necesitan instrumentos culturalmente adaptados. El uso de biomarcadores para el diagnóstico etiológico fomenta nuestro conocimiento acerca de la evolución de la enfermedad, pero están reservados para los especialistas después de una extensa evaluación.
Esta área de interés emergente ha dado lugar a diferentes opiniones del National Institute on Aging, la Alzheimer’s Association y el International Working Group sobre el papel de los biomarcadores en la evaluación clínica de los pacientes.
Beneficios potenciales del diagnóstico precoz del deterioro cognitivo
Cuando el cribado o el hallazgo de casos revela el deterioro cognitivo, el profesional de la salud puede tomar las medidas apropiadas para el diagnóstico y el tratamiento. Cuando la prueba no detecta deterioro cognitivo, las personas pueden tranquilizarse acerca de su "salud cerebral." Un cribado negativo puede traer alivio a las personas mayores que temen que sus cambios cognitivos normales, relacionados con la edad, representen el comienzos de la EA.
Se informe o no la detección del deterioro cognitivo a los paciente y sus familiares, los médicos y otros profesionales de la salud deben saber que su paciente presenta deterioro cognitivo. Para obtener los mejores resultados en el manejo de las enfermedades crónicas, el paciente debe estar activamente relacionado con los profesionales de la salud.
Además de no tomar sus medicamentos, los pacientes con deterioro cognitivo no logran cumplir otras instrucciones sencillas impartidas por sus médicos. Es posible que estos pacientes no comprendan las explicaciones de sus médicos. Lo mismo puede decirse de los miembros de la familia que están presentes cuando el diagnóstico es informado. Por lo tanto, el clínico que informa el diagnóstico debe comprobar que fue comprendido, tanto por el paciente como por sus familiares.
También hay numerosas causas potencialmente reversibles del deterioro cognitivo, como algunas que son claramente tratables cuando el diagnóstico es realizado a tiempo. Esas causas incluyen:
- Medicamentos anticolinérgicos
- Polifarmacia
- Depresión
- Enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo y la hipercalcemia
- Hidrocefalia de presión normal
- Lesiones cerebrales ocupantes de espacio
- Infecciones y trastornos por apnea del sueño.
- Las alteraciones visuales y auditivas pueden generar malos resultados en el cribado cognitivo
- El aislamiento sensorial prolongado puede provocar deterioro cognitivo.
Tanto la insuficiencia cardíaca como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian con mayor riesgo de deterioro cognitivo. Esto indica que el tratamiento precoz y la mejor oxigenación pueden retardar el desarrollo del deterioro cognitivo.
Las personas con diabetes mellitus sufren precozmente el deterioro cognitivo y tienen mayor probabilidad de desarrollar demencia. En los seres humanos y los animales, la hiperglucemia se ha asociado con deterioro cognitivo reversible. Hay evidencia de que algunos cambios en el estilo de vida pueden retrasar el deterioro cognitivo. Los estudios epidemiológicos muestran que las personas que siguen una dieta de estilo mediterráneo son menos propensas a tener deterioro cognitivo.
Por otra parte, el estudio PREDIMED-NAVARRA mostró que una dieta mediterránea retrasó el desarrollo del deterioro cognitivo después de 6,5 años en comparación con una dieta hipograsa. El aceite de oliva extravirgen mejora la memoria y reduce el daño oxidativo en el ratón SAMP8. En el PREDIMED-NAVARRA, el aceite de oliva extravirgen fue ligeramente mejor que los frutos secos en la mejoría de la cognición. La dieta mediterránea incluye frutas y verduras, pescado 2 veces por semana, aceite de oliva, frutos secos, legumbres y cereales integrales.
La dieta MIND (sigla de Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) que incorpora elementos de la dieta mediterránea y la "dieta “DASH" (siglas de Dietary Approaches to Stop Hypertension) se han relacionado con un riesgo más bajo de deterioro cognitivo y desarrollo de EA. Pero la presencia de esa asociación en los estudios epidemiológicos no prueba causalidad.
Los estudios FINGER y PREDIMED-NAVARRA fueron estudios de intervención controlados que ayudaron a confirmar la causalidad. Aunque los estudios epidemiológicos han comprobado que los alimentos ricos en vitaminas antioxidantes reducen el riesgo de EA, los estudios de intervención con vitaminas antioxidantes han sido decepcionantes, aunque el zheimer’s Disease Co-operative Study y el Activities of Daily Living Inventory mostraron que la administración de 2.000 UI/día de vitamina E logró una ligera disminución de la declinación en la EA, pero significativamente menor.
Del mismo modo, la suplementación con vitamina B no ha sido efectiva, excepto en los casos de una clara deficiencia de esa vitamina o en los países donde el pan no está fortificada con folato. Los estudios preclínicos han demostrado que una combinación de los nutrientes que intervienen en la vía de Kennedy para la biosíntesis de las membranas neuronales (incluyendo el monofosfato de uridina, la colina y los fosfolípidos) aumentó los marcadores indirectos de la formación de sinapsis.
Por otra parte, los estudios in vivo mostraron que el enriquecimiento de la dieta con estos nutrientes mejora la neurotransmisión, el aprendizaje y la memoria. Se ha demostrado que los pacientes con EA pueden tener una deficiencia parcial de algunos de estos nutrientes esenciales. Esto llevó al desarrollo de una combinación de nutrientes específicos (Souvenaid®) que ha sido probada en los seres humanos. Aunque los resultados fueron negativos en las personas con demencia establecida, en los pacientes con deterioro cognitivo temprano se obtuvo una mejoría inmediata del déficit verbal y la memoria, la que se sostuvo durante un período de 12 meses sin presentar ningún problema de seguridad.
Un estudio de la Unión Europea, el Lipidiet Consortium examina los efectos en las personas con EA prodrómica. Los triglicéridos de cadena mediana (Axona), que se metabolizan a cuerpos cetónicos, tienen un efecto pequeño sobre la memoria en los individuos APOE4-negativos, pero se necesitan más estudios. En general, el grupo de consenso llegó a la conclusión de que una dieta de tipo mediterráneo es una recomendación razonable para las personas con disfunción cognitiva temprana, mientras que espera más evidencia para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve. Son necesarios más estudios para proporcionar evidencia de la eficacia de formulaciones dietéticas especiales.
Un análisis de población halló que el riesgo de EA en EE. UU. Europa y Reino Unido fue más elevado debido a la inactividad física. Un metaanálisis de estudios prospectivos de personas sin demencia (n = 33.816) halló que el ejercicio físico protegió de la declinación cognitiva. Un metanálisis de Cochrane indica que el ejercicio físico modificó la memoria a largo plazo y la atención auditiva.
Otro metaanálisis de 14 ensayos controlados y aleatorizados halló que el ejercicio tuvo solamente un efecto significativo muy pequeño en la mejoría de la fluidez verbal. Wang et al. hallaron un efecto del ejercicio sobre la función cognitiva global. Muchos de estos estudios fueron realizados durante períodos relativamente cortos. Un estudio del entrenamiento en ejercicios aeróbicos de un año de duración en adultos mayores mostró mejoría de la memoria y del volumen del hipocampo. Sin embargo, en otro estudio más pequeño de 1 años de duración, los investigadores no hallaron ningún efecto sobre la cognición.
En otro estudio del entrenamiento de la resistencia de personas con DCL mostró una mejoría significativa en la función cognitiva global y el mantenimiento de la función ejecutiva a lo largo de 18 meses. En el estudio Fitness for Aging Brain, la actividad física mejoró los puntajes cognitivos, en comparación con un programa educativo aplicado durante los 18 meses de seguimiento.
Un metaanálisis de 2.533 participantes halló que el Tai Chi mejoró la función ejecutiva y la función cognitiva global, lo que fue confirmado por un estudio reciente. A pesar de la fuerte evidencia epidemiológica de una relación entre la aptitud física y la cognición, los estudios de intervención no han mostrado grandes efectos y ninguno ha demostrado una acción protectora sobre la base de los marcadores de enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la EA.
Por otra parte, ninguno de los estudios mostró que los efectos cognitivos positivos se reflejen en la vida cotidiana; es decir, los efectos no fueron clínicamente significativos. Como el ejercicio físico tiene muchos beneficios para las personas mayores y en general es recomendado, el panel hizo suya esta recomendación para las personas con deterioro cognitivo.
Epidemiológicamente, hay menos deterioro cognitivo en las personas que tienen mayor nivel de participación en la actividad intelectual, ejecución de un instrumento musical o la danza.
El Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) (Entrenamiento Cognitivo Avanzado para una Vejez Vital e Independiente) planificó ejercicios 1 vez/semana durante 10 semanas para 2.832 personas mayores. Con estos ejercicios, los participantes mostraron una mejoría en la memoria, el razonamiento y el procesamiento de datos, incluso después de 5 años de seguimiento, aunque todavía no se ha establecido si los beneficios del entrenamiento se traducen en una mejoría en las actividades del mundo real.
En las personas con demencia leve a moderada, la terapia de estimulación cognitiva ha demostrado que mejora la cognición. Esta terapia también mejoró la calidad de vida y es al menos tan eficaz como los inhibidores de la colinesterasa en las personas con tratamiento para la demencia.
La terapia de reminiscencia ha demostrado que tiene un pequeño efecto en la cognición y posiblemente en la calidad de vida. La combinación de entrenamiento cognitivo y ejercicios puede mejorar la función cognitiva y el estado funcional en los adultos mayores, pero se requieren más estudios.
En los adultos mayores, el entrenamiento en videojuegos produce efectos positivos sobre la cognición global, la memoria, el tiempo de reacción y la atención. La Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud) hizo un metaanálisis que examinó los factores asociados a la declinación cognitiva.
En general, la evidencia sugiere que las actividades físicas y cognitivas se asociaron con menor deterioro cognitivo en el envejecimiento. Sin embargo, no hay evidencia de una relación causal, y la National Institute on Aging State-of-the-Science Conference (Conferencia del Instituto Naciconal sobre el Estado de la Ciencia en el Envejecimiento) no pudo hacer recomendaciones seguras para preservar la salud cognitiva sobre la base de la evidencia existente.
Teniendo en cuenta que el deterioro cognitivo y la demencia / EA son trastornos multifactoriales, para lograr un efecto preventivo óptimo puede ser necesario apuntar simultáneamente a varios factores de riesgo.
El estudio Finnish Geriatric Intervention (Intervención Geriátrica Finlandesa) para la prevención del deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER) es el primer estudio prolongado importante, aleatorizado y controlado, y muestra que la intervención en múltiples dominios del estilo de vida puede mantener la función cognitiva y reducir el deterioro cognitivo en los individuos mayores en situación de riesgo.
En este estudio de 1.260 personas de 60 a 77 años se utilizó el Puntaje de Riesgo de Demencia. La mitad fue asignada al azar al grupo de intervención multidominio (que consiste en ejercicios físicos, dieta saludable, dieta cognitiva y seguimiento del riesgo vascular) y la otra mitad a un grupo control que recibió solamente asesoramiento regular acerca de su salud. Después de 2 años, el grupo de intervención mejoró significativamente el puntaje de la batería de pruebas neuropsicológicas (resultado primario) y disminuyó el riesgo de deterioro cognitivo, en comparación con los controles. Se está realizando un seguimiento prolongado (hasta 7 años) para determinar el efecto sobre la incidencia de la demencia y la EA, otros resultados de salud y, la adhesión a largo plazo de la intervención del estilo de vida.
En Europa hay otros 2 ensayos controlados y aleatorizaados grandes multidominio cuyo objetivo es prevenir el deterioro cognitivo y la demencia: el estudio MAPT en Francia, y el estudio pre-DIVA en Holanda. Se está a la espera de sus resultados. Los grupos de investigación de estos 3 ensayos (FINGER, MAPT, pre-DIVA) han establecido la European Dementia Prevention Initiative (Iniciativa Europea de Prevención de la Demencia: EDP) con el objetivo de mejorar el uso de los datos disponibles.
A través del análisis de datos combinados (un total de >6.000 participantes) y el intercambio de experiencias sobre cuestiones metodológicas, la EDPI pretende mejorar las estrategias preventivas multidominio que pueden ser probadas en estudios más amplios. Los panelistas de AGG reconocieron la escasez de ensayos aleatorizados de alta calidad para hacer recomendaciones, pero en general estuvieron de acuerdo en recomendar que todas las personas con deterioro cognitivo temprano hagan los cambios del estilo de vida propuestos por el FINGER.
Los inhibidores de la colinesterasa no mejoran la cognición en las personas con DCL (con la posible excepción de la EA prodrómica). La memantina no debe utilizarse en la EA de reciente comienzo. El deterioro cognitivo de cualquier nivel de gravedad crea problemas importantes a las personas y sus familiares. El reconocimiento precoz sienta las bases para la participación continua de los pacientes, familiares y médicos centrados en la persona, que en conjunto pueden optimizar los resultados médicos y psicosociales a lo largo del tiempo.
El reconocimiento precoz del deterioro cognitivo permite a la persona replantearse sus objetivos de vida y anticipar directivas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros, según sus preferencias. Esto también permite a la persona trabajar con su familia para identificar y evitar riesgos potenciales mayores (por ej., susceptibilidad al robo; vagabundeo; uso inseguro de herramientas, electrodomésticos y armas de fuego y, la conducción de automotores).
El reconocimiento temprano también permite educar a la persona y la familia sobre los efectos del deterioro cognitivo y participar en las actividades que mitigan el estrés. Por último, la detección temprana brinda a los individuos la oportunidad de tomar sus propias decisiones informadas y participar en la investigación.
Recomendaciones para el manejo del deterioro cognitivo temprano
| • Pasar bastante tiempo con el paciente y, cuando es apropiado, con la familia, para asegurar la comprensión máxima de la condición y la atención recomendada. Proporcionar instrucciones escritas. Cuando sea necesario, incorporar un colaborador en la atención para ayudar a llevar a cabo las recomendaciones. • Identificar todas las causas potencialmente reversibles de deterioro cognitivo. • Asesorar sobre las prácticas del estilo de vida y hacer el seguimiento de su aplicación: i. Dieta mediterránea o similar incluyendo el aceite de oliva. ii. Ejercicio físico. iii. Actividades Intelectuales. iv. Terapia de estimulación cognitiva para personas con EA precoz o moderada. • Discutir el uso potencial de inhibidores de la colinesterasa en personas con EA. • Animar al paciente a planificar directivas avanzadas para la salud, cuestiones legales y asuntos financieros: Hacer el seguimiento para verificar su cumplimiento. • Educar al paciente y su familia mediante especializadas reconocidas (por ej., la Alzheimer´s Association en EE.UU.). • Tomar medidas para evitar los riesgos principales asociados con el deterioro cognitivo (por ej., manejo del dinero, pulsera "retorno seguro", disposición apropiada de las herramientas y las armas peligrosas, conducción de automotores). • Fomentar la identificación y el uso de servicios de apoyo (por ej., grupos de apoyo, familiares y amigos comprometidos en las actividades).Proponer la posible participación en la investigación y ayudar a la persona a tomar sus propias decisiones informadas. |
Fragilidad cognitiva es un término que ha surgido recientemente en la literatura geriátrica, inspirado en posibles vínculos paralelos y posibles mecanismos subyacentes comunes con el síndrome de fragilidad física. La fragilidad física se ha definido como "un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza por disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, aumentando la vulnerabilidad de una persona para desarrollar una mayor dependencia y/o morir."
Recientemente se ha reconocido que un subgrupo de personas con deterioro cognitivo tiene menor capacidad de recuperación y deterioro funcional que interactúan con la fragilidad física.
Las pruebas afines sugieren que el estado cognitivo representa una parte importante del síndrome de fragilidad. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la fragilidad y el deterioro cognitivo en la vejez, la incidencia del DCL y la EA y, las demencias no-EA.
Se ha propuesto definir a la fragilidad cognitiva como: la disminución de la función cognitiva (puntaje de calificación de demencia clínica = 0,5) con deterioro cognitivo derivado de la enfermedad física o cerebral, o el envejecimiento acelerado del cerebro en ausencia de evidente enfermedad cerebral. Para evocar el término de fragilidad cognitiva tiene que coexistir la fragilidad física.
Se manifiesta comúnmente por la disfunción ejecutiva (corteza frontal) y menos por defectos amnésicos puros (corteza temporal mesial). Otros han sugerido que las deficiencias de la función ejecutiva y la memoria en los pacientes frágiles o prefrágiles pueden ser de similar magnitud.
Existe algunas pruebas de que, incluso en el envejecimiento normal, tanto el deterioro cognitivo como la fragilidad física suelen coexistir. Estudios de sección transversal hallaron un elevado nivel de coexistencia entre las tasas del deterioro cognitivo y la demencia y la fragilidad física. En estudios longitudinales, la fragilidad predijo el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia, mientras que el deterioro cognitivo predijo la fragilidad. La pérdida de la función ejecutiva y la mala atención están particularmente asociadas a la marcha lenta.
Cada vez hay más evidencia de que las personas con hiperintensidades de la sustancia blanca tienen problemas del equilibrio, dificultad para recuperarse y bajo rendimiento, lentitud en la marcha y aumento de las caídas. Las hiperintensidades en la sustancia blanca también predicen la declinación funcional.
Los panelistas coincidieron en que en las personas con deterioro cognitivo se debe buscar la fragilidad física y viceversa. Aunque el concepto de fragilidad cognitiva puede eventualmente producir ideas útiles y ampliar la previsibilidad de los resultados funcionales y de la enfermedad, los panelistas consideraron prematuro incorporar la fragilidad cognitiva en el léxico del diagnóstico y acordaron que se requieren más estudios sobre la interacción entre las 2 entidades y su fisiopatología.
Conclusión
Se llegó a la conclusión que se debería hacer la evaluación de la función cognitiva (subjetiva y objetiva) a todas las personas ≥70 años que visitan a su médico, al menos una vez al año. Los objetivos de esta evaluación son: identificar la enfermedad tratable, proporcionar orientación sobre el estilo de vida para tratar de frenar el deterioro cognitivo, establecer el grado de comprensión de los pacientes, de las instrucciones médicas, y permitir que ellos y sus familias obtengan la adecuada preparación, si es que están en riesgo de desarrollar demencia.
Aunque este propósito varía según el contexto y las circunstancias, se acordó que los instrumentos de detección deben poder hacerse en menos de 3 a 7 minutos. Se consideró que un componente importante para el hallazgo de casos es demostrar el desarrollo del deterioro en el tiempo, mediante el seguimiento longitudinal del individuo.
El concepto de fragilidad cognitiva fue visto como de interés pero se necesita más investigación y desarrollo. El panel remarcó la necesidad de un mayor compromiso social para promover la salud cognitiva. Se sugiere que en la comunicación con el público se utilice el término "salud cognitiva (cerebral) ", el cual puede ser más aceptable que hablar de deterioro cognitivo o demencia.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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