Parte 1: diagnóstico | 26 OCT 15
Endocarditis infecciosa
Guía de la American Heart Association sobre el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa en adultos.
Autor: Baldour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Fuente: Circulation. 2015;132 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
| Resumen La endocarditis infecciosa (EI), que puede ser mortal, ha sufrido muchos cambios, tanto en el huésped como en los gérmenes causales. Su epidemiología se ha complejizado con los numerosos factores asociados con la atención de la salud que predisponen a la infección. Asimismo, su causa más frecuente, que ahora es el estafilococo, afectó los resultados del tratamiento, que no mejoraron a pesar de los adelantes médicos y quirúrgicos. Este informe fue elaborado por la American Heart Association. Incluye un sistema basado en la evidencia empleado por el American College of Cardiology y la American Heart Association para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Estas recomendaciones no deben reemplazar las decisiones médicas en el tratamiento de cada paciente. |
INTRODUCCIÓN
La incidencia anual de endocarditis infecciosa (EI) es de 3 a 7 casos por 100.000 personas por año. Si bien la EI es relativamente infrecuente, la morbimortalidad es alta y constituye la tercera o cuarta causa de infección grave después de la sepsis, la neumonía y el absceso intrabdominal.
Los relevamientos epidemiológicos realizadas en Francia y la International Collaboration on Endocarditis, confirmaron que el perfil epidemiológico de la enfermedad cambió considerablemente. Si bien la incidencia global de EI se mantiene estable, en los últimos años aumentó la EI causada por Staphylococcus aureus ( S aureus), que es la bacteria causal más frecuente.
La EI aumentó en personas de edad avanzada, así como por el mayor empleo de distintos tipos de prótesis cardíacas, mientras que disminuyó la EI secundaria a fiebre reumática.
Los siguientes son nuevos datos provenientes de numerosos estudios.
Para el diagnóstico y la detección del germen del tejido valvular de pacientes sometidos a cirugía por EI se incorporaron nuevas herramientas como la reacción en cadena de la polimerasa. También surgieron nuevas técnicas de estudios por imágenes, como la ecocardiografía 3D, la tomografía computarizada (TC) con imágenes múltiples y la resonancia magnética (RM) cardíaca, así como la RM cerebral y la angiografía por RM.
Se establecieron clases y niveles de evidencia que figuran en el cuadro 1
El presente es el último informe del AHA IE Writing Committee cuyo grupo de trabajo realizó evaluaciones de los datos basadas en la evidencia con el objeto de producir una clasificación estratificada de las recomendaciones y el nivel de evidencia para cada recomendación sobre la base del sistema de clasificación de la AHA ((http://circ.ahajournals.org/manual/manual_IIstep6.shtml).
DIAGNÓSTICO
La sintomatología clásica de EI descripta por Osler (bacteriemia o fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolia periférica y fenómenos vasculares inmunitarios), suele estar ausente en numerosos pacientes. Además, las infecciones de las válvulas derechas del corazón no producen embolias periféricas ni fenómenos vasculares inmunitarios, pero sí émbolos pulmonares sépticos.
La variabilidad de las manifestaciones clínicas de la EI y la necesidad de la detección precoz exigen estrategias diagnósticas para aumentar la sensibilidad de la detección y la especificidad que permita excluirla de otras patologías infecciosas.
Infectólogos de la Duke University Medical Center, propusieron un esquema diagnóstico que permite estratificar a los pacientes con presunta EI en casos comprobados, posibles y rechazados.
Este criterio establecido en 1994 fue convalidado años más tarde en 12 estudios que incluyeron a 1700 pacientes de diversos grupos geográficos y etarios en los que se confirmó la sensibilidad y la especificidad del esquema Duke, aunque más tarde algunos de los criterios se modificaron. (Figura).
igura. Clasificación diagnóstica de EI y criterios diagnósticos según los criterios de Duke modificados. ETE: ecocardiograma transesofágico. Elaborado sobre el contenido del artículo de Baldour Et al.
El diagnóstico de EI se debe determinar lo más precozmente posible para iniciar tratamiento antibiótico empírico e identificar los pacientes en alto riesgo de complicaciones para quienes lo mejor es la cirugía temprana. En los casos de fuerte sospecha de EI basada sobre el cuadro clínico o el perfil de factores de riesgo como el abuso de inyecciones, otro foco de infección cardiovascular, como infecciones por catéteres causadas por el S aureus, o el antecedente de EI previa, la sospecha de EI a menudo se tiene antes de los resultados del hemocultivo. La identificación de vegetaciones y la insuficiencia valvular creciente mediante ecocardiografía completan el diagnóstico de EI y afectan la duración del tratamiento.
| Recomendaciones 1- Se obtendrá un mínimo de 3 hemocultivos de diferentes sitios, con un intervalo entr el primero y el último de ≥ 1 hora. (Clase 1, nivel de evidencia A). 2- Se realizará un ecocardiograma tan pronto como sea posible cuando hay sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia A). |
ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía es central en el diagnóstico y el tratamiento de la EI. Este método permite detectar una masa o vegetación intracardíaca móvil, un absceso anular, la dehiscencia parcial de la prótesis y una insuficiencia valvular nueva, todos ellos criterios principales de diagnóstico de EI.
Inicialmente se realizará un ecocardiograma transtorácico (ETT) en todos los casos de sospecha de EI. Ante cualquier limitación anatómica del paciente, como obesidad o enfermedad pulmonar obstructiva crónica que impiden obtener una ventana adecuada, se realizará un ETE o antes posible.
Cuando la sospecha de EI es fuerte por los datos clínicos, especialmente cuando el paciente tiene una prótesis valvular, un ETT negativo no descarta la EI y se indicará un ETE, que es mucho más sensible que el ETT.
Ante la sospecha de vegetaciones en la válvula tricúspide o anomalías del tracto de salida del ventrículo derecho, resulta más conveniente el ETT que el ETE.
Muchos cardiólogos consideran que el ETT es superior al ETE para cuantificar disfunción hemodinámica, regurgitación valvular y presiones aumentadas del llenado en ambas cavidades ventriculares y la presión de la arteria pulmonar. Estos hallazgos ecocardiográficos se pueden presentar en pacientes que no tienen síntomas de insuficiencia cardíaca.
Tanto el ETT como el ETE pueden producir falsos negativos cuando las vegetaciones son muy pequeñas o han embolizado. En estos casos, el absceso incipiente se puede ver como un engrosamiento perivalvular inespecífico, pero con el transcurso de los días un nuevo estudio puede detectar con mayor posibilidad la vegetación o el absceso.
Cuando había anormalidades previas en la estructura de la válvula, se dificulta el diagnóstico y son necesarios equipos de última generación que poseen mayor definición.
Los hallazgos ecocardiográficos que sugieren alto riesgo para el paciente son: vegetaciones > 10 mm de diámetro especialmente en la válvula mitral, insuficiencia valvular grave, cavidades con abscesos, pseudoaneurismas, perforación o dehiscencia de la válvula e insuficiencia cardíaca descompensada.
| Recomendación 1- El ETT se realizará en todo paciente con sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia B). |
REPETICIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA
| Recomendaciones 1- Si la imagen del ETT es negativa y aún se considera el diagnóstico de EI, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 2- En los pacientes de alto riesgo de complicaciones intracardíacas y con ETT inicial, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 3- Se repetirá el ETE al cabo de 3 a 5 días si el estudio original fue negativo y persiste la sospecha de EI (recomendación clase 1, nivel B). 4- Se repetirá el ETE cuando éste fue positivo, pero el paciente empeora (insuficiencia cardíaca, aumento del soplo, arritmias y bloqueo AV) a pesar de la antibioticoterapia (ATB) (recomendación clase 1, nivel B). |
ECOCARDIOGRAMA INTRAOPERATORIO
Los objetivos del ecocardiograma intraoperatorio incluyen la determinación no sólo de la disfunción valvular, sino también el funcionamiento de las otras válvulas y la presencia de zonas de formación de absceso miocárdico. Las imágenes realizadas al término de la circulación extracorpórea determinarán si la reparación o el reemplazo de la válvula y el cierre de tractos fistulosos fueron satisfactorios.
Las pérdidas perivalvulares relacionadas con factores técnicos se documentarán para evitar confusiones posteriores sobre si las pérdidas se producen por una infección recurrente. Durante el registro de las imágenes pos bomba, conviene aumentar la poscarga para lograr niveles ambulatorios representativos y evitar la subestimación de soplos de insuficiencia, así como asegurar el cierre adecuado de fístulas.
Ecocardiograma al término del tratamiento
Todos los pacientes que sufrieron EI corren el riesgo de una infección recurrente durante el resto de su vida. Por ello es importante determinar un nuevo punto de partida para la morfología valvular, incluida la presencia de vegetaciones e insuficiencia valvular, una vez terminado el tratamiento.
Es importante documentar con precisión de la frecuencia y el ritmo cardíaco, así como la presión arterial en el momento del estudio ecocardiográfico, porque los cambios en estos parámetros pueden explicar diferencias futuras en la insuficiencia valvular, independientemente de la patología.
El ETT es adecuado para esta evaluación porque para determinar parámetros hemodinámicos aporta mayor información que el ETE. Sin embargo, el ETE es útil para definir los nuevos valores iniciales en algunos pacientes con ventanas acústicas limitadas o anatomía complicada como ocurre después de debridamientos extensos y reconstrucción.
Si bien el ETE intraoperatorio pos bomba es adecuado para estas determinaciones basales, deben ser nuevamente controladas y repetirlas en caso necesario. Algunos pacientes pueden tener disfunción valvular importante al término de un tratamiento antibacteriano por lo demás exitoso, que haga necesaria la cirugía valvular.
El ecocardiograma pos tratamiento puede orientar el tratamiento médico y evaluar el momento adecuado para una intervención quirúrgica.
| Recomendación 1. Es razonable realizar ETT al término de un tratamiento antibacteriano para establecer parámetros basales. (recomendación IIa, nivel de evidencia C). |
ECOCARDIOGRAMA 3D Y OTROS ESTUDIOS POR IMÁGENES
Si bien surgieron nuevas modalidades de estudios por imágenes, cuya utilidad en la EI está siendo evaluada, el ecocardiograma continúa siendo la piedra angular en estos pacientes. En este aspecto las investigaciones con ETE 3D demostraron poseer ventajas sobre la ETE 2D (que es la que se emplea habitualmente) para detectar y delinear con mayor precisión las vegetaciones e identificar las complicaciones de la EI y su relación con las estructuras adyacentes.
Si bien la TC se emplea para evaluar grandes vasos y enfermedad coronaria, se puede utilizar esta herramienta cuando el informe de la ETE sobre la EI y sus complicaciones no es concluyente. Además, la angiografía coronaria por TC puede evaluar la arteria coronaria en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca debido a complicaciones de la EI.
Además, la TC de todo el cuerpo puede aportar información en la pesquisa preoperatoria, incluyendo la evaluación de lesiones en el sistema nervioso central y lesiones intrabdominales, como un absceso esplénico silencioso. Las limitaciones de esta técnica son, entre otras, la exposición a las radiaciones, los efectos tóxicos renales asociados con el material de contraste y la falta de sensibilidad hallada en un estudio para demostrar la existencia de perforaciones valvulares.
La RM ha tenido gran impacto para el diagnóstico de EI y su tratamiento, especialmente para detectar episodios de embolia cerebral, muchos de los cuales cursan en forma asintomática.
Se necesitan más estudios para definir la utilidad de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computada con 18F-fluorodeoxiglucosa en el diagnóstico de EI. Un estudio prospectivo de 25 casos mostró que esta técnica es útil para detectar embolias periféricas y manifestaciones extracardíacas de EI que no tenían manifestaciones clínicas.
La verdadera utilidad de estas técnicas se definirá con futuros estudios.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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