Crecen las alternativas a la CPAP en la apnea del sueño

La terapia de elección en los casos de síndrome de apnea hipopnea moderado a grave es la CPAP, pero la falta de adherencia en ciertos pacientes ha dado pie a un abanico de opciones.

Carmen Calle. Sevilla | dmredaccion@diariomedico.com | 15/01/2018 00:00

Jesús Peñas de Bustillo, neumólogo del Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón, de Sevilla. (Carmen Calle)

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), con una prevalencia estimada de un 24 por ciento en hombres y de un 9 por ciento en mujeres, es un importante problema de salud pública. "Hablamos de apnea cuando no hay flujo a través de la vía aérea al menos durante 10 segundos, aunque a veces pueden durar más de un minuto. Si ocurre solo una disminución en el flujo de aire y se acompaña de una desaturación de oxígeno de, al menos, un 3 por ciento y/o un micro despertar, decimos que el paciente ha sufrido una hipopnea", ha explicado Jesús Peñas de Bustillo, neumólogo del Hospital Quirónsalud Sagrado Corazón, de Sevilla.

Estos eventos respiratorios se miden con el índice de alteración respiratoria (IAR), que se define como el número de apneas, hipopneas y esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares por hora de sueño.

Una serie de factores de riesgo predisponen al desarrollo del síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). La mayor parte de los pacientes presentan obesidad localizada en cuello y abdomen, y un índice de masa corporal por encima de 30. "Cabe destacar el papel de la leptina en estos pacientes, habiéndose demostrado que en el SAHS hay una resistencia a esta hormona; cuando tratamos la apnea se reducen los niveles", ha afirmado Peñas.

Entre las nuevas opciones terapéuticas, los dispositivos intraorales se han visto reforzados por las guías clínicas americanas y españolas

Por otro lado, a mayor edad más riesgo de apneas, apreciándose un pico de incidencia a partir de los 65 años. Los hombres tienen mayor prevalencia que las mujeres, al menos hasta la menopausia, considerada un factor de riesgo. Además, tener el cuello ancho y corto predispone a la apnea, al igual que alteraciones anatómicas cráneo-faciales y otorrinolaringólogas (macroglosia, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de úvula, obstrucción nasal y micrognatia). La existencia de antecedentes familiares aumenta el riesgo de tener la enfermedad "y no podemos olvidar el tabaco y el alcohol".

Diagnóstico

Respecto al diagnóstico del SAHS, la historia clínica es relevante para establecer la sospecha diagnóstica y decidir qué tipo de prueba del sueño precisará el paciente para el diagnóstico definitivo, que se establece con un estudio del sueño: la polisomnografia es la referencia en el diagnóstico del SAHS; no obstante, se han diseñado estudios más simplificados y accesibles como la poligrafía respiratoria, que registra la presión nasal como sustituto del flujo respiratorio, los movimientos respiratorios del tórax y abdomen, oximetría y frecuencia cardiaca, pudiendo añadirse otras variables como una señal de electro, la posición corporal y el micrófono para registrar ronquidos.

La poligrafía presenta inconvenientes como no registrar variables neurofisiológicas ni tampoco permite valorar cómo duerme el paciente, la calidad de su sueño, la presencia de microdespertares y fragmentación del sueño. Aún más simple que la poligrafía, hay equipos con uno o dos canales de registro, los dispositivos súper simplificados, que sólo registran el flujo respiratorio y la oximetría.

Entre las pruebas diagnósticas empleadas se encuentra la técnica endoscópica Drug induced sleep endoscopy (DISE), "para evaluar el lugar de obstrucción de la vía aérea en pacientes con SAHS en los que nos planteamos tratamientos distintos a la CPAP".

Terapia de elección

El tratamiento con presión positiva continua de aire en la vía aérea superior (CPAP) es el de elección en la mayoría de los casos con SAHS moderado-severo. Hay unanimidad de criterio al indicarlo en la SAHS grave, en pacientes sintomáticos y con comorbilidad asociada. "Puesto que el tratamiento con CPAP no es curativo, su aplicación debe ser crónica; si a eso le sumamos que es semi-invasivo plantea problemas de tolerancia y cumplimentación".

El incumplimiento entre el 20-40 por ciento de los pacientes se ha asociado a incomodidad de la mascarilla, sensación claustrofóbica, molestias por ruido, inflamación nasal, sequedad faríngea, conjuntivitis, molestias ópticas inespecíficas; también se encuentran involucradas la severidad de la enfermedad y la somnolencia previa al tratamiento.
De modo general, los pacientes con un índice de apnea-hipopnea (IAH) entre 5 y 29, sin síntomas relacionados con SAHS y/o un test de somnolencia de Epworth menor de 12, y pacientes con IAH a partir de 30 que muestren rechazo o falta de tolerancia a la CPAP son candidatos a otros tratamientos alternativos como los dispositivos intraorales; diversas técnicas quirúrgicas (incluida la cirugía bariátrica); la estimulación del nervio hipogloso durante el sueño; el uso de válvulas de presión positiva espiratoria en la vía aérea superior; el tratamiento del edema faríngeo nocturno con diuréticos y bandas elásticas en miembros inferiores durante la vigilia; y el entrenamiento de los músculos orofaríngeos asociado al entrenamiento físico general.

"Dentro de los tratamientos alternativos, los dispositivos intraorales se encuentran en boga tras la publicación de la guía oficial conjunta de la Academia Americana de Medicina del Sueño y la Academia Americana de Medicina Dental del Sueño, y la Guía de práctica clínica del empleo de dispositivos de avance mandibular en el tratamiento de pacientes adultos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño por la Sociedad Española de Sueño".

Una patología interconectada con muchas otras

El SAHS se relaciona con múltiples patologías. Es la principal causa de hipertensión arterial (HTA) secundaria y cada aumento de un evento respiratorio por hora de sueño en el índice de apnea hipopnea aumenta un 1 por ciento el riesgo de HTA.

En la enfermedad cardio-cerebrovascular la relación es menos robusta, a pesar de que la prevalencia de SAHS en pacientes con insuficiencia cardiaca es del 12-53 por ciento, del 30-58 por ciento para la enfermedad coronaria y del 43-91 por ciento en pacientes con ictus.

La exposición crónica a la hipoxia intermitente también induce alteraciones en el tejido adiposo blanco, agrava la disfunción metabólica de la obesidad aumentando la resistencia a la insulina, deteriora la secreción de insulina pancreática estimulada por glucosa y conduce a la disfunción de las células beta pancreáticas y al hígado graso no alcohólico.