El trasplante cardíaco infantil 'salta' la barrera sanguínea

El primer injerto cardíaco en una lactante con incompatibilidad AB0 trae a España una nueva forma de acortar las listas de espera.

Sonia Moreno | 19/01/2018 17:44

Administración de hemoderivados libres de anticuerpos, en un momento del trasplante. (HGM)

El trasplante cardíaco infantil AB0 incompatible persigue que ningún donante de corazón menor de doce meses se quede sin receptor. El programa acaba de estrenarse con éxito en el Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, donde el pasado día 9 un equipo multidisciplinar, coordinado por el Área del Corazón Infantil, injertó en una niña de cinco meses con una hipoplasia de ventrículo izquierdo el corazón de un donante con un grupo sanguíneo distinto. Así se salvaba una de las dos barreras (la incompatibilidad sanguínea) que impedían en nuestro país el trasplante de corazón en los más pequeños. El otro límite es la relación de peso entre donante y receptor, que incluso se ha llegado a superar en ciertos casos, en los que el donante ha triplicado el peso del receptor, recuerda a DM Juan Miguel Gil Jaurena, jefe de Cirugía Cardiaca Infantil. Este cirujano es, junto a Manuela Camino López, jefa de la Unidad de Trasplante Cardíaco Infantil, y Javier Anguita Velasco, jefe del Servicio de Transfusión, las cabezas visibles de una intervención que ha sido posible gracias a un extenso equipo médico y quirúrgico, y, por supuesto, a la generosidad de la familia donante.

El trasplante AB0 incompatible no es un procedimiento nuevo. De hecho, el equipo que primero rompió con este dogma inmunológico fue el de la cardióloga e inmunóloga Lori West, del Hospital de Niños Enfermos de Toronto, cuyo equipo publicó en The New England los resultados de una primera serie con diez pequeños en 2001. Estos médicos partían del hecho de que al nacer todos los niños carecen de isohemaglutininas y comienzan a producirlas a partir de los seis meses de vida y en una cantidad muy pequeña hasta los 12-15 meses de edad. Aprovechando esta ventana de inmadurez inmunológica, se puede implantar el órgano incompatible en grupo sanguíneo sin provocar el rechazo hiperagudo. Una vez demostrada su viabilidad, la estrategia se expandió por Canadá y se sumaron otros países (Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y Australia). Se calculan unos 300 casos en todo el mundo.

Para realizar este tipo de trasplante se requiere la utilización de elementos sanguíneos libres de anticuerpos y una técnica de exanguinotransfusión o eliminación de las isohemaglutininas de la sangre desde la inclusión del niño en el programa de trasplante y durante la cirugía. Los enfermeros perfusionistas del centro madrileño "consiguieron hacer sus determinaciones en ocho minutos, un récord mundial", comenta Manuela Camino.

Desde el punto de vista quirúrgico, Gil Jaurena destaca que por "esa necesidad del lavado de sangre para eliminar los anticuerpos durante la cirugía, calculábamos que el tiempo de isquemia iba a ser más largo. De ahí que apurásemos al máximo cualquier estrategia encaminada a reducirlo". En total, el equipo quirúrgico consiguió la implantación con un tiempo de isquemia de 230 minutos (menos de cuatro horas), lo que ha sido clave para el éxito de la intervención.

Los médicos confirman que la niña evoluciona favorablemente y con muy buena función cardíaca. Javier Anguita recuerda que "de ahora en adelante, en el caso de que esta paciente necesite una transfusión de plaquetas y plasma ha de ser del grupo AB, carente de isohemaglutininas".

Asimismo, "las estrategias que hemos desarrollado para este programa beneficiarán a otros muchos pacientes". De hecho, trascienden a la investigación inmunológica. Así, Constancio Medrano, jefe del Área de Corazón Infantil del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, apunta que "los resultados de los registros internacionales de los bebés que sobreviven el primer año tras el trasplante muestran claramente mayor supervivencia a largo plazo que aquellos niños injertados más tardíamente, lo que parece asociado a cierta tolerancia inmunológica". Por ello, este equipo está trabajando para modular la respuesta inmune al rechazo, a partir de células tímicas. "Estamos colaborando con Lori West para entender los mecanismos del rechazo y las células que producen inmunomodulación, de forma que se pudiera poner a punto una terapia celular inmunológica".

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Otros casos de injerto AB0 incompatible

El Hospital Gregorio Marañón ha realizado la mitad de los trasplantes cardíacos pediátricos de España. La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) estima una media anual de 17 injertos de corazón en niños (21, en 2017), de los que unos 4 son en menores de doce meses. Estos conforman un grupo acuciante por la reducción de la mortalidad infantil en España, un dato positivo, pero que implica la escasez de donantes, expone la directora de la ONT, Beatriz Domínguez. "La probabilidad de que reciban un trasplante se aproxima al 60 por ciento, pero con este programa puede alcanzar el 90 por ciento. Es un hito histórico en España". En los adultos, el trasplante AB0 incompatible se circunscribe al injerto renal de donante vivo. En nuestro país, si en el entorno familiar una persona desea donar pero no tiene el grupo sanguíneo compatible, se puede efectuar como alternativa al programa de trasplante renal cruzado. Exige una plasmaféresis y un tratamiento inmunosupresor específico.