Integración de evaluación geriátrica en el tratamiento de cáncer: una conversación con la doctora Supriya Mohile
5 de octubre de 2018 por Equipo del NCI
Más de 60 % de los pacientes con cáncer tienen 65 años y más. A pesar de la prevalencia relativamente alta de cáncer en adultos mayores, hay una brecha en el conocimiento sobre los tratamientos del cáncer más seguros y eficaces para pacientes en este grupo etario.
En esta entrevista, la doctora Supriya G. Mohile, quien dirige el Programa de Investigación de Oncología Geriátrica del Instituto del Cáncer James Wilmot de la Universidad de Rochester, explica los problemas singulares que enfrentan los adultos mayores con cáncer y habla sobre la reciente publicación de pautas para incorporar la evaluación geriátrica en la atención de pacientes.
¿Cuáles son los problemas singulares que enfrentan las personas mayores con cáncer?
La mayoría de los pacientes con cáncer en los Estados Unidos tienen más de 65 años. Los pacientes mayores tienen también la mortalidad por cáncer más alta. Sin embargo, ni siquiera ha habido un debido enfoque en cómo administrar su atención con eficacia. Por lo tanto, estos pacientes se enfrentan a muchos problemas.
En primer lugar, hay una carencia de datos sobre seguridad y eficacia en el tratamiento de pacientes mayores porque habitualmente no tienen representación adecuada en los estudios clínicos. Por ejemplo, la tendencia en oncología es el uso cada vez mayor de terapias dirigidas, y estos tratamientos suelen tener efectos secundarios diferentes que los de la quimioterapia convencional. Algunos de estos efectos secundarios, como la cardiotoxicidad, pueden ser más peligrosos para muchos adultos mayores con cáncer. Esto crea un problema cuando se trata a los pacientes mayores porque no hay suficientes datos que respalden la seguridad de muchos de estos nuevos tratamientos en estos pacientes, en particular para quienes tienen 75 años y más.
En segundo lugar, los pacientes mayores suelen tener otros problemas médicos además del cáncer, no solamente otras afecciones médicas o enfermedades comórbidas, sino también discapacidades que pueden ser de índole cognitivo, físico y funcional.
Las discapacidades son importantes en relación a los resultados porque están asociadas a un aumento de la toxicidad por el tratamiento y mortalidad temprana. Además, muchos oncólogos, cirujanos y doctores de atención primaria que atienden a adultos mayores no tienen la capacitación suficiente para evaluar la discapacidad y saber cómo una discapacidad puede afectar la eficacia y seguridad de un tratamiento del cáncer determinado.
En tercer lugar está el acceso a la atención, especialmente para los pacientes mayores de salud frágil o que tienen dificultades para concurrir a las citas. Los pacientes mayores a menudo tienen también dificultades para coordinar su atención médica, para administrar sus medicamentos e, incluso, para poder estar seguros en su hogar durante el tratamiento.
¿En qué sentido es única la experiencia del cuidador de pacientes mayores con cáncer?
A menudo, los cuidadores son los hijos que tienen sus propios trabajos, o los cónyuges de los pacientes que son también mayores y con sus propios problemas médicos. Estos factores pueden hacer que la administración de cuidados tenga una complejidad aún mayor.
Estamos inscribiendo también a los cuidadores de los pacientes en un estudio clínico en curso, financiado por el Programa Comunitario de Investigación Oncológica del NCI (NCORP) y el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI), que está probando incorporar evaluaciones geriátricas a la práctica clínica. En su mayoría se trata de cónyuges, y muchos tienen también enfermedades comórbidas y altos niveles de angustia, que encontramos como factores comunes entre los cuidadores de este grupo etario. De hecho, los cuidadores a menudo informan sentir más angustia que los propios pacientes.
Encontramos también que los cuidadores suelen no informar a los doctores que están abrumados porque sienten verdadero orgullo en cuidar a su ser querido. En general, los oncólogos deben leer entre líneas para detectar el nivel de estrés de los cuidadores. Cuando los médicos sospechan que el estado de salud del paciente es una carga demasiado pesada para el cuidador, es recomendable que pregunten, "¿cómo está usted?" o "¿cómo puedo ayudarle?".
Lamentablemente, no contamos con muchas intervenciones para ofrecer a los cuidadores. Las pocas que tenemos, como la terapia cognitivo comportamental, a menudo no están cubiertas por los seguros médicos. Los cuidadores, en particular quienes cuidan de pacientes mayores con cáncer, poseen numerosas necesidades no cubiertas y mediante este estudio esperamos poder comenzar a identificar posibles soluciones.
¿Qué es una evaluación geriátrica? ¿Qué se está haciendo para alentar a más médicos a ponerla en práctica?
La evaluación geriátrica ayuda a los proveedores a obtener información sobre enfermedades comórbidas y discapacidades que de otra manera no se podrían detectar en la atención oncológica de rutina. Tiene como fin asistir en la predicción de la toxicidad de los tratamientos y su efecto en los resultados para adultos mayores.
Ahora contamos con datos contundentes que respaldan la realización de evaluaciones geriátricas en la prestación de atención para pacientes mayores con cáncer. De hecho, las pautas para la evaluación práctica y el manejo de vulnerabilidades en pacientes mayores que reciben quimioterapia de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), recomiendan realizar la evaluación geriátrica de cada adulto mayor con cáncer que recibe quimioterapia.
Sin embargo, aún debemos mejorar mucho la manera en que se llevan a cabo las evaluaciones geriátricas en la práctica clínica. En primer lugar, se trata de brindar fundamento para crear políticas, lo que incluye trabajar con ASCO para formular estas nuevas pautas. En segundo lugar, se trata de integrar mejor la evaluación geriátrica en la práctica oncológica convencional.
En nuestro estudio financiado por NCORP y PCORI, y en un estudio similar, hallamos que los equipos oncológicos pueden llevar a cabo esta evaluación con eficacia y que es factible de hacerse en la práctica diaria. Estamos también tratando de alentar a las prácticas oncológicas a incorporar la evaluación geriátrica en las historias clínicas electrónicas para que haya aún menos interrupciones en el flujo de trabajo.
¿Qué es la Clínica SOCARE en Wilmot?
La clínica especializada de atención e investigación oncológica para adultos mayores ( Specialized Oncology Care and Research for the Elderly, SOCARE), es una de las primeras clínicas multidisciplinarias del cáncer para pacientes geriátricos en los Estados Unidos. Ayudé a comenzar la clínica SOCARE en la Universidad de Rochester para proveer consultas directas de evaluación geriátrica. Estas consultas pueden hacerse con los médicos de atención primaria, con los oncólogos, o con otros médicos que tienen pacientes mayores con cáncer y desean que ayudemos a identificar riesgos y a comunicar opciones de tratamiento al paciente.
Comenzamos la clínica en 2011, en colaboración con la Universidad de Chicago, que también abrió una clínica paralela dirigida por el doctor William Dale. Todos los datos de estas clínicas se obtienen y se reúnen en un registro, que nos permite estudiar factores como dificultades en el tratamiento, barreras y resultados de más de 1000 pacientes.
La clínica Rochester cuenta ahora con cuatro profesores de oncología geriátrica y un programa activo de especialización avanzada; incluye también los aportes de un especialista en nutrición, un terapeuta ocupacional, un fisioterapeuta, un asistente social y otros profesionales. En forma colectiva, el equipo realiza recomendaciones, pautadas por la evaluación geriátrica, para los doctores, pacientes y cuidadores que solicitan nuestra ayuda.
Actualmente, no hay suficientes clínicas y grupos como SOCARE en el resto del país, por eso es tan importante que todos los oncólogos reciban capacitación en el uso de la evaluación geriátrica.
¿Qué es el instrumento de predicción de toxicidad y cómo se usa?
En las pautas de ASCO se incluyen dos modelos de predicción para la quimioterapia, y recomendamos que al menos uno de estos modelos se use en la toma de decisiones sobre quimioterapia para adultos mayores con cáncer.
El instrumento de medición de toxicidad del Grupo de Investigación sobre Cáncer y Envejecimiento (Cancer and Aging Research Group, CARG) consiste en 12 preguntas muy sencillas, mitad de las cuales aborda variables clínicas captadas en forma rutinaria en la atención oncológica, y la otra mitad aborda variables captadas en la evaluación geriátrica. Este instrumento genera una puntuación que estima la toxicidad de la quimioterapia para el paciente. Tiene como fin guiar las discusiones y mostrar datos a los pacientes que demuestran su riesgo de toxicidad de manera que puedan entenderse con facilidad.
El otro instrumento es la puntuación de la Escala de Evaluación del Riesgo de Quimioterapia para pacientes mayores (Chemotherapy Risk-Assessment Scale for High-Age Patients, CRASH) que es más similar a una evaluación geriátrica y, por lo tanto, requiere más tiempo. Ambos instrumentos están disponibles en internet.
Como método convencional en nuestra clínica SOCARE, realizamos uno de estos cálculos de riesgo de toxicidad con cada paciente que sea candidato a recibir quimioterapia.
¿Qué esfuerzos se están haciendo para alentar a más oncólogos para que se especialicen en oncología geriátrica?
En realidad, la geriatría es uno de los campos médicos de mayor crecimiento en general en los Estados Unidos, por lo que ya existe un interés creciente. La oncología geriátrica exige un tipo de capacitación diferente, que incluye la especialización avanzada en oncología geriátrica acreditada por el Consejo Estadounidense de Medicina Interna. El número de personas que ahora se está capacitando está en aumento porque saben que este campo es importante y se está convirtiendo en un tema mucho más popular en los congresos de ASCO y de otras organizaciones.
De todas maneras, pienso que no habrá suficientes oncólogos geriátricos para cubrir la demanda futura. Por lo tanto, a continuación debe ocurrir una integración de la capacitación en geriatría en todas las especializaciones avanzadas de oncología, para que todos los oncólogos terminen sus especializaciones sabiendo cómo realizar evaluaciones geriátricas y la importancia de una adecuada administración de la atención de adultos mayores.
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