Su influencia a través del continuum de la salud | 14 OCT 18
Los efectos de la pérdida de masa muscular
Reseña de la importancia de la masa muscular escasa sobre la salud en pacientes hospitalizados, ambulatorios y en instituciones de cuidados prolongados y revisión de las publicaciones del año pasado sobre este tema.
Autor: Prado CM, Purcell SA, Alish C Annals of Medicine 12 Sep 2018
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| Resumen • Las alteraciones de la composición del cuerpo se pueden encontrar con cualquier peso corporal. • La masa muscular escasa es un factor pronóstico de morbimortalidad. • Esta revisión proporciona una reseña de la importancia de la masa muscular escasa sobre la salud para los pacientes hospitalizados, ambulatorios y en instituciones de cuidados prolongados. • Se incluye asimismo un vistazo a las publicaciones de un año, que muestra el rápido crecimiento de las investigaciones clínicas acerca de la composición corporal. • La masa muscular escasa se asocia con problemas, tales como más complicaciones quirúrgicas y posoperatorias, mayor tiempo de hospitalización, menor función física, menor calidad de vida y supervivencia más corta. • Faltan herramientas para medir la composición corporal. • Los estudios a futuro deberán aclarar la eficacia de las intervenciones multimodales para contrarrestar la masa muscular escasa a fin de lograr óptimos desenlaces clínicos para los pacientes a través del continuum de la atención de la salud. |
| Introducción |
Aunque valiosas, estas medidas no describen la variabilidad en la composición corporal de las personas, aún de aquellas con el mismo tamaño corporal.
Las anomalías de la composición corporal, como la escasa masa corporal, son fuertes factores pronósticos de morbimortalidad, especialmente en situaciones donde la enfermedad en sí puede conducir a este trastorno.
| Masa muscular escasa: nueva cara de un viejo problema |
Se han empleado varios puntos de corte para definir el término masa muscular escasa. Los más frecuentes se muestran en el cuadro siguiente.
El término “sarcopenia” se refiere a la poca masa muscular junto con poca fuerza, poco rendimiento muscular y físico, habitualmente en el contexto del envejecimiento.
| Método | Puntos de corte |
| Tomografía computarizada | Índice muscular esquelético (cm2/m2 ) en L3: • <52,4 hombres, <38,5 mujeres • <43 hombres con BMI ≤ 24.9 kg/m2,<53 hombres con BMI>24.9 kg/m2, <41 para todas las mujeres] • Puntos de corte específicos del estudio (por ej. tercilos) Superficie de corte transversal del psoas en L4 • Puntos de corte específicos del estudio Tamaño del músculo esquelético (cm2) • Puntos de corte específicos del estudio |
| Absorciometría de rayos X de energía dual | Índice del músculo esquelético apendicular (kg/m) • 7,26 hombres, 5,54 mujeres • 7,25 hombres, 5,67 mujeres • 7,23 hombres, 5,67 mujeres |
| Análisis de la impedancia bioeléctrica | Masa muscular calculada según la resistencia o los cálculos del fabricante • Índice del músculo esquelético apendicular: <8,87 kg/m2 hombres, <6,42 kg/m2 mujeres • Índice del músculo esquelético: <10.76 kg/m2 hombres, <6.76 kg/m2 mujeres |
La prevalencia de masa muscular escasa se relaciona con la edad, el sexo, la alimentación, la actividad física, las enfermedades, la regulación hormonal y otras alteraciones metabólicas, tanto en personas obesas como no obesas.
La mayoría de los estudios hasta ahora solo cuantificaron la masa muscular, si bien la “calidad” del músculo también es importante. Esta característica se evalúa por la cantidad de infiltración grasa en el músculo esquelético (mioesteatosis) mediante la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética. La TC proporciona mediciones de la grasa intermuscular macroscópica y de la atenuación muscular.
Esta última se relaciona inversamente con el contenido de grasa en los músculos. Cuanto menor es la atenuación o la radiodensidad, mayor es la cantidad de infiltración grasa en el músculo. Esta característica es un factor pronóstico emergente.
| Pérdida muscular a través del continuum de la atención médica: un fenómeno poco reconocido |
Este enfoque es para destacar la evolución del tema hasta el estado actual del conocimiento y cómo esto determinó los conocimientos actuales sobre la importancia de la escasa masa muscular en la atención de la salud.
Se eligieron 143 artículos en un año, que se incluyen en la discusión más abajo, destacando las investigaciones emergentes sobre el impacto de la masa muscular en diversas cohortes.
| Pacientes hospitalizados |
Se hallaron 79 artículos que estudiaron la relación entre la masa muscular y desenlace clínico publicados durante el tiempo antes mencionado. Estos incluyeron los siguientes contextos y enfermedades: quirúrgicos (n=9), cardiopatías (n=10), enfermedad renal (n=5), EPOC (n=2), enfermedad grave (n=6) y otras enfermedades no especificadas (n=7) entre los pacientes hospitalizados.
> Cirugía
Identificar los posibles factores de riesgo modificables de complicaciones y mortalidad es esencial para la atención posquirúrgica óptima, como el estado de la inmunidad, el estado nutricional y la masa muscular. La cirugía crea un medio catabólico y alteraciones del estado nutricional, posiblemente debido a náuseas, vómitos, disminución del apetito, etc. Crea así un medio ambiente corporal que conduce a la pérdida muscular.
Las complicaciones posquirúrgicas, como sepsis, infección, asistencia respiratoria prolongada y neumonía son más frecuentes y la supervivencia es menor en personas con poca masa muscular sometidas a diferentes tipos de cirugía.
Además, la masa muscular escasa es un factor pronóstico independiente de infecciones posoperatorias y de la necesidad de rehabilitación entre adultos ancianos hospitalizados (>65 años).
También se asocia con mayor incidencia de complicaciones cardíacas y supervivencia más corta en numerosos tipos de cáncer. En respuesta, algunos programas implementaron intervenciones en los hábitos de vida que incorporan el ejercicio, las intervenciones nutricionales, la disminución del estrés, el cese del tabaquismo y los ejercicios espirométricos.
> Un año en un vistazo
Cuarenta y nueve estudios informaron sobre el impacto de la masa muscular sobre los resultados en pacientes quirúrgicos. La mayoría (89,8%) emplearon las imágenes de la TC, cuatro usaron el análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB), que informa sobre la masa libre de grasa o el músculo esquelético estimado) y uno empleó la absorciometría de rayos X de energía dual (AXD), que informa sobre la masa libre de grasa).
La mayoría de estas publicaciones se efectuaron en pacientes con cáncer. Entre los restantes estudios, 28 investigaron el impacto de la masa muscular sobre la supervivencia y la mayoría comunicaron una asociación positiva entre la supervivencia y la masa muscular. Otros estudios no mostraron asociación alguna.
Las complicaciones posoperatorias fueron otros resultados frecuentes asociados con poca masa muscular o atenuación en 18 estudios, menos en uno, posiblemente debido a las altas tasas de complicación en toda la muestra.
La escasa atenuación muscular y la escasa masa muscular se asociaron con hospitalización más prolongada y rehospitalizaciones. También se asociaron con poca masa muscular las complicaciones quirúrgicas, la disminución de la función física, la menor calidad de vida, la mayor respuesta inflamatoria tras la cirugía, el alta a una institución geriátrica o a un instituto de rehabilitación y mayores costos de hospitalización.
En suma, la masa muscular escasa y la atenuación se asociaron con una sobrevida más corta y peores complicaciones posoperatorias, entre otros resultados negativos, en la mayoría de los estudios.
> Enfermedades cardiovasculares
20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable tienen poca masa muscularSe estima que casi el 20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable tienen poca masa muscular. Esto se asocia con el deterioro de varios parámetros funcionales, como la fuerza (prensión de la mano y cuádriceps), volumen pico de oxígeno, caminata de 6 metros, alteración de los parámetros cardíacos y la perfusión cardíaca.
> Un año en un vistazo
Diez artículos investigaron la asociación entre la poca masa muscular y los resultados clínicos en las enfermedades cardíacas agudas. Todos los estudios salvo uno informaron sobre la masa muscular mediante imágenes de TC.
Las poblaciones de interés incluyeron pacientes sometidos a procedimientos como implante de válvula aórtica transcatéter, reparación de aneurisma aórtico o colocación de un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo. La mayor masa muscular se asoció con mayor supervivencia en la mayoría, pero no en todos los estudios.
Los pacientes con menos masa muscular tuvieron mayores tasas de muertedurante su hospitalización u hospitalización más prolongada. La mayor masa muscular también se asoció con mejor función física, menos complicaciones posoperatorias, menos días de hospitalización y menos apoyo ventilatorio. La masa muscular escasa fue un factor pronóstico negativo en las personas con enfermedad cardiovascular.
> Nefropatía
En las personas con enfermedad renal crónica (ERC) son muy frecuentes la inflamación sistémica, las comorbilidades catabólicas transitorias, las pérdidas de nutrientes durante las diálisis, los trastornos endocrinos, la hiperglucemia, el hiperparatiroidismo y la pérdida de sangre durante las hemodiálisis. Además con frecuencia se recomiendan dietas hipoproteicas a estos pacientes. Todos estos factores contribuyen a la pérdida de masa muscular.
En los pacientes sometidos a hemodiálisis, la ancianidad, las enfermedades concomitantes, la inactividad, la disminución de la albúmina y la inflamación se pueden asociar con pérdida de la fuerza muscular, pero sin pérdida de la masa muscular.
La pérdida de la fuerza muscular, sola o junto con la pérdida de la masa muscular se asoció con aumento de la mortalidad. Estos datos sugieren que la fuerza y la masa muscular, si bien fuertemente relacionadas, constituyen dos entidades separadas que afectan la evolución en esta población. En la mayoría de los estudios, pero no en todos, la mayor masa muscular se asoció con mejor función física y mejor supervivencia.
> Un año en un vistazo
En los estudios de composición corporal de pacientes con nefropatía crónica, efectuados con diversas técnicas, cuanto mayor fue la masa muscular mejor fue la función física.
Tanto la cantidad de masa muscular como la atenuación muscular indicaron mejor supervivencia aunque un estudio indicó que no había ninguna asociación. Globalmente, estos estudios sugieren que la menor masa muscular se asocia con peores resultados en los pacientes con nefropatía, pero el efecto de la obesidad y otros factores de confusión podría mitigar estas asociaciones
| EPOC |
En pacientes con EPOC mostraron que la mayor masa muscular se asocia con mejor evolución, aumento del volumen de espiración forzada y reducción de la disneaLa pérdida de peso es común en los pacientes con EPOC, debido a las dificultades para alimentarse y el mayor gasto energético. La masa magra representa una gran parte de esta pérdida de peso. Estos pacientes son tres veces más propensos a tener poca masa magra con obesidad (obesidad sarcopénica) bajo rendimiento físico y mayor inflamación sistémica.
> Un año en un vistazo
Estudios clínicos recientes en pacientes con EPOC mostraron que la mayor masa muscular se asocia con mejor evolución, aumento del volumen de espiración forzada y reducción de la disnea.
Se evidenció relación entre la masa muscular y la limitación del flujo de aire, lo que sugiere que la gravedad de la enfermedad puede inducir o empeorar la perdida muscular en pacientes con EPOC. Los estudios del año pasado indican que la masa muscular es un factor pronóstico importante de la evolución de la enfermedad.
| Enfermedades graves |
En estos pacientes se produce un balance proteico negativo y resistencia a las señales anabólicas, que, junto con la inactividad física, genera proteólisis y pérdida de masa muscular. Hasta el 63% de los pacientes internados en terapia intensiva con apoyo respiratorio tienen poca masa muscular y esto se acentúa en los de 65 o más años.
La disminución de la masa muscular suele empeorar durante la hospitalización debido a la inflamación sistémica. Numerosos estudios mostraron que la escasa masa muscular se asoció con mayor tiempo de apoyo ventilatorio y más días en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
> Un año en un vistazo
En seis estudios que evaluaron la población con enfermedades graves, se midió la masa muscular generalmente con imágenes de TC. La masa muscular abundante o la atenuación se asociaron en todos los casos con mejor supervivencia.
Más específicamente, la mayor atenuación se asoció con menor mortalidad a seis meses en pacientes graves con ventilación mecánica , tras ajustar para el puntaje APACHE) II (Acute Physiological, Age and Chronic Health Evaluation), el IMC y la masa muscular.
Los pacientes con traumatismo en el cuartil inferior de masa muscular tuvieron nueve veces más probabilidades de muerte en relación con aquellos en el cuartil superior. En cuanto a otros resultados además de la supervivencia, dos estudios señalaron una asociación inversa entre duración de la hospitalización y masa y densidad muscular.
En la cirugía de urgencia, la masa muscular abundante fue pronóstica de menor morbilidad quirúrgica, pero no de supervivencia en el análisis multifactorial, pero este estudio empleó solo el psoas, que quizás no sea representativo del músculo esquelético de todo el cuerpo.
| Otras situaciones |
En general, la mayor masa muscular se asoció con mejores resultados.
| Situaciones extrahospitalarias |
Gran proporción de los pacientes con cáncer reciben atención extrahospitalaria.
Estos pacientes con frecuencia sufren alteraciones metabólicas con anorexia, hipoanabolismo, hipercatabolismo, con producción de cambios notables en el estado corporal.
La obesidad se considera un factor de riesgo para ciertos tipos de cáncer y alrededor de un 15% de estos pacientes tienen masa muscular reducida, con mala calidad de vida, peor pronóstico, aumento de infecciones postoperatorias y de hospitalización, mayor tasa de complicaciones de estadía hospitalaria y menor supervivencia.
Los estudios de TC utilizados con propósito de diagnóstico y seguimiento se pueden aprovechar en estos pacientes para determinar la masa muscular, empleando como punto de referencia la tercera vértebra lumbar. También es posible evaluar la atenuación muscular. El estado de la masa muscular es importante porque determina el pronóstico de estos enfermos.
> Un año en un vistazo
Veinticinco de los estudios de pacientes extrahospitalarios fueron casos oncológicos y en todos ellos se determinó la masa muscular mediante TC. En muchos se observó que una mayor masa muscular se asoció con mejoría de la supervivencia.
Pocos estudios hallaron una asociación significativa solo en subgrupos de pacientes, como aquellos con alto índice neutrófilos/linfocitos en pacientes masculinos con cáncer pulmonar de pequeñas células, enfermedad de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de esófago de células escamosas o pacientes con cáncer de páncreas con IMC ≥ 22 kg/m2 y sugieren que el estado de la enfermedad y el peso corporal pueden afectar el impacto de la masa corporal sobre la supervivencia. Algunos estudios no encontraron estas relaciones.
La toxicidad del tratamiento, los escasos cambios radiográficos con el tratamiento y la rápida progresión del tumor también se asociaron con masa muscular escasa.
Las investigaciones sobre cáncer en un año muestran que mientras la escasa masa muscular puede pronosticar menor supervivencia, en la mayoría de los estudios factores como la inflamación, la etapa de la enfermedad y el IMC podrían mitigar esta relación
| Enfermedades hepáticas |
Hasta el 43% de los pacientes con cirrosis tienen masa muscular reducida, el 20% tienen masa muscular escasa asociada con obesidad (obesidad sarcopénica) y el 52% tienen baja atenuación muscular. Los pacientes con cualquier alteración de los componentes corporales tienen menor supervivencia que aquellos con composición corporal normal.
> Un año en un vistazo
Cinco estudios investigaron el impacto de la masa muscular sobre la evolución en afecciones hepáticas. En estas personas la masa muscular escasa se asoció con peores valores de albúmina, del puntaje de Child-Pugh, de la función física y con menor supervivencia. Por lo tanto, en estos estudios, la composición del cuerpo fue una herramienta útil para el pronóstico.
> Atención primaria y población
Las alteraciones de la composición corporal, como la escasa masa muscular, se pueden observar en cualquier edad, sexo y grupo de IMC. De ahí que sea posible que una persona aparentemente sana tenga poca masa muscular Los ancianos son la población más estudiada en investigaciones de atención primaria.
En estos casos se observó que la masa muscular escasa se asoció con aumento del riesgo de caídas, osteoporosis, rehospitalizaciones y dificultades para las actividades de la vida cotidiana. Al mismo tiempo, la masa grasa aumenta hasta la sexta década de la vida con aumento del riesgo de obesidad sarcopénica.
En los ancianos, los hombres tienen tasas más altas de poca masa muscular que las mujeres, debido en parte a la mayor cantidad de músculo durante su juventud. Sin embargo, el riesgo de mortalidad es más alto en las mujeres con baja masa muscular. Esto se debe a que las mujeres tienen mayor masa grasa y menor masa muscular y fuerza que los hombres, lo que aumenta su riesgo de sufrir deterioro funcional.
> Un año en un vistazo
La poca masa muscular se asoció con mala función pulmonar y física y mayor riesgo de fractura, fragilidad y morbilidadLa mayor masa muscular y la ausencia de sarcopenia se asociaron positivamente con los valores plasmáticos de albúmina, con mejor función física, mejor calidad de vida y supervivencia más prolongada.
La mayor masa muscular se asoció negativamente con los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, la fibrosis pulmonar idiopática, la baja densidad mineral ósea, las fracturas óseas, la hospitalización, la baja función pulmonar.
La sarcopenia se asoció con peor evolución de algunas enfermedades como la espondilitis anquilosante y la mala función renal.
En los ancianos, la fuerza disminuye más rápidamente que la masa muscular y factores como la atenuación muscular, el metabolismo, la capacidad aeróbica, la resistencia a la insulina y la fibrosis podrían ser más importantes para la función física y el deterioro de la movilidad que solo la masa muscular.
El impacto de la masa muscular y la sarcopenia sobre la evolución de los pacientes también se investigó en 14 estudios demográficos. La supervivencia fue más prolongada en aquellos con más masa muscular.
La sarcopenia se asoció con peor densidad mineral ósea y riesgo de osteoporosis. La poca masa muscular se asoció con mala función pulmonar y física y mayor riesgo de fractura, fragilidad y morbilidad.
| Permanencia prolongada en instituciones de salud |
Las enfermedades concomitantes, como enfermedades cardiovasculares, demencia y enfermedad de Parkinson, son frecuentes. La sarcopenia en personas en centros de asistencia para cuidados prolongados es más frecuente que en adultos que viven en el domicilio.
Un tercio de los mayores de 70 años tienen sarcopenia, que se asocia con mayor riesgo de muerte en relación con residentes sin sarcopenia tras ajustar para la edad, el sexo, el deterioro físico, el IMC y las enfermedades concomitantes.
> Un año en un vistazo
Las actividades de la vida cotidiana se asociaron con la masa muscular y la sarcopenia en dos estudios, pero no en un tercero.
En las personas con menor masa muscular y Alzheimer, este fue más grave y en aquellos con menor masa muscular los pacientes con sarcopenia tuvieron menos supervivencia. Un año de investigación no mostró evidencia concluyente para una gama diversa de desenlaces clínicos.
| Tratamiento de la masa muscular escasa: ocupándonos de una necesidad médica no cubierta |
Algunos médicos quizás cuestionen el potencial anabólico de los pacientes que sufren de trastornos agudos o crónicos asociados con la pérdida muscular. Sin embargo, la evidencia sugiere que las intervenciones pueden ayudar a mantener o reconstruir el músculo en estos pacientes
| Nuevas perspectivas |
Recientemente los Centros de E. E. U. U. para control y prevención de las enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) establecieron el código ICD-10-CM para la sarcopenia, que se reconoce así como un problema que se puede documentar e informar dentro del ámbito sanitario y para la obtención de datos. Los médicos pueden emplear el código, M62.84 desde octubre de 2016.
La designación del nuevo código para este trastorno puede acelerar la investigación y el desarrollo de tratamientos. Destaca la necesidad de establecer recomendaciones claras para el diagnóstico, la intervención temprana y el tratamiento de la pérdida muscular.
Puede permitir el desarrollo de herramientas diagnósticas para medir la masa muscular. También abre nuevas vías para el desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos a la pérdida muscular que pueden ser aprobados por la FDA.
Globalmente, l código ICD-10 valida la importancia de la masa muscular para proporcionar beneficios prolongados a lo largo del continuum de la atención médica.
| ¿Cómo seguimos? |
Actualmente, las herramientas para medir la composición corporal (AXD, TC) no están al alcance de la población general. Herramientas manuales como la ecografía y el AIB son prometedoras y están en diversas etapas de validación en diferentes ámbitos clínicos.
Las mediciones de la función muscular, como la fuerza de prensión son muy buenos factores pronósticos de las limitaciones de la movilidad en personas ancianas. Por eso se sugirieron la mejoría de la masa muscular y la función física o la supervivencia como criterios de valoración, aunque son ambiguos.
Para que estas herramientas se empleen habitualmente en la práctica médica, es necesario educar a los profesionales sanitarios sobre la importancia de la pérdida de músculo y cómo incorporar la pesquisa de este problema y la intervención sobre el mismo en su práctica médica.
A fin de proporcionar un fundamento para la medición de la composición corporal, es necesaria una definición de consenso del músculo escaso para las diversas poblaciones de pacientes.
El empleo de las imágenes de la TC se popularizó recientemente debido a su amplia disponibilidad. Existe una fuerte relación entre el corte transversal de la superficie muscular total a la altura de la tercera vértebra lumbar y la masa muscular de todo el cuerpo y se emplea a menudo para identificar el músculo escaso.
El empleo de un solo grupo muscular (el psoas) es una nueva tendencia en la evaluación de la composición corporal, pero esta metodología no se relaciona bien con toda la superficie esquelética y puede dificultar la interpretación correcta del pronóstico. Además, el psoas se puede atrofiar debido a enfermedades concomitantes como lumbalgia u osteoartrosis de cadera.
Aunque las imágenes de TC que emplean el corte transversal de la superficie muscular total a la altura de la tercera vértebra lumbar brindan la evaluación precisa de la masa de músculo esquelético de todo el cuerpo, algunas condiciones (por ej el ámbito de cuidado intensivos) limitan las actividades que soportan peso y se asocian con atrofia muscular desproporcionada de los miembros inferiores.
Por lo tanto, se puede afectar la precisión de las imágenes de TC. Además, la TC quizás no sea lo bastante sensible como para detectar cambios en la composición corporal en poco tiempo. La ecografía está surgiendo como el método de elección para los casos en que se pueden evaluar individualmente determinados grupos musculares, aunque aún no hay protocolos para la evaluación precisa.
Es muy necesario contrarrestar la pérdida de masa muscular, fuerza y función física. Entre las posibles intervenciones sobre la nutrición se encuentran las fórmulas con proteínas o aminoácidos, creatina, b-hidroxi-b-metilbutirato y micronutrientes. El ejercicio consiste en actividad de fuerza o aeróbica supervisada.
Una revisión sistemática reciente llegó a la conclusión de que el ejercicio mejora la masa muscular, la fuerza y el rendimiento físico en adultos sanos de 60 o más años con el beneficio agregado de la nutrición en unos pocos estudios.
La supuesta eficacia limitada de la nutrición se podría deber a la gran heterogeneidad en el tipo y la duración de los protocolos de suplementos alimenticios. Futuros estudios clínicos bien diseñados que combinen alguna forma de nutrición y ejercicio aclararán la posible viabilidad y eficacia de los métodos que contrarrestan la pérdida muscular.
Resumen y comentario objetivo: Dr,. Ricardo Ferreira
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