Mejorar la calidad de la atención | 20 SEP 18
Reducir los errores en el pronóstico de una enfermedad
Es imperativo prestar mayor atención al pronóstico si queremos asegurar que los pacientes reciban el tratamiento apropiado y el más seguro
Autor: Dhruv Khullar, resident1, Anupam B Jena Fuente: BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1417 Reducing prognostic errors: a new imperative in quality healthcare
Página 1
Introducción
Los errores de diagnóstico en situaciones en las que los médicos no pueden llegar a un diagnóstico correcto son cada vez más reconocidos como importantes contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad evitable. Solo en los Estados Unidos, se estima que se producen en hasta el 15% de todos los encuentros clínicos, afectan a 12 millones de adultos cada año, y conducen a un daño permanente o a la muerte de casi 160.000 pacientes cada año.1 2
Recientemente, este tipo de errores han recibido una mayor atención por parte de los defensores de la calidad y seguridad, y el Instituto de Medicina publicó un informe sobre los errores de diagnóstico en 2015.3 En este caso, se argumenta que los esfuerzos para mejorar la toma de decisiones clínicas y los resultados de los pacientes, reduciendo al mínimo el error diagnóstico serán limitados si estos esfuerzos no buscan también reducir los errores de pronóstico.
Para abordar realmente los costos humanos y económicos de los fallos en la toma de decisiones clínicas, debemos reconocer que los errores de pronóstico pueden ser tan importantes como los errores de diagnóstico.
El diagnóstico y el pronóstico erróneos
Los ejemplos clásicos incluyen las fallas en la detección de la disección aórtica o del embolismo pulmonar en pacientes con dolor de pecho, o la falta de diagnóstico de cáncer de mama metastásico en una mujer sin una mamografía de cribado reciente que se presenta con dolor de espalda progresivo y pérdida de peso. En estos y otros ejemplos, si el diagnóstico es incorrecto, el tratamiento seleccionado (o su ausencia) es probable que también sean inapropiados.
Un diagnóstico que esté debidamente etiquetado, sin embargo, no garantiza que los pacientes recibirán las intervenciones más adecuadas para mejorar los resultados. Considere, por ejemplo, a dos personas que se presentan con la dolor en el pecho progresivo, ambos con cambios electrocardiográficos dinámicos y con las concentraciones de troponina sérica compatibles con un síndrome coronario agudo. Ambos pacientes son diagnosticados correctamente y reciben una intervención coronaria percutánea (ICP).
El primer paciente, un hombre de mediana edad, previamente sano, se externa dentro de las 72 horas. El segundo paciente, una mujer de edad avanzada con múltiples comorbilidades, desarrolla complicaciones posquirúrgicas y muere poco después.
Para el primer paciente, la mayoría de los médicos estaría de acuerdo en que los beneficios de la angioplastia son mayores que los riesgos, pero para la segunda paciente, la evaluación clínica probablemente variará sobre si la intervención tiene más o menos probabilidades de mejorar los resultados.
Este ejemplo muestra cómo el fallo en el pronóstico -un fallo en hacer coincidir una condición diagnosticada correctamente con la intervención más apropiada, teniendo en cuenta cómo las circunstancias médicas, funcionales y sociales de un paciente particular influencian la probabilidad de que la intervención resulte exitosa.
Se ha prestado mucha menos atención a las fallas en el pronóstico que a las del diagnóstico. Varios estudios recientes muestran lo mal que los médicos estiman el pronóstico. Un estudio, por ejemplo, encontró que los médicos sobrestiman la supervivencia de los pacientes con enfermedades terminales en un cinco por ciento.4 Otro encontró que las intervenciones de detección y prevención se realizan a menudo en personas con limitada expectativa de vida.5
Desafíos para formular un pronóstico más preciso
Por otra parte, debido a que ha sido relativamente poco apreciada como un fracaso de la toma de decisiones clínicas -y porque los criterios para medir adecuadamente el pronóstico están limitados- los pronósticos no han sido claramente definidos.
Estas limitaciones, que también son un reto, no deben desalentar la discusión del problema o impedir el desarrollo de criterios para el pronóstico exacto, sino que deberían servir como un área a la que darle una mayor atención, financiación e investigación científica.
Una mejor información pronóstica es vital para tomar mejores decisiones de tratamiento. La evidencia muestra que incluso cuando los pacientes son diagnosticados con precisión -y existen opciones de tratamiento eficaces- puede resultar difícil hacer coincidir las evidencias con las circunstancias reales de los pacientes. Este problema no se resuelve fácilmente mediante criterios sobre el uso apropiado de las recomendaciones basadas en las guías.
Por ejemplo, trabajos recientes sugieren que muchos calculadores de riesgo cardiovascular sobreestiman la probabilidad de que los pacientes experimentan episodios cardíacos, lo que podría estimular un uso excesivo de ciertos treatmientos.6
Otro trabajo apoya la idea de que, incluso cuando se utilizan herramientas de pronóstico clínico, los médicos tienen problemas para predecir el curso clínico (evolución) de los pacientes. Un estudio encontró que el 75% de los pacientes con enfermedad pulmonar, hepática o cardíaca en fase terminal, derivados a un hospicio, estaban todavía vivos después de seis meses.7
Formular un mejor pronóstico médico requerirá del desarrollo de los índices más precisos y mejorar la capacidad de los médicos para identificar qué tratamientos son los que ofrecen más probabilidades de que los pacientes se beneficien.
En el ejemplo anterior, la gestión basada en la evidencia de síndrome coronario agudo sugeriría la revascularización coronaria pronta para el paciente "promedio". Pero para muchos pacientes, sobre todo si son de edad avanzada y frágiles o tienen condiciones comórbidas, el beneficio de la intervención puede no ser mayor que los riesgos.
La situación es similar para un paciente que recibe anticoagulantes para lafibrilación auricular y, posteriormente, se cae y tiene una hemorragia intracraneal asociada. El paciente fue diagnosticado correctamente con fibrilación auricular, pero otros factores predictivos de resultados adversos asociados con la anticoagulación pueden no haber sido considerados plenamente (por ejemplo: antecedentes de caídas, inestabilidad de la marcha actual o antecedentes de uso de la medicación incorrecta elevando la probabilidad de que los niveles de la medicación resulten supra-terapéuticos).
La falta de incorporación de éstas y de otras consideraciones en la toma de decisiones clínicas puede resultar en que el paciente sea erróneamente catalogado como alguien para quien los beneficios de la anticoagulación son mayores que los riesgos.
Para cualquier población de pacientes diagnosticados con precisión con una condición particular, habrá una amplia variación en la respuesta a una determinada intervención.8 El error de pronóstico es más probable que ocurra en las "zonas grises", o áreas en las que las estimaciones de riesgo-beneficio son inciertas (figura).
Adecuación del tratamiento basado en beneficios y riesgosLa reducción de las tasas de fallo pronóstico requerirá mejorar nuestra evaluación de los pacientes acerca de en qué zona se ubican en el espectro de riesgo-beneficio de las diversas opciones de tratamiento.
Un estudio reciente encontró que en las fechas de los congresos de cardiología en los Estados Unidos, los pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca y paro cardíaco tienen una mortalidad sustancialmente menor que en otras ocasiones y que los pacientes con alto riesgo de infarto agudo de miocardio tienen casi un tercio menos de probabilidades de recibir una angioplastia sin que ello tenga ningún efecto sobre la mortalidad.9
Una interpretación de estos resultados es que los pacientes reciben un menor número de procedimientos invasivos durante las fechas de esas reuniones, lo que puede reflejar una mejor adecuación del diagnóstico y el tratamiento.
Otros ejemplos provienen de la oncología, donde las opciones de tratamiento dependen no solo del genotipo y del estadio del cáncer que se diagnostica, sino también del el estado funcional del paciente y de la capacidad física anticipada para tolerar la terapia.
Aquí, predecir correctamente la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento puede ser tan importante como el correcto diagnóstico de la neoplasia maligna subyacente (y su estadificación). De hecho, la función física medida objetivamente se ha asociado de forma independiente con una mejor supervivencia en cáncer.10
Daños de los errores en el pronóstico
Por ejemplo, a pesar de las recomendaciones en contra del tratamiento agresivo de cáncer de próstata de bajo riesgo en pacientes con esperanza de vida inferior a 10 años, más de la mitad de estos hombres recibir radiación, cirugía o braquiterapia.11 Hombres relativamente más jóvenes con una esperanza de vida limitada eran más propensos a recibir de manera inapropiada tratamiento agresivo, lo que sugiere que la edad –pero no el estado general de salud- es lo que a menudo se utiliza para guiar las decisiones de tratamiento.
Del mismo modo, la investigación ha encontrado altas tasas de la implantación de marcapasos en pacientes con demencia y con una expectativa de vida limitada.12
Algunas políticas públicas destinadas a mejorar la calidad pueden promover paradójicamente las consecuencias adversas de fallos en el pronóstico. Por ejemplo, un reciente estudio retrospectivo de los pacientes que reciben atención en el sistema de salud de Veteranos de los Estados Unidos encontró que personas no saludables de 75 años de edad tenían más probabilidades de recibir una colonoscopia de cribado (que tiene una proyección de corte recomendado de 75 años) que personas sanas de 76 años, lo que refleja una falta de incorporación del pronóstico de riesgo en el cribado basado en los umbrales de edad.13
Hacia el futuro
La evidencia sustancial sugiere que tanto el diagnóstico erróneo como el pronóstico erróneo son comunes en el cuidado de la salud.14 Los esfuerzos actuales se han centrado en estudiar el fracaso en el diagnóstico, elaborando una epidemiología del diagnóstico erróneo, así como en las dificultades cognitivas y en los defectos del sistema que permiten que se produzca un mal diagnóstico.15 16 17
Pero también es necesario investigar sobre las fallas en el pronóstico, la exploración de la frecuencia con la que los proveedores eligen intervenciones que no maximicen los resultados clínicos, incluso cuando se hace un diagnóstico correcto.
Se deben examinar las consecuencias clínicas y económicas de las intervenciones ineficaces y correlacionarlas con los atributos de los proveedores y los sistemas de salud asociados para mejorar la coincidencia entre los pacientes reales a los tratamientos ofrecidos.
La reducción de los errores de pronóstico requerirá de nuevos enfoques para la medición, educación, y rediseño del sistema que se centren en la mejora de los índices pronósticos validados y se analice por qué algunos médicos y los sistemas de salud pueden ser mejores en la búsqueda de tratamiento para el paciente.
La incorporación de las discusiones sobre fallas en el pronóstico al área de calidad y seguridad del paciente dominada por error de diagnóstico y de tratamiento es fundamental para crear un sistema de salud con mayor valor y que cumpla con mayor eficacia y eficiencia con las necesidades de los pacientes.
Los errores de diagnóstico en situaciones en las que los médicos no pueden llegar a un diagnóstico correcto son cada vez más reconocidos como importantes contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad evitable. Solo en los Estados Unidos, se estima que se producen en hasta el 15% de todos los encuentros clínicos, afectan a 12 millones de adultos cada año, y conducen a un daño permanente o a la muerte de casi 160.000 pacientes cada año.1 2
Recientemente, este tipo de errores han recibido una mayor atención por parte de los defensores de la calidad y seguridad, y el Instituto de Medicina publicó un informe sobre los errores de diagnóstico en 2015.3 En este caso, se argumenta que los esfuerzos para mejorar la toma de decisiones clínicas y los resultados de los pacientes, reduciendo al mínimo el error diagnóstico serán limitados si estos esfuerzos no buscan también reducir los errores de pronóstico.
Para abordar realmente los costos humanos y económicos de los fallos en la toma de decisiones clínicas, debemos reconocer que los errores de pronóstico pueden ser tan importantes como los errores de diagnóstico.
El diagnóstico y el pronóstico erróneos
Se ha prestado mucha menos atención a las fallas en el pronóstico que a las del diagnósticoEl pensamiento conceptual actual en torno a los fallos en la toma de decisiones clínicas de diagnóstico enfatiza errores de casos en los enfermedades se pierden, o se diagnostican con retraso, o son mal clasificadas.
Los ejemplos clásicos incluyen las fallas en la detección de la disección aórtica o del embolismo pulmonar en pacientes con dolor de pecho, o la falta de diagnóstico de cáncer de mama metastásico en una mujer sin una mamografía de cribado reciente que se presenta con dolor de espalda progresivo y pérdida de peso. En estos y otros ejemplos, si el diagnóstico es incorrecto, el tratamiento seleccionado (o su ausencia) es probable que también sean inapropiados.
Un diagnóstico que esté debidamente etiquetado, sin embargo, no garantiza que los pacientes recibirán las intervenciones más adecuadas para mejorar los resultados. Considere, por ejemplo, a dos personas que se presentan con la dolor en el pecho progresivo, ambos con cambios electrocardiográficos dinámicos y con las concentraciones de troponina sérica compatibles con un síndrome coronario agudo. Ambos pacientes son diagnosticados correctamente y reciben una intervención coronaria percutánea (ICP).
El primer paciente, un hombre de mediana edad, previamente sano, se externa dentro de las 72 horas. El segundo paciente, una mujer de edad avanzada con múltiples comorbilidades, desarrolla complicaciones posquirúrgicas y muere poco después.
Para el primer paciente, la mayoría de los médicos estaría de acuerdo en que los beneficios de la angioplastia son mayores que los riesgos, pero para la segunda paciente, la evaluación clínica probablemente variará sobre si la intervención tiene más o menos probabilidades de mejorar los resultados.
Este ejemplo muestra cómo el fallo en el pronóstico -un fallo en hacer coincidir una condición diagnosticada correctamente con la intervención más apropiada, teniendo en cuenta cómo las circunstancias médicas, funcionales y sociales de un paciente particular influencian la probabilidad de que la intervención resulte exitosa.
Se ha prestado mucha menos atención a las fallas en el pronóstico que a las del diagnóstico. Varios estudios recientes muestran lo mal que los médicos estiman el pronóstico. Un estudio, por ejemplo, encontró que los médicos sobrestiman la supervivencia de los pacientes con enfermedades terminales en un cinco por ciento.4 Otro encontró que las intervenciones de detección y prevención se realizan a menudo en personas con limitada expectativa de vida.5
Desafíos para formular un pronóstico más preciso
Trabajos recientes sugieren que muchos calculadores de riesgo cardiovascular sobreestiman la probabilidad de que los pacientes experimentan episodios cardíacosCasi todos los encuentros médicos incorporan un diagnóstico diferencial, pero pocos exploran el pronóstico diferencial para los pacientes y para las intervenciones seleccionadas. Esto es en parte porque a menudo es difícil para los médicos obtener o proporcionar información sobre el pronóstico exacto. Las pruebas de pronóstico para muchas condiciones no existen o son contradictorias, y la evidencia de que sí existe, puede ser difícil de aplicar a las circunstancias particulares de cada paciente.
Por otra parte, debido a que ha sido relativamente poco apreciada como un fracaso de la toma de decisiones clínicas -y porque los criterios para medir adecuadamente el pronóstico están limitados- los pronósticos no han sido claramente definidos.
Estas limitaciones, que también son un reto, no deben desalentar la discusión del problema o impedir el desarrollo de criterios para el pronóstico exacto, sino que deberían servir como un área a la que darle una mayor atención, financiación e investigación científica.
Una mejor información pronóstica es vital para tomar mejores decisiones de tratamiento. La evidencia muestra que incluso cuando los pacientes son diagnosticados con precisión -y existen opciones de tratamiento eficaces- puede resultar difícil hacer coincidir las evidencias con las circunstancias reales de los pacientes. Este problema no se resuelve fácilmente mediante criterios sobre el uso apropiado de las recomendaciones basadas en las guías.
Por ejemplo, trabajos recientes sugieren que muchos calculadores de riesgo cardiovascular sobreestiman la probabilidad de que los pacientes experimentan episodios cardíacos, lo que podría estimular un uso excesivo de ciertos treatmientos.6
Otro trabajo apoya la idea de que, incluso cuando se utilizan herramientas de pronóstico clínico, los médicos tienen problemas para predecir el curso clínico (evolución) de los pacientes. Un estudio encontró que el 75% de los pacientes con enfermedad pulmonar, hepática o cardíaca en fase terminal, derivados a un hospicio, estaban todavía vivos después de seis meses.7
Formular un mejor pronóstico médico requerirá del desarrollo de los índices más precisos y mejorar la capacidad de los médicos para identificar qué tratamientos son los que ofrecen más probabilidades de que los pacientes se beneficien.
En el ejemplo anterior, la gestión basada en la evidencia de síndrome coronario agudo sugeriría la revascularización coronaria pronta para el paciente "promedio". Pero para muchos pacientes, sobre todo si son de edad avanzada y frágiles o tienen condiciones comórbidas, el beneficio de la intervención puede no ser mayor que los riesgos.
La situación es similar para un paciente que recibe anticoagulantes para lafibrilación auricular y, posteriormente, se cae y tiene una hemorragia intracraneal asociada. El paciente fue diagnosticado correctamente con fibrilación auricular, pero otros factores predictivos de resultados adversos asociados con la anticoagulación pueden no haber sido considerados plenamente (por ejemplo: antecedentes de caídas, inestabilidad de la marcha actual o antecedentes de uso de la medicación incorrecta elevando la probabilidad de que los niveles de la medicación resulten supra-terapéuticos).
La falta de incorporación de éstas y de otras consideraciones en la toma de decisiones clínicas puede resultar en que el paciente sea erróneamente catalogado como alguien para quien los beneficios de la anticoagulación son mayores que los riesgos.
Para cualquier población de pacientes diagnosticados con precisión con una condición particular, habrá una amplia variación en la respuesta a una determinada intervención.8 El error de pronóstico es más probable que ocurra en las "zonas grises", o áreas en las que las estimaciones de riesgo-beneficio son inciertas (figura).
Adecuación del tratamiento basado en beneficios y riesgos
Un estudio reciente encontró que en las fechas de los congresos de cardiología en los Estados Unidos, los pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca y paro cardíaco tienen una mortalidad sustancialmente menor que en otras ocasiones y que los pacientes con alto riesgo de infarto agudo de miocardio tienen casi un tercio menos de probabilidades de recibir una angioplastia sin que ello tenga ningún efecto sobre la mortalidad.9
Una interpretación de estos resultados es que los pacientes reciben un menor número de procedimientos invasivos durante las fechas de esas reuniones, lo que puede reflejar una mejor adecuación del diagnóstico y el tratamiento.
Otros ejemplos provienen de la oncología, donde las opciones de tratamiento dependen no solo del genotipo y del estadio del cáncer que se diagnostica, sino también del el estado funcional del paciente y de la capacidad física anticipada para tolerar la terapia.
Aquí, predecir correctamente la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento puede ser tan importante como el correcto diagnóstico de la neoplasia maligna subyacente (y su estadificación). De hecho, la función física medida objetivamente se ha asociado de forma independiente con una mejor supervivencia en cáncer.10
Daños de los errores en el pronóstico
Se han encontrado altas tasas de la implantación de marcapasos en pacientes con demencia y con una expectativa de vida limitadaLos errores en el pronóstico relacionados con el estado de salud siguen ocurriendo, sin embargo, pese a la evidencia que sugiere que el estado de salud general está mal incorporado en las decisiones de tratamiento.
Por ejemplo, a pesar de las recomendaciones en contra del tratamiento agresivo de cáncer de próstata de bajo riesgo en pacientes con esperanza de vida inferior a 10 años, más de la mitad de estos hombres recibir radiación, cirugía o braquiterapia.11 Hombres relativamente más jóvenes con una esperanza de vida limitada eran más propensos a recibir de manera inapropiada tratamiento agresivo, lo que sugiere que la edad –pero no el estado general de salud- es lo que a menudo se utiliza para guiar las decisiones de tratamiento.
Del mismo modo, la investigación ha encontrado altas tasas de la implantación de marcapasos en pacientes con demencia y con una expectativa de vida limitada.12
Algunas políticas públicas destinadas a mejorar la calidad pueden promover paradójicamente las consecuencias adversas de fallos en el pronóstico. Por ejemplo, un reciente estudio retrospectivo de los pacientes que reciben atención en el sistema de salud de Veteranos de los Estados Unidos encontró que personas no saludables de 75 años de edad tenían más probabilidades de recibir una colonoscopia de cribado (que tiene una proyección de corte recomendado de 75 años) que personas sanas de 76 años, lo que refleja una falta de incorporación del pronóstico de riesgo en el cribado basado en los umbrales de edad.13
Hacia el futuro
La evidencia sustancial sugiere que tanto el diagnóstico erróneo como el pronóstico erróneo son comunes en el cuidado de la salud.14 Los esfuerzos actuales se han centrado en estudiar el fracaso en el diagnóstico, elaborando una epidemiología del diagnóstico erróneo, así como en las dificultades cognitivas y en los defectos del sistema que permiten que se produzca un mal diagnóstico.15 16 17
Pero también es necesario investigar sobre las fallas en el pronóstico, la exploración de la frecuencia con la que los proveedores eligen intervenciones que no maximicen los resultados clínicos, incluso cuando se hace un diagnóstico correcto.
Se deben examinar las consecuencias clínicas y económicas de las intervenciones ineficaces y correlacionarlas con los atributos de los proveedores y los sistemas de salud asociados para mejorar la coincidencia entre los pacientes reales a los tratamientos ofrecidos.
La reducción de los errores de pronóstico requerirá de nuevos enfoques para la medición, educación, y rediseño del sistema que se centren en la mejora de los índices pronósticos validados y se analice por qué algunos médicos y los sistemas de salud pueden ser mejores en la búsqueda de tratamiento para el paciente.
La incorporación de las discusiones sobre fallas en el pronóstico al área de calidad y seguridad del paciente dominada por error de diagnóstico y de tratamiento es fundamental para crear un sistema de salud con mayor valor y que cumpla con mayor eficacia y eficiencia con las necesidades de los pacientes.
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