Hacer cosas sin motivo (y sin evidencias) en el hospital - Noticias médicas - IntraMed

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La inercia y la tradición | 21 ENE 19

Hacer cosas sin motivo (y sin evidencias) en el hospital

Muchas de las cosas que hacemos como médicos continúan simplemente porque "así es como siempre lo hemos hecho"

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Autor: Abraar Karan Fuente: BMJ Opinion Doing things for no reason in the hospital

"Cualquiera que te diga que puedes descansar en el hospital está lleno de mierda". No es la forma habitual en la que espero comenzar mis rondas matutinas, pero el paciente tenía razón. Entre los controles de sus signos vitales cada cuatro horas (el apretón del manguito de presión arterial, el pitido del termómetro), una maraña de cables que restringen cualquier movimiento razonable (uno era su sonda de oxigenación, el otro su telemetría cardíaca), y la incesante conmoción del equipo nocturno admitiendo a un nuevo paciente detrás de sus cortinas, no podía culparlo.

Ese día en las rondas, nuestro equipo discutió si realmente necesitaba que se revisaran sus signos vitales durante la noche: habían estado relativamente estables durante unos días. Del mismo modo, sus niveles de oxigenación nunca habían sido realmente una preocupación. Inicialmente requería telemetría, pero su frecuencia cardíaca había sido relativamente bien controlada. En última instancia, descontinuamos estas medidas de monitoreo, tanto para brindarle más comodidad, como porque ya no las necesitaba realmente desde una perspectiva clínica.

La realidad de la medicina es que hay muchas cosas que nosotros, como médicos, hacemos sin ninguna razón. Es decir, no hay pruebas (ensayos controlados aleatorios o de otro tipo) para realizarlas, aparte de "esa es la forma en que siempre lo hemos hecho".

Parte de esta medicina innecesaria se propaga por lo que la economía del comportamiento denomina "efecto predeterminado", que esencialmente dice que un usuario elegirá la opción predeterminada a menos que el costo de cambiar a una opción diferente sea menor que el costo asociado con mantener el valor predeterminado.

En este caso, la orden de registro médico electrónico establecida en mi hospital tiene:

• Tomar signos vitales de cada 4 horas
• Monitoreo de ECG
• Monitoreo continuo de O2

Están establecidos como opciones predeterminadas cuando un paciente es admitido. Lo mismo ocurre con los valores diarios de laboratorio, como "hemogramas completos", "paneles metabólicos básicos" y "pruebas de función hepática". Para la mayoría de los ingresos, es común que estas opciones nunca se desactiven o cambien a "una vez" a fin de establecer un conjunto de referencia de valores de laboratorio.

Creo que gran parte de esto se debe al hecho de que los médicos no son los que pagan por los laboratorios, no son los que realmente los realizan, y no son los que están matratados por agujas para que los pinchan. En consecuencia, los médicos experimentan poco o ningún costo asociado con el mantenimiento del control diario. Esto también es válido para los signos vitales durante la noche, que el asistente de atención al paciente o la enfermera deben medir físicamente.

Si los médicos tuvieran que actuar de acuerdo con muchas de las órdenes que colocan, les garantizo que la mayoría, si no todas, de las innecesarias desaparecerían rápidamente.

En los últimos años, hemos visto una creciente conciencia de que estas tendencias son problemáticas y la Campaña Eligiendo Sabiamente, que tiene como objetivo reducir las pruebas, tratamientos y procedimientos innecesarios, ha despegado internacionalmente. Como parte de esta iniciativa, el Journal of Hospital Medicine inició una serie de artículos sobre "Cosas que hacemos sin motivo". Algunos de sus ejemplos más recientes sobre prácticas comunes que no tienen datos sólidos detrás de ellos incluyen el tratamiento excesivo de la urgencia hipertensiva y la hospitalización de pacientes con dolor torácico de bajo riesgo.

Entonces, ¿cómo cambiamos esto?

Un cambio operacional sería comenzar una "Lista de verificación de cosas innecesarias" diaria, que podría incorporar preguntas que incluyan:

• ¿Mi paciente todavía necesita: laboratorios diarios?
• ¿Vitales vitales? ¿Telemetría u oximetría de pulso?
• ¿Comprobación de la glucosa del dedo?
• ¿Profilaxis de la trombosis venosa profunda?
• ¿Restricciones dietarias?
• ¿Restricciones de cama?

Entre muchos otros artículos pedidos regularmente.

En segundo lugar, los médicos deben reconocer la necesidad de cuestionar las prácticas que de otra manera se han vuelto reflejas. ¿Hay datos detrás de por qué estamos haciendo esto? Si no lo hay, ¿por qué lo estamos haciendo y qué incomodidad y trabajo innecesarios impone a los pacientes, enfermeras, flebotomistas, farmacéuticos y otros en el equipo, por no mencionar el aumento de los costos financieros para el sistema y, en última instancia? , ¿el paciente?

En medicina, hay una deferencia cultural a la tradición y la antigüedad, pero eso no siempre se traduce en la mejor atención clínica. Por último, si bien esto no es responsabilidad de los pacientes de ninguna manera, alentaría a todos los pacientes a preguntarse por qué se está haciendo algo si no están seguros. Ninguna pregunta es una mala pregunta y, en última instancia, tiene todo el derecho de recibir cualquier intervención, sin importar cuán simple, explícita y justificada sea para usted.

Como médicos, hemos llegado a olvidar las consecuencias de nuestros clics. Múltiples extracciones de sangre diarias pueden conducir a anemia iatrogénica; los signos vitales durante la noche interrumpen el sueño, que es un factor de riesgo importante para el delirio inducido por el hospital; la oximetría de pulso continua y la telemetría pueden contribuir a la fatiga por alarma y a una reacción excesiva a las variaciones normales en la frecuencia cardíaca y la oxigenación; las dietas excesivamente restrictivas para los pacientes que tienen problemas para comer pueden alargar las hospitalizaciones y empeorar la nutrición (un estudio reciente de JAMA en realidad destaca la falta de datos para la restricción de sodio incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca).

En última instancia, hacer cosas sin ninguna razón puede dañar involuntariamente a los pacientes. Creo que todos podemos estar de acuerdo en que no hay razón para eso.