miércoles, 10 de abril de 2019

Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de vejiga

Incidencia y mortalidad

El cáncer de vejiga es el sexto tipo de cáncer más común en los Estados Unidos, después del cáncer de pulmón, el cáncer de próstata, el cáncer de mama, el cáncer de colon y el linfoma. Es el tercer tipo de cáncer más común en hombres y el onceavo cáncer más común en mujeres. De los cerca de 70 000 casos nuevos por año, alrededor de 53 000 corresponden a hombres y alrededor de 18 000 a mujeres. De alrededor de 15 000 defunciones por año, más de 10 000 corresponden a hombres y menos de 5000 a mujeres. No se entienden bien las razones de esta disparidad entre los sexos.
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de vejiga en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 80 470.
  • Defunciones: 17 670.

Características anatómicas

Las vías urinarias están formadas por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las vías urinarias están revestidas de urotelio de células transicionales desde la pelvis renal hasta la uretra proximal. Es posible que se presente un carcinoma de células de transición (también conocido como carcinoma urotelial) en cualquier parte a lo largo de estas vías.
AMPLIARAnatomía del sistema urinario masculino (panel izquierdo) y el sistema urinario femenino (panel derecho); se observan dos paneles con imágenes del riñón derecho y el izquierdo, los uréteres, la vejiga con orina, y la uretra. En la parte interior del riñón izquierdo se muestra la pelvis renal. En los recuadros se observan los túbulos renales y la orina. También se muestra la próstata y el pene (panel izquierdo) y el útero (panel derecho).
Anatomía del sistema urinario masculino (panel izquierdo) y el sistema urinario femenino (panel derecho) que muestra los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. La orina se elabora en los túbulos renales y se acumula en la pelvis renal de cada riñón. La orina fluye desde los riñones a través de los uréteres a la vejiga. La orina se acumula en la vejiga hasta que el cuerpo la desecha por la uretra.

Características histopatológicas

En condiciones normales, la vejiga, la parte inferior de los riñones (pelvis renal), los uréteres y la uretra proximal están revestidos con una membrana mucosa especializada conocida como epitelio de transición (también llamado urotelio). La mayoría de los cánceres que se forman en estos tejidos son carcinomas de células de transición (también llamados carcinomas uroteliales) que se derivan del epitelio de transición. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento del cáncer de células renales y Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter).
El carcinoma de células de transición de vejiga puede ser de grado bajo o de grado alto:
  • El cáncer de vejiga de grado bajo a menudo recidiva en la vejiga después del tratamiento, pero rara vez invade la pared muscular de la vejiga o se disemina a otras partes del cuerpo. Los pacientes muy pocas veces mueren por cáncer de vejiga de grado bajo.
  • El cáncer de vejiga de grado alto, por lo general, recidiva en la vejiga y tiene una fuerte tendencia a invadir la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otras partes del cuerpo. El cáncer de vejiga de grado alto se trata de forma más intensiva que el de grado bajo y es mucho más probable que cause la muerte. Casi todas las muertes por cáncer de vejiga se deben a una enfermedad de grado alto.
El cáncer de vejiga se divide también en enfermedad con invasión muscular y enfermedad sin invasión muscular de acuerdo con el grado de invasión de la capa muscular (también llamado músculo detrusor), que es el músculo grueso y profundo de la pared de la vejiga.
  • Es mucho más probable que la enfermedad con invasión muscular se disemine a otras partes del cuerpo y, en general, se trata con extirpación de la vejiga o con radiación y quimioterapia. Como se señaló antes, los cánceres de grado alto son mucho más propensos a invadir el músculo que los de grado bajo. Por lo tanto, los cánceres con invasión del músculo a menudo se tratan con mayor intensidad que los cánceres sin invasión muscular.
  • La enfermedad sin invasión muscular se trata a menudo extirpando uno o más tumores con un abordaje transuretral. A veces, se introduce quimioterapia u otros tratamientos en la vejiga usando un catéter como medio para ayudar a combatir el cáncer.
En condiciones de inflamación crónica, como cuando hay una infestación de la vejiga por el parásito Schistosoma haematobium, es posible que se presente una metaplasia escamosa en la vejiga; la incidencia de carcinomas de células escamosas de vejiga es más alta en condiciones de inflamación crónica que la que se observa en otros casos. Además de los carcinomas de células de transición y los carcinomas de células escamosas, en la vejiga se pueden formar adenocarcinomas, carcinomas de células pequeñas y sarcomas. En los Estados Unidos, los carcinomas de células de transición representan la mayoría (> 90 %) de los cánceres de vejiga. Sin embargo, un número significativo de carcinomas de células de transición tiene áreas de diferenciación escamosa o de otro tipo.

Carcinogénesis y factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo para el cáncer de vejiga son los siguientes:
  • Consumo de tabaco, en especial, de cigarrillos.[2]
  • Antecedentes familiares de cáncer de vejiga.[3]
  • Mutaciones genéticas.[4-6]
    • Mutación en HRAS (síndrome de Costello, síndrome osteo-facio-cutáneo).
    • Mutación en Rb1.
    • Mutación en PTEN/MMAC1 (síndrome de Cowden).
    • Fenotipo de acetilador lento de NAT2.
    • Fenotipo anulador de GSTM1.
  • Exposiciones ocupacionales a sustancias químicas presentes en pinturas, colorantes, metales y derivados del petróleo, como los siguientes:
    • Producción de aluminio (hidrocarburos aromáticos policíclicos, fluoruros).[2]
    • Aminobifenilo y sus metabolitos.[2]
    • Aminas aromáticas, bencidina y sus derivados.[2]
    • Ciertos aldehídos.[7]
    • 2-naftilamina, betanaftilamina.[2]
    • o-toluidina.[8]
  • Tratamiento con ciclofosfamida, ifosfamida o radiación dirigida a la pelvis para otras neoplasias malignas.[9-11]
  • Uso de productos de hierbas chinas como el ácido aristolóquico que se extrae de la especie Aristolochia fangchi.[12]
  • Exposición al arsénico.
    • Arsénico en agua de pozo.[13,14,2]
    • Compuestos inorgánicos de arsénico (arseniuro de galio).
  • Exposición a los hidrocarburos alifáticos clorados y subproductos de la cloración en agua tratada.[15]
  • Infestaciones de la vejiga por Schistosoma haematobium (cáncer de vejiga por esquistosomas o bilharzias).[16]
  • Vejiga neurógena y el uso de sondas vesicales permanentes para esta afección.[17]
Se cuenta con datos probatorios sólidos que relacionan la exposición a carcinógenos con el cáncer de vejiga. El factor de riesgo más común para el cáncer de vejiga en los Estados Unidos es el tabaquismo. Se calcula que hasta la mitad de todos los cánceres de vejiga se presentan por el tabaquismo y que este aumenta el riesgo del cáncer de vejiga entre 2 y 4 veces por encima del riesgo inicial de una persona.[18,19] Los fumadores con menos polimorfismos funcionales de la N-acetiltransferasa 2 (conocidos como acetiladores lentos) tienen un riesgo más alto de cáncer de vejiga que otros fumadores, supuestamente debido a su reducida capacidad para desintoxicarse de los carcinógenos.
Ciertas exposiciones ocupacionales también se relacionaron con el cáncer de vejiga; se notificaron tasas más altas de cáncer de vejiga en las industrias de tinturas textiles y de caucho para neumáticos, y entre los pintores, los trabajadores del cuero, calzado y aluminio, hierro y siderurgia. Las sustancias químicas específicas relacionadas con la carcinogénesis vesical incluyen la beta-naftilamina, el 4-aminobifenilo y la bencidina. Aunque estas sustancias químicas por lo general están prohibidas en los países occidentales, se sospecha que muchas otras sustancias químicas en uso también causan cáncer de vejiga.[19]
La exposición al fármaco quimioterapéutico ciclofosfamida también se relacionó con un aumento del riesgo del cáncer de vejiga.
Las infecciones crónicas de las vías urinarias y la infestación por el parásito S. haematobiumtambién se relacionaron con un aumento del riesgo del cáncer de vejiga, que a menudo se presenta como carcinoma de células escamosas. Se piensa que la inflamación crónica desempeña una función importante en la carcinogénesis en estos casos.

Características clínicas

El cáncer de vejiga se suele presentar con hematuria macroscópica o microscópica. Es menos común que los pacientes se quejen de frecuencia urinaria, nocturia y disuria, síntomas que son más comunes en los pacientes de carcinoma in situ. Los pacientes con carcinomas uroteliales de vías urinarias superiores a veces presentan dolor debido a la obstrucción que causa el tumor.
Los carcinomas uroteliales son a menudo multifocales; se debe evaluar todo el urotelio si se encuentra un tumor. En pacientes de cáncer de vejiga, las imágenes de las vías urinarias superiores son esenciales para la estadificación y la vigilancia. Esto es posible de lograr con ureteroscopia, pielografía retrógrada durante la cistoscopia, pielografía intravenosa o urogramas con tomografía computarizada (TC). Del mismo modo, los pacientes de carcinoma de células de transición de vías urinarias superiores tienen un riesgo alto de cáncer de vejiga; es necesario que estos pacientes se sometan a cistoscopia y vigilancia periódica de la vía urinaria superior contralateral.

Diagnóstico

Cuando se sospecha que hay un cáncer de vejiga, la prueba de diagnóstico más útil es la cistoscopia. Los estudios radiológicos, como las TC o las ecografías, no tienen la sensibilidad suficiente para ayudar a detectar cánceres de vejiga. La cistoscopia se puede realizar en un consultorio de urología.
Si se observa un cáncer de grado alto en la cistoscopia, se suele citar al paciente para una exploración bimanual con anestesia y una repetición de la cistoscopia en un quirófano, de modo que se pueda realizar la biopsia o la resección transuretral de uno o más tumores. Si se observa un cáncer de grado alto (incluso un carcinoma in situ) o cáncer invasivo, el paciente se estadifica con una TC del abdomen y la pelvis (o un urograma con TC), o bien una radiografía o una TC del tórax. Los pacientes con una elevación de la fosfatasa alcalina no hepática o síntomas que indican metástasis óseas se someten a una gammagrafía ósea.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos más importantes de un carcinoma de vejiga son los siguientes:
  • Invasión profunda de la pared de la vejiga.
  • Grado patológico del tumor.
  • Presencia versus ausencia de un carcinoma in situ.
Entre los cánceres sin invasión muscular, también son pronósticos los siguientes factores:[20]
  • Número de tumores.
  • Tamaño del tumor (por ejemplo, >3 cm o <3 cm).
  • Invasión de la lámina propia (Ta vs. T1).
  • Si el tumor es primario o recidivante.
La mayoría de los tumores superficiales son bien diferenciados. Los pacientes con tumores superficiales menos diferenciados, grandes, múltiples o relacionados con un carcinoma in situ (Tis) en otras áreas de la mucosa vesical tienen el mayor riesgo de recidiva y de cáncer invasivo. Se considera que estos pacientes tienen riesgo de cáncer en toda la superficie endotelial.

Supervivencia

Los pacientes que mueren por cáncer de vejiga casi siempre tienen enfermedad que se metastatizó desde la vejiga hasta otros órganos. Como los cánceres de vejiga de grado bajo rara vez crecen en la pared muscular de la vejiga y hacen metástasis con poca frecuencia, los pacientes de cáncer de vejiga de grado bajo (grado I) casi nunca mueren por el cáncer. No obstante, sufren recaídas múltiples y la resección es necesaria.
Casi todas las muertes por cáncer de vejiga ocurren en pacientes con enfermedad de grado alto, que tiene un potencial mucho mayor de invadir profundamente la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otros órganos.
Casi 70 a 80 % de los pacientes con cáncer de vejiga recién diagnosticado presentarán tumores superficiales de la vejiga (es decir, estadio Ta, Tis o T1). El pronóstico de estos pacientes depende en gran medida del grado tumoral. Los pacientes con tumores de grado alto tienen un riesgo significativo de morir por su cáncer, incluso si no invaden el músculo.[21] Entre los pacientes con tumores de grado alto, quienes presentan cáncer de vejiga superficial y sin invasión muscular, a menudo se curan; aquellos con enfermedad con invasión muscular, a veces se curan.[22-24] En estudios se demostró que algunos pacientes con metástasis a distancia lograron una respuesta completa a largo plazo después de haber sido tratados con regímenes de quimioterapia combinada, aunque la mayoría de estos pacientes tienen metástasis limitadas a sus ganglios linfáticos y un estado funcional casi normal.[25,26]
Hay ensayos clínicos apropiados para los pacientes de cáncer de vejiga en todos los estadios; siempre que sea posible, se deben considerar los ensayos clínicos diseñados para mejorar el tratamiento estándar.
También se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Seguimiento

El cáncer de vejiga tiende a recidivar, incluso cuando no es invasivo en el momento del diagnóstico; por lo tanto, es una práctica estándar realizar la vigilancia de las vías urinarias después de un diagnóstico de este tipo de cáncer. Sin embargo, no se han realizado estudios para evaluar si la vigilancia afecta las tasas de progresión, supervivencia o calidad de vida; los ensayos clínicos tampoco definen un cronograma óptimo de vigilancia. Se piensa que los carcinomas uroteliales reflejan un llamado defecto de campo según el que se presenta un cáncer debido a mutaciones genéticas que están presentes en toda la vejiga o en todo el urotelio del paciente. En consecuencia, las personas a quienes se les resecó un tumor vesical a menudo presentan después tumores recidivantes en la vejiga; con frecuencia, en sitios diferentes a los del tumor inicial. Del mismo modo, pero con menos frecuencia, pueden tener tumores que aparecen en las vías urinarias superiores (es decir, en la pelvis renal o los uréteres).
Una explicación alternativa de estos patrones de recidiva es que las células cancerosas que se desorganizan cuando se extirpa un tumor se pueden reimplantar en otros sitios del urotelio. En favor de esta segunda teoría es que es más probable que los tumores recidiven de modo anterógrado que retrógrado con respecto al cáncer inicial. Es más probable que los cánceres de vías urinarias superiores recidiven en la vejiga que los cánceres de vejiga recidiven en las vías urinarias superiores.[27-30]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de vejiga:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
  2. Burger M, Catto JW, Dalbagni G, et al.: Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol 63 (2): 234-41, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Fraumeni JF Jr, Thomas LB: Malignant bladder tumors in a man and his three sons. JAMA 201 (7): 97-9, 1967.
  4. Marees T, Moll AC, Imhof SM, et al.: Risk of second malignancies in survivors of retinoblastoma: more than 40 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 100 (24): 1771-9, 2008. [PUBMED Abstract]
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  7. Stadler WM: Molecular events in the initiation and progression of bladder cancer (review). Int J Oncol 3: 549-557, 1993.
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  9. Nieder AM, Porter MP, Soloway MS: Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 180 (5): 2005-9; discussion 2009-10, 2008. [PUBMED Abstract]
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  13. Letašiová S, Medve'ová A, Šovčíková A, et al.: Bladder cancer, a review of the environmental risk factors. Environ Health 11 (Suppl 1): S11, 2012. [PUBMED Abstract]
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  19. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, et al.: Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 66 (6 Suppl 1): 4-34, 2005. [PUBMED Abstract]
  20. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al.: Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 49 (3): 466-5; discussion 475-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  21. Herr HW: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J Urol 163 (1): 60-1; discussion 61-2, 2000. [PUBMED Abstract]
  22. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 19 (3): 666-75, 2001. [PUBMED Abstract]
  23. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, et al.: Radical cystectomy for bladder cancer today--a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 21 (4): 690-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  24. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009. [PUBMED Abstract]
  25. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992. [PUBMED Abstract]
  26. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al.: Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 23 (21): 4602-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  27. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Primary superficial bladder cancer risk groups according to progression, mortality and recurrence. J Urol 164 (3 Pt 1): 680-4, 2000. [PUBMED Abstract]
  28. Nieder AM, Brausi M, Lamm D, et al.: Management of stage T1 tumors of the bladder: International Consensus Panel. Urology 66 (6 Suppl 1): 108-25, 2005. [PUBMED Abstract]
  29. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54 (2): 303-14, 2008. [PUBMED Abstract]
  30. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de vejiga

Más de 90 % de los cánceres de vejiga son carcinomas de células de transición derivadas del uroepitelio. Entre 2 y 7 % son carcinomas de células escamosas y 2 % son adenocarcinomas.[1] Los adenocarcinomas pueden ser de origen uracal o no uracal; se piensa que este último tipo surge, por lo general, de la metaplasia del epitelio transicional con irritación crónica. También se pueden presentar en la vejiga carcinomas de células pequeñas.[2,3] Los sarcomas de vejiga son muy poco frecuentes.
El grado patológico de los carcinomas de células de transición, que se basa en la atipia celular, las anomalías nucleares y el número de figuras mitóticas es de gran importancia pronóstica.
Bibliografía
  1. Al-Ahmadie H, Lin O, Reuter VE: Pathology and cytology of tumors of the urinary tract. In: Scardino PT, Linehan WM, Zelefsky MJ, et al., eds.: Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 295-316.
  2. Koay EJ, Teh BS, Paulino AC, et al.: A Surveillance, Epidemiology, and End Results analysis of small cell carcinoma of the bladder: epidemiology, prognostic variables, and treatment trends. Cancer 117 (23): 5325-33, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Fahed E, Hansel DE, Raghavan D, et al.: Small cell bladder cancer: biology and management. Semin Oncol 39 (5): 615-8, 2012. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de vejiga

La estadificación clínica del carcinoma de vejiga se determina por la profundidad de la invasión tumoral en la pared vesical. Esta determinación exige un examen cistoscópico que incluye una biopsia y un examen con anestesia, para evaluar los siguientes aspectos:
  • Tamaño y movilidad de las masas palpables.
  • Grado de induración de la pared vesical.
  • Presencia de extensión extravesical o invasión de los órganos adyacentes.
La estadificación clínica, incluso cuando se utilizan tomografías computarizadas (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) así como otras modalidades de imágenes, a menudo subestima el grado tumoral; en particular, de cánceres menos diferenciados y de mayor profundidad invasiva. Las imágenes con TC son la modalidad estándar de estadificación. No se ha demostrado un beneficio clínico de las IRM o las tomografías por emisión de positrones en lugar de las imágenes con TC.[1,2]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de vejiga.[3]
Cuadro 1. Definiciones TNM para los estadios 0 y 0isa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Urinary bladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 757–65.
0aTa, N0, M0Ta = carcinoma papilar no invasivo.
AMPLIARCáncer de vejiga en estadio 0; en la imagen se observan la vejiga, el uréter, la próstata y la uretra. En el primer recuadro se muestra el estadio 0a (también se llama carcinoma papilar no invasivo) en el revestimiento interno de la vejiga. En el segundo recuadro se muestra el estadio 0is (también se llama carcinoma in situ) en el revestimiento interno de la vejiga. También se observan las capas del tejido conjuntivo y de tejido muscular de la vejiga y la capa de grasa alrededor de la vejiga.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
0isTis, N0, M0Tis = carcinoma urotelial in situ: tumor plano.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio Ia
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Urinary bladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 757–65.
IT1, N0, M0T1 = tumor con invasión de la lámina propia (tejido conjuntivo subepitelial).
AMPLIARCáncer de vejiga en estadio l; en la imagen se observan la vejiga, el uréter, la próstata y la uretra. En el recuadro se muestra el cáncer en el revestimiento interno de la vejiga y en la capa del tejido conjuntivo de al lado. También se observan las capas de músculo de la vejiga y la capa de grasa alrededor de la vejiga.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el estadio IIa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico.
aReproducción autorizada de AJCC: Urinary bladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 757–65.
IIT2a, N0, M0pT2a = tumor con invasión superficial de la capa muscular propia (mitad interna).
AMPLIARCáncer de vejiga en estadio ll; en la imagen se observan la vejiga, el uréter, la próstata y la uretra. En el recuadro se muestra el cáncer en el revestimiento interno de la vejiga, la capa de tejido conjuntivo y las capas de músculo. También se observa la capa de grasa alrededor de la vejiga.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2b, N0, M0pT2b = tumor con invasión profunda de la capa muscular propia (mitad externa).
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IIIa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico.
aReproducción autorizada de AJCC: Urinary bladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 757–65.
IIIAT3a, T3b, T4a, N0, M0–pT3a = microscópico.
AMPLIARCáncer de vejiga en estadio lllA; en la imagen se observa cáncer en la vejiga y en: a) la capa de grasa alrededor de la vejiga y b) en un ganglio linfático de la pelvis. También se observan las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda y la próstata.
–pT3b = macroscópico (masa extravesical).
–T4a = tumor extravesical con invasión directa del estroma prostático, el útero o la vagina.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1–T4a, N1, M0T1 = tumor con invasión de la lámina propia (tejido conjuntivo subepitelial).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
–pT2a = tumor con invasión superficial de la capa muscular propia (mitad interna).
–pT2b = tumor con invasión profunda de la capa muscular propia (mitad externa).
T3 = tumor con invasión del tejido blando perivesical.
–pT3a = microscópico.
–pT3b = macroscópico (masa extravesical).
T4 = tumor extravesical con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: el estroma prostático, las vesículas seminales, el útero, la vagina, la pared pélvica o la pared abdominal.
–T4a = tumor extravesical con invasión directa del estroma prostático, el útero o la vagina.
N1 = metástasis en un solo ganglio linfático regional de la pelvis menor (ganglio linfático perivesical, del obturador, ilíaco interno o externo o sacro).
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIBT1–4a, N2, N3, M0T1 = tumor con invasión de la lámina propia (tejido conjuntivo subepitelial).
AMPLIARCáncer de vejiga en estadio lllB; en la imagen se observa cáncer en la vejiga y en: a) más de un ganglio linfático que no están cerca de la arteria ilíaca común y b) un ganglio linfático cerca de la arteria ilíaca común. También se observan las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda.
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
–pT2a = tumor con invasión superficial de la capa muscular propia (mitad interna).
–pT2b = tumor con invasión profunda de la capa muscular propia (mitad externa).
T3 = tumor con invasión del tejido blando perivesical.
–pT3a = microscópico.
pT3b = macroscópico (masa extravesical).
T4 = tumor extravesical con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: el estroma prostático, las vesículas seminales, el útero, la vagina, la pared pélvica o la pared abdominal.
–T4a = tumor extravesical con invasión directa del estroma prostático, el útero o la vagina.
N2 = múltiples metástasis en ganglios linfáticos regionales de la pelvis menor (metástasis en ganglio linfático perivesical, del obturador, ilíaco interno o externo o sacro).
N3 = metástasis en ganglios linfáticos de la ilíaca común.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio IVa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico.
aReproducción autorizada de AJCC: Urinary bladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 757–65.
IVAT4b, N0, M0T4b = tumor extravesical con invasión de la pared pélvica o la pared abdominal.
AMPLIARCáncer de vejiga en estadios IVA y IVB; en la imagen se observa cáncer que se diseminó desde la vejiga a: a) la pared abdominal o pélvica y b) los ganglios linfáticos ubicados por encima de las arterias ilíacas comunes. También se observa cáncer que se diseminó a: c) otras partes del cuerpo como el pulmón, el hígado y el hueso.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cualquier T, cualquier N, M1aTX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Ta = carcinoma papilar no invasivo.
Tis = carcinoma urotelial in situ: tumor plano.
T1 = tumor con invasión de la lámina propia (tejido conjuntivo subepitelial).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
–pT2a = tumor con invasión superficial de la capa muscular propia (mitad interna).
–pT2b = tumor con invasión profunda de la capa muscular propia (mitad externa).
T3 = tumor con invasión del tejido blando perivesical.
–pT3a = microscópico.
–pT3b = macroscópico (masa extravesical).
T4 = tumor extravesical con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: el estroma prostático, las vesículas seminales, el útero, la vagina, la pared pélvica o la pared abdominal.
–T4a = tumor extravesical con invasión directa del estroma prostático, el útero o la vagina.
T4b = tumor extravesical con invasión de la pared pélvica o la pared abdominal.
NX = ganglios linfáticos no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
N1 = metástasis en un solo ganglio linfático regional de la pelvis menor (ganglio linfático perivesical, del obturador, ilíaco interno o externo o sacro).
N2 = múltiples metástasis en ganglios linfáticos regionales de la pelvis menor (metástasis en ganglio linfático perivesical, del obturador, ilíaco interno o externo o sacro).
N3 = metástasis en ganglios linfáticos de la ilíaca común.
M0 = sin metástasis a distancia.
M1a = metástasis a distancia limitadas a ganglios linfáticos ubicados fuera de las ilíacas comunes.
IVBCualquier T, cualquier N, M1bTX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Ta = carcinoma papilar no invasivo.
Tis = carcinoma urotelial in situ: tumor plano.
T1 = tumor con invasión de la lámina propia (tejido conjuntivo subepitelial).
T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia.
–pT2a = tumor con invasión superficial de la capa muscular propia (mitad interna).
–pT2b = tumor con invasión profunda de la capa muscular propia (mitad externa).
T3 = tumor con invasión del tejido blando perivesical.
–pT3a = microscópico.
–pT3b = macroscópico (masa extravesical).
T4 = tumor extravesical con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: el estroma prostático, las vesículas seminales, el útero, la vagina, la pared pélvica o la pared abdominal.
–T4a = tumor extravesical con invasión directa del estroma prostático, el útero o la vagina.
–T4b = tumor extravesical con invasión de la pared pélvica o la pared abdominal.
NX = ganglios linfáticos no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos.
N1 = metástasis en un solo ganglio linfático regional de la pelvis menor (ganglio linfático perivesical, del obturador, ilíaco interno o externo o sacro).
N2 = múltiples metástasis en ganglios linfáticos regionales de la pelvis menor (metástasis en ganglio linfático perivesical, del obturador, ilíaco interno o externo o sacro).
N3 = metástasis en ganglios linfáticos de la ilíaca común.
M1b = sin metástasis a distancia en ganglios linfáticos.
Para los tipos histológicos uroteliales se usa una designación de grado bajo y alto para coincidir con el sistema de clasificación recomendado por la Organización Mundial de la Salud/International Society of Urologic Pathology.[3]
Para el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, se recomienda usar el modelo de grados del Cuadro 6.[3]
Cuadro 6. Grado histológico (G)a
GDefinición G
aReproducción autorizada de AJCC: Urinary bladder. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 757–65.
GXGrado no evaluable.
G1Bien diferenciado.
G2Moderadamente diferenciado.
G3Precariamente diferenciado.
Bibliografía
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  3. Bochner BH, Hansel DE, Efstathiou JA, et al.: Urinary Bladder. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 757-65.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga

Cáncer de vejiga sin invasión muscular

El tratamiento de los cánceres de vejiga sin invasión muscular (Ta, Tis, T1) se basa en la estratificación del riesgo. Esencialmente, todos los pacientes se tratan al inicio con una resección transuretral (RTU) del tumor de vejiga seguida de una sola instilación inmediata de quimioterapia intravesical (en los Estados Unidos se suele usar mitomicina C).[1-7]
La terapia posterior al tratamiento que se menciona más arriba se basa en el riesgo y, por lo general, incluye uno de los siguientes procedimientos:[6-9]
  • Vigilancia de la recaída o recidiva (por lo general, se utiliza para los tumores con riesgo bajo de recidiva o progresión).
  • Mínimo 1 año de tratamiento intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), además de vigilancia de la recidiva (por lo general, se utiliza para los tumores con riesgo intermedio o alto de progresión a enfermedad con invasión muscular).
  • Quimioterapia intravesical adicional (por lo general, se utiliza para los tumores con riesgo alto de recidiva, pero riesgo bajo de progresión a enfermedad con invasión muscular).

Cáncer de vejiga con invasión muscular

El tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular cuyo objetivo es la curación consiste en quimioterapia multifarmacológica neoadyuvante a base de cisplatino, seguida de cistectomía radical y derivación urinaria o radioterapia con quimioterapia simultánea.[10-13] Los siguientes son otros abordajes de tratamiento:
  • Cistectomía radical seguida de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino.
  • Cistectomía radical sin quimioterapia perioperatoria.[14-16]
  • Radioterapia sin quimioterapia simultánea.[17]
  • Cistectomía parcial con quimioterapia perioperatoria o sin esta.[18]
Muchos pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de vejiga son aptos para participar en ensayos clínicos.
Las técnicas de reconstrucción con depósitos de almacenamiento de baja presión usando la reconfiguración del intestino delgado y grueso, eliminan la necesidad de dispositivos externos de drenaje y, en muchos pacientes, permiten el vaciado por la uretra. Estas técnicas están diseñadas para mejorar la calidad de vida de los pacientes que necesitan una cistectomía.[19]
Cuadro 7. Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga
Estadio (criterios de estadificación TNM)Opciones de tratamiento estándar
BCG = bacilo de Calmette-Guérin; RHE = radioterapia de haz externo; TNM = T, tamaño del tumor y cualquier diseminación del cáncer al tejido adyacente; N, diseminación del cáncer a ganglios linfáticos adyacentes; M, metástasis o diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo; RTU = resección transuretral.
Cáncer de vejiga en estadio 0RTU con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria
RTU con fulguración
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el BCG
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical
Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)
Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos de grado alto resistentes al tratamiento)
Cáncer de vejiga en estadio IRTU con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria
RTU con fulguración
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el BCG
RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical
Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)
Cistectomía radical para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento
Cáncer de vejiga en estadios II y IIICistectomía radical
Quimioterapia combinada neoadyuvanteseguida de cistectomía radical
RHE con quimioterapia simultánea o sin esta
Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)
RTU con fulguración (para pacientes seleccionados)
Cáncer de vejiga en estadio IVT4b, N0, M0Quimioterapia sola
Cistectomía radical
Cistectomía radical seguida de quimioterapia
Cistectomía radical sola
RHE con quimioterapia simultánea o sin esta
Derivación urinaria o cistectomía para la paliación
Cualquier T, cualquier N, M1Quimioterapia sola o adjunta al tratamiento local
Inmunoterapia
RHE para la paliación
Derivación urinaria o cistectomía para la paliación
Cáncer de vejiga recidivanteQuimioterapia combinada
Inmunoterapia
Cirugía para tumores superficiales nuevos o localizados
Terapia paliativa
Participación en ensayos clínicos
Bibliografía
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Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio 0

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio 0 se pueden curar mediante una variedad de tratamientos, aun cuando hay una tendencia alta a la formación de tumores nuevos. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 a quienes se les dio un seguimiento por un mínimo de 20 años o hasta que fallecieron, el riesgo de recidiva de cáncer de vejiga luego de la resección inicial fue de 80 %.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de progresión a una enfermedad con invasión muscular, localmente avanzada o cáncer de vejiga metastásico. Mientras que la progresión es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común entre los pacientes de cánceres de grado alto.
En una serie de 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39 % progresó a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26 % murió por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y 5 % progresó.[2] Los factores de riesgo para la recidiva y la progresión son los siguientes:[2-6]
  • Enfermedad de grado alto.
  • Carcinoma in situ.
  • Tumor que mide más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.
Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0 son las siguientes:
  1. Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.
  2. Resección transuretral con fulguración.
  3. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin.
  4. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.
  5. Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia).
  6. Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento).

Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas de tratamiento más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa de la progresión posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación inmediata de quimioterapia intravesical luego de una RTU. Esta práctica se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de 7 ensayos se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39 % (oportunidad relativa [OR] = 0,61; P <0,0001).[7,8] Sin embargo, aunque una sola instilación de quimioterapia reduce la tasa de recaída en pacientes con tumores múltiples, la mayoría todavía recae. En consecuencia, tal tratamiento no es suficiente por sí solo para estos pacientes.
En una serie retrospectiva se subrayó la utilidad de realizar una segunda RTU después de 2 a 6 semanas de la primera.[9][Grado de comprobación: 3iiDiv] Una segunda RTU realizada en 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta reveló que 9 pacientes (24 %) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8 %) tenían invasión muscular (T2).[9]
Dicha información puede cambiar las opciones de tratamiento definitivo para estas personas. Los pacientes con enfermedad recidivante multifocal extensa u otras características pronósticas desfavorables necesitan formas más intensivas de tratamiento.
Datos probatorios (resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria):
  1. En un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la RTU sola con la RTU seguida de una única instilación inmediata de quimioterapia intravesical.[7]
    • La tasa de recaída para la RTU sola fue de 48 % y de 37 % para la RTU con quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65 % de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.
    • Los fármacos en estudio fueron la epirrubicina, la mitomicina C (MMC), la tiotepa y la pirarrubicina.
  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51 % con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63 % para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[10]
  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina versus ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62 % con epirrubicina y de 77 % en el grupo control (P = 0,016).[8]
    • El cociente de riesgos instantáneos de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002) con epirrubicina. Sin embargo, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81 % con epirrubicina versus 85 % sin tratamiento adicional (P = 0,35).

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones vesicales periódicas del bacilo de Calmette-Guérin

El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de progresión del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de progresión.[6,11-13] En un metanálisis con datos individuales de pacientes en los que se comparó el uso del BCG intravesical con la MMC intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva con el BCG, pero solo cuando el tratamiento con el BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró el BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (por lo general, una fase de inducción de 6 tratamientos semanales seguida de 3 tratamientos semanales cada 3 meses).[12] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[14-18] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, alcanza tasas de respuesta completa de casi 70 %, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[17] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y la progresión tumorales.[18,19]
La terapia intravesical con tiotepa, MMC, doxorrubicina o BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la resección transuretral (RTU).[20-22]
Datos probatorios (RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el BCG):
Quimioterapia intravesical
  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva.[23-25] No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención de la progresión a enfermedad invasiva o metástasis.
BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con el BCG
  1. Se publicó un metanálisis con datos individuales de pacientes de 9 ensayos aleatorizados (2820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[12]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con el BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva (P < 0,0001) en comparación con la MMC; el BCG se relacionó con un aumento de 28 % del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con el BCG en comparación con la MMC.
    • No hubo diferencias en la progresión o el número de muertes.[12]
  2. Se publicó un metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorizados (2410 participantes) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC.[26]
    • Se observó progresión en 7,67 % de los participantes del grupo del BCG y en 9,44 % de los participantes del grupo de la MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).
    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo del BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de progresión fue significativamente más baja en los participantes del grupo del BCG (OR: 0,66, intervalo de confianza 95 %, 0,47-0,94; P = 0,02).
  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de 9 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[11]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47 % del grupo del BCG y 26 % del grupo de quimioterapia no presentaron indicios de la enfermedad.
    • El BCG fue superior a la MMC para prevenir la recidiva solo cuando el mantenimiento con el BCG formó parte del tratamiento.
  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con el BCG intravesical o a inducción intravesical con el BCG seguida de mantenimiento con el BCG intravesical.[27]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con el BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (progresión a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).
    • La supervivencia general a 5 años fue de 78 % en el grupo de inducción sola versus 83 % en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44 % con el BCG vs. 30 % con la MMC) y efectos secundarios sistémicos (19 % con el BCG vs. 12 % con la MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG en general no se usa para pacientes con riesgo bajo de progresión de la enfermedad a un estadio más avanzado.[6,26]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[22] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del cáncer de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (ya sea segmentaria o radical) por lo general no está indicada para el cáncer de vejiga T0 (ver cistectomía radical más adelante).[28,29]

Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento)

La cistectomía radical se utiliza en pacientes seleccionados con un tumor superficial extendido o resistente al tratamiento,[2,30,31] de acuerdo con informes que indican que hasta 20 % de los pacientes con tumores Tis morirán por cáncer de vejiga. Sin embargo, la cistectomía (segmentaria o radical) a menudo no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga Ta o Tis. Los pacientes con riesgo alto de progresión, por lo general aquellos con tumores de grado alto recidivantes con carcinoma in situ después de la terapia intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), se deben considerar para una cistectomía radical.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio I

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio I no son propensos a morir por este tipo de cáncer, pero la tendencia de formación de tumores nuevos es alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 a los que se les hizo seguimiento durante por lo menos 20 años o hasta que murieron, el riesgo de recidiva en la vejiga después la resección inicial fue de 80 %.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de progresión a cáncer de vejiga con invasión muscular, localmente avanzado o metastásico. Mientras que la progresión es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común en los pacientes de cánceres de grado alto.
En una serie con 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39 % progresaron a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26 % murieron por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y 5 % progresó.[2] Los factores de riesgo de recidiva y progresión son los siguientes:[2-6]
  • Enfermedad de grado alto.
  • Carcinoma in situ.
  • Tumor que mide más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.
Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I son las siguientes:
  1. Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.
  2. Resección transuretral con fulguración.
  3. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin.
  4. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.
  5. Cistectomía segmentaria (se indica con poca frecuencia).
  6. Cistectomía radical (para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento).

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas de tratamiento más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa de la progresión posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación inmediata de quimioterapia intravesical después de una RTU. Esta práctica se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de 7 ensayos se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39 % (oportunidad relativa [OR] = 0,61, P <0,0001).[7,8]

Resección transuretral con fulguración

La estadificación de un cáncer de vejiga mediante resección transuretral (RTU) se basa en la extensión de la invasión. Para evaluar si el cáncer invadió el músculo, la capa muscular propia debe estar presente en el tejido resecado. Mientras que una repetición de la RTU por lo general se considera obligatoria para cánceres de vejiga no invasivos T1 y de grado alto si no hay capa muscular propia en el tejido resecado en la primera RTU, muchos expertos recomiendan que se realice una segunda RTU de rutina dentro de las 2 a 6 semanas de la primera RTU para confirmar la estadificación y lograr una resección más completa. Esto se fundamenta en numerosos hallazgos, incluso los siguientes:
  • El riesgo de recidiva local después de la RTU es alto.
  • A menudo se encuentra cáncer residual cuando se repite la RTU.
  • A veces, se encuentra cáncer en estadio más avanzado con la repetición de la RTU.
  • Con frecuencia, se encuentra que los pacientes sometidos a cistectomía radical por un cáncer de vejiga sin invasión muscular tienen enfermedad T2 o más avanzada cuando se examina la muestra de la cistectomía.
  • Un número importante de pacientes con cáncer de vejiga de grado alto sin invasión muscular, luego muere por la enfermedad.
Datos probatorios (repetición rutinaria de la resección transuretral):
  1. En una revisión de más de 2400 pacientes de más de 60 instituciones diferentes, se notificó una tasa de recidiva a 3 meses de casi 14 a 20 % después de la RTU, mientras que en una revisión de la bibliografía se notificó que hasta 10 % de los pacientes que se sometieron a una segunda RTU por cánceres Ta a T1 se sobrestadificaron a T2.[9] La probabilidad de ser sobrestadificado a T2 es mucho mayor cuando no hay capa muscular propia en el tejido de la RTU inicial.[10]
  2. En una serie retrospectiva de 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta sometidos a una segunda RTU, se encontró que 9 pacientes (24 %) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8 %) tenían invasión muscular (T2).[11]
  3. En un estudio posterior de otra institución, se informó que, de 214 pacientes con cánceres Ta a T1 sometidos a una segunda RTU, se detectó cáncer residual en 27 % de los pacientes con Ta y 37 % de los pacientes con T1.[12]
  4. En una revisión de otros artículos publicados, se informó que se encontró tumor residual en 27 a 62 % de los casos y se descubrió enfermedad con invasión muscular en 1 a 10 % de las series de casos con 50 participantes como mínimo.[10]
Se observó que la repetición de la RTU no reduce las tasas de recaída ni prolonga la supervivencia, pero hay una justificación clara de usarla para determinar la información precisa de la estadificación con el fin de fundamentar las decisiones de tratamiento. Es posible que dicha información cambie las opciones de tratamiento definitivo de los pacientes y permita identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento más intensivo.

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin

El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de progresión del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de progresión.[6,13-15] En un metanálisis con datos individuales de pacientes de ensayos aleatorizados en los que se comparó el uso del BCG intravesical con la mitomicina C (MMC) intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva con el BCG, pero solo cuando el tratamiento con el BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró el BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (por lo general, una fase de inducción de 6 tratamientos semanales seguida de 3 tratamientos semanales cada 3 meses).[14] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[16-20] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, alcanza tasas de respuesta completa de casi 70 %, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[19] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y progresión tumorales.[20,21]
Datos probatorios (quimioterapia intravesical inmediata después de una resección transuretral):
  1. En un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la resección transuretral (RTU) sola con la RTU seguida de una sola instilación inmediata de quimioterapia intravesical.[7]
    • Las tasas de recaída para la RTU sola fueron de 48 % y de 37 % para la RTU con quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65 % de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.
    • Los fármacos en estudio fueron la epirrubicina, la MMC, la tiotepa y la pirarrubicina.[7]
  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51 % con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63 % para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[22]
  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina o ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62 % con epirrubicina versus 77 % en el grupo control (P = 0,016).[8]
    • El cociente de riesgos instantáneos de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002) con epirrubicina. No obstante, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81 % con epirrubicina versus 85 % sin tratamiento adicional (P = 0,35).
Datos probatorios (BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con BCG):
  1. Se publicó un metanálisis con datos individuales de pacientes de 9 ensayos aleatorizados (2820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[14]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con el BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva (P < 0,0001) en comparación con la MMC; el BCG se relacionó con un aumento de 28 % del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con el BCG en comparación con la MMC.
    • No hubo diferencias en la progresión o el número de defunciones.
  2. Se publicó un metanálisis de 9 ensayos controlados aleatorizados (2410 participantes) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC.[23]
    • Se observó progresión en 7,67 % de los participantes del grupo del BCG y 9,44 % de los participantes del grupo de la MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).
    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo del BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de progresión fue significativamente más baja en los participantes del grupo del BCG (OR: 0,66, intervalo de confianza 95 %, 0,47-0,94; P = 0,02).
  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de 9 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[13]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47 % del grupo del BCG y 26 % del grupo de quimioterapia no presentaron indicios de la enfermedad.
    • En este metanálisis, el BCG solo fue superior a la MMC para prevenir la recidiva cuando el mantenimiento con el BCG formó parte del tratamiento.
  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con el BCG intravesical o a inducción intravesical con el BCG seguida de mantenimiento con el BCG intravesical.[24]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con el BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (progresión a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).
    • La supervivencia general a 5 años fue de 78 % en el grupo de inducción sola versus 83 % en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44 % con el BCG vs. 30 % con la MMC) y efectos secundarios sistémicos (19 % con el BCG vs. 12 % con la MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG en general no se usa para pacientes con riesgo bajo de progresión de la enfermedad a un estadio más avanzado.[6,23]
Datos probatorios (dos ciclos de tratamiento con el BCG intravesical):
  1. Es posible que se necesiten 2 ciclos no consecutivos de 6 semanas con el BCG para obtener un respuesta óptima.[25] Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación realizada 3 meses después de un ciclo de 6 semanas del BCG y los pacientes con Tis que persiste después del segundo ciclo de 3 semanas del BCG tienen una probabilidad alta de presentar una enfermedad con invasión muscular y se deben considerar para una cistectomía.[18,25,26]

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o el BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la resección transuretral (RTU).[27,28]
Datos probatorios (quimioterapia intravesical):
  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva. No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención de la progresión de la enfermedad invasiva o las metástasis.[29-31]
    • En un análisis de 8 estudios con 1609 pacientes, se informó que la quimioterapia intravesical redujo el riesgo de recaída a 1 año en 38 % y hasta 70 % a los 3 años, según los fármacos utilizados.[30]
    • En otro análisis de 11 estudios con 3703 pacientes, se notificó una reducción de 44 % en las tasas de recidiva a 1 año.[30]
    • En un estudio anterior de 2535 pacientes que participaron en 6 ensayos controlados aleatorizados diferentes, se notificó una disminución del riesgo de recidiva, pero no un beneficio significativo en relación con el riesgo de progresión de la enfermedad a un estadio más avanzado o la supervivencia.[29]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[32] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (segmentaria o radical) por lo general no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga T0.[33,34]

Cistectomía radical para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento

La cistectomía radical se utiliza para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento.[35-43] Los pacientes con riesgo alto de progresión, por lo general aquellos con tumores recidivantes de grado alto con carcinoma in situdespués de la terapia intravesical con el BCG, se deben considerar para una cistectomía radical. Otros factores de riesgo son los tumores múltiples y los tumores mayores de 3 cm.
Ciertos pacientes de cáncer de vejiga sin invasión muscular enfrentan un riesgo sustancial de progresión y muerte por sus cánceres.
Datos probatorios (cistectomía radical):
  1. En un análisis de 307 pacientes inscritos en los estudios del BCG intravesical en la década de 1980, se informó que, de 85 pacientes con recidiva T1, 60 progresaron por lo menos a enfermedad en estadio II. A los 5 años de la recidiva T1, 71 % progresaron y 48 % murieron por su cáncer.[44]
  2. En comparación, en otra cohorte de 589 pacientes tratados con el BCG entre 1992 y 2004, 65 de los 120 pacientes con recidiva T1 se sometieron a una cistectomía inmediata. De todos los pacientes con recidiva T1, 28 % progresó a enfermedad en estadio más alto y 31 % murió por su cáncer. Si bien estos datos confirman que los pacientes con cáncer recidivante después del tratamiento con el BCG intravesical enfrentan un riesgo considerable de morir por su enfermedad, no proporcionan datos probatorios sólidos de que una cistectomía inmediata produzca un riesgo más bajo de muerte o progresión.[44]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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Tratamiento del cáncer de vejiga en estadios II y III

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadios II y III

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y cáncer de vejiga en estadio III son las siguientes:
  1. Cistectomía radical.
  2. Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta.
  4. Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados).
  5. Resección transuretral con fulguración (para pacientes seleccionados).
Los tratamientos más comunes para el cáncer de vejiga con invasión muscular son la cistectomía radical y la radioterapia. No hay datos probatorios sólidos de ensayos controlados aleatorizados para determinar si la cirugía o la radioterapia son más eficaces. Hay datos probatorios sólidos de que ambos tratamientos son más eficaces cuando se combinan con quimioterapia. Los tratamientos con el mayor grado de comprobación científica que apoyan su eficacia son la cistectomía radical precedida de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino y radioterapia con quimioterapia simultánea.

Cistectomía radical

La cistectomía radical es una opción de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y estadio III; su eficacia para prolongar la supervivencia aumenta si va precedida de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino.[1-4] La cistectomía radical se acompaña de disección de los ganglios linfáticos pélvicos e incluye la extirpación de la vejiga, los tejidos perivesicales, la próstata y las vesículas seminales en los hombres y la extirpación del útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la pared vaginal anterior y la uretra en las mujeres.[5-8] En los estudios de los desenlaces después de una cistectomía radical, se notifica un aumento de la supervivencia en los pacientes que tenían más, en vez que menos, ganglios linfáticos resecados; no se sabe si esto representa un beneficio terapéutico de la resección de ganglios adicionales o una migración de estadio.[9] No hay ensayos controlados aleatorizados para evaluar el beneficio terapéutico de la disección de ganglios linfáticos en este entorno.
La cistectomía radical es una operación mayor con una tasa de mortalidad perioperatoria de 2 a 3 % cuando se lleva a cabo en centros de excelencia.[6-8] Las complicaciones posoperatorias incluyen el íleo. La mayoría de los hombres sufren de disfunción eréctil después de la cistectomía radical; la disfunción sexual después de esta operación también es común en las mujeres.[10-12]
En un estudio de 27 mujeres sometidas a cistectomía radical, se notificó disminución de la capacidad de tener un orgasmo en 45 %, disminución de la lubricación en 41 %, disminución del deseo sexual en 37 % y dolor durante el coito vaginal en 22 %. Menos de la mitad logró tener relaciones sexuales vaginales exitosas y la mayoría informó una disminución de la satisfacción en su vida sexual después de la cirugía.[12] Los estudios indican que se puede realizar una cistectomía radical con preservación del funcionamiento sexual en algunos hombres. Además, las nuevas formas de derivación urinaria pueden obviar la necesidad de un artefacto urinario externo.[13-16]
En un análisis retrospectivo de una sola institución, se encontró que los pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) en buen estado de salud obtienen resultados clínicos y funcionales después de la cistectomía radical similares a los de los pacientes más jóvenes.[17]
Sin embargo, después de una cistectomía radical todavía hay casi 30 a 40 % de riesgo de recidiva para los pacientes con enfermedad invasiva del músculo, incluso en centros de excelencia.[6-8] En general, se informó que la supervivencia general (SG) a 5 años se ubica en el intervalo de 50 a 60 %, pero varía según el estadio.[4] En un ensayo aleatorizado prospectivo, la adición de radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no aportó ventaja alguna para la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola.[18]

Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical

Dado que el cáncer de vejiga recidiva por lo común con metástasis a distancia, se evaluó la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía como un medio para mejorar los desenlaces. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, quimioterapia neoadyuvante) tal vez se prefiera al tratamiento posoperatorio porque la subestadificación del tumor mediante quimioterapia puede aumentar la resecabilidad; la enfermedad metastásica oculta se trata tan pronto como sea posible y es probable que se tolere mejor la quimioterapia. En la actualidad, el cuerpo de datos probatorios que respalda la quimioterapia preoperatoria es mucho más fuerte que los datos probatorios que respaldan la quimioterapia posoperatoria.
Datos probatorios (quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical):
  1. En un ensayo controlado de quimioterapia preoperatoria realizado por el Medical Research Council y la European Organization for Research and Treatment of Cancer, se asignó al azar a 976 pacientes con cáncer de vejiga localmente avanzado (T3 o T4a) o de grado alto con invasión muscular (T2) a someterse de inmediato a tratamiento definitivo o después de 3 ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato neoadyuvantes.[19,20] En este estudio, el tratamiento definitivo consistió en cistectomía radical (n = 428), radioterapia (n = 403) o radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía radical (n = 66).
    • Con una mediana de seguimiento de 8,0 años para los pacientes todavía vivos, la SG fue significativamente mayor en el grupo asignado al azar para recibir quimioterapia neoadyuvante (coeficiente de riesgos instantáneos [CRI], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,72–0,99; P = 0,037). El beneficio para la supervivencia de la quimioterapia neoadyuvante en comparación con el tratamiento definitivo solo confiere un aumento absoluto de 6 % de la verosimilitud de estar vivo a los 3 años (56 vs. 50 %), a los 5 años (49 vs. 43 %) y a los 10 años (36 vs. 30 %).[20][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un estudio aleatorizado llevado a cabo por el Southwest Oncology Group, se compararon tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina neoadyuvantes administrados antes de la cistectomía con la cistectomía sola en 317 pacientes de cáncer de vejiga en estadios T2 a T4a.[21]
    • En el estudio se observó que la supervivencia a 5 años fue de 57 % para el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43 % para el grupo tratado con cistectomía sola, que es una diferencia con significación estadística marginal (valor bilateral de P = 0,06 mediante prueba del orden logarítmico).
    • No hubo muertes relacionadas con la quimioterapia neoadyuvante y no hubo diferencia en la tasa o la gravedad de las complicaciones posoperatorias en los pacientes que recibieron cirugía inmediata y en aquellos que recibieron quimioterapia preoperatoria. Como estaba previsto, se sometió a cistectomía a 82 % de los pacientes asignados a quimioterapia preoperatoria y 81 % de los asignados a cistectomía sola. Este estudio proporciona datos probatorios de que la quimioterapia preoperatoria no impide que los pacientes se sometan a una cistectomía y no aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.
    • De los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, 38 % tuvieron una respuesta patológica completa en el momento de la cirugía y 85 % de quienes lograron una respuesta patológica completa estaban vivos a los 5 años.
  3. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2688 pacientes, se observó que la quimioterapia combinada a base de cisplatino se relacionó con una reducción relativa significativa de 13 % del riesgo de muerte y mejoró la supervivencia a 5 años en 45 a 50 % (P = 0,016). El cisplatino neoadyuvante como sustancia única no se relacionó con ningún beneficio de supervivencia en el metanálisis.[2]
  4. En un metanálisis posterior, se evaluó un conjunto casi idéntico de datos (11 ensayos controlados aleatorizados con 2605 pacientes) y se llegó a conclusiones similares. Cuando el análisis se limitó a los 8 ensayos en los que se usó quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino, la quimioterapia neoadyuvante en comparación con la cistectomía sola se relacionó con un beneficio absoluto de 6,5 % de SG a 5 años (56,5 vs. 50 %; P = 0,006).[4]
La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios recibió cisplatino, metotrexato y vinblastina con doxorrubicina o sin esta. No se sabe si el régimen doble de cisplatino y gemcitabina ofrece algún beneficio cuando se administran en el entorno preoperatorio, ni hay datos probatorios de beneficio para los regímenes de quimioterapia a base de carboplatino.
Sobre la base de estos hallazgos, la quimioterapia combinada preoperatoria a base de cisplatino seguida de cistectomía radical representa una opción terapéutica estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular que son aptos para recibir quimioterapia y para quienes la prioridad es aumentar al máximo la supervivencia.

Radioterapia de haz externo con quimioterapia simultánea o sin esta

La radioterapia definitiva es una opción estándar que produce una supervivencia a 5 años de casi 30 a 40 %.[22] Los resultados mejoran cuando la radioterapia y la quimioterapia se administran de forma simultánea. Sin embargo, mientras que se observó que la adición de quimioterapia a la radioterapia reduce las tasas de recaídas locales, no se observó que aumente la supervivencia, reduzca la mortalidad o mejore de la calidad de vida.
La mayoría de los protocolos para preservar la vejiga que utilizan una combinación de quimioterapia y radioterapia han seguido un algoritmo relativamente complejo. Después de la etapa inicial de resección transuretral (RTU) del tumor de vejiga, los pacientes se someten a una repetición de la RTU para resecar al máximo el tumor. A continuación, se trata al paciente con quimiorradioterapia sincrónica en una dosis de casi 40 Gy, seguida de una repetición de la cistoscopia con biopsias para evaluar si hay cáncer residual. Si se detecta cáncer residual en el estudio histopatológico, se considera que la quimiorradioterapia fracasó y se aconseja que el paciente se someta a una cistectomía radical. Si las biopsias después de dosis de 40 Gy son benignas, a continuación se completa la quimiorradioterapia con una dosis de cerca de 65 Gy.
Con la radioterapia definitiva, los mejores resultados se observan en pacientes con lesiones solitarias y sin carcinoma in situ ni hidronefrosis.
Después de la radioterapia, casi 50 % de los pacientes experimentan disuria y frecuencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después de este, y 15 % informa sufrir de efectos tóxicos intestinales.
No se han llevado a cabo ensayos aleatorizados con el fin de comparar directamente el abordaje de quimiorradioterapia para preservar la vejiga con la cistectomía radical; en consecuencia, no se conoce la eficacia relativa de estos dos tratamientos.
Datos probatorios (radioterapia de haz externo con quimioterapia simultánea o sin esta):
Resección transuretral seguida de quimiorradioterapia
  1. En un ensayo multicéntrico de fase III, se asignó al azar a 360 pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular a radioterapia y quimioterapia simultánea con fluorouracilo y mitomicina C, o sin esta.[22]
    • La supervivencia a 2 años sin enfermedad locorregional fue más alta en el grupo que recibió quimiorradioterapia (67 vs. 54 %; CRI, 0,68; IC 95 %, 0,48–0,96; P = 0,03). La SG a 5 años fue de 48 % en el grupo que recibió quimiorradioterapia y de 35 % en el grupo de radioterapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,16).
  2. Del mismo modo, se notificaron tasas de SG a 5 años de 50 a 60 % y de supervivencia con la vejiga intacta en 40 a 45 % de los pacientes que recibieron quimiorradioterapia sincrónica con otros regímenes de quimioterapia, como cisplatino solo o combinado con fluorouracilo; las cifras son más altas que las que se notifican en general en estudios de radioterapia sola.[23]
Resección transuretral seguida de quimiorradioterapia
  1. En algunos estudios no aleatorizados, 50 % o más de los pacientes sometidos a tratamiento para preservar la vejiga (es decir, RTU inicial de la mayor parte posible del tumor seguida de quimiorradioterapia simultánea), permanecían vivos a los 5 años y 75 % de los sobrevivientes tenían la vejiga intacta.[24-26]
Radioterapia y quimioterapia
  1. En un ensayo controlado aleatorizado se asignó al azar a 99 pacientes de carcinoma urotelial de vejiga T2 a T4b a radioterapia con 3 ciclos de 14 días de cisplatino (100 mg/m2 el día 1) o sin estos. Los pacientes y sus médicos decidieron si la radioterapia era definitiva o se administraba como tratamiento antes de la cistectomía. La tasa de recaída pélvica se redujo (CRI con modelo de regresión multivariante, 0,50; IC 90 %, 0,29–0,86; P = 0,036), pero no hubo diferencia en la presentación de metástasis a distancia ni en la SG. La reducción de la recaída pélvica fue similar en los pacientes que recibieron radioterapia definitiva y radioterapia antes de la cistectomía.[27]
Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia
  1. En un estudio de fase III (RTOG-8903), el Radiation Therapy Oncology Group evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes antes de la administración simultánea de cisplatino y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se relacionó con un aumento de los efectos tóxicos hematológicos y no produjo ninguna mejora en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis a distancia o SG, en comparación con el tratamiento con quimiorradioterapia sola.[28]

Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)

La cistectomía segmentaria solo es apropiada para pacientes muy seleccionados.[1] No hay ensayos controlados aleatorizados en los que se compare la cistectomía segmentaria con la cistectomía radical. Solo se trata de rutina con cistectomía segmentaria a los pacientes con adenocarcinomas del uraco. Estos tumores suelen ser adenocarcinomas mucinosos que se presentan en la cúpula de la vejiga y se tratan con una resección en bloque de la cúpula de la vejiga y el uraco remanente, incluso el ombligo.[29-32]

Resección transuretral con fulguración (para pacientes seleccionados)

El cáncer de vejiga en estadio II se puede controlar en algunos pacientes mediante una resección transuretral (RTU) pero, a menudo, son necesarias formas más intensivas para tratar un tumor recidivante o de tamaño grande, focos múltiples o grado indiferenciado de la neoplasia.

Ensayos clínicos en curso

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  30. Siefker-Radtke A: Urachal carcinoma: surgical and chemotherapeutic options. Expert Rev Anticancer Ther 6 (12): 1715-21, 2006. [PUBMED Abstract]
  31. Herr HW, Bochner BH, Sharp D, et al.: Urachal carcinoma: contemporary surgical outcomes. J Urol 178 (1): 74-8; discussion 78, 2007. [PUBMED Abstract]
  32. Bruins HM, Visser O, Ploeg M, et al.: The clinical epidemiology of urachal carcinoma: results of a large, population based study. J Urol 188 (4): 1102-7, 2012. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio IV

Solo una pequeña fracción de pacientes de cáncer de vejiga en estadio IV se puede curar y, para muchos pacientes, el énfasis está en la paliación de los síntomas. El potencial curativo se restringe a pacientes con enfermedad en estadio IV con compromiso de los órganos pélvicos por diseminación directa o metástasis en ganglios linfáticos regionales.[1]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio IV

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad T4b, N0, M0

Las opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad T4b, N0, M0 son las siguientes:
  1. Quimioterapia sola.
  2. Cistectomía radical.
  3. Cistectomía radical seguida de quimioterapia.
  4. Cistectomía radical sola.
  5. Radioterapia de haz externo con quimioterapia simultánea o sin esta.
  6. Derivación urinaria o cistectomía para la paliación.
Quimioterapia sola
Los regímenes de quimioterapia combinada a base de cisplatino son el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio IV.[2-6] Los únicos regímenes de quimioterapia que demostraron proporcionar una supervivencia más larga en los ensayos controlados aleatorizados son el metotrexato, la vinblastina, la doxorrubicina y el cisplatino (MVAC); dosis altas del régimen MVAC, y el cisplatino, el metotrexato y la vinblastina (CMV). En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó la combinación de gemcitabina y cisplatino (GC) con el régimen MVAC y no se notificaron diferencias en la tasa de respuesta o la supervivencia. Es de destacar que los pacientes con buen estado funcional y enfermedad solo en los ganglios linfáticos tienen una tasa baja, pero significativa, de lograr una remisión completa duradera con el régimen MVAC o la combinación GC. Por ejemplo, en el ensayo grande controlado aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con la combinación GC, la supervivencia general (SG) a 5 años en pacientes con enfermedad solo en los ganglios linfáticos fue de 20,9 %.[7]
El cisplatino como sustancia única y los regímenes multifarmacológicos que no incluyen cisplatino no han demostrado mejorar la supervivencia en ningún ensayo controlado aleatorizado. No hay un régimen que haya demostrado prolongar la supervivencia en pacientes que no son aptos para los regímenes de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino; sin embargo, muchos regímenes han demostrado respuestas radiológicas mensurables.
Estos incluyen carboplatino y paclitaxel,[8] carboplatino y gemcitabina,[9-11] paclitaxel y gemcitabina,[12-14] gemcitabina como sustancia única [15,16] y paclitaxel como sustancia única.[17-19] Si bien se estudiaron los regímenes de carboplatino, metotrexato y vinblastina; carboplatino, epirrubicina, metotrexato y vinblastina, y paclitaxel, gemcitabina y carboplatino, estos no se utilizan ampliamente.[20-23]
Datos probatorios (quimioterapia sola):
  1. En un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con docetaxel y cisplatino en 220 pacientes, se notificó que el régimen MVAC se relacionó con una SG más larga (mediana de supervivencia, 14,2 vs. 9,3 meses; P = 0,026).[24]
  2. En un ensayo aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina, se demostró una mejora de la respuesta y las medianas de tasas de supervivencia (48 vs. 36 semanas; P = 0,003) con el régimen MVAC.[25]
  3. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con cisplatino como sustancia única para el cáncer de vejiga en estadio avanzado también mostraron una ventaja significativa con el régimen MVAC, tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia (12,5 vs. 8,2 meses; P = 0,002).[26]
  4. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se comparó el régimen CMV con la combinación de metotrexato y vinblastina sin cisplatino en 214 pacientes. El riesgo relativo de muerte fue de 0,68 (intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,51–0,90; P = 0,0065) en favor del régimen CMV. La mediana de supervivencia fue de 7 meses con el régimen CMV y de 4,5 meses con metotrexato y vinblastina.[27]
  5. La European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) llevó a cabo otro ensayo aleatorizado, que estudió a 263 pacientes con cáncer de vejiga avanzado, en el que se evaluó la eficacia del régimen MVAC de dosis de intensidad alta administrado cada 2 semanas con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en comparación con un régimen MVAC clásico administrado cada 4 semanas.[28]
    • Aunque no hubo una diferencia significativa en la SG en el momento de una mediana de seguimiento de 3,2 años (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,80; IC 95 %, 0,60–1,06; P = 0,122), una actualización en el momento de una mediana de seguimiento de 7,3 años notificó que las dosis de intensidad alta del régimen MVAC se relacionaron con una mejora de la SG (CRI, 0,76; IC 95 %, 0,58–0,99; P = 0,042), y una tasa de supervivencia a 5 años de 22 % en comparación con 14 % en los pacientes tratados con el régimen MVAC clásico.
    • Las dosis de intensidad alta del régimen MVAC también se relacionaron con tasas de respuesta más altas (72 vs. 58 %; P = 0,016), mejora de la mediana de supervivencia sin progresión (SSP) (9,5 vs. 8,1 meses; P = 0,017) y disminución de la neutropenia febril (10 vs. 26 %; P < 0,001), aunque solo 19 % de los pacientes tratados con un régimen MVAC clásico recibieron alguna vez G-CSF.[28][Grado de comprobación: 1iiA] Se encontró un desequilibrio en los factores pronósticos iniciales (es decir, se encontraron metástasis viscerales en 37 pacientes asignados al azar al régimen MVAC de dosis altas y en 47 pacientes asignados al régimen MVAC clásico), que puede explicar, en parte, estos resultados.
  6. Gemcitabina y cisplatino.
    • En un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III en el que se comparó la combinación GC con el régimen MVAC en 405 pacientes de cáncer de vejiga avanzado o metastásico, la combinación GC rindió tasas de respuesta, tiempo transcurrido hasta la progresión y SG (CRI, 1,04; IC 95 %, 0,82–1,32; P = 0,75), similares al régimen MVAC, pero la combinación GC tuvo un mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que el régimen MVAC.
    • Aunque este estudio no se diseñó para demostrar la equivalencia de los dos regímenes, la eficacia similar y los menores efectos tóxicos de la combinación GC, la convierten en una alternativa razonable para pacientes que no pueden tolerar el régimen MVAC.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
Cistectomía radical
Los pacientes con enfermedad en estadio IV con compromiso de los órganos pélvicos por diseminación directa o metástasis a los ganglios linfáticos regionales se pueden someter a una cistectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos.[30-32] El alcance de la disección de los ganglios linfáticos durante la cistectomía es polémico [30] porque no hay datos provenientes de ensayos prospectivos en los que se demuestren mejores desenlaces con la disección de los ganglios linfáticos. Dado que los tumores T4b por lo general no se puede resecar por completo y debido a que las metástasis ganglionares a menudo indican micrometástasis distantes, los pacientes de cáncer de vejiga localmente avanzado suelen recibir quimioterapia antes de la cirugía, con el objetivo de facilitar la resección y eliminar la enfermedad micrometastásica. Si bien hay datos que apoyan la quimioterapia preoperatoria para la enfermedad en estadios clínicos II y III, los pacientes con enfermedad en estadio IV se excluyeron de la mayoría de los ensayos clínicos que investigan la función de la quimioterapia preoperatoria.
Radioterapia de haz externo, con quimioterapia simultánea o sin esta
La radioterapia definitiva con quimioterapia simultánea o sin esta, que se evaluó sobre todo para pacientes con enfermedad localmente avanzada (T2–T4), parece tener un potencial curativo mínimo en pacientes con metástasis en ganglios linfáticos regionales.[33,34] En consecuencia, los pacientes con indicios de metástasis ganglionares en general se excluyeron de los ensayos de fase III de radioterapia.[35,36]
Derivación urinaria o cistectomía para la paliación
La derivación urinaria se puede indicar no solo para la paliación de los síntomas urinarios sino, también, para preservar el funcionamiento renal de quienes son aptos para recibir quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad con cualquier T, cualquier N, M1

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad con cualquier T, cualquier N, M1 son las siguientes:
  1. Quimioterapia sola o adjunta al tratamiento local.
  2. Inmunoterapia.
  3. Radioterapia de haz externo para la paliación.
  4. Derivación urinaria o cistectomía para la paliación.
Quimioterapia sola o adjunta al tratamiento local
Los regímenes de quimioterapia combinada a base de cisplatino son el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio IV.[2-6] Los únicos regímenes de quimioterapia que demostraron proporcionar una supervivencia más larga en los ensayos controlados aleatorizados son el régimen MVAC; dosis altas del régimen MVAC y el régimen CMV. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó la combinación GC con el régimen MVAC y no se notificaron diferencias en la tasa de respuesta o la supervivencia. Es de destacar que los pacientes con buen estado funcional y enfermedad solo en los ganglios linfáticos tienen una tasa baja, pero significativa, de lograr una remisión completa duradera con el régimen MVAC o la combinación GC. Por ejemplo, en el ensayo grande controlado aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con la combinación GC, la supervivencia general (SG) a 5 años en pacientes con enfermedad solo en los ganglios linfáticos fue de 20,9 %.[7]
El cisplatino como sustancia única y los regímenes multifarmacológicos que no incluyen cisplatino no han demostrado mejorar la supervivencia en ningún ensayo controlado aleatorizado. No hay un régimen que haya demostrado prolongar la supervivencia en pacientes que no son aptos para los regímenes de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino; sin embargo, muchos regímenes han demostrado respuestas radiológicas mensurables.
Estos incluyen carboplatino y paclitaxel,[8] carboplatino y gemcitabina,[9-11] paclitaxel y gemcitabina,[12-14] gemcitabina como sustancia única [15,16] y paclitaxel como sustancia única.[17-19] Si bien se estudiaron los regímenes de carboplatino, metotrexato y vinblastina; carboplatino, epirrubicina, metotrexato y vinblastina, y paclitaxel, gemcitabina y carboplatino, estos no se utilizan ampliamente.[20-23]
En los estudios en curso se evalúan nuevas combinaciones de quimioterapia.
Datos probatorios (quimioterapia):
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo en el que se comparó el régimen MVAC con cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina, se demostró una mejor tasa de respuesta y una mediana de supervivencia más alta (48 vs. 36 semanas; P = 0,003) con el régimen MVAC.[25]
  2. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con cisplatino como sustancia única para el cáncer de vejiga en estadio avanzado también mostraron una ventaja significativa con el régimen MVAC, tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia (12,5 vs. 8,2 meses; P = 0,002).[26]
  3. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se comparó el régimen CMV con la combinación de metotrexato y vinblastina sin cisplatino en 214 pacientes. El riesgo relativo de muerte fue de 0,68 (IC] 95 %: 0,51–0,90; P = 0,0065) a favor del régimen CMV. La mediana de supervivencia fue de 7 meses con el régimen CMV y de 4,5 meses con metotrexato y vinblastina.[27]
  4. La EORTC llevó a cabo otro ensayo aleatorizado en el que se estudió a 263 pacientes de cáncer de vejiga avanzado para evaluar la eficacia de un régimen MVAC de dosis de intensidad alta administradas cada 2 semanas con el G-CSF en comparación con un régimen MVAC clásico administrado cada 4 semanas.[28]
    • Aunque no hubo una diferencia significativa en la SG en el momento de una mediana de seguimiento de 3,2 años (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,60–1,06; P = 0,122), en una actualización realizada en el momento de una mediana de seguimiento de 7,3 años se notificó que las dosis de intensidad alta del régimen MVAC se relacionaron con una mejora de la SG (CRI, 0,76; IC 95 %, 0,58–0,99; P = 0,042), con una tasa de supervivencia a 5 años de 22 % en comparación con 14 % en los pacientes tratados con el régimen MVAC clásico.
    • Las dosis de intensidad alta del régimen MVAC también se relacionaron con tasas de respuesta más altas (72 vs. 58 %; P = 0,016), mejor mediana de SSP (9,5 vs. 8,1 meses; P = 0,017) y disminución de la neutropenia febril (10 vs. 26 %; P < 0,001), aunque solo 19 % de los pacientes tratados con un régimen MVAC clásico recibieron alguna vez G-CSF.[28][Grado de comprobación: 1iiA] Se encontró un desequilibrio en los factores pronósticos iniciales (es decir, se encontraron metástasis viscerales en 37 pacientes asignados al azar al régimen MVAC de dosis altas y en 47 pacientes asignados al régimen MVAC clásico), lo que puede explicar, en parte, estos resultados.
  5. Gemcitabina y cisplatino.
    • En un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III en el que se comparó la combinación GC con el régimen MVAC en 405 pacientes de cáncer de vejiga avanzado o metastásico, la combinación GC rindió tasas de respuesta, tiempo transcurrido hasta la progresión y SG (CRI, 1,04; IC 95 %, 0,82–1,32; P = 0,75) similares al régimen MVAC, pero la combinación GC tuvo un mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que el régimen MVAC.
    • Aunque este estudio no se diseñó para demostrar la equivalencia de los dos regímenes, la eficacia similar y los menores efectos tóxicos de la combinación GC la convierten en una alternativa razonable para pacientes que no pueden tolerar el régimen MVAC.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
En los estudios en curso se evalúan nuevas combinaciones de quimioterapia.
Inmunoterapia
La inmunoterapia se propone como una alternativa de tratamiento para los pacientes de cáncer de vejiga en estadio IV. En los ensayos clínicos, los inhibidores de puntos de control inmunitario que exhiben actividad contra la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) o el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) tuvieron efecto contra el carcinoma urotelial de pacientes tratados antes con quimioterapia con derivados del cisplatino o que no eran aptos para recibirla.[37-41] Actualmente hay cuatro fármacos aprobados; sin embargo, el pembrolizumab es el fármaco que tiene el mayor grado de comprobación científica y los mejores datos de supervivencia.
Pembrolizumab
El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al PD-1. En pacientes tratados antes con quimioterapia con derivados del platino, se observó que el pembrolizumab prolongó más la SG que la quimioterapia de segunda línea. Como resultado, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el pembrolizumab para pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que no son aptos para someterse al cisplatino o cuya enfermedad progresó después del tratamiento con quimioterapia con derivados del platino.
Datos probatorios (pembrolizumab):
  1. En un ensayo internacional de fase III, sin anonimato, aleatorizado y controlado (NCT02256436) de pembrolizumab (200 mg intravenosos [IV] cada 21 días) versus quimioterapia de segunda línea (paclitaxel, docetaxel o vinflunina, a elección del investigador) para pacientes cuya enfermedad progresó después del tratamiento con quimioterapia a base de derivados del platino, la mediana de SG fue más larga con pembrolizumab (10,3 meses vs. 7,4 meses; CRI, 0,73; IC 95 %, 0,59–0,91).[42]
    • En pacientes con un puntaje positivo combinado de PD-L1 de por lo menos 10 %, la mediana de SG fue de 8,0 meses con pembrolizumab comparada con 5,2 meses de quimioterapia (CRI, 0,57; IC 95 %, 0,37–0,88).
    • La tasa de SSP a los 12 meses fue de 16,8 % (IC 95 %, 12,3–22,0 meses) en el grupo de pembrolizumab y de 6,2 % (IC 95 %, 3,3–10,2 meses) en el grupo de quimioterapia.
    • La tasa de respuesta objetiva fue de 21,1 % en el grupo de pembrolizumab y de 11,4 % en el grupo de quimioterapia. Entre quienes respondieron, la mediana de duración de la respuesta superó los 18 meses con pembrolizumab comparada con una respuesta de 4,3 meses con quimioterapia.
    • El pembrolizumab se relacionó con una tasa más baja de efectos adversos relacionados con el tratamiento que la quimioterapia (60,9 % vs. 90,2 %) y una tasa más baja de efectos adversos de grado alto (15,0 vs. 49,4 %). Los efectos adversos más comunes con pembrolizumab fueron prurito, fatiga, náuseas, diarrea y disminución del apetito.[42][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo de fase II (NCT02335424) de pembrolizumab con un solo grupo de 370 pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que nunca se trataron y no eran aptos para recibir cisplatino, la tasa de respuesta general fue de 29 %. En pacientes con un puntaje combinado de PD-L1 de por lo menos 10 %, la tasa de respuesta general fue de 51 %.[43]
    • La mediana de duración de la respuesta no se había alcanzado. De las respuestas, 82 % duraron por lo menos 6 meses.
    • Diez por ciento de los pacientes sufrieron un efecto adverso grave y 1 paciente murió como consecuencia de efectos adversos relacionados con el tratamiento. Los efectos adversos de grado alto más comunes fueron fatiga (2 %), elevación de la fosfatasa alcalina (1 %), colitis (1 %) y debilidad muscular (1 %).[43][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Atezolizumab
El atezolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la PD-L1 e impide que esta se fije a sus receptores PD-1 o B7-1. Se ha notificado en ensayos clínicos que el atezolizumab es eficaz contra el carcinoma urotelial, pero no se observó prolongación de la SG o mejoría de la calidad de vida. En el único ensayo controlado aleatorizado en el que se probó el atezolizumab, no se notificó una diferencia significativa de SG en comparación con la quimioterapia de segunda línea.
Datos probatorios (atezolizumab):
  1. El ensayo IMvigor211 (NCT02302807) es un ensayo aleatorizado y controlado en el que se comparó el atezolizumab con la quimioterapia de segunda línea (docetaxel, paclitaxel o vinflunina) en 931 pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que se trataron antes con quimioterapia con derivados del platino.[44] En el diseño del ensayo se especificó que la SG se evaluaría principalmente en pacientes cuyos tumores exhibieran por lo menos 5 % de células con expresión de PD-L1.
    • La mediana de SG fue de 11,1 meses con atezolizumab versus 10,6 meses con quimioterapia en pacientes con un mínimo de 5 % de células tumorales que expresaban PD-L1 (P = 0,41).[44][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las tasas de respuesta también fueron similares: 23 % con atezolizumab y 22 % con quimioterapia.
    • Los pacientes que recibieron atezolizumab presentaron una tasa más baja de toxicidad de grado alto (20 vs. 43 %) y una tasa más baja de abandono del tratamiento por efectos adversos (7 vs. 18 %).
  2. En un ensayo multicéntrico de un solo grupo (NCT0108652) se administró atezolizumab (1200 mg IV cada 21 días) a 315 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado inoperable o metastásico que no eran aptos para recibir cisplatino o que se habían tratado antes con quimioterapia con derivados del platino; se notificaron los siguientes resultados:[40][Grado de comprobación: 3iiiD]
    • La tasa de respuesta general fue de 15 %.
    • Tras una mediana de seguimiento de 11,7 meses, 38 de 45 participantes (84 %) tuvieron una respuesta continua.
    • Se obtuvo una tasa de respuesta de 27 % en aquellos con expresión de PD-L1 de por lo menos 5 %, de 10 % en aquellos con expresión de PD-L1 de 1 a 5 %, y de 8 % en aquellos con expresión de PD-L1 menor de 1 %.
    • Se notificaron efectos adversos de grados 3 y 4 en 16 % de los pacientes, y efectos adversos de grado alto relacionados con el sistema inmunitario en 5 % de los pacientes.
  3. De modo similar, en un estudio (NCT02108652) de 123 pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado metastásico sin tratamiento previo que no eran aptos para recibir cisplatino, y que se trataron con atezolizumab, se notificó una tasa de respuesta objetiva de 23 % y respuesta completa en 9 % de los pacientes en el momento de la mediana de seguimiento de 17,2 meses.[41][Grado de comprobación: 3iiiD]
    • De las 27 respuestas, 19 estaban en curso cuando se analizaron los datos. La mediana de SG fue de 15,9 meses.
    • Se notificaron efectos adversos de grado alto en 16 % de los pacientes; se interrumpió el tratamiento en 8 % de los pacientes por efectos adversos y hubo una muerte relacionada con el tratamiento.
Nivolumab
El nivolumab es un anticuerpo completamente humano tipo inmunoglobulina G4 que actúa como inhibidor del punto de control inmunitario PD-1 y bloquea la interacción entre PD-L1 y PD-L2 con PD-1. Debido a la carencia de publicaciones de ensayos controlados, no se dispone de datos que demuestren que el consumo de nivolumab prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida.
Datos probatorios (nivolumab):
  1. En un ensayo multicéntrico (NCT01928394) de 86 pacientes de carcinoma urotelial metastásico cuya enfermedad progresó después de recibir quimioterapia con derivados del platino, los pacientes se trataron con nivolumab (3 mg/kg IV cada 2 semanas).[39][Grado de comprobación: 2iD]
    • Tras un seguimiento mínimo de 9 meses y una mediana de seguimiento de 15 meses, 24 % de los pacientes tuvo una respuesta objetiva y 22 % presentó efectos adversos de grado 3 o 4.
    • Entre los efectos adversos más frecuentes se observaron concentraciones altas de lipasa o amilasa, fatiga, exantema, disnea, linfopenia y neutropenia.
  2. En otro estudio multicéntrico (NCT02387996) de 270 pacientes de carcinoma urotelial metastásico o localmente avanzado con progresión después del tratamiento con quimioterapia con derivados del platino, se notificó una tasa de respuesta objetiva de 20 %.[38][Grado de comprobación: 2iD]
    • Al evaluar la expresión de PD-L1, la tasa de respuesta objetiva fue de 28 % en aquellos con una expresión de PD-L1 de 5 % o más; 24 % en aquellos con una expresión de PD-L1 de 1 % o más; y 16 % en aquellos con una expresión de PD-L1 de menos de 1 %.
    • Se notificaron efectos adversos de grado 3 y 4 en 18 % de los pacientes.
    • Hubo 3 muertes relacionadas con el tratamiento.
Avelumab
El avelumab es un anticuerpo monoclonal anti–PD-L1 que exhibió actividad contra el carcinoma urotelial. No se han publicado ensayos clínicos controlados ni datos que demuestren que este fármaco prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida.
Datos probatorios (avelumab):
  1. En un estudio (NCT01772004) de avelumab (10 mg/kg IV cada 14 días) administrado a 249 pacientes de carcinoma urotelial metastásico que presentaron progresión de la enfermedad después del tratamiento con quimioterapia con derivados del platino, se notificaron los siguientes resultados:[45,46][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Entre los 161 pacientes a quienes se les dio seguimiento durante por lo menos 6 meses, la tasa de respuesta general fue de 17 % y la respuesta fue continua en 23 de 28 pacientes que respondieron luego de una mediana de seguimiento de 7,3 meses. La respuesta completa se presentó en 6 % de los pacientes.
    • La tasa de respuesta general fue de 25,0 % en pacientes que tenían como mínimo 5 % de las células tumorales con expresión de PD-L1 y 14,7 % de ellos con menos de 5 % con expresión de PD-L1.
    • La mediana de SSP fue de 6,3 semanas; 23 % de los pacientes estaban libres de progresión a las 24 semanas.
    • Se notificaron efectos adversos relacionados con el tratamiento en 66,7 % de los pacientes y 8,4 % de los pacientes presentaron efectos adversos de grado alto. Hubo 1 muerte por neumonía relacionada con el tratamiento. Se notificaron efectos adversos inmunitarios de grado alto en 2,4 % de los pacientes.
Durvalumab
El durvalumab es un anticuerpo monoclonal anti–PD-L1 que exhibió actividad contra el carcinoma urotelial. No se han publicado ensayos clínicos controlados ni datos que demuestren que este fármaco prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida.
Datos probatorios (durvalumab):
  1. En un estudio (NCT01693562) se evaluó la eficacia del durvalumab (10 mg/kg IV cada 14 días) en 191 pacientes de carcinoma urotelial metastásico localmente avanzado, cuya enfermedad había progresado mientras se sometían a quimioterapia, no eran aptos o no deseaban ser tratados con quimioterapia.[47][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 5,78 meses, la tasa de respuesta general fue de 17,8 %.
    • La tasa de respuesta fue de 27,6% en pacientes con expresión alta de PD-L1 comparada con 5,1 % en pacientes que presentaban una expresión baja de PD-L1 o no la presentaban.
    • Se notificaron efectos adversos de grado alto en 6,8 % de los pacientes, incluso 2,1 % con efectos adversos inmunitarios de grado alto.
Radioterapia de haz externo para la paliación
La radioterapia definitiva con quimioterapia o sin esta, que se evaluó sobre todo para pacientes con enfermedad localmente avanzada (T2–T4), parece tener un potencial curativo mínimo en pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
Derivación urinaria o cistectomía para la paliación
La derivación urinaria se puede indicar no solo para la paliación de los síntomas urinarios sino, también, para preservar el funcionamiento renal de quienes son aptos para recibir quimioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes de enfermedad con cualquier T, cualquier N, M1

El pronóstico de los pacientes con enfermedad en estadio IV es precario y es apropiada su participación en ensayos clínicos.
Otros regímenes de quimioterapia son activos para tratar la enfermedad metastásica. Los quimioterapéuticos que mostraron actividad para el cáncer de vejiga metastásico son el paclitaxel, el docetaxel, la ifosfamida, el nitrato de galio y el pemetrexed.[48,49][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  2. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM, et al.: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15 (3): 1022-9, 1997. [PUBMED Abstract]
  3. Tester W, Porter A, Asbell S, et al.: Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85-12. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (5): 783-90, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Logothetis CJ, Johnson DE, Chong C, et al.: Adjuvant chemotherapy of bladder cancer: a preliminary report. J Urol 139 (6): 1207-11, 1988. [PUBMED Abstract]
  5. Skinner DG, Daniels JR, Russell CA, et al.: The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: a prospective comparative trial. J Urol 145 (3): 459-64; discussion 464-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Scher HI: Chemotherapy for invasive bladder cancer: neoadjuvant versus adjuvant. Semin Oncol 17 (5): 555-65, 1990. [PUBMED Abstract]
  7. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al.: Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 23 (21): 4602-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Vaishampayan UN, Faulkner JR, Small EJ, et al.: Phase II trial of carboplatin and paclitaxel in cisplatin-pretreated advanced transitional cell carcinoma: a Southwest Oncology Group study. Cancer 104 (8): 1627-32, 2005. [PUBMED Abstract]
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  12. Sternberg CN, Calabrò F, Pizzocaro G, et al.: Chemotherapy with an every-2-week regimen of gemcitabine and paclitaxel in patients with transitional cell carcinoma who have received prior cisplatin-based therapy. Cancer 92 (12): 2993-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  13. Kaufman DS, Carducci MA, Kuzel TM, et al.: A multi-institutional phase II trial of gemcitabine plus paclitaxel in patients with locally advanced or metastatic urothelial cancer. Urol Oncol 22 (5): 393-7, 2004 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  14. Calabrò F, Lorusso V, Rosati G, et al.: Gemcitabine and paclitaxel every 2 weeks in patients with previously untreated urothelial carcinoma. Cancer 115 (12): 2652-9, 2009. [PUBMED Abstract]
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  16. Lorusso V, Pollera CF, Antimi M, et al.: A phase II study of gemcitabine in patients with transitional cell carcinoma of the urinary tract previously treated with platinum. Italian Co-operative Group on Bladder Cancer. Eur J Cancer 34 (8): 1208-12, 1998. [PUBMED Abstract]
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  19. Vaughn DJ, Broome CM, Hussain M, et al.: Phase II trial of weekly paclitaxel in patients with previously treated advanced urothelial cancer. J Clin Oncol 20 (4): 937-40, 2002. [PUBMED Abstract]
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  28. Sternberg CN, de Mulder P, Schornagel JH, et al.: Seven year update of an EORTC phase III trial of high-dose intensity M-VAC chemotherapy and G-CSF versus classic M-VAC in advanced urothelial tract tumours. Eur J Cancer 42 (1): 50-4, 2006. [PUBMED Abstract]
  29. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al.: Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 18 (17): 3068-77, 2000. [PUBMED Abstract]
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  37. Plimack ER, Bellmunt J, Gupta S, et al.: Safety and activity of pembrolizumab in patients with locally advanced or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-012): a non-randomised, open-label, phase 1b study. Lancet Oncol 18 (2): 212-220, 2017. [PUBMED Abstract]
  38. Sharma P, Retz M, Siefker-Radtke A, et al.: Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 18 (3): 312-322, 2017. [PUBMED Abstract]
  39. Sharma P, Callahan MK, Bono P, et al.: Nivolumab monotherapy in recurrent metastatic urothelial carcinoma (CheckMate 032): a multicentre, open-label, two-stage, multi-arm, phase 1/2 trial. Lancet Oncol 17 (11): 1590-1598, 2016. [PUBMED Abstract]
  40. Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T, et al.: Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 387 (10031): 1909-20, 2016. [PUBMED Abstract]
  41. Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, et al.: Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 389 (10064): 67-76, 2017. [PUBMED Abstract]
  42. Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, et al.: Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 376 (11): 1015-1026, 2017. [PUBMED Abstract]
  43. Balar AV, Castellano D, O'Donnell PH, et al.: First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and unresectable or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-052): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 18 (11): 1483-1492, 2017. [PUBMED Abstract]
  44. Powles T, Durán I, van der Heijden MS, et al.: Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 391 (10122): 748-757, 2018. [PUBMED Abstract]
  45. Apolo AB, Ellerton JA, Infante JR, et al.: Updated efficacy and safety of avelumab in metastatic urothelial carcinoma (mUC): pooled analysis from 2 cohorts of the phase 1b Javelin solid tumor study. [Abstract] J Clin Oncol 35 (Suppl 15): A-4529, 2017.
  46. Patel MR, Ellerton J, Infante JR, et al.: Avelumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum failure (JAVELIN Solid Tumor): pooled results from two expansion cohorts of an open-label, phase 1 trial. Lancet Oncol 19 (1): 51-64, 2018. [PUBMED Abstract]
  47. Powles T, O'Donnell PH, Massard C, et al.: Efficacy and Safety of Durvalumab in Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma: Updated Results From a Phase 1/2 Open-label Study. JAMA Oncol 3 (9): e172411, 2017. [PUBMED Abstract]
  48. Raghavan D, Huben R: Management of bladder cancer. Curr Probl Cancer 19 (1): 1-64, 1995 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  49. Sweeney CJ, Roth BJ, Kabbinavar FF, et al.: Phase II study of pemetrexed for second-line treatment of transitional cell cancer of the urothelium. J Clin Oncol 24 (21): 3451-7, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga recidivante

Por lo general, el pronóstico para cualquier paciente con cáncer de vejiga invasivo progresivo o recidivante es precario. El tratamiento de la recidiva depende del tratamiento previo, los sitios de recidiva y las consideraciones individuales del paciente.

Opciones de tratamiento del cáncer de vejiga recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga recidivante son las siguientes:
  1. Quimioterapia combinada.
  2. Inmunoterapia.
  3. Cirugía para tumores superficiales nuevos o localizados.
  4. Terapia paliativa.
  5. Participación en ensayos clínicos.

Quimioterapia combinada

Los pacientes que no recibieron quimioterapia previa por un carcinoma urotelial, se deberían considerar para recibir quimioterapia como se describió más arriba para la enfermedad en estadio IV.
Para los pacientes de carcinoma de células de transición recidivante, la quimioterapia combinada produjo tasas altas de respuesta, con respuestas ocasionales completas.[1,2]
Datos probatorios (quimioterapia combinada):
  1. Los resultados de un ensayo aleatorio en el que se comparó la administración de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC) con cisplatino como sustancia única en pacientes de cáncer de vejiga avanzado muestran una ventaja significativa para el régimen MVAC, tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia.[3] La tasa de respuesta general con el régimen MVAC en este ensayo de un grupo cooperativo fue de 39 %.
  2. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó el régimen MVAC con cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina en 110 pacientes mostraron una supervivencia general (SG) más larga con el régimen MVAC (mediana de supervivencia 48,3 vs. 36,1 semanas; P = 0,0003).[4]
  3. Los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV) con metotrexato y vinblastina mostraron una SG más larga con el régimen CMV (mediana de supervivencia 7 vs. 4,5 meses; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,55; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,41–0,73; P = 0,0001).[5]
  4. En un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III en el que se comparó la combinación de gemcitabina y cisplatino (GC) con el régimen MVAC en 405 pacientes de cáncer de vejiga avanzado o metastásico, la combinación GC rindió tasas de respuesta, tiempo transcurrido hasta la progresión y SG (CRI, 1,04; IC 95 %, 0,82–1,32; P = 0,75) similares al régimen MVAC, pero la combinación GC tuvo mejor perfil de inocuidad y se toleró mejor que el régimen MVAC. Aunque este estudio no se diseñó para demostrar la equivalencia de los dos regímenes, la eficacia similar y los menores efectos tóxicos de la combinación GC la convierten en una alternativa razonable para pacientes que no pueden tolerar el régimen MVAC.[6][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. Otros regímenes quimioterapéuticos que han mostrado actividad para el cáncer de vejiga metastásico son paclitaxel como sustancia única, gemcitabina como sustancia única, pemetrexed como sustancia única, carboplatino combinado con gemcitabina o paclitaxel, y gemcitabina combinada con paclitaxel. No hay ensayos de fase III que demuestren un beneficio de la quimioterapia de segunda línea para la supervivencia o la calidad de vida.[7-14]

Inmunoterapia

La inmunoterapia se propone como una alternativa de tratamiento para los pacientes de cáncer de vejiga recidivante. En los ensayos clínicos, los inhibidores de puntos de control inmunitario que exhiben actividad contra la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) o el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) tuvieron efecto contra el carcinoma urotelial de pacientes tratados antes con quimioterapia con derivados del cisplatino o que no eran aptos para recibirla.[15-19] Actualmente hay cuatro fármacos aprobados; sin embargo, el pembrolizumab es el fármaco que tiene el mayor grado de comprobación científica y los mejores datos de supervivencia.
Pembrolizumab
El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al PD-1. En pacientes tratados antes con quimioterapia con derivados del platino, se observó que el pembrolizumab prolongó más la SG que la quimioterapia de segunda línea. Como resultado, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el pembrolizumab para pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que no son aptos para someterse al cisplatino o cuya enfermedad progresó después del tratamiento con quimioterapia con derivados del platino.
Datos probatorios (pembrolizumab):
  1. En un ensayo internacional de fase III, sin anonimato, aleatorizado y controlado (NCT02256436) de pembrolizumab (200 mg intravenosos [IV] cada 21 días) versus quimioterapia de segunda línea (paclitaxel, docetaxel o vinflunina, a elección del investigador) para pacientes cuya enfermedad progresó después del tratamiento con quimioterapia a base de derivados del platino, la mediana de SG fue más larga con pembrolizumab (10,3 meses vs. 7,4 meses; CRI, 0,73; IC 95 %, 0,59–0,91).[20]
    • En pacientes con un puntaje positivo combinado de PD-L1 de por lo menos 10 %, la mediana de SG fue de 8,0 meses con pembrolizumab comparada con 5,2 meses de quimioterapia (CRI, 0,57; IC 95 %, 0,37–0,88).
    • La SSP a los 12 meses fue de 16,8 % (IC 95 %, 12,3–22,0 meses) en el grupo de pembrolizumab y de 6,2 % (IC 95 %, 3,3–10,2 meses) en el grupo de quimioterapia.
    • La tasa de respuesta objetiva fue de 21,1 % en el grupo de pembrolizumab y de 11,4 % en el grupo de quimioterapia. Entre quienes respondieron, la mediana de duración de la respuesta superó los 18 meses con pembrolizumab comparada con una respuesta de 4,3 meses con quimioterapia.
    • El pembrolizumab se relacionó con una tasa más baja de efectos adversos relacionados con el tratamiento que la quimioterapia (60,9 % vs. 90,2 %) y una tasa más baja de efectos adversos de grado alto (15,0 vs. 49,4 %). Los efectos adversos más comunes con pembrolizumab fueron prurito, fatiga, náuseas, diarrea y disminución del apetito.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo de fase II (NCT02335424) de pembrolizumab con un solo grupo de 370 pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que nunca se trataron y no eran aptos para recibir cisplatino, la tasa de respuesta general fue de 29 %. En pacientes con un puntaje positivo combinado de PD-L1 de por lo menos 10 %, la tasa de respuesta general fue de 51 %.[21]
    • La mediana de duración de la respuesta no se había alcanzado. De las respuestas, 82 % duraron por lo menos 6 meses.
    • Diez por ciento de los pacientes sufrieron un efecto adverso grave y 1 paciente murió como consecuencia de efectos adversos relacionados con el tratamiento. Los efectos adversos de grado alto más comunes fueron fatiga (2 %), aumento de la fosfatasa alcalina (1 %), colitis (1 %) y debilidad muscular (1 %).[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Atezolizumab
El atezolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la PD-L1 e impide que esta se fije a sus receptores PD-1 o B7-1. Se ha notificado en ensayos clínicos que el atezolizumab es eficaz contra el carcinoma urotelial, pero no se observó prolongación de la SG o mejoría de la calidad de vida. En el único ensayo controlado aleatorizado en el que se probó el atezolizumab, no se notificó una diferencia significativa de SG en comparación con la quimioterapia de segunda línea.
Datos probatorios (atezolizumab):
  1. El ensayo IMvigor211 (NCT02302807) es un ensayo aleatorizado y controlado en el que se comparó el atezolizumab con la quimioterapia de segunda línea (docetaxel, paclitaxel o vinflunina) en 931 pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que se trataron antes con quimioterapia con derivados del platino.[22] En el diseño del ensayo se especificó que la SG se evaluaría principalmente en pacientes cuyos tumores exhibieran por lo menos 5 % de células con expresión de PD-L1.
    • La mediana de SG fue de 11,1 meses con atezolizumab versus 10,6 meses con quimioterapia en pacientes con un mínimo de 5 % de células tumorales que expresaban PD-L1 (P = 0,41).[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las tasas de respuesta también fueron similares: 23 % con atezolizumab y 22 % con quimioterapia.
    • Los pacientes que recibieron atezolizumab presentaron una tasa más baja de toxicidad de grado alto (20 vs. 43 %) y una tasa más baja de abandono del tratamiento por efectos adversos (7 vs. 18 %).
  2. En un ensayo multicéntrico de un solo grupo (NCT0108652) se administró atezolizumab (1200 mg IV cada 21 días) a 315 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado inoperable o metastásico que no eran aptos para recibir cisplatino o que se habían tratado antes con quimioterapia con derivados del platino; se notificaron los siguientes resultados:[18][Grado de comprobación: 3iiiD]
    • La tasa de respuesta general fue de 15 %.
    • Tras una mediana de seguimiento de 11,7 meses, 38 de 45 participantes (84 %) tuvieron una respuesta continua.
    • Se obtuvo una tasa de respuesta de 27 % en aquellos con expresión de PD-L1 de por lo menos 5 %, de 10 % en aquellos con expresión de PD-L1 de 1 a 5 %, y de 8 % en aquellos con expresión de PD-L1 menor de 1 %.
    • Se notificaron efectos adversos de grados 3 y 4 en 16 % de los pacientes, y efectos adversos de grado alto relacionados con el sistema inmunitario en 5 % de los pacientes.
  3. De forma similar, en un estudio (NCT02108652) de 123 pacientes de carcinoma urotelial localmente avanzado metastásico sin tratamiento previo que no eran aptos para recibir cisplatino, y que se trataron con atezolizumab, se notificó una tasa de respuesta objetiva de 23 % y respuesta completa en 9 % de los pacientes en el momento de la mediana de seguimiento de 17,2 meses.[19][Grado de comprobación: 3iiiD]
    • De las 27 respuestas, 19 estaban en curso cuando se analizaron los datos. La mediana de SG fue de 15,9 meses.
    • Se notificaron efectos adversos de grado alto en 16 % de los pacientes; se interrumpió el tratamiento en 8 % de los pacientes por efectos adversos y hubo una muerte relacionada con el tratamiento.
Nivolumab
El nivolumab es un anticuerpo completamente humano de tipo inmunoglobulina G4 que se une al inhibidor de punto de control inmunitario PD-1 y bloquea la interacción entre PD-L1 y PD-L2 con PD-1. Debido a la carencia de publicaciones de ensayos controlados, no se dispone de datos que demuestren que el consumo de nivolumab prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida.
Datos probatorios (nivolumab):
  1. En un ensayo multicéntrico (NCT01928394) de 86 pacientes de carcinoma urotelial metastásico cuya enfermedad progresó después de recibir quimioterapia con derivados del platino, los pacientes se trataron con nivolumab (3 mg/kg IV cada 2 semanas).[17][Grado de comprobación: 2iD]
    • Tras un seguimiento mínimo de 9 meses y una mediana de seguimiento de 15 meses, 24 % de los pacientes tuvo una respuesta objetiva y 22 % presentó efectos adversos de grado 3 o 4.
    • Entre los efectos adversos más frecuentes se observaron concentraciones altas de lipasa o amilasa, fatiga, exantema, disnea, linfopenia y neutropenia.
  2. En otro estudio multicéntrico (NCT02387996) de 270 pacientes de carcinoma urotelial metastásico o localmente avanzado con progresión después del tratamiento con quimioterapia con derivados del platino, se notificó una tasa de respuesta objetiva de 20 %.[16][Grado de comprobación: 2iD]
    • Al evaluar la expresión de PD-L1, la tasa de respuesta objetiva fue de 28 % en aquellos con una expresión de PD-L1 de 5 % o más; 24 % en aquellos con una expresión de PD-L1 de 1 % o más; y 16 % en aquellos con una expresión de PD-L1 de menos de 1 %.
    • Se notificaron efectos adversos de grado 3 y 4 en 18 % de los pacientes.
    • Hubo 3 muertes relacionadas con el tratamiento.
Avelumab
El avelumab es un anticuerpo monoclonal anti–PD-L1 que exhibió actividad contra el carcinoma urotelial. No se han publicado ensayos clínicos controlados ni datos que demuestren que este fármaco prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida.
Datos probatorios (avelumab):
  1. En un estudio (NCT01772004) de avelumab (10 mg/kg IV cada 14 días) administrado a 249 pacientes de carcinoma urotelial metastásico que presentaron progresión de la enfermedad después del tratamiento con quimioterapia con derivados del platino), se notificaron los siguientes resultados:.[23,24][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Entre los 161 pacientes a quienes se les dio seguimiento durante por lo menos 6 meses, la tasa de respuesta general fue de 17 % y la respuesta fue continua en 23 de 28 pacientes que respondieron luego de una mediana de seguimiento de 7,3 meses. La respuesta completa se presentó en 6 % de los pacientes.
    • La tasa de respuesta general fue de 25,0 % en pacientes que tenían como mínimo 5 % de las células tumorales con expresión de PD-L1 y 14,7 % de ellos con menos de 5 % con expresión de PD-L1.
    • La mediana de SSP fue de 6,3 semanas; 23 % de los pacientes estaban libres de progresión a las 24 semanas.
    • Se notificaron efectos adversos relacionados con el tratamiento en 66,7 % de los pacientes y 8,4 % de los pacientes presentaron efectos adversos de grado alto. Hubo 1 muerte por neumonía relacionada con el tratamiento. Se notificaron efectos adversos inmunitarios de grado alto en 2,4 % de los pacientes.
Durvalumab
El durvalumab es un anticuerpo monoclonal anti–PD-L1 que exhibió actividad contra el carcinoma urotelial. No se han publicado ensayos clínicos controlados ni datos que demuestren que este fármaco prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida.
  1. En un estudio (NCT01693562) se evaluó la eficacia del durvalumab (10 mg/kg IV cada 14 días) en 191 pacientes de carcinoma urotelial metastásico localmente avanzado, cuya enfermedad había progresado mientras se sometían a quimioterapia, no eran aptos o no deseaban ser tratados con quimioterapia.[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 5,78 meses, la tasa de respuesta general fue de 17,8 %.
    • La tasa de respuesta fue de 27,6 % en pacientes con expresión alta de PD-L1 comparada con 5,1 % en pacientes que presentaba una expresión baja de PD-L1 o no la presentaban.
    • Se notificaron efectos adversos de grado alto en 6,8 % de los pacientes, incluso 2,1 % con efectos adversos inmunitarios de grado alto.

Cirugía para tumores superficiales nuevos o localizados

El tratamiento de tumores superficiales nuevos o localmente invasivos que se presentan en el entorno de una terapia conservadora previa para una neoplasia de vejiga superficial se trató en el estadio I de este sumario.

Terapia paliativa

Se deberá considerar la terapia paliativa para pacientes con tumores sintomáticos.

Participación en ensayos clínicos

La enfermedad recidivante o progresiva en sitios distantes o que se presenta después de la terapia local definitiva tiene un pronóstico muy adverso; en consecuencia, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos toda vez que sea posible.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al.: Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and patterns of response and relapse. Cancer 64 (12): 2448-58, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Harker WG, Meyers FJ, Freiha FS, et al.: Cisplatin, methotrexate, and vinblastine (CMV): an effective chemotherapy regimen for metastatic transitional cell carcinoma of the urinary tract. A Northern California Oncology Group study. J Clin Oncol 3 (11): 1463-70, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, et al.: A prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 8 (6): 1050-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  5. Mead GM, Russell M, Clark P, et al.: A randomized trial comparing methotrexate and vinblastine (MV) with cisplatin, methotrexate and vinblastine (CMV) in advanced transitional cell carcinoma: results and a report on prognostic factors in a Medical Research Council study. MRC Advanced Bladder Cancer Working Party. Br J Cancer 78 (8): 1067-75, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al.: Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 18 (17): 3068-77, 2000. [PUBMED Abstract]
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  15. Plimack ER, Bellmunt J, Gupta S, et al.: Safety and activity of pembrolizumab in patients with locally advanced or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-012): a non-randomised, open-label, phase 1b study. Lancet Oncol 18 (2): 212-220, 2017. [PUBMED Abstract]
  16. Sharma P, Retz M, Siefker-Radtke A, et al.: Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 18 (3): 312-322, 2017. [PUBMED Abstract]
  17. Sharma P, Callahan MK, Bono P, et al.: Nivolumab monotherapy in recurrent metastatic urothelial carcinoma (CheckMate 032): a multicentre, open-label, two-stage, multi-arm, phase 1/2 trial. Lancet Oncol 17 (11): 1590-1598, 2016. [PUBMED Abstract]
  18. Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T, et al.: Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 387 (10031): 1909-20, 2016. [PUBMED Abstract]
  19. Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, et al.: Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 389 (10064): 67-76, 2017. [PUBMED Abstract]
  20. Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, et al.: Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 376 (11): 1015-1026, 2017. [PUBMED Abstract]
  21. Balar AV, Castellano D, O'Donnell PH, et al.: First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and unresectable or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-052): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 18 (11): 1483-1492, 2017. [PUBMED Abstract]
  22. Powles T, Durán I, van der Heijden MS, et al.: Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 391 (10122): 748-757, 2018. [PUBMED Abstract]
  23. Apolo AB, Ellerton JA, Infante JR, et al.: Updated efficacy and safety of avelumab in metastatic urothelial carcinoma (mUC): pooled analysis from 2 cohorts of the phase 1b Javelin solid tumor study. [Abstract] J Clin Oncol 35 (Suppl 15): A-4529, 2017.
  24. Patel MR, Ellerton J, Infante JR, et al.: Avelumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum failure (JAVELIN Solid Tumor): pooled results from two expansion cohorts of an open-label, phase 1 trial. Lancet Oncol 19 (1): 51-64, 2018. [PUBMED Abstract]
  25. Powles T, O'Donnell PH, Massard C, et al.: Efficacy and Safety of Durvalumab in Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma: Updated Results From a Phase 1/2 Open-label Study. JAMA Oncol 3 (9): e172411, 2017. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/18/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información sobre el cáncer de vejiga
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2019 (se citó la American Cancer Society como referencia 1).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de vejiga. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de vejiga es:
  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de vejiga. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/vejiga/pro/tratamiento-vejiga-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Para obtener más información

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  • Actualización: 18 de marzo de 2019
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