Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoproliferativas que tienen diferentes modelos de comportamiento y respuestas al tratamiento.[1]

Al igual que el linfoma de Hodgkin, el LNH se origina habitualmente en los tejidos linfoides y se puede diseminar hasta otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene predilección mucho mayor por diseminarse hasta sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el tratamiento.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por LNH en los Estados Unidos en 2019:[2]

Casos nuevos: 74 200.
Defunciones: 19 970.

Características anatómicas

El LNH habitualmente se origina en los tejidos linfoides.

Sistema linfático; el dibujo muestra los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. Un recuadro muestra la estructura interior de un ganglio linfático y de los vasos linfáticos adjuntos, con flechas que indican cómo circula la linfa (un líquido claro) hacia adentro y afuera del ganglio linfático. Otro recuadro muestra una vista ampliada de la médula ósea con células sanguíneas. — Anatomía del sistema linfático.

Pronóstico y supervivencia

Los LNH se pueden dividir en dos grupos pronósticos: linfomas de crecimiento lento y linfomas de crecimiento rápido.

Los LNH de crecimiento lento tienen un pronóstico relativamente bueno, con una mediana de supervivencia de hasta 20 años, pero habitualmente no son curables en los estadios clínicos avanzados.[3] Los estadios tempranos (estadios I y II) del LNH de crecimiento lento se pueden tratar eficazmente con radioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos tienen morfología ganglionar (o folicular).

Los LNH de crecimiento rápido tienen una evolución natural más corta, pero un número significativo de estos pacientes se puede curar con regímenes intensivos de quimioterapia combinada.

En general, con los tratamientos modernos para pacientes de LNH, la supervivencia general a 5 años es de más de 60 %. De los pacientes de LNH de crecimiento rápido, se puede curar más de 50 %. La vasta mayoría de recaídas se presenta en los primeros 2 años después de terminar el tratamiento. El riesgo de recaída tardía es más alto para pacientes que presentan ambas características histológicas: de crecimiento lento y de crecimiento rápido.[4]

Mientras que el LNH de crecimiento lento es sensible a la inmunoterapia, la radioterapia y la quimioterapia, por lo general se observa una tasa continua de recaída en los estadios avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo se pueden volver a tratar con bastante éxito si la característica histológica de la enfermedad permanece en un grado bajo. Los pacientes que se presentan con formas de LNH dinámicas o que se vuelven de crecimiento rápido pueden tener remisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia combinada o con una consolidación intensiva con apoyo de células de la médula ósea o de células madre.[5,6]

Sumarios relacionados

Otro sumario del PDQ que contiene información relacionada con el tratamiento del linfoma no Hodgkin es el siguiente:

Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil

Bibliografía

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Efectos tardíos del tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos

Se observaron efectos tardíos del tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH). La radioterapia dirigida a la pelvis y las dosis acumuladas grandes de ciclofosfamida se relacionaron con un riesgo alto de esterilidad permanente.[1] Hasta tres décadas después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo significativamente elevado de presentar un segundo cáncer primario, en particular los siguientes:[1-3]

Cáncer de pulmón.
Cáncer de encéfalo.
Cáncer de riñón.
Cáncer de vejiga.
Melanoma.
Linfoma de Hodgkin.
Leucemia no linfocítica aguda.

La disfunción del ventrículo izquierdo fue uno de los efectos tardíos más importantes en los pacientes de LNH de grado alto sobrevivientes a largo plazo que recibieron más de 200 mg/m² de doxorrubicina.[4,5]

El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías de la terapia mielodepresora con apoyo de médula ósea autógena o de células madre de la sangre periférica, al igual que de la quimioterapia convencional con alquilantes.[1,6-13] La mayoría de estos pacientes presentan hematopoyesis clonal aun antes del trasplante; ello indica que las lesiones hematológicas habitualmente se presentan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[8,14,15] En una serie de 605 pacientes con una mediana de seguimiento de 10 años después de un trasplante de médula ósea (TMO) autógeno con acondicionamiento con ciclofosfamida y radioterapia total del cuerpo, la incidencia de una segunda neoplasia maligna fue de 21 % y 10 % de ellos fueron tumores sólidos.[16]

Se notificaron embarazos satisfactorios de mujeres jóvenes después de un TMO autógeno con nacimientos sin anomalías congénitas.[17]

Algunos pacientes presentan osteopenia u osteoporosis al comenzar el tratamiento; la densidad ósea puede empeorar después del tratamiento del linfoma.[18]

Bibliografía

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Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios exigen una preparación especial del tejido (por ejemplo, tejido congelado). El conocimiento de los marcadores de superficie celular y los reordenamientos de genes receptores de inmunoglobulina y células T puede ayudar a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. El exceso clonal de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las células linfoides malignas de las células reactivas. Como el pronóstico y el abordaje del tratamiento se ven influenciados por la histopatología, es sumamente importante que un hematopatólogo con experiencia en el diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especímenes de la biopsia. Aunque se recomiendan biopsias de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces son suficientes los datos inmunofenotípicos para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]

Sistemas de clasificación tradicionales

Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH) se vio impedido por la falta de un sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicaron los resultados de un estudio de consenso llamado Working Formulation.[3] En el Working Formulation, se combinaron los resultados de seis sistemas importantes de clasificación en una solo. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y países. La clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, por lo común ya no se usa.

Cuadro 1. Sistemas tradicionales de clasificación del linfoma no Hodgkin

Working Formulation [3]	Clasificación de Rappaport
Grado bajo
A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónica	Linfocítico difuso, bien diferenciado
B. Folicular, con predominio de células hendidas pequeñas	Linfocítico ganglionar, pobremente diferenciado
C. Folicular, de células hendidas pequeñas mixtas y células grandes	Ganglionar mixto, linfocítico e histiocítico
Grado intermedio
D. Folicular, con predominio de células grandes	Histiocítico ganglionar
E. Difuso, de células hendidas pequeñas	Linfocítico difuso, pobremente diferenciado
F. Difuso, mixto, de células pequeñas y grandes	Difuso mixto, linfocítico e histiocítico
G. Difuso, de células grandes, hendidas o no hendidas	Difuso histiocítico
Grado alto
H. Inmunoblástico, de células grandes	Difuso histiocítico
I. Linfoblástico, de células contorneadas o no contorneadas	Difuso linfoblástico
J. Células pequeñas no hendidas, de Burkitt o no de Burkitt	Difuso indiferenciado, de Burkitt o no de Burkitt

Sistemas de clasificación actuales

A medida que mejoró la comprensión del LNH y que el diagnóstico histopatológico del LNH se volvió más sofisticado con el uso de técnicas inmunológicas y genéticas, se describió un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4] Además, cambió la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos anteriormente. Como resultado, la Working Formulation se tornó obsoleta y menos útil para los médicos y patólogos. Es por eso que patólogos de Europa y los Estados Unidos propusieron una nueva clasificación, la Revised European American Lymphoma (REAL).[5-8] Desde 1995, los miembros de las sociedades europeas y estadounidenses de hematopatología colaboran con la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la elaboración de una clasificación nueva, que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9,10]

En la modificación que realizó la OMS de la clasificación REAL, se reconocen tres categorías importantes de neoplasias linfoides malignas con base en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T/citolíticas naturales (CN) y linfoma de Hodgkin (LH). Tanto los linfomas como las leucemias linfoides se incluyen en esta clasificación porque tanto la fase sólida como la fase circulante están presentes en muchas neoplasias linfoides, y la distinción entre ellas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica (LLC) de células B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas son, simplemente, distintas manifestaciones de la misma neoplasia, tal como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de células B y de células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras, que corresponden a los estadios tempranos de diferenciación, y las neoplasias diferenciadas más maduras.[9,10]

Clasificación REAL/OMS actualizada

Neoplasia de células B

Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfoma linfoblástico (LLB).
Neoplasias de células B periféricas.
1. LLC de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas.
2. Leucemia prolinfocítica de células B.
3. Linfoma linfoplasmocítico/inmunocitoma.
4. Linfoma de células del manto.
5. Linfoma folicular.
6. Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal de tejido linfoide asociado a las mucosas (TLAM).
7. Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal (± células B monocitoides).
8. Linfoma esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).
9. Leucemia de células pilosas.
10. Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas.
11. Linfoma difuso de células B grandes.
12. Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células T y de supuestas células CN

Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras y LLB.
Neoplasias de células T y de células CN periféricas.
1. LLC de células T/leucemia prolinfocítica.
2. Leucemia linfocítica de células T granulares.
3. Micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary).
4. Linfoma de células T periféricas, sin otra indicación.
5. Linfoma hepatoesplénico de células T γ/δ.
6. Linfoma similar a paniculitis subcutáneo de células T.
7. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
8. Linfoma extraganglionar de células T/CN, tipo nasal.
9. Linfoma intestinal de células T, tipo enteropático.
10. Linfoma de células T adultas/leucemia (virus linfotrópico humano de células T [VLHT] 1+).
11. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.
12. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
13. Leucemia de células CN de crecimiento rápido.

Linfoma de Hodgkin (LH)

LH con predominio linfocítico nodular (ganglionar).
LH clásico.
1. LH con esclerosis nodular.
2. LH clásico rico en linfocitos.
3. LH de celularidad mixta.
4. LH con agotamiento de linfocitos.

La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Modificación del PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas

Trastornos de células plasmáticas. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple).
1. Óseos.
2. Extramedulares.
  1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.
  2. Plasmocitoma.
  3. Mieloma múltiple.
  4. Amiloidosis.
Linfoma de Hodgkin (LH). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos).
1. LH con esclerosis nodular.
2. LH clásico rico en linfocitos.
3. LH de celularidad mixta.
4. LH con agotamiento de linfocitos.
Linfoma/leucemia de crecimiento lento.
1. Linfoma folicular (célula folicular hendida pequeña [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas y células foliculares grandes [grado 2] y células pequeñas hendidas difusas).
2. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica).
3. Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
4. Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal TLAB).
5. Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides).
6. Linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).
7. Leucemia de células pilosas. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia de células pilosas).
8. Micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).
9. Leucemia linfocítica granular de células T. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica).
10. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario/papulosis linfomatoide (CD30+).
11. Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos).
Linfoma/leucemia de crecimiento rápido.
1. Linfoma difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma inmunoblástico y linfoma de células B grandes abundante en células T).
  Distinguir:
  1. Linfoma mediastínico de células B grandes.
  2. Linfoma folicular de células grandes (grado 3).
  3. Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).
  4. Linfoma extraganglionar de células CN/T, tipo nasal/leucemia de células CN de multiplicación rápida/linfoma de células CN blásticas.
  5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).
  6. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
  7. Linfoma de células T periféricas sin especificación.
    
    Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.
    
    Linfoma hepatoesplénico de células T.
  8. Linfoma de células T, tipo enteropatía.
  9. Linfoma intravascular de células B grandes.
2. Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.
3. Leucemia/linfoma linfoblástico de células B o T precursoras. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).
4. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central).
5. Leucemia/linfoma de células T en adultos (VLHT 1+).
6. Linfoma de célula de manto.
7. Trastorno linfoproliferativo postrasplante.
8. Linfoma relacionado con el SIDA. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA).
9. Linfoma histiocítico verdadero.
10. Linfoma de efusión primaria.
11. Leucemia prolinfocítica de células B o células T. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica).
12. Linfoma plasmoblástico.

Bibliografía

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