martes, 24 de septiembre de 2019

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®) 5/8 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II

Aspectos generales

El sistema de clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio II de la siguiente forma:[1]
Estadio IIA
  • cT1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (PSA) ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  • cT2a, N0, M0, PSA ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  • pT2, N0, M0, PSA ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6.
  • cT2b–c, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason ≤6.
Estadio IIB
  • T1–2, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason 7.
Estadio IIC
  • T1–2, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason 7 y 8.
La prostatectomía, la radioterapia de haz externo (RHE) y el implante intersticial de radioisótopos se emplean para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La prostatectomía radical y la radioterapia producen tasas de supervivencia similares después de un periodo máximo de 10 años de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical se relaciona con una supervivencia a 15 años comparable con la una población de la misma edad sin cáncer de próstata.[2] Desafortunadamente, no hay de ensayos aleatorizados comparativos de seguimiento prolongado para estos métodos de tratamiento.
Los pacientes con un cáncer pequeño palpable (T2a, N0 y M0) tienen mejor pronóstico que los pacientes con compromiso de ambos lados de la glándula prostática (T2c, N0 y M0). Los pacientes sin metástasis ganglionares en la linfadenectomía pélvica tienen un pronóstico más favorable que los pacientes que no se someten a procedimiento de estadificación; sin embargo, esto es consecuencia de la selección de pacientes con un pronóstico más favorable.
Se deben considerar los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento, como impotencia, incontinencia y lesión intestinal, para determinar el tipo de tratamiento.

El antígeno prostático específico cambia como lo hacen los marcadores de progresión tumoral

A menudo, se piensa que los cambios en el antígeno prostático específico (PSA) indican una progresión tumoral. A pesar de que un marcador o característica tumoral siempre se relacionen con un riesgo alto de progresión del cáncer de próstata o de muerte, estos quizás no sirvan como factores pronósticos y tengan una utilidad muy limitada para la toma de decisiones terapéuticas.
El valor inicial y la tasa de cambio del PSA se relacionaron con metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado sometidos a conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante.[3,4] A pesar de ello, la exactitud para clasificar a los hombres en un grupo de cáncer inactivo y otro grupo de cáncer progresivo fue deficiente para todos los valores de corte y las tasas de cambio del PSA analizados.

Bisfosfonatos y riesgo de metástasis óseas

Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1 y M0) están en riesgo de metástasis óseas. Los bisfosfonatos están en estudio como estrategia para disminuir este riesgo.
Datos probatorios (bisfosfonatos y riesgo de metástasis óseas):
  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04) de un régimen de 5 años de tratamiento con el bisfosfonato de primera generación clodronato en dosis altas por vía oral (2080 mg diarios), no se encontró un efecto favorable en la supervivencia ni en el tiempo transcurrido hasta que se presentara una metástasis ósea sintomática.[5][Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de próstata en estadio II

Las opciones de tratamiento estándar de los pacientes con cáncer de próstata en estadio II son las siguientes:
  1. Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo).
  2. Prostatectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo, con terapia hormonal o sin esta.
  4. Implante intersticial de radioisótopos.

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

Para los pacientes de edad avanzada asintomáticos o que tienen una enfermedad simultánea, se puede considerar un abordaje de observación rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[6-8] La espera cautelosa, la observación, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son términos que indican una estrategia en la que no se utiliza un tratamiento inmediato con intención curativa. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).
Datos probatorios (observación con terapia hormonal diferida):
  1. En un análisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado recibieron tratamiento conservador inicial y luego, terapia hormonal en el momento de la progresión sintomática de la enfermedad.[6]
    • En este estudio se observó que los pacientes con tumores con diferenciación buena o moderada tuvieron una supervivencia específica de la enfermedad de 87 % a los 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó mucho a la supervivencia prevista en hombres de edades similares en la población general.
    • La edad, las comorbilidades y los deseos personales son factores a tener en cuenta para decidir si se inicia tratamiento.

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical, a menudo con linfadenectomía pélvica (con técnica de conservación nerviosa para mantener la potencia, o sin esta), es el tratamiento con intención curativa que se usa con mayor frecuencia.[2,9,10] La prostatectomía radical quizás sea muy difícil de hacer después de una resección transuretral de la próstata (RTUP).
Debido a que en entre 40 y 50 % de los hombres con enfermedad limitada al órgano en el examen clínico tienen diseminación más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos en el análisis patológico, se estudia la función de la radioterapia adyuvante después la prostatectomía.
También se debe considerar la radioterapia posoperatoria (RTPO) para los pacientes con invasión tumoral de las vesículas seminales que se encuentra en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración detectable del PSA más de 3 semanas después de la cirugía.[11-13] Debido a que la duración del seguimiento en los estudios disponibles todavía es relativamente corta, no se ha determinado el valor de la RTPO, sin embargo, esta sí reduce la recidiva local.[11] Es necesaria la planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.
Datos probatorios (prostatectomía radical seguida de radioterapia):
  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy dirigidos a la fosa prostática en 30–32 fracciones) y la observación.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Es posible que el criterio principal de valoración, la supervivencia sin metástasis, se afectara debido al control seriado del PSA y los subsecuentes análisis para determinar si hay metástasis que se hacen cuando se encuentra aumento del PSA. Esto quizás produjo un sesgo a favor de la radioterapia en el análisis del criterio principal de valoración, que se relacionó con una tasa más baja de aumento del PSA. Aun así, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos del estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de alrededor de 10,6 años, la mediana de supervivencia general fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia vs. 13,8 años en el grupo de observación (P = 0,16).
    • Aunque las tasas de SG no fueron estadísticamente diferentes, las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia en comparación con el grupo de observación: complicaciones generales (23,8 vs. 11,9 %), complicaciones rectales (3,3 vs. 0 %) y tasas de estenosis uretral (17,8 vs. 9,5 %).
    • Sin embargo, tras una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; cociente de riesgos instantáneos (CRI)de muerte 0,72; IC de 95 %, 0,55–0,96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia estimadas a 10 años fueron de 74 % en el grupo de radioterapia y de 66 % en el grupo de control. Las tasas de supervivencia sin metástasis estimadas a 10 años fueron de 73 y 65 % (P = 0,16).[13][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (comparación directa entre la prostatectomía radical, la conducta expectante, la vigilancia activa (seguimiento activo) y la radioterapia de haz externo):
  1. En un ensayo clínico aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del PSA, se asignó al azar a 695 hombres con cáncer de próstata a someterse a prostatectomía radical vs. conducta expectante. El diagnóstico se determinó a partir de la detección con la prueba del PSA en solo 5 % de los hombres del ensayo. Por lo tanto, estos hombres tenían una enfermedad local más extensa que lo característico para los casos de diagnóstico de cáncer de próstata en los Estados Unidos.[14-16]
    • La mortalidad general acumulada a los 18 años fue de 46,1 % en el grupo de prostatectomía radical y de 52,7 % en el grupo de conducta expectante (diferencia absoluta, 12,7 %; intervalo de confianza [IC] 95 %, 5,1–20,3 puntos porcentuales; riesgo relativo [RR]de muerte 0,71; IC 95 %, 0,59–0,86).[16][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La incidencia acumulada de mortalidad por cáncer de próstata a los 18 años fue de 17,7 versus 28,7 % (diferencia absoluta, 11,0 %; IC 95 %, 4,5–17,5 puntos porcentuales; RRde muerte por cáncer de próstata, 0,56; IC 95 %, 0,41–0,77).[16]
    • En un análisis de subconjunto posterior, la mejoría en la mortalidad general y específica por cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se restringió a hombres menores de 65 años.
  2. El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407) es un ensayo aleatorizado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del PSA en el que se comparaba de manera directa la prostatectomía radical y la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asignó al azar a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, y PSA sanguíneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años a someterse a una prostatectomía radical o a conducta expectante.[17-19][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
    • Cerca de 50 % de los hombres tenían tumores palpables.
    • Después de una mediana de seguimiento de 12,7 años (intervalo hasta cerca de 19,5 años), la mortalidad por cualquier causa fue de 61,3 % en el grupo de prostatectomía radical vs. 66,8 % en el grupo de conducta expectante; la diferencia absoluta fue de 5,5 puntos porcentuales (IC 95 %, -1,5–12,4), y no fue estadísticamente significativa (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,84; IC 95 %, 0,70–1,01). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 7,4 vs. 11,4 %, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,3–1,02).
    • Si bien el grupo de observación recibió de manera más frecuente tratamiento para la progresión de la enfermedad, en su mayoría fue para un progresión asintomática, local o bioquímica (PSA).
    • Según lo previsto, la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil o sexual fueron más frecuentes en el grupo de prostatectomía durante por lo menos 10 años de seguimiento. Las diferencias absolutas en el uso de toallas urinarias absorbentes notificado por los pacientes fueron más altas en el grupo de cirugía, con más de 30 puntos porcentuales en todos los momentos de evaluación durante por lo menos 10 años. Las limitaciones en las actividades de la vida diaria relacionadas con la enfermedad o el tratamiento fueron mayores para el grupo de cirugía que para el grupo de observación hasta 2 años después, pero luego fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
  3. En el ensayo ProtecT (NCT02044172 y ISRCTN20141297), 82 429 hombres se sometieron a la prueba del PSA, y luego se diagnosticó cáncer de próstata clínicamente localizado a 2664 hombres, entre ellos, 1643 (mediana de edad de 62 años, intervalo de 50 a 69 años) otorgaron consentimiento para una asignación al azar a grupos de comparación de seguimiento activo, prostatectomía radical (con conservación nerviosa, en lo posible) y radioterapia de haz externo conformada 3D (74 Gy en 37 fracciones). El criterio principal de valoración fue la mortalidad específica por cáncer de próstata.[20]
    1. Tras una mediana de seguimiento de 10 años, hubo 17 muertes por cáncer de próstata, sin diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos del estudio (P = 0,48). Las tasas de supervivencia específica del cáncer de próstata a 10 años fueron de 98,8 % en el grupo de vigilancia activa, 99,0 % en el grupo de prostatectomía radical y 99,6 % en el grupo de radioterapia.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    2. Del mismo modo, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue casi idéntica en los 3 grupos del estudio: 10,9 muertes en el grupo de vigilancia activa, 10,1 en el grupo de prostatectomía radical y 10,3 en el grupo de radioterapia por 1000 años-persona (P = 0,87).[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    3. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la progresión a enfermedad metastásica en los grupos de tratamiento (vigilancia activa, 33/545; prostatectomía radical, 13/553; radioterapia, 16/545) que empezaron a emerger después de 4 años, pero estas diferencias no se tradujeron en diferencias en la mortalidad a los 10 años de seguimiento. A lo largo de los 10 años, 52 % de los pacientes necesitaron algún tipo de intervención activa.
    4. Como se esperaba, hubo diferencias considerables en los desenlaces notificados por los pacientes entre los tres abordajes terapéuticos.[21][Grado de comprobación: 1iiC] En un estudio secundario sobre los desenlaces notificados por los pacientes hasta 6 años después de la aleatorización se revelaron los siguientes datos:
      • Los hombres en el grupo de prostatectomía radical presentaron tasas considerables de incontinencia urinaria (por ejemplo, 46 % notificaron el uso de una o más toallas absorbentes al día a los 6 meses y 17 % a los 6 años); en los otros 2 grupos del estudio se notificaron muy pocos casos de incontinencia urinaria.
      • El funcionamiento sexual también fue peor en el grupo de prostatectomía radical (por ejemplo, a los 6 meses, 12 % de los hombres notificaron tener erecciones firmes para el coito, en comparación con 22 % en el grupo de radioterapia y 52 % en el grupo de vigilancia activa).
      • El funcionamiento intestinal, sin embargo, fue peor en el grupo de radioterapia (por ejemplo, alrededor de 5 % notificó heces sanguinolentas al menos la mitad del tiempo a partir de los 2 años; esto no se notificó en el grupo de prostatectomía radical ni en el grupo de vigilancia activa).

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

La radioterapia de haz externo (RHE) es otra opción de tratamiento que se usa a menudo con intención curativa.[22-26] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[27] Se debe considerar la terapia hormonal adyuvante para los pacientes con tumores voluminosos T2b o T2c.[28]
La Agency for Health Care Policy and Research (ahora Agency for Healthcare Research and Quality) analizó la función de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. La mayoría de los pacientes tenían una enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores voluminosos T2b a T2c se incluyeron en los estudios en los que se reevaluó la utilidad de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada.
Datos probatorios (RHE, con terapia hormonal adyuvante o sin esta):
  1. Ensayo 7706 del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-7706).[29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos sin compromiso clínico ni patológico al parecer no mejora la SG ni la supervivencia específica por cáncer de próstata.
  2. Ensayo RTOG-9413 (RTOG-9413 [NCT00769548]).[30,31][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Las tasas de SG y de recaída del PSA no fueron significativamente diferentes, aunque en el ensayo RTOG-9413 se observó aumento de la SSP a los 4 años para los pacientes con un riesgo estimado de 15 % de compromiso ganglionar que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con radioterapia sola dirigida a la próstata.
  3. En un ensayo aleatorizado, se asignó a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 con diferenciación moderada o pobre, o tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante 3 meses un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante y flutamida a largo plazo (250 mg VO 3 veces al día), con RHE o sin esta.[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Del grupo del estudio, 19 % tenía un tumor en estadio T2 y 78 % tenía un tumor en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4 %; IC 95 % para la diferencia, 0,8–18,8 %) como la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9 %; IC 95 % para la diferencia, 4,9 –19,1 %) favorecieron la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida quizás no se considere una monoterapia hormonal estándar en el entorno de tumores T2 o T3, la radioterapia produjo una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica del tumor incluso cuando se usó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.
  4. En otro ensayo se comparó la terapia de privación androgénica (TPA, un agonista de la LH-RH u orquiectomía) y la TPA con radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con una técnica de caja de 4 campos, incluso 45 Gy dirigidos a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos o internos, a menos que se confirmara un resultado negativo en un análisis histológico de los ganglios linfáticos). En este ensayo, NCIC (CTG PR.3/MRC UKPRO7 [NCT00002633]) del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1205 pacientes de riesgo alto (PSA >40 ng/ml o PSA >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13 % de los pacientes), T3 (83 % de los pacientes) y T4 (4–5 % de los pacientes) con enfermedad en estadios clínicos o patológico N0, M0.[33,34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 8 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA y radioterapia (CRIde muerte 0,77; IC 95 %, 0,57–0,85; P = 0,001). La SG a los 10 años fue de 55 % para el grupo de TPA y radioterapia versus 49 % para el grupo de TPA sola.
    • Aunque la radioterapia produjo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida fue la misma en todos los grupos de estudio a los 24 meses y en adelante.[35]
  5. Se publicó un metanálisis de datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados en el que se comparó la radioterapia sola y la radioterapia con privación androgénica prolongada. En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años a favor de la radioterapia con privación androgénica continua (un agonista de la LH-RH u orquiectomía) en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,631; IC 95 %, 0,479–0,831).[28][Grado de comprobación: 1iiA]
  6. En un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados de comparación de la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) y la terapia hormonal diferida (agonista de la LH-RH o antiandrógenos) en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), se observó una mejora de la mortalidad general para los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo, 0,86; IC 95 %; 0,82–0,91).[36][Grado de comprobación: 1iiA]
  7. Se observó que la terapia androgénica neoadyuvante de corto plazo administrada antes y durante la radioterapia produjo un beneficio en por lo menos algunos pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado. En un ensayo aleatorizado sin anonimato (RTOG-9408 [NCT00002597]), 1979 hombres con tumores no metastásicos en estadios T1b–c, T2a o T2b y una concentración del PSA de 20 ng/ml o menor, se asignaron al azar a recibir radioterapia (dosis de 66,6 Gy dirigida a la próstata en fracciones diarias de 1,8 Gy) sin TPA, o radioterapia con 4 meses de TPA desde 2 meses antes de la radioterapia (flutamida, 250 mg VO 3 veces al día, y goserelina, 3,6 mg vía subcutánea [SC] mensual o leuprolida, 7,5 mg intramuscular). La mediana de seguimiento fue de 9 años.[37][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa de SG a los 10 años fue de 57 % en el grupo de radiación sola y de 62 % en el grupo de terapia combinada (CRIde muerte 1,17; IC 95 %, 1,01–1,35; P = 0,03).
    • En un análisis posterior, no hubo una interacción estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento y la categoría inicial de riesgo de los pacientes. Sin embargo, se encontró un beneficio escaso o casi nulo del tratamiento combinado para los pacientes en la categoría de riesgo más bajo (puntaje de Gleason ≤6, PSA ≤10 ng/ml y estadio clínico ≤T2a).
    • El beneficio en la SG fue más evidente para los hombres con tumores de riesgo intermedio (puntaje de Gleason 7; puntaje de Gleason ≤6 y PSA >10 ng/ml; o estadio clínico T2b).
  8. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se evaluó la duración de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy dirigidos a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales).[38] En el marco de un diseño sin anonimato, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, 3 meses de terapia de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) (goserelina, 3,6 mg SC mensual y flutamida, 250 mg VO 3 veces al día) comenzando 2 meses antes de la radioterapia, o 6 meses de TPAN comenzando 5 meses antes de la radioterapia.[38][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación con tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, en el grupo de 6 meses de TPAN la mortalidad específica por cáncer de próstata y la mortalidad por cualquier causa fueron mejores que en el grupo de radiación sola; la mortalidad por cualquier causa a 10 años fue de 29,2 vs. 42,5 % (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,48–0,83; P = 0,0008).
  9. En otro ensayo (RTOG-9910 [NCT00005044]) se puso a prueba la duración de la terapia hormonal neoadyuvante. En este ensayo participaron 1489 hombres aptos con cáncer de próstata de riesgo intermedio (T1b–4, puntaje de Gleason 2–6 y PSA >10, pero ≤100 ng/ml; T1b–4, puntaje de Gleason 7 y PSA <20; o T1b–1c, puntaje de Gleason 8–10 y PSA <20) y sin indicios de metástasis. Los hombres se asignaron al azar a recibir un ciclo corto de privación androgénica neoadyuvante (un agonista de la LH-RH y bicalutamida o flutamida durante 8 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante la radioterapia) o un ciclo prolongado de privación androgénica neoadyuvante (28 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante la radioterapia). Ambos grupos recibieron 70,2 Gy de radiación dirigida a la próstata en 39 fracciones diarias y 46,8 Gy dirigidos a los ganglios linfáticos ilíacos.[39][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
    • Después de una mediana de 9,4 años, la mortalidad específica por cáncer de próstata a 10 años, que fue el criterio principal de valoración, fue baja en ambos grupos del estudio: 5 versus 4 % (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,48–1,39).[39][Grado de comprobación: 1iiB]
    • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad general o en la progresión locorregional de la enfermedad.[39][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Tampoco hubo un efecto diferencial evidente de la duración de la privación androgénica en ninguno de los subconjuntos de grupos de riesgo.
  10. La adición de la terapia de privación androgénica a la RHE puede beneficiar a los hombres con riesgo elevado de recidiva de la enfermedad y de muerte por cáncer de próstata (RTOG-9202 [NCT00767286]).
Radioterapia conformada tridimensional
La RHE diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales mediante métodos como la planificación conformada tridimensional con tomografía computarizada (TC) está en evaluación clínica.[40]

Implante intersticial de radioisótopos

La colocación de un implante intersticial de radioisótopos (es decir yodo I 125 [125I], paladio e iridio) mediante una técnica transperineal guiada por ecografía o tomografía computarizada, se utiliza en pacientes con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a los de la prostatectomía radical o la RHE.[41,42]; [43][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Los factores para considerar la utilización de los implantes intersticiales son los siguientes:
  • La colocación del implante es una cirugía ambulatoria.
  • Se notificaron tasas de conservación de la potencia sexual de 86 a 92 %.[41,43] Por el contrario, las tasas de mantenimiento de la potencia sexual fueron de 10 a 40 % con prostatectomía radical y de 40 a 60 % con RHE.
  • Los efectos secundarios característicos de los implantes intersticiales son transitorios, entre ellos, polaquiuria, urgencia miccional y, con menos frecuencia, retención urinaria.
  • A veces se produce ulceración rectal.[41] En una serie, se observó una tasa actuarial a 2 años de complicaciones genitourinarias de grado 2 de 10 % y un riesgo de ulceración rectal de 12 %. Este riesgo disminuyó de manera inversa con la experiencia del cirujano y la modificación de la técnica de implantación.[44]
Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.
La colocación manual de un implante retropúbico de 125I se relacionó con un aumento de fracaso terapéutico local y tasa de complicaciones; [44,45] en la actualidad este procedimiento es infrecuente.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de próstata en estadio II

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para los pacientes con cáncer de próstata en estadio II son las siguientes:
  1. Criocirugía percutánea guiada por ecografía.
  2. Ecografía enfocada de alta intensidad.
  3. Radioterapia con haz de protones.
  4. Terapia fotodinámica.
  5. Otros ensayos clínicos.

Criocirugía percutánea guiada por ecografía

La criocirugía es una técnica quirúrgica que permite destruir las células cancerosas en el tejido prostático mediante el uso de criosondas que producen congelación y descongelación intermitentes.[46][Grado de comprobación: 3iiiC]; [47,48][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El uso de criocirugía está menos arraigado que la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no se han establecido tan bien como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos graves son los siguientes:
  • Lesión infravesical.
  • Incontinencia urinaria.
  • Impotencia sexual.
  • Lesión rectal.
La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento varían en los centros notificadores; las series son pequeñas en comparación con las series de cirugía y radioterapia.[47,48]

Ecografía enfocada de alta intensidad

En series de casos se notificó que el uso de la ecografía enfocada de alta intensidad produce buen control local de la enfermedad. Sin embargo, no se comparó de manera directa con tratamiento más estándar, y la experiencia con esta técnica es más limitada.[49-51]

Radioterapia con haz de protones

Hay un interés creciente en el uso de la radioterapia con haz de protones para el tratamiento del cáncer de próstata. Aunque la distribución de la dosis de esta forma de radiación de partículas cargadas tiene el potencial de mejorar el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permite un aumento de la dosis para el tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no hay ensayos controlados aleatorizados que comparen su eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica vascular con fotosensibilizador se probó en hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo. En el ensayo aleatorizado sin anonimato CLIN1001 PCM301 (NCT01310894), se asignó al azar a 413 hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo (tumor en estadio T1–T2c, PSA ≤10 ng/ml y, en general, puntaje de Gleason 3 + 3) para someterse a vigilancia activa o recibir un fotosensibilizador, padeliporfina (4 mg/kg intravenosos [IV] durante 10 minutos y fibras ópticas colocadas el área objetivo de la próstata y activadas con rayo láser de 753 nm a 150 mW/cm durante 22 minutos y 15 segundos).[52] La mediana de tiempo hasta la progresión local de la enfermedad fue de 28,3 meses para los pacientes que recibieron padeliporfina y de 14,1 meses para los pacientes del grupo de vigilancia activa (CRI, 0,34; IC 95 %, 0,24–0,46; P = 0,001).[52][Grado de comprobación: 1iiDiii] No obstante, es posible que la población de pacientes aptos para recibir terapia fotodinámica sea muy pequeña de modo que quizás se produce sobretratamiento de hombres con enfermedad de riesgo muy bajo e infratratamiento de hombres con enfermedad de riesgo más alto.[53]

Otros ensayos clínicos

Están en curso otros ensayos clínicos, como los de terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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