Una entidad poco conocida | 13 OCT 19
Sindromes de Ehlers-Danlos
Son trastornos hereditarios del tejido conectivo de gravedad variable. Se caracterizan por fragilidad de la piel, hipermovilidad articular y ruptura de vasos sanguíneos y órganos internos
Autor: Ghali N, Sobey G, Burrows N BMJ 2019;366:l4966
Texto principal
| Resumen Se debe considerar el diagnóstico de un subtipo de los síndromes de Ehlers-Danlos en pacientes con cualquier combinación de propensión a los hematomas, mala cicatrización, hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad articular, dolores articulares sin evidencia de artritis y ruptura arterial o intestinal inexplicada. Actualmente existen 13 tipos diferentes de SED y la base molecular se conoce en todos excepto el SED hipermóvil. Salvo para este último, se recomiendan estudios genéticos para confirmar el diagnóstico. |
| Introducción |
Los grandes adelantos en pruebas genéticas culminaron con la publicación de una nueva clasificación internacional en 2017 en la que figuran 13 tipos identificados.
El objetivo de este artículo es ayudar a los médicos generales a tener en cuenta el diagnóstico de este grupo de trastornos en los pacientes apropiados. Se analizan las diferentes características de los diversos tipos de SED y se explica cómo los médicos pueden esperar que sus pacientes sean tratados en atención secundaria.
| ¿Qué son los síndromes de Ehlers-Danlos? |
Los síndromes de Ehlers-Danlos (SED) son un grupo de trastornos hereditarios del tejido conectivo que afectan a muchos sistemas orgánicos.Según el tipo de SED, los signos son propensión a los hematomas, curación lenta de las heridas, piel hiperextensible, hipermovilidad articular y fragilidad del tejido conectivo demostrada por fragilidad de los órganos internos y de los vasos sanguíneos. El grupo de los SED se compone de diferentes trastornos y la base genética se conoce en 12 de los 13 tipos.
La herencia puede ser autosómica dominante (habitualmente resultado de defectos estructurales en los genes que codifican el colágeno) o autosómica recesiva (a menudo comprende genes que codifican las enzimas modificadoras del colágeno).
La llegada de la secuenciación de la generación siguiente permitió identificar nuevos genes en los tipos más raros de SED, como los genes que participan en la estructura y la función de la miomatriz o en la biosíntesis de glucosaminoaglucanos. Determinar el diagnóstico clínico y molecular correcto es importante para el tratamiento, así como para una consejería genética precisa.
- La mayoría de los pacientes consultan a su médico de atención primaria con síntomas articulares o problemas relacionados con fragilidad de la piel o los tejidos, como la facilidad para los moretones.
- Las heridas por traumatismos con frecuencia son motivo de repetidas visitas al servicio de urgencias.
- Los síntomas pueden haber estado presentes desde que eran pequeños y la demora diagnóstica no es rara.
| Frecuencia de los síndromes de Ehlers-Danlos |
Esas estimaciones son anteriores a los criterios diagnósticos más nuevos que reducen considerablemente la prevalencia del SED hipermóvil. Este ahora se clasifican como trastornos del espectro de la hipermovilidad.
La prevalencia de SED vascular se estima en 1 en 90.000, y la prevalencia de SED clásico es de 1 en 20.000.
La hipormovilidad articular es frecuente y en ausencia de otros signos no indica el diagnóstico de SED hipermóvil ni un trastorno del espectro de la hipermovilidad.
| Los diferentes tipos de síndromes de Ehlers-Danlos |
| Evaluación inicial de un presunto síndrome de Ehlers-Danlos |
Interrogue sobre:
• Problemas articulares: como dolor, luxaciones o subluxaciones e hipermovilidad (aumento de la flexibilidad). ¿Con qué frecuencia sufre dolor articular? ¿Cuántas articulaciones están afectadas?
• Problemas dermatológicos: como fragilidad demostrada por tendencia a los moretones y mala cicatrización de las heridas. ¿Tardan mucho en cicatrizar las heridas? ¿Se produce dehiscencia de las cicatrices quirúrgicas aunque no haya infección?
• Otras características del tejido conectivo: como hernia, neumotórax, deformidades de la pared torácica o de la columna vertebral y ruptura de órganos.
• ¿Hay antecedentes de episodios vasculares documentados, como ruptura de un vaso, aneurisma y disección, en el paciente o en un familiar de primer grado?
• Se fatiga fácilmente
• Problemas gastrointestinales: como hernia de hiato, prolapso o problemas funcionales con alteración de la motilidad gastrointestinal.
• Disfunción autonómica: como el síndrome de taquicardia postural ortostática. Interrogue acerca de mareos al ponerse de pie.
•Antecedentes familiares. Si otros miembros de la familia también están afectados, dibujar un árbol genealógico puede revelar un patrón de herencia específico.
| ¿Qué debo buscar en el examen físico? |
El puntaje de Beighton es el estándar aceptado para registrar la hipermovilidad articular (fig 2). El puntaje de 5 o más en adultos indica hipermovilidad articular generalizada.
Características de la piel, como la hiperextensibilidad, son más prominentes en el SED clásico, el SED cifoescoliótico y el SED tipo clásico. Las cicatrices extensas se ven más en el SED clásico y el SED cifoescoliótico. Los aneurismas y las complicaciones arteriales son más prominentes en el SED vascular.
| ¿Qué estudios son útiles en pacientes con el posible diagnóstico de SED |
• Si la propensión a desarrollar hematomas es el motivo de consulta es importante interrogar sobre epistaxis, menorragia y hemorragia por heridas menores y operaciones y descartar otras causas de propensión a hemorragias. Efectúe inicialmente un hemograma completo y un coagulograma y derive a hematología si es necesario.
• La presencia de hallazgos musculoesqueléticos específicos puede orientar hacia ciertas investigaciones, como radiografías, cuando se hallan deformidades o contracturas de la columna o el tórax. Efectúe pruebas serológicas para excluir trastornos reumáticos inflamatorios.
En el consultorio del especialista:
• Para determinar el subtipo exacto de SED, las pruebas genéticas moleculares son esenciales.
• La biopsia de piel puede ser útil en algunos casos, en especial para identificar una variante genética de significación incierta.
• En la población pediátrica, si se halla hipotonía, se recomienda un estudio neuromuscular completo.
| ¿Qué trastornos se pueden confundir con un subtipo de SEDS? |
• Enfermedades que se manifiestan con formación de hematomas, como los trastornos de la coagulación y las heridas no accidentales.
• Trastornos asociados con anomalías de la piel, como pseudoxantoma elasticum y cutis laxa.
• Enfermedades neuromusculares, como los trastornos relacionados con el colágeno VI (distrofia muscular congénita de Ullrich, miopatía de Bethlem) y trastornos relacionados con el colágeno XIl.
• Otros trastornos del tejido conectivo que se manifiestan con un grado de hipermovilidad articular, como las displasias esqueléticas (osteogénesis imperfecta, condrodisplasias, síndrome de Larsen) y síndrome de Stickler.
• Causas sindrómicas genéticas raras de hipermovilidad e hipotonía, como anomalías cromosómicas o un trastorno genético único (por ejemplo, síndrome de Noonan, mucopolisacáridosis).
| ‘Cuándo se debe derivar a los pacientes? |
Se asegurará un diagnóstico correcto y se tratará apropiadamente el trastorno específico, por ejemplo en lo que respecta a recomendaciones sobre los hábitos de vida, vigilancia, tratamiento e intervenciones de urgencia, así como también consejería genética.
El diagnóstico de SED hipermóvil se efectúa mediante un listado de verificación producido por la International EDS Society.
| ¿Cómo reconocer y tratar los diferentes tipos de SED? |
| SED clásico |
Tratamiento —Ofrezca a los pacientes con SED clásico confirmado:
• Evaluación cardiológica incluyendo ecocardiograma para buscar especialmente prolapso valvular y dilatación de la raíz aórtica
• Tratamiento de los problemas musculoesqueléticos como hipermovilidad articular por un servicio de reumatología, incluyendo fisioterapia y terapia ocupacional.
•Consejos sobre el uso de vestimenta protectora, con mangas largas y calzas que se puedan usar debajo de las ropas para reducir las lesiones de piel en los niños. Las canilleras hechas a medida limitarán las lesiones de las pantorrillas en los niños muy activos
• Acceso a cirugía plástica para sutura de las heridas por especialistas, ya que se deben suturar por capas.
| SED vascular |
El SED vascular se puede manifestar con disección vascular o ruptura de órgano hueco.Hasta el 25% de los pacientes sufren una complicación significativa antes de los 20 años y más del 80% de los de 40 años han tenido alguna complicación. La ruptura intestinal, esplénica y uterina debe hacer sospechar SED vascular, así como el neumotórax, si están presentes otras características del tejido conectivo.
Las características clínicas en el examen físico pueden ser sutiles y es fácil pasar por alto el diagnóstico, sobre todo en ausencia de antecedentes familiares. Ocasionalmente, la propensión a los hematomas puede ser la única característica en la consulta, haciendo sospechar lesiones no accidentales en la infancia. Se pueden hallar complicaciones obstétricas de ruptura uterina y ruptura arterial, hemorragia postparto y desgarros profundos en el parto por vía vaginal.
Las características específicas incluyen:
• Piel fina y traslúcida con venas visibles y hematomas frecuentes y espontáneos. Nariz delgada, ojos prominentes y orejas sin lóbulo
• Aspecto de envejecimiento prematuro de manos y pies, llamado acrogeria.
• Hipermovilidad articular, a menudo limitada a las pequeñas articulaciones de las manos (hipermovilidad distal)
• Deformidades congénitas de los pies
Los pacientes deben llevar una tarjeta para urgencias con detalles de su enfermedad e instrucciones para su atención médica
| SED hipermóvil |
El puntaje de Beighton se puede emplear para documentar la presencia y el grado de hipermovilidad articular, pero este puntaje puede disminuir con la edad, las luxaciones repetidas y otras lesiones, la cirugía y las manifestaciones de artritis.
| Cuadro 1 Criterios diagnósticos para el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil* |
| Criterio 1—Hipermovilidad articular generalizada • Puntaje de Beighton de hipermovilidad: ≥6 en niños prepuberales y adolescentes ≥5 en ambos sexos desde la pubertad hasta los 50 años ≥4 en ambos sexos > 50 años • Si el puntaje de Beighton es de un punto por debajo del punto de corte específico para edad y sexo, se deben elegir también dos o más de lo siguientes para cumplir con el criterio: – ¿Puede en este momento (o pudo alguna vez) apoyar sus manos extendidas sobre el piso sin doblar las rodillas? – ¿Puede en este momento (o pudo alguna vez) doblar su pulgar hasta tocar el antebrazo? – Cuando niño ¿Divertía a sus amigos contorsionando su cuerpo o con una gran apertura de piernas? – Cuando niño o adolescente, ¿Se luxó más de una vez el hombro o la rótula? – ¿Considera que tiene “articulaciones dobles”? |
| Criterio 2—Dos o más de las siguientes características (A, B, o C) deben estar presentes • Característica A (cinco deben estar presentes): – Piel inusualmente suave o aterciopelada – Hiperextensibilidad leve de la piel – Estrías por estiramiento o rojizas inexplicadas en espalda, ingles, muslos, mamas y/o abdomen en adolescentes, hombres o niñas prepuberales sin antecedentes de cambios significativos en la grasa corporal o el peso – Pápulas piezogénicas podales bilaterales – Hernias abdominales recurrentes o múltiples – Cicatrices atróficas en por lo menos dos lugares y sin la formación de cicatrices papiráceas o con hemosiderina observadas en el SED clásico – Prolapso del suelo pélvico, rectal y/o uterino en niños, hombres o mujeres nulíparas sin antecedentes de obesidad mórbida u otras entidades predisponentes – Apiñamiento dental y paladar alto o angosto – Aracnodactilia, definida por uno o más de: ♦ Signo de la muñeca positivo (signo de Walker) en ambos lados ♦ Signo del pulgar positivo (signo de Steinberg) en ambos lados – Índice Distancia de brazos extendidos: talla ≥1,05 – Prolapso de válvula mitral leve o mayor basado sobre criterios ecocardiográficos estrictos – Dilatación de la raíz aórtica con puntaje z ≥2 • Característica B: – Antecedentes familiares positivos; uno o más familiares de primer grado independientemente cumplen con los criterios actuales para SED hipermóvil • Característica C (debe tener por lo menos una): – Dolor musculoesquelético de dos o más extremidades, que se repite diariamente durante ≥3 meses – Dolor crónico generalizado durante ≥3 meses – Luxaciones recurrentes de las articulaciones o gran inestabilidad articular en ausencia de traumatismo |
| Criterio 3—Todos los siguientes son necesarios • Ausencia de fragilidad inusual de la piel, que obliga a considerar otros tipos de SED • Exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, entre ellos enfermedades reumatológicas autoinmunes En pacientes con enfermedad adquirida del tejido conectivo (lupus, artritis reumatoide, etc), el diagnóstico adicional de SEd hipermóvil exige cumplir con los criterios de la Característica A y la Característica B del Criterio 2 • Exclusión de otros diagnósticos que pueden incluir también hipermovilidad articular debido a hipotonía o laxitud del tejido conectivo. Incluyen trastornos neuromusculares (como la miopatía de Bethlem), otros trastornos hereditarios del tejido conectivo (como otros tipos de SED, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan), displasias esqueléticas (como la osteogénesis imperfecta). La exclusión de estas entidades se puede basar sobre los antecedentes, el examen físico o las pruebas genéticas moleculares, según indicación. |
Tratamiento—El tratamiento se debe adaptar según los síntomas del paciente. La derivación a reumatología para la rehabilitación activa centrada en el autotratamiento puede ser útil. Si el dolor se extiende más allá de las articulaciones afectadas y perturba el sueño o si el tratamiento del dolor es difícil, la derivación a un especialista en dolor puede ser útil.
Pronóstico—Es sumamente variable y dependerá en parte de la gravedad de la afectación del paciente. La hipermovilidad puede aumentar la susceptibilidad de las articulaciones a la osteoartritis.
Otros tipos
Los restantes tipos de SED son poco frecuentes.
| Recomendaciones para la investigación a futuro • Establecer bases internacionales de datos • ¿Cuál es la verdadera prevalencia de los síndromes de Ehlers-Danlos? • ¿Cuál es la progresión natural de la enfermedad en los diferentes tipos de SED? • ¿Cuál es la mejor forma de reducir la morbimortalidad en el SED vascular? • ¿Cuál es la causa molecular del SED hipermóvil? • ¿Cuál es el mejor tratamiento para la hipermovilidad articular asociada con algunos tipos de SED? |
Hiperelasticidad de la piel
Cicatrización atrófica en el SED clásico
Piel traslúcida en el SED vascular
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Contenidos relacionados
Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:
Hiperlaxitud en niños vinculada al trastorno por ansiedad
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario