viernes, 25 de octubre de 2019

Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los tumores del sistema nervioso central en adultos

Incidencia y mortalidad

Los tumores de encéfalo representan 85 a 90 % de todos los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC).[1] Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por tumores de encéfalo y otros tumores del sistema nervioso en los Estados Unidos en 2019:[2]
  • Casos nuevos: 23 820.
  • Defunciones: 17 760.
La información de registro disponible de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) de 2011 indica que la incidencia combinada de tumores primarios invasivos del SNC en los Estados Unidos es de 6,4 por 100 000 personas por año, y el cálculo de mortalidad es de 4,3 por 100 000 personas por año.[3] A escala mundial, se diagnosticaron aproximadamente 256 213 casos nuevos de tumores de encéfalo y otros tumores del SNC en el año 2012, con un cálculo de 189 382 defunciones.[4]
En general, la incidencia de tumores primarios del SNC es más alta en personas de piel blanca que en las de piel negra, y la mortalidad es más alta en los varones que en las mujeres.[1]
Los tumores de encéfalo primarios son los siguientes en orden de frecuencia decreciente:[1]
  • Astrocitomas anaplásicos y glioblastomas (38 % de los tumores de encéfalo primarios).
  • Meningiomas y otros tumores mesenquimatosos (27 % de los tumores de encéfalo primarios).
  • Tumores hipofisarios.
  • Schwannomas.
  • Linfomas del SNC.
  • Oligodendrogliomas.
  • Ependimomas.
  • Astrocitomas de grado bajo.
  • Meduloblastomas.
Los tumores primarios de médula espinal son los siguientes en orden de frecuencia decreciente:
  • Schwannomas, meningiomas y ependimomas (79 % de los tumores primarios de médula espinal).
  • Sarcomas.
  • Astrocitomas.
  • Tumores vasculares.
  • Cordomas.
Los tumores de encéfalo primarios casi nunca se diseminan a otras zonas del cuerpo, pero se pueden diseminar a otras partes del encéfalo y la médula espinal.

Características anatómicas

AMPLIARDibujo del interior del encéfalo que muestra la región supratentorial (parte superior del encéfalo) y la infratentorial (parte inferior y posterior del encéfalo). La región supratentorial incluye el cerebro, los ventrículos (espacios llenos de líquido), el plexo coroideo, el hipotálamo, la hipófisis, la glándula pituitaria y el nervio óptico. La región infratentorial incluye el cerebelo y el tronco encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo). También se muestra la médula espinal.
Anatomía del interior del encéfalo. La región supratentorial contiene el cerebro, los ventrículos (el líquido cefalorraquídeo se muestra en azul), el plexo coroideo, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y el nervio óptico. La región infratentorial contiene el cerebelo y el tronco encefálico.

Factores de riesgo

Son pocas las observaciones definitivas sobre las causas ambientales u ocupacionales de los tumores primarios del SNC.[1]
Los siguientes son posibles factores de riesgo que se han tomado en cuenta:
  • La exposición al cloruro de vinilo parecer ser un factor de riesgo de glioma.
  • La infección por el virus de Epstein-Barr se ha relacionado con la etiopatogenia del linfoma primario del SNC.
  • Las personas que reciben trasplantes y los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) presentan un riesgo mucho más alto de linfoma primario del SNC.[1,5] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central).
Los síndromes tumorales familiares y las anomalías cromosómicas que se relacionan con estos síndromes y que se vinculan con las neoplasias del SNC son las siguientes:[6,7]
  • Neurofibromatosis de tipo I (17q11).
  • Neurofibromatosis de tipo II (22q12).
  • Enfermedad de von Hippel-Lindau (3p25-26).
  • Esclerosis tuberosa (9q34, 16p13).
  • Síndrome de Li-Fraumeni (17p13).
  • Síndrome de Turcot de tipo 1 (3p21, 7p22).
  • Síndrome de Turcot de tipo 2 (5q21).
  • Síndrome del carcinoma nevoide basocelular (9q22.3).

Características clínicas

El cuadro clínico inicial de varios tumores de encéfalo se entiende mejor al tener en cuenta la relación anatómica de los signos y los síntomas.[1]
Los signos y síntomas generales son los siguientes:
  • Cefaleas.
  • Convulsiones.
  • Alteraciones visuales.
  • Síntomas gastrointestinales como pérdida del apetito, náuseas y vómitos.
  • Cambios en la personalidad, el estado de ánimo, la capacidad mental y la concentración.
Las convulsiones son síntomas del cuadro inicial en aproximadamente 20 % de los pacientes que tienen tumores de encéfalo supratentoriales y preceden el diagnóstico clínico en meses o años en pacientes con tumores de crecimiento lento. Entre todos los pacientes con tumores de encéfalo, 70 % de los que tienen tumores parenquimatosos primarios y 40 % de los que tienen tumores de encéfalo metastásicos padecen de convulsiones en algún momento de la evolución clínica.[8]

Evaluación diagnóstica

Se deben diferenciar todos los tumores de encéfalo (ya sean primarios, metastásicos, malignos o benignos) de otras lesiones compresivas con manifestaciones clínicas parecidas, como abscesos, anomalías arteriovenosas e infartos.[9]

Pruebas de imágenes

La tomografía computarizada (TC) contrastada y las imágenes por resonancia magnética (IRM) tienen funciones complementarias en el diagnóstico de las neoplasias del SNC.[1,9,10]
  • La rapidez con que se puede realizar la TC es conveniente para evaluar a los pacientes inestables desde el punto de vista clínico. La TC es mejor para detectar calcificaciones, lesiones en el cráneo y hemorragias hiperagudas (sangrado de menos de 24 horas de evolución) y contribuye con el diagnóstico diferencial y el tratamiento inmediato.
  • La IRM ofrece mejor resolución de los tejidos blandos. La IRM es mejor para detectar lesiones isodensas, realces del tumor y otras manifestaciones relacionados como edema, todas las fases de los estados hemorrágicos (excepto la fase hiperaguda) e infartos. La IRM de calidad alta es la prueba diagnóstica de elección para la evaluación intra y extramedular de las lesiones de la médula espinal.[1]
La tomografía computarizada por emisión de fotón único (TCEFU) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) pueden ser útiles para diferenciar la recidiva tumoral de la necrosis por radiación.[9]

Biopsia

Es fundamental llevar a cabo la confirmación por biopsia a fin de corroborar la presunción diagnóstica de un tumor encefálico primario, ya sea antes de la cirugía mediante una biopsia con aguja o en el momento de la extirpación quirúrgica. Se exceptúan los casos con un cuadro clínico y radiológico que señala con claridad un tumor benigno, cuyo abordaje puede incorporar vigilancia activa sin biopsia ni tratamiento. En otros casos, los patrones radiológicos son engañosos y se necesita una biopsia confirmatoria para descartar otras causas de lesiones compresivas, como un cáncer metastásico o infección.
Se pueden utilizar técnicas estereotácticas guiadas por TC o IRM para colocar una aguja, de forma inocua y precisa, en casi todos los lugares del encéfalo.

Factores pronósticos

En los últimos años, varias anomalías genéticas surgieron como factores pronósticos importantes de los gliomas difusos (astrocitoma, oligodendroglioma, glioma mixto y glioblastoma), y estas alteraciones pueden servir de orientación para el tratamiento de los pacientes. Las alteraciones específicas son las siguientes:
  • Metilación del ADN del activador del gen de la O6-metilguanina-ADN-metiltransferasa (MGMT).
  • Mutación en los genes de la isocitrato deshidrogenasa (IDH) 1 (IDH1) o 2 (IDH2)
  • Codeleción de los cromosomas 1p y 19q.
Otros factores pronósticos que confieren un pronóstico precario incluyen los siguientes:[11,12]
  • Edad mayor de 40 años.
  • Enfermedad progresiva.
  • Tamaño del tumor mayor a 5 cm.
  • Tumor que cruza la línea media.
  • Aumento de contraste en la IRM.
  • Categoría funcional de la Organización Mundial de la Salud (≥1).
  • Síntomas neurológicos.
  • Resección macroscópica incompleta.
En un análisis exploratorio de 318 pacientes con glioma de grado bajo que se trataron con radioterapia sola o quimioterapia con temozolomida sola, una combinación de estos factores pronósticos demostró lo siguiente:[11]
  1. Supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada en pacientes con una mutación en IDH, sin la codeleción de 1p/19q cuando se los trató con radioterapia (cociente de riesgos instantáneos, 1,86; intervalo de confianza 95 %, 1,21–2,87; prueba de orden logarítmico, P = 0,0043).
  2. No hubo diferencias significativas relacionadas con el tratamiento en la SSP de los pacientes con una mutación en IDH y la codeleción de 1p/19q, y de los pacientes que tenían tumores con IDH natural.
  3. Los pacientes que tenían tumores con IDH natural presentaron el pronóstico más precario con independencia del tipo de tratamiento.
  4. Los pacientes con tumores que exhibían una mutación en IDH y la codeleción de 1p/19q tuvieron el mejor pronóstico.
  5. En los tumores de grado bajo, el promotor de la O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) estaba metilado en los siguientes casos:
    • Todas las mutaciones en IDH con codeleción de 1p/19q (45/45).
    • La mayoría, aunque no todas (86 %, 62/72), las mutaciones en IDH sin codeleción de 1p/19q.
    • Cincuenta y seis % (5/9) de los casos con IDH natural.
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).

Sumarios relacionados

Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
Bibliografía
  1. Mehta M, Vogelbaum MA, Chang S, et al.: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1700-49.
  2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed June 7, 2019.
  3. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2014. Also available online. Last accessed August 2, 2019.
  4. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al.: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2013. IARC CancerBase No. 11. Available onlineNotificación de salida. Last accessed October 18, 2019.
  5. Schabet M: Epidemiology of primary CNS lymphoma. J Neurooncol 43 (3): 199-201, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF, et al.: Primary brain tumours in adults. Lancet 361 (9354): 323-31, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000.
  8. Cloughesy T, Selch MT, Liau L: Brain. In: Haskell CM: Cancer Treatment. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2001, pp 1106-42.
  9. Hutter A, Schwetye KE, Bierhals AJ, et al.: Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin N Am 13 (2): 237-50, x-xi, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Ricci PE: Imaging of adult brain tumors. Neuroimaging Clin N Am 9 (4): 651-69, 1999. [PUBMED Abstract]
  11. Baumert BG, Hegi ME, van den Bent MJ, et al.: Temozolomide chemotherapy versus radiotherapy in high-risk low-grade glioma (EORTC 22033-26033): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol 17 (11): 1521-1532, 2016. [PUBMED Abstract]
  12. Reijneveld JC, Taphoorn MJ, Coens C, et al.: Health-related quality of life in patients with high-risk low-grade glioma (EORTC 22033-26033): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol 17 (11): 1533-1542, 2016. [PUBMED Abstract]

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores primarios del sistema nervioso central en adultos

Esta clasificación parte de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los tumores del sistema nervioso central (SNC).[1] El sistema de la OMS incorpora e interrelaciona las características morfológicas, citogenéticas, de genética molecular y los marcadores inmunológicos en un intento por formular una clasificación celular que aplique universalmente y que sea válida para el pronóstico. Se dejaron de lado los intentos anteriores para crear una clasificación TNM debido a los motivos siguientes:[2]
  • El tamaño del tumor (T) es menos relevante que sus características histológicas y ubicación.
  • El estado ganglionar (N) no corresponde porque no hay sistema linfático en el encéfalo ni en la médula espinal.
  • La diseminación por metástasis (M) casi nunca se corresponde debido a que la mayoría de pacientes con neoplasias del SNC no viven lo suficiente como para presentar enfermedad metastásica.
La clasificación de la OMS de los tumores del SNC establece una escala de grados de malignidad de acuerdo con las características histológicas del tumor.[3] Los grados histológicos son los siguientes:
  • El grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, con frecuencia su naturaleza es de perfil bajo y es posible la cura después de la resección quirúrgica sola.
  • El grado II de la OMS incluye lesiones que por lo general son infiltrantes y de actividad mitótica baja, pero recidivan con mayor frecuencia que los tumores malignos de grado I después de la administración de tratamiento local. Algunos tipos de tumores tienden a progresar a grados más altos de malignidad.
  • El grado III de la OMS incluye lesiones con hallazgos histológicos de neoplasia maligna, incluso atipia nuclear y aumento de la actividad mitótica. Estas lesiones tienen características histológicas de anaplasia y capacidad de infiltración. Habitualmente, se tratan con terapia adyuvante intensiva.
  • El grado IV de la OMS incluye lesiones con actividad mitótica, propensas a necrosis y, en general, se relacionan con progresión pre y posoperatoria rápida y con desenlaces mortales. Las lesiones habitualmente se tratan con terapia adyuvante intensiva.
En el Cuadro 1 se indican los tipos y grados tumorales.[4] No se incluyen los tumores limitados al sistema nervioso periférico. Las características histopatológicas, los métodos de clasificación, la incidencia y lo que se sabe sobre las características etiológicas específicas de cada tipo de tumor se describieron en detalle en otro lugar.[4,5]
Cuadro 1. Grados de la OMS para los tumores del sistema nervioso centrala
 IIIIIIIV
aReproducción autorizada por Louis, DN, Ohgaki H, Wiestler, OD, Cavenee, WK. World Health Organization Classification of Tumours of the Central Nervous System. IARC, León, 2007.
Tumores astrocíticos
Astrocitoma subependimario de células gigantesX   
Astrocitoma pilocíticoX   
Astrocitoma pilomixoide X  
Astrocitoma difuso X  
Xantoastrocitoma pleomórfico X  
Astrocitoma anaplásico  X 
Glioblastoma   X
Glioblastoma de células gigantes   X
Gliosarcoma   X
Tumores oligodendrogliales
Oligodendroglioma X  
Oligodendroglioma anaplásico  X 
Tumores oligoastrocíticos
Oligoastrocitoma X  
Oligoastrocitoma anaplásico  X 
Tumores ependimarios
SubependimomaX   
Ependimoma mixopapilarX   
Ependimoma X  
Ependimoma anaplásico  X 
Tumores de plexo coroideo
Papilomas de plexo coroideoX   
Papiloma atípico de plexo coroideo X  
Carcinoma de plexo coroideo  X 
Otros tumores neuroepiteliales
Glioma angiocéntricoX   
Glioma cordoide del tercer ventrículo X  
Tumores neuronales y neuronales-neurogliales mixtos
GangliocitomaX   
GangliogliomaX   
Ganglioma anaplásico  X 
Astrocitoma desmoplásico infantil y gangliogliomaX   
Tumor neuroepitelial disembrioplásicoX   
Neurocitoma central X  
Neurocitoma extraventricular X  
Liponeurocitoma cerebeloso X  
Paraganglioma de la médula espinalX   
Tumor glioneuronal papilarX   
Tumor glioneuronal formador de rosetas del cuarto ventrículoX   
Tumores pineales    
PineocitomaX   
Tumor de parénquima pineal de diferenciación intermedia XX 
Pineoblastoma   X
Tumor papilar de la región pineal XX 
Tumores embrionarios
Meduloblastoma   X
Tumor neuroectodérmico primitivo del SNC   X
Tumor teratoideo o rabdoide atípico   X
Tumores de nervios craneales y raquídeos
SchwannomaX   
NeurofibromaX   
Tumor de perineuroXXX 
Tumor maligno de vaina nerviosa periférica XXX
Tumores meníngeos
MeningiomaX   
Meningioma atípico X  
Meningioma anaplásico o maligno  X 
Hemangiopericitoma X  
Hemangiopericitoma anaplásico  X 
HemangioblastomaX   
Tumores de región selar
CraneofaringiomaX   
Tumor de células granulares de neurohipófisisX   
PituicitomaX   
Oncocitoma de células fusiformes de la adenohipófisisX   

Alteraciones genómicas

Las alteraciones recientemente descubiertas en los genes BRAF, IDH1 e IDH2, y la codeleción genómica de 1p/19q, parecen ser anomalías características, en particular de los subtipos de gliomas. La evaluación de la presencia de estas mutaciones contribuye con la determinación del diagnóstico y el pronóstico y, en cuanto a la codeleción de 1p/19q, esta permite pronosticar la reacción a la quimioterapia.
En los astrocitomas pilocíticos (grado I de la OMS), la duplicación en tándem en 7q34, que lleva a la fusión de KIAA1549 y BRAF, se encuentra en aproximadamente 70 % de los astrocitomas pilocíticos.[6-8] En un 5 a 9 % adicional de estos tumores, se encuentra una mutación puntual activadora de BRAF (V600E) y, en general, las anomalías de RAF se presentan en aproximadamente 80 % de los astrocitomas pilocíticos.
Se observan mutaciones BRAF V600E (en casi 60 %) en otros tipos benignos de glioma, como el xantoastrocitoma pleomórfico y el ganglioglioma, mientras que las duplicaciones en tándem de BRAF no se encuentran en estos tipos de gliomas.[9-11]
La mayoría de los gliomas difusos de grado II y III de la OMS (astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas) y 5 % a 10 % de los glioblastomas (grado IV de la OMS) tienen mutaciones puntuales en la posición R132 de IDH1 o, muy raras veces, en el codón análogo en IDH2 (R172).[12-16] La presencia de una mutación en IDH1 o IDH2 es un factor pronóstico bien establecido. Los pacientes con este tipo de mutaciones tumorales tienen una supervivencia significativamente más prolongada, independientemente del grado de la OMS o el subtipo histológico.
Las deleciones de los cromosomas 1p y 19q ocurren mediante un episodio de desplazamiento [17] y son frecuentes en los oligodendrogliomas. La codeleción de 1p/19q es un factor pronóstico decisivo y permitiría predecir la reacción a la quimioterapia. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los oligodendrogliomas anaplásicos).
Estas anomalías genéticas tienen el potencial de ser útiles para el diagnóstico. La presencia de mutaciones en IDH1 e IDH2 permitiría diferenciar los gliomas difusos de otros tipos de gliomas que frecuentemente presentan anomalías genéticas en BRAF, y de la astrocitosis reactiva benigna.[18] La mayor parte (90 %) de las mutaciones en IDH en los gliomas producen una substitución de R132H, que se puede detectar con un anticuerpo monoclonal con sensibilidad y especificidad altas. Una prueba de inmunohistoquímica rápida con el anticuerpo específico para la mutación en IDH1 puede facilitar el análisis diagnóstico.[19]
Otros tumores del SNC se relacionan con patrones característicos de oncogenes alterados, anormalidades en los genes supresores de tumores y anomalías cromosómicas. Hay síndromes tumorales familiares con anomalías cromosómicas definidas que se relacionan con gliomas.
Bibliografía
  1. Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000.
  2. Brain and Spinal Cord. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 857–69.
  3. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2007.
  6. Sievert AJ, Jackson EM, Gai X, et al.: Duplication of 7q34 in pediatric low-grade astrocytomas detected by high-density single-nucleotide polymorphism-based genotype arrays results in a novel BRAF fusion gene. Brain Pathol 19 (3): 449-58, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Pfister S, Janzarik WG, Remke M, et al.: BRAF gene duplication constitutes a mechanism of MAPK pathway activation in low-grade astrocytomas. J Clin Invest 118 (5): 1739-49, 2008. [PUBMED Abstract]
  8. Jones DT, Kocialkowski S, Liu L, et al.: Tandem duplication producing a novel oncogenic BRAF fusion gene defines the majority of pilocytic astrocytomas. Cancer Res 68 (21): 8673-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Dias-Santagata D, Lam Q, Vernovsky K, et al.: BRAF V600E mutations are common in pleomorphic xanthoastrocytoma: diagnostic and therapeutic implications. PLoS One 6 (3): e17948, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. MacConaill LE, Campbell CD, Kehoe SM, et al.: Profiling critical cancer gene mutations in clinical tumor samples. PLoS One 4 (11): e7887, 2009. [PUBMED Abstract]
  11. Parsons DW, Jones S, Zhang X, et al.: An integrated genomic analysis of human glioblastoma multiforme. Science 321 (5897): 1807-12, 2008. [PUBMED Abstract]
  12. Yan H, Parsons DW, Jin G, et al.: IDH1 and IDH2 mutations in gliomas. N Engl J Med 360 (8): 765-73, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Dubbink HJ, Taal W, van Marion R, et al.: IDH1 mutations in low-grade astrocytomas predict survival but not response to temozolomide. Neurology 73 (21): 1792-5, 2009. [PUBMED Abstract]
  14. Sanson M, Marie Y, Paris S, et al.: Isocitrate dehydrogenase 1 codon 132 mutation is an important prognostic biomarker in gliomas. J Clin Oncol 27 (25): 4150-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  15. Hartmann C, Hentschel B, Wick W, et al.: Patients with IDH1 wild type anaplastic astrocytomas exhibit worse prognosis than IDH1-mutated glioblastomas, and IDH1 mutation status accounts for the unfavorable prognostic effect of higher age: implications for classification of gliomas. Acta Neuropathol 120 (6): 707-18, 2010. [PUBMED Abstract]
  16. Hartmann C, Meyer J, Balss J, et al.: Type and frequency of IDH1 and IDH2 mutations are related to astrocytic and oligodendroglial differentiation and age: a study of 1,010 diffuse gliomas. Acta Neuropathol 118 (4): 469-74, 2009. [PUBMED Abstract]
  17. Jenkins RB, Blair H, Ballman KV, et al.: A t(1;19)(q10;p10) mediates the combined deletions of 1p and 19q and predicts a better prognosis of patients with oligodendroglioma. Cancer Res 66 (20): 9852-61, 2006. [PUBMED Abstract]
  18. Camelo-Piragua S, Jansen M, Ganguly A, et al.: A sensitive and specific diagnostic panel to distinguish diffuse astrocytoma from astrocytosis: chromosome 7 gain with mutant isocitrate dehydrogenase 1 and p53. J Neuropathol Exp Neurol 70 (2): 110-5, 2011. [PUBMED Abstract]
  19. Capper D, Weissert S, Balss J, et al.: Characterization of R132H mutation-specific IDH1 antibody binding in brain tumors. Brain Pathol 20 (1): 245-54, 2010. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central en adultos

Tumores primarios del sistema nervioso central

En esta sección se tratan las modalidades generales de tratamiento para los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). (Para una descripción de las opciones de tratamiento específicas para cada tipo de tumor, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).
Las opciones de radioterapia y quimioterapia varían de acuerdo con las características histológicas y la ubicación anatómica del tumor en el SNC. En el caso del glioblastoma, el estándar es el tratamiento de modalidad combinada con extirpación, radiación y quimioterapia. Los astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas anaplásicos representan solo una proporción pequeña de los gliomas del SNC; por lo tanto, los ensayos clínicos de fase III circunscritos a este tipo de tumores en general no son prácticos. La evolución natural de este tipo de tumores es variable de acuerdo con los factores histológicos y moleculares; por lo tanto las directrices de tratamiento están en evolución. El tratamiento con implantación quirúrgica de obleas de polímero impregnadas con carmustina combinado con radioterapia de haz externo (RHE) posoperatoria puede desempeñar una función terapéutica en algunos pacientes con gliomas de grado alto (grados III y IV).[1]
Las opciones de tratamiento estándar para los tumores primarios del SNC son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia.
  3. Quimioterapia.
  4. Vigilancia activa.
  5. Tratamiento complementario.

Cirugía

Por lo general, se intenta la extirpación quirúrgica completa, o subtotal, en la mayoría de los tipos de tumores del SNC y en casi todas las localizaciones, teniendo en cuenta las limitaciones que conlleva la intención de preservar el funcionamiento neurológico y la salud en general del paciente. Esta práctica se fundamenta en las pruebas observacionales de que la supervivencia es mejor en aquellos pacientes sometidos a extirpación tumoral que en aquellos sometidos a una biopsia cerrada sola.[2,3] No se ha evaluado la ventaja de la extirpación en ensayos aleatorizados. El sesgo de selección se puede presentar en los estudios de observación a pesar de los esfuerzos por ajustar las diferencias de los pacientes con el fin de orientar la decisión de resecar el tumor; por lo tanto la diferencia real entre el desenlace de la cirugía radical y la biopsia sola puede que no sea tan grande como se observó en los estudios retrospectivos.[3]
Una excepción para la extirpación es el caso de tumores de localización muy profunda como los gliomas de la protuberancia, que se diagnostican por las manifestaciones clínicas y se tratan sin cirugía inicial aproximadamente 50 % de las veces. Sin embargo, en la mayoría de los casos se prefiere el diagnóstico mediante biopsia. La biopsia estereotáctica se puede emplear para las lesiones que son difíciles de alcanzar y extirpar.
Los objetivos principales de la extirpación quirúrgica son los siguientes:[4]
  • Establecer el diagnóstico histológico.
  • Disminuir la presión intracraneal al extirpar la mayor cantidad de tumor posible de forma inocua con el fin de preservar el funcionamiento neurológico.
Casi nunca se pueden eliminar completamente los tumores malignos intraparenquimatosos primarios mediante cirugía sola. Por lo tanto, se han creado técnicas intraoperatorias para lograr un equilibrio entre extirpar la mayor cantidad de tumor, en la medida en que sea práctico, y preservar el estado funcional. Por ejemplo, se pueden realizar craneotomías con resecciones estereotácticas de los gliomas primarios en pacientes que cooperan mientras están despiertos, con una evaluación en tiempo real del funcionamiento neurológico.[5] Los siguientes son ejemplos de evaluaciones neurológicas intraoperatorias:
  • La resección continúa hasta que se observa una señal de anormalidad en la imagen por resonancia magnética (IRM) que se utiliza para controlar el alcance de la cirugía y para lograr la resección completa, o continúa hasta que se manifieste una disfunción neurológica sutil (por ejemplo, una disminución leve en los movimientos motores alternantes rápidos o anomia).
  • Cuando el tumor está ubicado en los centros del lenguaje de la corteza o cerca de ellos, se puede realizar un cartografía intraoperatoria del lenguaje mediante una interrupción del discurso inducida por una descarga de electrodos mientras se le pide al paciente que cuente o lea algo.[6]
Como es el caso de muchas otras operaciones quirúrgicas especializadas,[7,8] en las que hay relación entre la mortalidad posoperatoria y el número de procedimientos realizados, la mortalidad posoperatoria de la cirugía de tumores de encéfalo primarios se vincula con el volumen de casos en el hospital o del cirujano.[9] Al usar la base de datos de egresos hospitalarios Nationwide Inpatient Sample entre los años 1988 y 2000, lo que representa 20 % de las admisiones de pacientes a hospitales estadounidenses que no pertenecen al ámbito federal, los investigadores observaron lo siguiente:[9]
  • Los hospitales con una gran cantidad de pacientes tienen menos mortalidad intrahospitalaria después de craneotomías por tumores de encéfalo primarios (oportunidad relativa [OR], 0,75 para un número de casos 10 veces mayor; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,62–0,90) y después de biopsias con aguja (OR, 0,54; IC 95 %, 0,35–0,83).
  • Aunque no hubo un umbral específico definido para los desenlaces de mortalidad por todas las causas entre los hospitales de volumen bajo de casos y los de volumen alto de casos, la mortalidad intrahospitalaria relacionada con una craneotomía fue de 4,5 % en los hospitales con 5 procedimientos o menos por año y, fue de 1,5 % en hospitales con 42 procedimientos como mínimo por año.
  • Las tasas de mortalidad hospitalaria disminuyeron durante los años de estudio (quizás porque la proporción de operaciones electivas, que no eran urgentes, aumentó de 45 % a 57 %), pero la disminución fue más rápida en los hospitales con volumen alto de casos que en los hospitales con un volumen bajo de casos.
  • Los pacientes de cirujanos con un gran número de casos tienen menos mortalidad intrahospitalaria poscraneotomía (OR, 0,60; IC 95 %, 0,45–0,79).
Del mismo modo que en cualquier estudio sobre la relación entre el número de casos y los desenlaces, puede que estos resultados no sean causales a pesar del ajuste por variables múltiples. Esto se debe a factores de confusión residuales como los patrones de derivación, los seguros médicos privados y la elección de los pacientes.

Radioterapia

Tumores de grado alto
La radioterapia cumple una función importante en el tratamiento de los pacientes con gliomas de grado alto.
Datos probatorios (radioterapia posoperatoria [RTPO]):
  1. En una revisión sistemática y metanálisis de cinco ensayos aleatorizados (más un ensayo con distribución por fecha de nacimiento) se comparó la RTPO con el tratamiento sin radioterapia y se observó que la radiación presentó una ventaja de supervivencia estadísticamente significativa (cociente de riesgos, 0,81; IC 95 %, 0,74–0,88).[10][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo aleatorizado en el que se comparó 60 Gy (30 fracciones en 6 semanas) con 45 Gy (25 fracciones en 4 semanas), se observó que la supervivencia en el primer grupo fue mejor (mediana supervivencia de 12 meses vs. 9 meses; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,81; IC 95 %, 0,66–0,99). La dosis estándar aceptada de RHE para los gliomas malignos es de 60 Gy.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
La RHE que utiliza radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D) o radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se considera una técnica aceptada de administración de radioterapia. Habitualmente se utilizan márgenes de 2 a 3 cm en los volúmenes obtenidos mediante IRM (potenciada en T1 y con la secuencia de inversión-recuperación con atenuación de líquidos [FLAIR]) para configurar el volumen meta planificado.
El aumento gradual en la dosis mediante radiocirugía no ha mejorado los desenlaces. En un ensayo aleatorizado se probó la radiocirugía como un refuerzo que se añadió a la RHE estándar, pero en el ensayo no se encontró mejoría de la supervivencia, la calidad de vida o el patrón de recaídas, en comparación con la RHE sin dicho refuerzo.[12,13]
La braquiterapia se ha utilizado para administrar dosis altas de radiación local dirigida al tumor mientras que se protege el tejido encefálico normal. No obstante, este método es exigente desde el punto de vista técnico y ha caído en desuso con la llegada de la RCT-3D y la RTIM.
Tumores de grado bajo
Las opciones de tratamiento para los pacientes con gliomas de grado bajo (es decir, astrocitoma de grado bajo, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos) no están tan claras como en el caso de los tumores de grado alto e incluyen la observación, la RTPO y la quimioterapia con temozolomida.
Datos probatorios (RTPO versus observación):
  1. La European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) aleatorizó a 311 pacientes con gliomas de grado bajo para someterse a radiación u observación en el ensayo EORTC-22845(MRC BR04).[14,15] En la revisión centralizada de las características anatomopatológicas, se informó que cerca de 25 % de los pacientes del ensayo tenía tumores de grado alto. La mayor parte de los pacientes de control recibieron radioterapia en el momento de la progresión.
    • Después de una mediana de seguimiento de 93 meses, la mediana de la supervivencia sin progresión (SSP) fue de 5,3 años en el grupo de radiación versus 3,4 años en el grupo de control (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,45–0,77).[14,15][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • No se observó diferencia en la supervivencia general (SG) (mediana de supervivencia = 7,4 años en el grupo de radiación vs. 7,2 años en el grupo de control; CRI, 0,97; IC 95 %, 0,71–1,34; P = 0,87).[14,15][Grado de comprobación: 1iiA] La causa fue una supervivencia más larga después de la progresión en el grupo de control (3,4 años) que en el grupo de radiación (1,0 año) (P < 0,0001).
    • Los investigadores no recopilaron mediciones confiables sobre calidad de vida, por lo que no está claro si el retraso en la recaída inicial del grupo de radioterapia implica una mejora del funcionamiento o de la calidad de vida.
Datos probatorios (RTPO versus temozolomida para pacientes con tumores de grado II de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de grado bajo con al menos una característica de riesgo alto):
  1. En el ensayo EORTC 22033-26033 [NCT00182819] se asignó al azar a 707 pacientes con glioma de grado bajo (astrocitoma, oligoastrocitoma u oligodendroglioma de grado II de la OMS) y al menos una característica de riesgo alto (edad >40 años, enfermedad progresiva, tamaño del tumor >5 cm, tumor que cruza la línea media o síntomas neurológicos) para recibir radioterapia (n = 240) o quimioterapia con temozolomida (n = 237). La radioterapia consistió en el tratamiento conformado (hasta 50,4 Gy; 28 dosis de 1,8 Gy diarios, 5 días por semana, hasta por 6,5 semanas). La quimioterapia fue temozolomida oral en dosis densa (75 mg/m2 diarios por 21 días, con repeticiones cada 28 días [un ciclo], por un máximo de 12 ciclos).[16,17]
    1. No hubo diferencias significativas en la SSP (criterio principal de valoración) ni en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (criterio secundario de valoración).
    2. Con una mediana de seguimiento de 48 meses (intervalo intercuartílico [IIC], 31–56), la mediana de SSP fue de 39 meses (IC 95 %, 35–44) en el grupo de temozolomida y de 46 meses (IC 95 %, 40–56) en el grupo de radioterapia (CRI sin ajuste, 1,16; IC 95 %, 0,9–1,5; P = 0,22).[16][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    3. En un análisis exploratorio de 318 pacientes definidos de forma molecular se encontró que los pacientes con una mutación en la isocitrato deshidrogenasa (gen IDH) sin codeleción de 1p/19q exhibieron una SSP más prolongada cuando se los trató con radioterapia (CRI, 1,86; IC 95 %, 1,21–2,87; orden logarítmico, P = 0,0043).
    4. No hubo diferencias significativas relacionadas con el tratamiento en la SSP de los pacientes con una mutación en IDH y la codeleción de 1p/19q ,y de los pacientes que tenían tumores con IDH natural.
    5. Los pacientes que tenían tumores con IDH natural presentaron el pronóstico más precario con independencia del tipo de tratamiento.
    6. Los pacientes con tumores que exhibían una mutación en IDH y la codeleción de 1p/19q tuvieron el mejor pronóstico.
    7. En los tumores de grado bajo, el promotor de la O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) estaba metilado en los siguientes casos:
      • Todas las mutaciones en IDH con codeleción de 1p/19q (45/45).
      • La mayoría, aunque no todas (86 %, 62/72), las mutaciones en IDH sin codeleción de 1p/19q.
      • 56 % (5/9) de los casos con IDH natural.
Progresión de la enfermedad, neoplasias secundarias o recidivas
No se cuenta con ensayos aleatorizados que permitan delimitar la función de repetir la radiación después de la progresión de la enfermedad o si se hay formación de cánceres causados por la radiación. La bibliografía se limita a series de casos retrospectivos pequeñas, lo que dificulta la interpretación.[18] Se debe ser prudente al tomar la decisión de repetir la radiación debido al riesgo de alteraciones neurocognitivas y necrosis causada por radiación. Una ventaja de la radiocirugía es que mediante esta se pueden administrar dosis terapéuticas a los tumores recidivantes para los que se necesitaría irradiar de nuevo, con dosis que superan los límites tolerables, al tejido encefálico ya irradiado con anterioridad.

Quimioterapia

Quimioterapia sistémica
Durante muchos años, la nitrosourea carmustina ([biscloroetilnitrosourea] BCNU) fue el fármaco de quimioterapia estándar que se adicionaba a la cirugía y radioterapia para los gliomas malignos, de acuerdo con un ensayo aleatorizado del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-8302).[19][Grado de comprobación: 1iiA] En un metanálisis con datos individuales de pacientes provenientes de 12 ensayos aleatorizados, se confirmó un efecto pequeño en cuanto a la supervivencia gracias al uso de regímenes de quimioterapéuticos con nitrosoureas en los gliomas malignos (CRI combinadode muerte, 0,85; IC 95 %, 0,78–0,91).[20]
En un ensayo multicéntrico grande (NCT00006353) con pacientes de glioblastoma, llevado a cabo por EORTC-National Cancer Institute of Canada, se informó de una ventaja en la supervivencia cuando se administró la temozolomida junto con radioterapia.[21,22][Grado de comprobación: 1iiA] A partir de estos resultados, la temozolomida oral reemplazó a BCNU como la quimioterapia sistémica estándar para los gliomas malignos. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los glioblastomas).
Los resultados a largo plazo de los ensayos aleatorizados de gliomas de riesgo alto y grado bajo (grado II de la OMS) [23][Grado de comprobación: 1iiA] y de tumores oligodendrogliales anaplásicos (grado III de la OMS) [24,25][Grado de comprobación: 1iiA] mostró que después de una cirugía se prolonga la supervivencia mediante la adición de quimioterapia con procarbazina, lomustina (CCNU) y vincristina (PCV) a la radioterapia. Se debe tener en cuenta la radiación y quimioterapia con PCV en los pacientes aptos para recibir tratamiento. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).
Quimioterapia localizada (oblea de carmustina)
La idea de administrar dosis altas de quimioterapia al mismo tiempo que se evita la toxicidad sistémica, resulta atractiva debido a que la mortalidad de los gliomas casi siempre se relaciona con la incapacidad para controlar la enfermedad intracraneal y no por efectos de las metástasis distantes. Con este fin se formuló una oblea de carmustina biodegradable. Las obleas contienen 3,85 % de carmustina, y se puede implantar hasta ocho obleas en el lecho tumoral durante la resección abierta con el fin de administrar una dosis total de 7,7 mg por oblea (máximo 61,6 mg por paciente) en el transcurso de 2 a 3 semanas.
En dos ensayos aleatorizados y controlados con placebo sobre este método de administración focalizada de un fármaco, se observó una ventaja para la SG que se relacionó con las obleas de carmustina versus radioterapia sola. En ambos ensayos, el límite superior de edad de los pacientes fue de 65 años.
Datos probatorios (oblea de carmustina):
  1. Se cerró un ensayo pequeño debido a la falta de continuidad en la disponibilidad de las obleas de carmustina después de la inscripción de 32 pacientes con gliomas de grado alto.[26]
    • Aunque la SG fue mejor en el grupo de oblea de carmustina (mediana de 58,1 vs. 39,9 semanas; P = 0,012), los grupos del estudio estaban desequilibrados (solo 11 de 16 pacientes del grupo de oblea de carmustina vs. 16 de 16 pacientes del grupo de oblea placebo tenían glioblastomas de grado IV).
  2. Un estudio multicéntrico con 240 pacientes de gliomas primarios malignos, 207 de los cuales presentaban glioblastoma, resultó ser más informativo.[27,28] En el momento de la cirugía inicial, los pacientes recibieron obleas de carmustina u obleas placebo, seguidas de radioterapia (55–60 Gy). No se permitió el tratamiento sistémico hasta que se presentara una recidiva, con excepción de los casos de oligodendrogliomas anaplásicos (n = 9). A diferencia del primer ensayo, las características de los pacientes estaban bien distribuidas entre los grupos del estudio.
    • La mediana de supervivencia en los dos grupos fue de 13,8 meses en aquellos pacientes tratados con obleas de carmustina versus 11,6 meses en los pacientes tratados con placebo (CRI, 0,73; IC 95 %, 0,56–0,96; P = 0,017).
  3. En una revisión sistemática en la que se combinaron ambos estudios,[26-28] se calculó un CRI de mortalidad general de 0,65; IC 95 %, 0,48–0,86; P = 0,003.[29][Grado de comprobación: 1iA]

Vigilancia activa

La vigilancia activa es adecuada en determinadas circunstancias. Dado el uso creciente de los instrumentos sensibles de neuroimaginología, ha aumentado la detección de los meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayor parte de estos tumores exhibe crecimiento mínimo y, a menudo, es más inocuo observar su curso y aplazar el tratamiento hasta que se detecte crecimiento tumoral o se presenten síntomas.[30,31]

Tratamiento complementario

Se ha utilizado la dexametasona, el manitol y la furosemida para tratar el edema peritumoral de los tumores de encéfalo. El empleo de anticonvulsivos es obligatorio en los pacientes con convulsiones.[4]
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Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor

Cuadro 2. Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor
Tipo de tumorOpciones de tratamiento estándar
Tumores astrocíticos 
—Gliomas de tronco encefálicoRadioterapia
—Tumores pineales astrocíticosCirugía con radioterapia
Cirugía con radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado más alto
—Astrocitomas pilocíticosCirugía sola
Cirugía seguida de radioterapia
—Astrocitomas difusos (grado II de la OMS)Cirugía con radioterapia, o sin esta
Cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia
—Astrocitomas anaplásicos (grado III de la OMS)Cirugía más radioterapia, con quimioterapia o sin esta
Cirugía con quimioterapia
—GlioblastomasCirugía con radioterapia y quimioterapia
Cirugía con radioterapia
Implante de polímero impregnado con carmustina
Radioterapia y quimioterapia simultáneas
Tumores oligodendrogliales
—OligodendrogliomasCirugía con radioterapia, o sin esta
Cirugía con radioterapia y quimioterapia
—Oligodendrogliomas anaplásicosCirugía más radioterapia, con quimioterapia o sin esta
Gliomas mixtosCirugía más radioterapia, con quimioterapia o sin esta
Tumores ependimarios
—Tumores ependimarios de grado I y IICirugía sola
Quimioterapia seguida de radioterapia
—Ependimoma anaplásicoCirugía con radioterapia
Tumores de células embrionarias
—MeduloblastomasCirugía con radioterapia cefalorraquídea
Tumores pineales parenquimatososCirugía con radioterapia (para pineocitoma)
Cirugía con radioterapia y quimioterapia (para pineoblastoma)
Tumores meníngeos
—Meningiomas de grado IVigilancia activa y tratamiento diferido
Cirugía
Radiocirugía estereotáctica
Cirugía con radioterapia
Radioterapia fraccionada
—Meningiomas y hemangiopericitomas de grado II y IIICirugía con radioterapia
Tumores de células germinativasDepende de factores múltiples
Tumores de región selar
—CraneofaringiomasCirugía sola
Citorreducción quirúrgica con radioterapia

Tratamiento de los tumores astrocíticos

Tratamiento de los gliomas de tronco encefálico

Los pacientes con gliomas de tronco encefálico tienen pronósticos relativamente precarios que se relacionan con las características histológicas (cuando se realizan biopsias), la ubicación y el alcance del tumor. En los estudios, la mediana de supervivencia general de los pacientes osciló entre 44 a 74 semanas.
Una opción de tratamiento estándar para los gliomas del tronco encefálico es la siguiente:
  1. Radioterapia.

Tratamiento de los tumores pineales astrocíticos

Según el grado de anaplasia, los pacientes con astrocitomas pineales tienen pronóstico variable. Los pacientes con tumores de grados más altos tienen pronósticos más precarios.
Las opciones de tratamiento estándar para los tumores pineales astrocíticos son las siguientes:
  1. Cirugía con radioterapia para el astrocitoma pineal.
  2. Cirugía con radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado más alto.

Tratamiento de los astrocitomas pilocíticos

Este tipo de tumor astrocítico se clasifica como de grado I según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, a menudo, es curable.
Las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas pilocíticos son las siguientes:
  1. Cirugía sola si el tumor se puede resecar por completo.
  2. Cirugía seguida de radioterapia cuando se sabe que hay tumor residual o hay indicios de que lo hay.

Tratamiento de los astrocitomas difusos

Este tumor astrocítico de grado II de la OMS se cura con menor frecuencia que el astrocitoma pilocítico.
Las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas difusos (grado II de la OMS) son las siguientes:
  1. Cirugía con radioterapia, o sin esta.
  2. Cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia.
Hay polémica en cuanto al momento oportuno de la radioterapia después de una cirugía. (Para obtener más información, consultar Tumores de grado bajo en la sección sobre Radioterapia de la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central en adultos).
Algunos médicos utilizan la cirugía sola si un paciente presenta factores clínicos que representan un riesgo bajo, como edad menor de 40 años y falta de realce con el contraste de una tomografía computarizada.[2]
Datos probatorios (cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia):
  1. En los pacientes con tumores de grado bajo (grado II de la OMS), que se consideran de riesgo alto, se recomienda la radioterapia seguida de seis ciclos de quimioterapia con vincristina (PCV) de acuerdo con los resultados de un seguimiento a largo plazo del ensayo aleatorizado del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) que empezó en 1986 (RTOG 9802[NCT00003375]).[3][Grado de comprobación: 1iiA] En este ensayo, se definió a los pacientes con glioma de grado bajo y riesgo alto como aquellos entre 18 y 39 años sometidos a biopsia o resección subtotal, o pacientes de 40 años o más. Se aleatorizó a estos pacientes para recibir 54 Gy de radioterapia o radioterapia seguida de seis ciclos de quimioterapia con PCV.
    1. Al complementar la radioterapia con PCV se logró aumentar la mediana de SSP de 4,0 a 10,4 años (P = 0,002; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,50) y la mediana de SG de 7,8 a 13,3 años (P = 0,03; CRI, 0,59).
    2. Es de destacar que en el estudio RTOG 9802 participaron pacientes con diversos tipos de tumores, como astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos.
      • En un análisis multivariante ajustado según el riesgo, se describió que la mejor supervivencia se presentó en aquellos pacientes tratados con PCV y que tenían características histológicas oligodendrogliales. En un análisis de subgrupos según el tipo histológico se indicó que la adición de PCV beneficia principalmente a los pacientes con tumores oligodendrogliales, aunque estos datos todavía no se han validado.[4]
      • La mediana de SG del grupo de PCV versus el de control no se logró, en comparación con 10,8 años para el caso de oligodendrogliomas (P = 0,008), 11,4 años versus 5,9 años en los oligoastrocitomas (P = 0,05), y 7,7 años versus 4,4 años en los astrocitomas (P = 0,31).
El descubrimiento de las mutaciones en la isocitrato deshidrogenasa 1 y 2 (IDH2 e IDH2) en los gliomas difusos ha sido de gran ayuda para identificar aquellos pacientes que se consideran de riesgo alto. En varios estudios retrospectivos grandes se observó que las mutaciones en IDH1 e IDH2 son factores independientes decisivos para pronosticar mejoría en la supervivencia.[5-9] La mayoría de los gliomas de grado II y III de la OMS presentan mutaciones en IDH1 e IDH2,[6,10,11] y, por lo tanto, en la evaluación del riesgo alto se debe incluir la identificación de mutaciones en IDH1 e IDH2. Aun no se ha presentado la información sobre la correlación molecular del ensayo RTOG 98-02, que podría aclarar cuáles pacientes se benefician más de la adición de PCV.

Tratamiento de los astrocitomas anaplásicos

Los pacientes con astrocitomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una tasa de curación baja con el tratamiento estándar local.
Las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas anaplásicos son las siguientes:
  1. Cirugía más radioterapia, con quimioterapia o sin esta.
  2. Cirugía con quimioterapia.
Un subgrupo de astrocitomas anaplásicos es de gran malignidad; con frecuencia, estos tumores se tratan en la misma forma que los glioblastomas, con cirugía y radiación y, a menudo, con quimioterapia. No obstante, no se ha establecido el tratamiento óptimo para estos tumores. Dos ensayos aleatorizados de fase III en los que solo pueden participar pacientes con gliomas anaplásicos (NCT00626990 y NCT00887146), están en la actualidad en el periodo de inscripción de pacientes, pero no se dispone de la información de eficacia. No se conoce si la mejora de la supervivencia de los pacientes con glioblastomas tratados con quimioterapia se puede extrapolar a los pacientes con astrocitomas anaplásicos.
Entre 50 y 70 % de los astrocitomas anaplásicos presentan mutaciones en IDH1 e IDH2 que se relacionan en forma independiente con mejora significativa de la supervivencia.[6,9] La evaluación del estado de mutaciones en IDH1 e IDH2 puede orientar la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento.
Datos probatorios (cirugía con radioterapia o quimioterapia):
  1. La radiación posoperatoria sola se comparó con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (entre estos, 144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas), quienes cambiaron a otras modalidades de tratamiento en el momento en que presentaron progresión tumoral. De los 139 pacientes aleatorizados para someterse a radioterapia, se asignó al azar a 135 (aleatorización de 2:1:1) para recibir quimioterapia con PCV o temozolomida en monoterapia durante 32 semanas.[12][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD]
    • El orden de administración de las modalidades no afectó la SG, ni el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento (TFT).
    • No se presentaron diferencias en el TFT o la SG de los grupos de tratamiento.
Los pacientes con astrocitomas anaplásicos son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local mediante la incorporación de modalidades terapéuticas nuevas al tratamiento estándar. Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento de los glioblastomas

En los pacientes con glioblastoma (grado IV de la OMS), la tasa de curación del tratamiento local estándar es extremadamente baja.
La metilación del activador del gen de la enzima reparadora del ADN O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) es un factor independiente que permite pronosticar mejora en la supervivencia en un glioblastoma de diagnóstico reciente.[13,14] La metilación del activador de MGMT y la inactivación concomitante de la actividad de reparación enzimática del ADN también permitiría anticipar la reacción a la quimioterapia con temozolomida.[13] No obstante, los datos clínicos sobre la función pronóstica de la metilación del activador de MGMT no son definitivos. (Para obtener más información sobre el ensayo RTOG-0525 [NCT00304031], consultar Tratamiento de los glioblastomas en la sección sobre Tratamiento de los tumores astrocíticos de la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).
Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con glioblastoma recién diagnosticado son las siguientes:
  1. Cirugía con radioterapia y quimioterapia.
  2. Cirugía con radioterapia.
  3. Implantación de polímero impregnado con carmustina en la cirugía inicial.
  4. Radioterapia y quimioterapia simultánea.
El tratamiento estándar para pacientes con diagnóstico reciente de glioblastoma es cirugía seguida de radioterapia simultánea con temozolomida diaria y, luego, seis ciclos de temozolomida. La adición de bevacizumab a la radioterapia y temozolomida no mejoró la SG.
Datos probatorios (cirugía con radioterapia y quimioterapia):
  1. El tratamiento estándar se fundamentó en un gran ensayo aleatorizado multicéntrico (NCT00006353) llevado a cabo por la EORTC y el National Cancer Institute of Canada (NCIC). En este ensayo se informó sobre un beneficio en cuanto a la supervivencia dado por la administración simultánea de radioterapia y temozolomida, en comparación con la radioterapia sola.[15,16][Grado de comprobación: 1iiA] En este estudio, se aleatorizó a 573 pacientes con glioblastoma para recibir radiación estándar sola (60 Gy, 2 Gy por fracción, durante 6 semanas) dirigida a un volumen tumoral con márgenes de 2 a 3 cm o con temozolomida (75 mg/m2 oral diarios durante la radioterapia y hasta por 49 días, seguida de una interrupción de 4 semanas y, luego, hasta 6 ciclos de 5 dosis diarias cada 28 días, con dosis de 150 mg/m2, que se aumentaron hasta 200 mg/m2 después del primer ciclo).
    1. La SG fue mejor, de manera estadísticamente significativa, en el grupo de radioterapia combinada con temozolomida (CRIde muerte, 0,6; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,5–0,7; la SG a 3 años fue de 16,0 % en el grupo de radioterapia con temozolomida vs. 4,4 % en el grupo de radioterapia sola).
    2. Un estudio complementario de correlación molecular, llevado a cabo en un subgrupo del ensayo EORTC-NCIC, permitió obtener datos probatorios sólidos de la relación entre la inactivación epigenética del gen de reparación del ADN MGMT, que está mediada por la metilación del ADN del activador, y el aumento de la SG en pacientes con diagnóstico nuevo de glioblastoma.[13]
      • La metilación del activador de MGMT fue un factor independiente de pronóstico favorable (P < 0,001 en la prueba del orden logarítmico; CRI, 0,45; IC 95 %, 0,32–0,61).
      • La mediana de SG para los pacientes con metilación de MGMT fue de 18,2 meses (IC 95 %, 15,5–22,0), comparada con 12,2 meses (IC 95 %, 11,4–13,5) en los pacientes sin metilación de MGMT.
  2. Con el fin de evaluar si la temozolomida prolongada (dosis densa) mejora la reacción al tratamiento en pacientes con diagnóstico nuevo de glioblastoma, la RTOG, EORTC y el North Central Cancer Therapy Group están llevando a cabo un ensayo aleatorizado, multicéntrico, de fase III denominado RTOG 0525 (NCT00304031), en el que comparan el tratamiento estándar adyuvante con temozolomida (días 1–5 de un ciclo de 28 días) con un esquema de dosis densa (días 1–21 de un ciclo de 28 días). Se trató a todos los pacientes con cirugía seguida de radioterapia simultánea con temozolomida diaria. Luego, se aleatorizó a los pacientes para recibir temozolomida estándar adyuvante o temozolomida en dosis densas.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En los 833 pacientes aleatorizados no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la temozolomida estándar y de dosis densa en cuanto a la mediana de SG (16,6 meses para la temozolomida estándar vs. 14,9 meses para las dosis densas de temozolomida; CRI, 1,03; P = 0,63) o en la mediana de SSP (5,5 vs. 6,7 meses; CRI, 0,87; P = 0,06).
    • Se pronosticó que la temozolomida prolongada, que reduce el MGMT intracelular, tendría mayor eficacia en los tumores con metilación del activador del MGMT. Para evaluar esto en forma retrospectiva, el estado del MGMT se definió en 86 % de los pacientes aleatorizados. No se observaron diferencias de eficacia en los subgrupos de MGMT metilado o MGMT sin metilación. No hubo beneficio de supervivencia al utilizar la temozolomida en dosis densas versus dosis estándar en pacientes con diagnóstico reciente de glioblastoma, sin importar el estado de MGMT. Sin embargo, en este estudio se corroboró el importante efecto pronóstico de la metilación de MGMT porque la mediana de SG fue de 21,2 meses (IC 95 %, 17,9–24,8) en los pacientes con metilación versus 14 meses (CRI, 1,74; IC 95 %, 12,9–14,7; P < 0,001) en aquellos sin metilación.
    • No obstante, aún falta determinar la eficacia de las dosis densas de temozolomida en los pacientes con glioblastoma recidivante.
Datos probatorios (cirugía y quimiorradiación con bevacizumab, o sin este):
En 2013, se publicaron los datos definitivos de dos ensayos aleatorizados de fase III, controlados con placebo, con enmascaramiento doble y multicéntricos de bevacizumab en pacientes con un diagnóstico nuevo de glioblastoma: RTOG 0825 (NCT00884741) y el ensayo auspiciado por Roche, AVAglio (NCT00943826).[17,18][Grado de comprobación: 1iA] El bevacizumab no mejoró la SG en ningún ensayo.
Se presentó un cruce significativo en ambos ensayos. Aproximadamente 40 % de los pacientes de RTOG 0825 y 30 % de los pacientes de AVAglio recibieron bevacizumab en el momento en que manifestaron el primer indicio de progresión de la enfermedad.
  1. RTOG 0825 (NCT00884741): se aleatorizó a los pacientes para recibir tratamiento estándar (quimiorradiación con temozolomida) o tratamiento estándar con bevacizumab. Los criterios coprimarios de valoración fueron la SG y la SSP.[17][Grado de comprobación: 1iA]
    • El bevacizumab no mejoró la SG (la mediana de SG fue de 16–17 meses en cada grupo); sin embargo, aumentó la mediana de SSP (10,7 meses en el grupo de bevacizumab vs. 7,3 meses en el grupo de placebo; CRI, 0,79; P = 0,007).
    • El resultado de SSP en el ensayo RTOG 0825 no alcanzó el nivel prespecificado de significación (P = 0,004).
  2. AVAglio (NCT00943826): se aleatorizó a los pacientes para recibir tratamiento estándar (quimiorradiación con temozolomida) o tratamiento estándar con bevacizumab. Los criterios coprimarios de valoración fueron la SG y la SSP.[18][Grado de comprobación: 1iA]
    • El bevacizumab no mejoró la SG (la mediana de SG fue de 16–17 meses en cada grupo); sin embargo, mejoró la mediana de SSP (10,6 meses en el grupo de bevacizumab vs. 6,2 meses en el grupo de placebo; CRI, 0,64; P < 0,0001).
    • El resultado de SSP fue estadísticamente significativo y se relacionó con un beneficio clínico porque los pacientes tratados con bevacizumab continuaron funcionando en forma independiente durante más tiempo (9,0 meses en el grupo de bevacizumab vs. 6,0 meses en el grupo de tratamiento estándar) y el tiempo transcurrido hasta el deterioro de la categoría funcional de Karnofsky fue mayor (CRI, 0,65; P < 0,0001).
    • Los pacientes tratados con bevacizumab también se demoraron más en iniciar corticosteroides (12,3 meses vs. 3,7 meses; CRI, 0,71; P = 0,002), y en aquellos que ya estaban recibiendo estos medicamentos, un mayor número de pacientes pudo suspender los corticosteroides (66 % en el grupo de bevacizumab vs. 47 % en el grupo de tratamiento estándar).
Los dos ensayos presentaron resultados contradictorios relativos a la calidad de vida (CdV) y a las pruebas de desenlaces neurocognitivos. En las pruebas obligatorias sobre CdV del ensayo AVAglio, se encontró que los pacientes tratados con bevacizumab presentaron mejora de su CdV; pero en las pruebas opcionales del RTOG 0825 los pacientes tratados con bevacizumab presentaron mayor deterioro de la CdV notificada por el paciente, así como del funcionamiento neurocognitivo. No están claras las razones para estas discrepancias.
Según estos resultados, no hay pruebas definitivas del beneficio de la adición de bevacizumab al tratamiento estándar para todos los pacientes con diagnóstico nuevo de glioblastoma. Es posible que ciertos subgrupos se beneficien de la adición de bevacizumab, pero esto todavía no se sabe.
Los pacientes con glioblastomas son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local mediante la inclusión de modalidades terapéuticas nuevas en el tratamiento estándar. Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento de los tumores oligodendrogliales

Tratamiento de los oligodendrogliomas

Por lo general, los pacientes que tienen oligodendrogliomas (grado II de la OMS) tienen pronósticos más favorables que los pacientes con astrocitomas difusos. En particular, la supervivencia es mucho más larga en aquellos pacientes que tienen oligodendrogliomas con codeleción de 1p/19q.[3] La mayor parte de los oligodendrogliomas eventualmente progresarán.
Las opciones de tratamiento estándar para los oligodendrogliomas son las siguientes:
  1. Cirugía con radioterapia, o sin esta.
  2. Cirugía con radioterapia y quimioterapia.
Hay polémica sobre el momento apropiado de administrar la radioterapia después de una cirugía. En un estudio (EORTC-22845) de 300 pacientes con gliomas de grado bajo sometidos a cirugía, se aleatorizó a los pacientes para someterse a radioterapia o a espera vigilante y no se observó diferencia en la SG en los dos grupos.[1][Grado de comprobación: 1iiA] (Para obtener más información, consultar Tumores de grado bajo en la sección sobre Radioterapia de la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central en adultos).
Para los tumores de grado bajo (grado II de la OMS) considerados de riesgo alto, se recomienda una opción con radioterapia seguida de seis ciclos de quimioterapia PCV que se fundamenta en los resultados del seguimiento a largo plazo de RTOG-9802, un ensayo aleatorizado de gliomas de grado bajo y riesgo alto.[3][Grado de comprobación: 1iiA] (Para obtener más información, consultar Tratamiento de los astrocitomas difusos en la sección sobre Tratamiento de los tumores astrocíticos de la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).
Cabe destacar que en el estudio RTOG-9802 se inscribieron pacientes con varios tipos de tumores, entre ellos, astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos. En un subanálisis retrospectivo, la adición de PCV solo benefició a los pacientes con tumores oligodendrogliales.[4] (Para obtener más información, consultar Tratamiento de los astrocitomas difusos en la sección sobre Tratamiento de los tumores astrocíticos de la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).
El descubrimiento de las mutaciones en IDH1 e IDH2, que son factores pronósticos independientes de mejora significativa en la supervivencia en los casos de gliomas difusos, ha ayudado mucho a identificar aquellos pacientes que se consideran de riesgo alto. (Para obtener más información, consultar Tratamiento de los astrocitomas difusos en la sección sobre Tratamiento de los tumores astrocíticos de la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor). Además, una proporción alta de los oligodendrogliomas de grado II de la OMS presentan codeleción de 1p/19q, que es un factor pronóstico decisivo de mejora en la supervivencia.[19-21] Por lo tanto, la presencia de una mutación en IDH1 o IDH2 y la codeleción de 1p/19q deben incluirse en la evaluación de los pacientes de riesgo alto. Aún no se ha presentado la información sobre la correlación molecular del ensayo RTOG 98-9802, esta podría aclarar cuáles pacientes se benefician más de la adición de PCV.

Tratamiento de los oligodendrogliomas anaplásicos

Los pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una tasa de curación baja con el tratamiento estándar local, pero, por lo general, su pronóstico es mejor que el de los pacientes con astrocitomas anaplásicos. El pronóstico es mejor, de modo particular, en los pacientes con codeleción de 1p/19q, que se presenta en la mayoría de estos tumores. Dos ensayos aleatorizados de fase III en los que solo pueden participar pacientes con gliomas anaplásicos (NCT00626990 y NCT00887146) están en la actualidad en fase de inscripción de pacientes; sin embargo, todavía no se cuenta con datos sobre la eficacia. (Para obtener más información, consultar Tratamiento de los astrocitomas anaplásicos en la sección sobre Tratamiento de los tumores astrocíticos de la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor). Estos pacientes son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local mediante la inclusión de modalidades terapéuticas nuevas.
En el portal de Internet del NCI, se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso.
Una opción de tratamiento estándar para los oligodendrogliomas anaplásicos es la siguiente:
  1. Cirugía más radiación, con quimioterapia o sin esta.[22]
Datos probatorios (cirugía seguida de radioterapia con quimioterapia, o sin esta):
  1. En los resultados definitivos del ensayo de EORTC denominado Brain Tumor Group Study 26951 (NCT00002840), un estudio aleatorizado de fase III con 11,7 años de seguimiento, se observó aumento de la SG y SSP en pacientes con tumores oligodendrogliales anaplásicos sometidos a tratamiento de seis ciclos de quimioterapia adyuvante con PCV después de la radioterapia, en comparación con aquellos sometidos a radioterapia sola.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La SG fue significativamente más prolongada en el grupo de radioterapia y PCV (42,3 meses vs. 30,6 meses; CRI, 0,75; IC 95 %, 0,60–0,95).
    • Los pacientes que tenían tumores con la codeleción de 1p/19q obtuvieron más beneficio de la quimioterapia adyuvante con PCV que aquellos con tumores sin codeleción de1p/19q.[23]
  2. Por el contrario, en el ensayo del RTOG (RTOG-9402 [NCT00002569]) no se observaron diferencias en la mediana de supervivencia según el grupo de tratamiento en la comparación de un régimen de quimioterapia intensiva de 8 semanas con PCV seguida inmediatamente de radioterapia dirigida al campo comprometido y radioterapia sola.[24]
    • En un análisis no planificado de un subgrupo de pacientes, aquellos con codeleción de 1p/19q en los oligodendrogliomas anaplásicos y los astrocitomas anaplásicos mixtos presentaron una mediana de supervivencia de 14,7 años versus 7,3 años (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,37–0,95; P = 0,03).
    • En los pacientes con tumores que no presentaban la codeleción, no se observaron diferencias en la mediana de supervivencia según el grupo de tratamiento (2,6 vs. 2,7 años; CRI, 0,85; IC 95 %, 0,58–1,23; P = 0,39).[24][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. La radiación posoperatoria sola se comparó con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes con gliomas anaplásicos (entre estos, 144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas), quienes cambiaron a otras modalidades de tratamiento en el momento en que presentaron progresión tumoral. De los 139 pacientes aleatorizados para someterse a radioterapia, se asignó al azar a 135 (aleatorización de 2:1:1) para recibir quimioterapia con PCV o temozolomida en monoterapia durante 32 semanas.[12][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD].
    • En los grupos de tratamiento no se presentaron diferencias en la TFT o SG y estas tampoco resultaron afectadas por el orden de las modalidades de tratamiento.
A partir de estos datos, se decidió suspender CODEL (NCT00887146), un estudio en el que se aleatorizó a pacientes para recibir radioterapia sola (grupo de control), radioterapia con temozolomida y temozolomida sola (grupo exploratorio), porque la radioterapia sola dejó de considerarse un tratamiento adecuado para los pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos que presentan codeleciones de 1p/19q.[25] No se ha comparado la temozolomida con la quimioterapia PCV para los oligodendrogliomas anaplásicos, aunque en el contexto de los gliomas anaplásicos de grado 3 no se observó diferencia en la supervivencia entre la quimioterapia PCV y la temozolomida.[12,26]
No se sabe si la combinación de radiación y quimioterapia produce mejores desenlaces que la modalidad de tratamiento secuencial.
Una proporción alta de los oligodendrogliomas anaplásicos presenta mutación en IDH1 e IDH2, así como codeleción de 1p/19q; ambos son factores pronósticos decisivos de mejora de la supervivencia. (Para obtener más información, consultar Tratamiento de los astrocitomas difusos en la sección sobre Tratamiento de los tumores astrocíticos de la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).[23,24] Además, en el análisis retrospectivo de ensayos de fase III descrito previamente se observó que la quimioterapia PCV permite pronosticar desenlaces. Por lo tanto, la evaluación de estos marcadores moleculares puede facilitar las decisiones de tratamiento en pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos.

Tratamiento de los gliomas mixtos

Los pacientes con tumores neurogliales mixtos, como oligoastrocitomas (grado II de la OMS) y oligoastrocitomas anaplásicos (grado III de la OMS), tienen un pronóstico muy variable que depende del estado de los genes IDH1 e IDH2 y de los cromosomas 1p/19q.[27-29] Por lo tanto, el tratamiento óptimo para este tipo de tumores es incierto. A menudo, se tratan en forma semejante a los tumores astrocíticos porque un subgrupo de tumores parece que tiene desenlaces parecidos a los tumores astrocíticos de grado III de la OMS o glioblastomas de grado IV de la OMS. Se deben hacer pruebas con estos marcadores moleculares que tienen importancia pronóstica bien establecida, lo cual puede facilitar la orientación de la evaluación del riesgo y el tratamiento subsiguiente.
Una opción de tratamiento estándar para los gliomas mixtos es la siguiente:
  1. Cirugía más radioterapia, con quimioterapia o sin esta.
(Para obtener más información sobre los tumores astrocíticos, consultar la sección sobre Tumores astrocíticos en la sección de este sumario Tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central según el tipo de tumor).

Tratamiento de los tumores ependimarios

Es frecuente que se logre la curación de los tumores ependimarios (grado I de la OMS) y ependimomas (grado II de la OMS), es decir: subependimomas y ependimomas mixopapilares.
Las opciones de tratamiento estándar para los tumores ependimarios de grado I y II son las siguientes:
  1. Cirugía sola si el tumor se puede resecar por completo.
  2. Cirugía seguida de radioterapia cuando se sabe que hay tumor residual o hay indicios de que lo hay.
Los pacientes con ependimomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen un pronóstico variable que depende de la localización y el alcance de la enfermedad. A menudo, aunque no siempre, los pacientes con ependimomas anaplásicos tienen pronósticos más precarios que aquellos con tumores ependimarios de grado bajo.
Una opción de tratamiento estándar para los ependimomas anaplásicos es la siguiente:
  1. Cirugía con radioterapia.[30]

Tratamiento de los tumores de células embrionarias (meduloblastomas)

El meduloblastoma se produce principalmente en niños, pero puede presentarse en adultos.[31] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil).
Una opción de tratamiento estándar para los meduloblastomas es la siguiente:
  1. Cirugía con radioterapia cefalorraquídea para los pacientes con pronóstico favorable.[32]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los meduloblastomas

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  1. Se está evaluando la cirugía con radioterapia cefalorraquídea y varios regímenes de quimioterapia para los pacientes de riesgo elevado.[32]

Tratamiento de los tumores pineales parenquimatosos

Los pineocitomas (grado II de la OMS), pineoblastomas (grado IV de la OMS) y los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia son tumores diversos que necesitan de consideraciones particulares. Los pineocitomas son tumores de crecimiento lento con pronóstico variable.
Los pineoblastomas crecen más rápidamente y los pacientes con estos tumores tienen pronósticos más precarios. Los tumores pineales parenquimatosos con diferenciación intermedia presentan crecimiento y curso clínico impredecibles.
Las opciones de tratamiento estándar para los tumores pineales parenquimatosos son las siguientes:
  1. Cirugía con radioterapia para pineocitoma.
  2. Cirugía con radioterapia y quimioterapia para pineoblastoma.

Tratamiento de los tumores meníngeos

Por lo general, los meningiomas de grado I de la OMS son curables si se pueden extirpar. Gracias al incremento en el uso de herramientas de neuroimaginología sensibles, se ha producido un aumento en la detección de meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayor parte exhibe un crecimiento mínimo y es frecuente que se puedan someter a observación y postergar el tratamiento hasta que crezcan o aparezcan síntomas.[33,34]
Las opciones de tratamiento estándar para los tumores meníngeos son las siguientes:
  1. Vigilancia activa con tratamiento diferido, especialmente para los tumores asintomáticos cuya identificación fue fortuita.[33,34].
  2. Cirugía.
  3. Radiocirugía estereotáctica para los tumores menores de 3 cm.
  4. Cirugía con radioterapia en casos determinados, como en pacientes con enfermedad residual o indicios de esta, o en quienes presentan recidiva tras una cirugía anterior.
  5. Radioterapia fraccionada en los pacientes con tumores irresecables.[35]
El pronóstico es más precario para los pacientes con meningiomas de grado II de la OMS (atípico, de células clara y cordoide), de grado III de la OMS (anaplásico/maligno, rabdoide y papilar) y hemangiopericitomas, que el pronóstico de pacientes con meningiomas de grado bajo debido a que es menos frecuente que sea posible la extirpación total, y la capacidad de proliferación es mayor.
Una opción de tratamiento estándar para los meningiomas de grado II y III y los hemangiopericitomas es la siguiente:
  1. Cirugía con radioterapia.

Tratamiento de los tumores de células germinativas

El pronóstico y tratamiento de los pacientes con tumores de células germinativas (que incluye a los germinomas, carcinomas embrionarios, coriocarcinomas y teratomas) depende de las características histológicas del tumor, la ubicación del mismo, la presencia y cantidad de marcadores biológicos, así como la factibilidad de la extirpación quirúrgica.

Tratamiento de los tumores de región selar

Es frecuente que los craneofaringiomas (grado I de la OMS) sean curables.
Las opciones de tratamiento estándar para los craneofaringiomas son las siguientes:
  1. Cirugía sola si el tumor se puede resecar por completo.
  2. Citorreducción quirúrgica con radioterapia si el tumor es irresecable.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores primarios del sistema nervioso central

Se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos a los pacientes que presentan tumores del SNC que casi nunca son curables o que son irresecables. En el portal de Internet del NCI, se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso.
La radiación con partículas pesadas, como el tratamiento con haz de protón, tiene la ventaja teórica de administrar dosis altas de radiación ionizante al lecho tumoral, mientras que evita el tejido encefálico circundante. Los datos de esta técnica en investigación son preliminares y no están ampliamente disponibles.
Los tratamientos con productos biológicos nuevos que se encuentran en evaluación clínica para pacientes con tumores del sistema nervioso central son los siguientes:[36]
  • Vacunación con células dendríticas.[37]
  • Inhibidores de receptores tipo tirosina cinasa.[38]
  • Inhibidores de la farnesil-transferasa.
  • Tratamiento génico viral.[39,40]
  • Virus oncolíticos.
  • Inhibidores del receptor de factor de crecimiento epidérmico.
  • Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.[36]
  • Otros sustancias con efecto antiangiogénico.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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Tratamiento de los tumores primarios de médula espinal

La cirugía y radioterapia son las modalidades principales de tratamiento utilizadas para los tumores de la médula espinal; las opciones terapéuticas varían de acuerdo con las características histológicas del tumor.[1] No hay mucha experiencia en cuanto a la quimioterapia para los tumores primarios de la médula espinal; no se cuenta con informes de ensayos clínicos controlados para este tipo de tumores.[1,2] La quimioterapia se indica en la mayoría de los pacientes con tumores primarios o metastásicos con compromiso de las leptomeninges y citología de líquido cefalorraquídeo positiva.[1] La mayor parte de los pacientes necesita tratamiento con corticosteroides, en particular si reciben radioterapia.
Se deben considerar idóneos para participar en ensayos clínicos a los pacientes con tumores de la médula espinal que casi nunca son curables o que son irresecables. En el portal de Internet del NCI, se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso.
Bibliografía
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Tumores metastásicos en encéfalo

Información general sobre los tumores metastásicos en encéfalo

Las metástasis encefálicas superan a las neoplasias primarias en una relación de por lo menos 10 a 1, y se presentan en 20 % a 40 % de los pacientes con cáncer, con una mediana de supervivencia que, por lo general, es de menos de 6 meses.[1] Se desconoce la incidencia exacta porque no hay un registro nacional de cáncer en dónde se documenten estas metástasis encefálicas, pero se calculó que se diagnostican cada año entre 98 000 a 170 000 casos nuevos en los Estados Unidos.[2,3] Esta cifra puede aumentar a raíz de la capacidad de las imágenes de resonancia magnética (IRM) para detectar metástasis pequeñas y como consecuencia del aumento de la supervivencia debida a mejores tratamientos sistémicos.[1,2]
Los tumores primarios que con mayor frecuencia producen metástasis encefálicas y el porcentaje de pacientes afectados se presentan a continuación:[1,2]
  • Pulmón (18–64 %).
  • Mama (2–21 %).
  • Cáncer de sitio primario desconocido (1–18 %).
  • Melanoma (4–16 %).
  • Colon y recto (2–12 %).
  • Riñón (1–8 %).
Ochenta por ciento de las metástasis se presentan en los hemisferios cerebrales, 15 % en el cerebelo y 5 % en el tronco encefálico.[2] Las metástasis encefálicas son múltiples en más del 70 % de los casos, pero también se pueden presentar metástasis unitarias.[1]
El compromiso encefálico se puede presentar en los cánceres de la región nasofaríngea por extensión directa a lo largo de los nervios craneales o por los orificios de la base del cráneo. Las metástasis en la duramadre dan cuenta de hasta 9 % del total de las metástasis encefálicas.

Características clínicas

El diagnóstico de las metástasis encefálicas en los pacientes con cáncer se fundamenta en lo siguiente:
  • Antecedentes del paciente.
  • Examen neurológico.
  • Procedimientos diagnósticos, entre ellos, la IRM contrastada del encéfalo.
Los pacientes pueden describir cualquiera de las siguientes manifestaciones:
  • Cefaleas.
  • Debilidad.
  • Convulsiones.
  • Alteraciones sensoriales.
  • Alteraciones de la marcha.
A menudo, los familiares o amigos pueden notar las siguientes manifestaciones:
  • Letargo.
  • Labilidad emocional.
  • Cambios en la personalidad.

Evaluación diagnóstica

En el examen físico se pueden encontrar manifestaciones neurológicas objetivas o tan solo cambios cognoscitivos leves. La presencia de lesiones múltiples y la predisposición elevada del tumor primario de presentar metástasis pueden ser suficientes para establecer el diagnóstico de metástasis en el encéfalo.
No se debe asumir que una lesión en el encéfalo es una metástasis solo porque un paciente ha tenido cáncer; dicha suposición puede llevar a que se pase por alto el tratamiento adecuado para un tumor curable.

Pruebas de imágenes

Las imágenes obtenidas por tomografía computarizada con contraste o IRM con gadolinio son muy sensibles para el diagnóstico de metástasis. La tomografía por emisión de positrones y la evaluación espectroscópica son estrategias nuevas para diagnosticar las metástasis encefálicas y diferenciarlas de otras lesiones intracraneales.[4]

Biopsia

En el caso de una lesión solitaria o cuando se dude de la relación con un tumor primario, puede que se necesite una biopsia de encéfalo (mediante resección o biopsia estereotáctica).

Tratamiento de los tumores metastásicos en encéfalo

El tratamiento óptimo para los pacientes con metástasis encefálicas está en constante evolución.[1,2,5] Las siguientes opciones de tratamiento se utilizan en el manejo de los tumores metastásicos en el encéfalo:
  • Radioterapia.
  • Radiocirugía.
  • Resección quirúrgica.
  • Corticosteroides.
  • Anticonvulsivos.
Debido a que la mayor parte de las metástasis encefálicas son múltiples, tradicionalmente el componente principal del tratamiento ha sido la radioterapia dirigida a todo el encéfalo (RTTE); no obstante, la radiocirugía estereotáctica cada vez es de uso más frecuente. Todavía no se ha definido la función de la radiocirugía. Se evaluó la radiocirugía estereotáctica en combinación RTTE.
Se indica la cirugía con el fin de obtener tejido de una metástasis de un tumor primario desconocido o para descomprimir una lesión dominante sintomática que esté causando un efecto importante de masa.
Por lo general, la quimioterapia no es el tratamiento inicial para la mayor parte de los pacientes; no obstante, puede cumplir una función en el tratamiento de pacientes con metástasis encefálicas de tumores quimiosensibles e incluso puede ser curativa al combinarla con radiación en los tumores metastásicos de células germinativas de testículo.[1,6] La quimioterapia intratecal también se utiliza para la diseminación meníngea de los tumores metastásicos.

Tratamiento de pacientes con una a cuatro metástasis

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con una a cuatro metástasis
Entre 10 a 15 % de los pacientes con cáncer presentarán una metástasis encefálica única. La radioterapia es el componente principal de la paliación en estos pacientes. El alcance de la enfermedad extracraneal puede influir en el tratamiento de las lesiones intracraneales. Cuando hay enfermedad sistémica activa y extensa, la cirugía ofrece poco beneficio en cuanto a la supervivencia general (SG). En aquellos pacientes con enfermedad extracraneal mínima y estable, se puede considerar una modalidad de tratamiento combinado de extirpación quirúrgica seguida de radioterapia. Sin embargo, la bibliografía publicada no ofrece una orientación clara.
Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con una a cuatro metástasis son las siguientes:
  1. RTTE con extirpación quirúrgica, o sin esta.
  2. RTTE con radiocirugía estereotáctica, o sin esta.
  3. Tratamiento focalizado solo (extirpación quirúrgica o radiocirugía estereotáctica).
Datos probatorios (tratamiento de una a cuatro metástasis):
  1. En tres ensayos aleatorizados se examinó la extirpación de una metástasis encefálica única seguida de RTTE versus RTTE sola en 195 pacientes asignados al azar.[7-9] El proceso necesario para seleccionar a los pacientes idóneos para someterse a extirpación quirúrgica podría explicar los números bajos en cada ensayo. El primer ensayo,[7][Grado de comprobación: 1iiD] se llevó a cabo en un solo centro, donde un mismo cirujano seleccionó e intervino a todos los pacientes.
    1. En los primeros dos ensayos se observó mejora de la supervivencia en el grupo de cirugía;[7,8] pero en el tercer ensayo se observó una tendencia que favoreció el grupo de tratamiento con RTTE solo.[9]
    2. Los tres ensayos se combinaron en un metanálisis con datos individuales de cada ensayo.[10] En el análisis combinado se observó lo siguiente:
      • En el análisis combinado no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la SG (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,72; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,34–1,53; P = 0,4); o en las defunciones por causas neurológicas (riesgo relativode muerte = 0,68; IC 95 %, 0,43–1,09; P = 0,11).[10]
      • En uno de los ensayos se informó que el tratamiento combinado aumentó la duración de la supervivencia con independencia funcional.[7][Grado de comprobación: 1iiD]
      • En ninguno de los ensayos se informó sobre la calidad de vida.
  2. Se estudió la necesidad de RTTE después de la extirpación de una metástasis encefálica única.[11] Se aleatorizó a los pacientes a RTTE posoperatoria o no recibir tratamiento adicional después de la resección.
    • Fue menos probable que los pacientes del grupo RTTE presentaran progresión tumoral en el encéfalo y también fue significativamente menos probable que murieran por causas neurológicas.
    • La SG fue la misma en cada grupo, y no hubo diferencia en la duración de la independencia funcional.
  3. Otro estudio aleatorizado de observación versus RTTE después de una cirugía o radiocirugía estereotáctica para metástasis encefálicas únicas, se cerró después de la inscripción de 19 pacientes debido a que no se inscribieron suficientes pacientes a tiempo; por lo tanto, es muy poco lo que se puede deducir de este ensayo.[12]
  4. En un estudio del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-9508) se aleatorizó a 333 pacientes con una a tres metástasis de diámetro máximo de 4 cm a RTTE (37,5 Gy durante 3 semanas) con refuerzo estereotáctico, o sin este.[13] Se excluyó a aquellos pacientes con enfermedad sistémica activa que necesitaban tratamiento para dicha enfermedad. El criterio principal de valoración fue la SG con hipótesis predefinidas tanto en la población completa del estudio como en los 186 pacientes que tenían una metástasis solitaria (no se llevó a cabo ajuste estadístico de los valores de P para cada hipótesis por separado).[13][Grados de comprobación: 1iiDii en la población completa del estudio y 1iiA en los pacientes con metástasis solitarias]
    1. La media de la SG en el grupo de tratamiento combinado fue de 5,7 meses y la media de la SG en el grupo de RTTE sola fue de 6,5 meses (P = 0,14).
      • En el subgrupo de metástasis solitarias, la SG fue mejor en el grupo de tratamiento combinado (6,5 meses vs. 4,9 meses; P = 0,039 en el análisis univariante; P = 0,053 en el análisis multivariante ajustado de acuerdo con los factores pronósticos iniciales).
      • En aquellos pacientes con metástasis múltiples, la supervivencia fue de 5,8 meses en el grupo de tratamiento combinado versus 6,7 meses en el grupo de RTTE sola (P = 0,98).
      • El grupo de tratamiento combinado tuvo una ventaja de supervivencia de 2,5 meses en los pacientes con metástasis únicas, pero no en los pacientes con lesiones múltiples.
    2. El control local fue mejor en la población total de tratamiento combinado.
    3. A los 6 meses de seguimiento, la categoría funcional de Karnofsky (considerada como un criterio de valoración poco congruente debido a que es impreciso y subjetivo) fue mejor en el grupo de tratamiento combinado, aunque no hubo diferencia en el estado mental en los grupos de tratamiento. Los efectos tóxicos agudos y tardíos fueron semejantes en ambos grupos de tratamiento. No se evaluó la calidad de vida.
  5. En un ensayo aleatorizado de fase III se comparó la RTTE adyuvante con la observación después de la cirugía o radiocirugía de un número limitado de metástasis encefálicas en pacientes con tumores sólidos estables.[14][Grado de comprobación: 1iiC]
    • La calidad de vida relacionada con la salud mejoró en el grupo sometido a observación sola en comparación con el que se sometió a RTTE.
    • Los pacientes del grupo de observación presentaron puntuaciones mejores en el funcionamiento físico, el desempeño y la función cognoscitiva a los 9 meses.
    • En un análisis exploratorio, se observó que los pacientes sometidos a RTTE en comparación con los sometidos a observación sola, presentaron puntuaciones más precarias y estadísticamente significativas en: control vesical, alteraciones de comunicación, somnolencia, alopecia, disfunción motriz, debilidad en los miembros inferiores, anorexia, estreñimiento, náuseas o vómitos, dolor y funcionamiento social.
  6. En un metanálisis de dos ensayos con 358 participantes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la SG del grupo de RTTE con radiocirugía estereotáctica y en la del grupo de RTTE sola (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,65–1,02).[15][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Los pacientes en el grupo de RTTE con radiocirugía estereotáctica presentaron reducción en el fracaso local del tratamiento en comparación con los pacientes sometidos a RTTE sola (CRI, 0,27; IC 95 %, 0,14–0,52).
    • Después de 6 meses, se observó una categoría funcional de Karnofsky sin cambio, o que mejoró, en 43 % de los pacientes en el grupo de tratamiento combinado en comparación con solo 28 % del grupo de RTTE sola (P = 0,03).
El Data and Safety Monitoring Board de un estudio decidió suspenderlo debido a desenlaces más precarios en el grupo de RTTE. Este estudio tenía como criterio principal de valoración el aprendizaje y la neurocognición medidos con una prueba estandarizada de memoria total.[16][Grado de comprobación: 1iiD]
Teniendo en cuenta este conjunto de información, parece que son opciones terapéuticas razonables el tratamiento focal con RTTE o el tratamiento focal solo, con un seguimiento minucioso mediante IRM seriada y comienzo del tratamiento de rescate cuando haya indicación clínica. Debe hablarse con el paciente sobre los pros y contras de cada método.
Se llevaron a cabo varios ensayos aleatorizados cuyo diseño incluyó diversos criterios principales de valoración con el fin de evaluar si se necesita RTTE después del tratamiento focal. Los resultados se resumen a continuación:[16-18]
  1. En los estudios se describe en forma congruente que la adición de RTTE al tratamiento local disminuye el riesgo de progresión y de metástasis nuevas en el encéfalo.
  2. La adición de RTTE no mejoró la SG.
  3. La reducción del riesgo de progresión de la enfermedad intracraneal no se tradujo en una mejoría del estado funcional o neurológico, y parece que tampoco disminuye el riesgo de morir por deterioro neurológico.
  4. Casi la mitad, o más, de los pacientes sometidos a tratamiento focal solo, eventualmente necesitan tratamiento de último recurso, como RTTE o radiocirugía, en comparación con casi un cuarto de los pacientes sometidos inicialmente a RTTE.
  5. El efecto sobre la calidad de vida del mejor control local relacionado con la RTTE no se notificó y sigue sin conocerse.

Carcinomatosis leptomeníngea

La carcinomatosis leptomeníngea (CL) se presenta en cerca de 5 % de todos los pacientes con cáncer. Los tipos más comunes de cáncer que se diseminan a las leptomeninges son los siguientes:
  • Tumores de mama (35 %).
  • Tumores de pulmón (24 %).
  • Neoplasias hematológicas (16 %).
El diagnóstico incluye una combinación de imágenes de la médula espinal y citología del líquido cefalorraquídeo (LCR). La mediana de SG oscila entre 10 a 12 semanas.
El tratamiento de la CL incluye los siguientes aspectos:
  • Quimioterapia intratecal.
  • Quimioterapia intratecal y sistémica.
  • Quimioterapia intratecal y radioterapia
  • Cuidados médicos de apoyo.
En una serie de 149 pacientes con carcinoma metastásico de pulmón de células no pequeñas, se encontró que los factores de pronóstico de supervivencia significativamente más corta fueron: CL comprobada mediante citología, estado funcional precario, concentraciones elevadas de proteínas en el LCR y un número inicial alto de glóbulos blancos en el LCR.[19] Los pacientes recibieron tratamiento activo que incluyó quimioterapia intratecal, RTTE o receptor del factor de crecimiento epidérmico-timidina cinasa-1, o fueron sometidos a un procedimiento de derivación ventriculoperitoneal.
En una serie retrospectiva de 38 pacientes con cáncer de mama metastásico y CL, la proporción de casos de CL varió según el subtipo de cáncer:[20]
  • Luminal A (18,4 %).
  • Luminal B (31,6 %).
  • Positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) (26,3 %).
  • Subtipo de cáncer de mama triple negativo (23,7 %).
Los pacientes con cáncer de mama triple negativo presentaron un intervalo más corto entre el diagnóstico de cáncer de mama metastásico y la presentación de CL. La mediana de supervivencia no difirió entre los subtipos de cáncer de mama. En reportes de casos también se consideró administrar por vía intratecal trastuzumab en pacientes con CL positiva para HER2.[21]
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  10. Hart MG, Grant R, Garside R, et al.: Chemotherapeutic wafers for high grade glioma. Cochrane Database Syst Rev (3): CD007294, 2008. [PUBMED Abstract]
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  12. Roos DE, Wirth A, Burmeister BH, et al.: Whole brain irradiation following surgery or radiosurgery for solitary brain metastases: mature results of a prematurely closed randomized Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial (TROG 98.05). Radiother Oncol 80 (3): 318-22, 2006. [PUBMED Abstract]
  13. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al.: Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 363 (9422): 1665-72, 2004. [PUBMED Abstract]
  14. Soffietti R, Kocher M, Abacioglu UM, et al.: A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results. J Clin Oncol 31 (1): 65-72, 2013. [PUBMED Abstract]
  15. Patil CG, Pricola K, Sarmiento JM, et al.: Whole brain radiation therapy (WBRT) alone versus WBRT and radiosurgery for the treatment of brain metastases. Cochrane Database Syst Rev 9: CD006121, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al.: Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 10 (11): 1037-44, 2009. [PUBMED Abstract]
  17. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al.: Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 295 (21): 2483-91, 2006. [PUBMED Abstract]
  18. Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al.: Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 29 (2): 134-41, 2011. [PUBMED Abstract]
  19. Lee SJ, Lee JI, Nam DH, et al.: Leptomeningeal carcinomatosis in non-small-cell lung cancer patients: impact on survival and correlated prognostic factors. J Thorac Oncol 8 (2): 185-91, 2013. [PUBMED Abstract]
  20. Torrejón D, Oliveira M, Cortes J, et al.: Implication of breast cancer phenotype for patients with leptomeningeal carcinomatosis. Breast 22 (1): 19-23, 2013. [PUBMED Abstract]
  21. Bartsch R, Berghoff AS, Preusser M: Optimal management of brain metastases from breast cancer. Issues and considerations. CNS Drugs 27 (2): 121-34, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores recidivantes del sistema nervioso central en adultos

Los pacientes con tumores recidivantes del sistema nervioso central casi nunca se pueden curar y se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos. En el portal de Internet del NCI, se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso.
Las opciones de tratamiento estándar para los tumores recidivantes del SNC son las siguientes:
  1. Quimioterapia.
  2. Tratamiento antiangiogénico.
  3. Radioterapia.
  4. Cirugía.

Quimioterapia

Quimioterapia localizada (oblea de carmustina)

Se investigaron las obleas de carmustina para el tratamiento de los gliomas malignos recidivantes, pero el efecto sobre la supervivencia es menos claro que al momento del diagnóstico y extirpación iniciales.
Datos probatorios (quimioterapia localizada):
  1. En un ensayo aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo se aleatorizó a 222 pacientes con tumores malignos de encéfalo primarios recidivantes que necesitaban una cirugía nueva para recibir implantes de obleas de carmustina o de obleas biodegradables como placebo.[1][Grado de comprobación: 1iA] Aproximadamente la mitad de los pacientes había recibido antes quimioterapia sistémica. Los dos grupos de tratamiento estaban bien equilibrados al inicio del estudio.
    • La mediana de supervivencia fue de 31 semanas en el grupo que recibió obleas de carmustina versus 23 semanas en el grupo que recibió obleas placebo. La significación estadística de las dos curvas de supervivencia general dependió del método de análisis.
    • El cociente de riesgos instantáneos (CRI) para el riesgo de muerte en la comparación directa por intención de tratar entre los dos grupos fue de 0,83 (intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,63–1,10; P = 0,19). Las características iniciales fueron semejantes entre los dos grupos, pero los investigadores llevaron a cabo un análisis adicional con ajuste por factores pronósticos, debido a que consideraron que incluso diferencias pequeñas en las características iniciales podían tener una influencia poderosa en los desenlaces. En el modelo de riesgos instantáneos proporcionales ajustados, el CRI para el riesgo de muerte fue de 0,67 (IC 95 %, 0,51–0,90, P = 0,006). Los investigadores enfatizaron este último análisis y notificaron el ensayo como positivo.[1][Grado de comprobación: 1iA]
  2. En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane sobre las obleas quimioterapéuticas para el glioma de grado alto se hizo énfasis en el análisis sin ajuste y se consideró que ese ensayo era negativo.[2]

Quimioterapia sistémica

El tratamiento sistémico (por ejemplo, temozolomida, lomustina o la combinación de procarbazina, una nitrosourea y PCV en pacientes que no recibieron previamente estos fármacos) se ha utilizado en el momento de la recidiva de tumores malignos de encéfalo primarios. Sin embargo, este enfoque no se ha sometido a pruebas en estudios controlados. Los factores relacionados con la selección de los pacientes probablemente cumplen una función importante para determinar los desenlaces, por lo tanto, no está claro el efecto del tratamiento sobre la supervivencia.

Tratamiento antiangiogénico

En 2009, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) concedió la aprobación acelerada de la monoterapia con bevacizumab para pacientes con glioblastoma progresivo. Esta indicación fue concedida mediante el programa de aprobación acelerada de la FDA que permite utilizar determinados criterios indirectos de valoración o un efecto sobre un aspecto clínico diferente a la supervivencia o la morbilidad irreversible, como fundamentos para la aprobación de productos destinados a enfermedades o afecciones graves o potencialmente mortales.
Para la aprobación se tuvo en cuenta la mejoría en las tasas de respuesta objetiva observadas en dos ensayos de un solo grupo y de controles históricos o de ensayos de fase II que no eran comparativos.[3,4][Grado de comprobación: 3iiiDiv] A partir de estos datos y de la aprobación de la FDA, el bevacizumab en monoterapia se convirtió en el tratamiento estándar del glioblastoma recidivante.
Datos probatorios (tratamiento antiangiogénico):
  1. La FDA llevó a cabo una revisión independiente de un estudio de fase II, multicéntrico, sin grupo de comparación ni enmascaramiento. En dicho estudio se aleatorizaron 167 pacientes con glioblastoma multiforme (GBM) recidivante a recibir bevacizumab solo o bevacizumab combinado con irinotecán;[3] aunque solo se utilizaron los datos del grupo de monoterapia con bevacizumab (n = 85) para sustentar la aprobación del fármaco.
    • Se observó reacción tumoral favorable en 26 % de los pacientes tratados con bevacizumab solo, y la mediana de duración de esta reacción fue de 4,2 meses.
    • De acuerdo con este ensayo de control externo, la incidencia de fenómenos adversos relacionados con bevacizumab no parece haber aumentado de manera significativa en los pacientes con GBM.
  2. La FDA evaluó de manera independiente otro ensayo de un solo grupo, llevado a cabo en una sola institución en el que se trató con monoterapia de bevacizumab a 56 pacientes con glioblastoma recidivante.[4]
    • Se observó una reacción favorable en 20 % de los pacientes, y la mediana de duración de esta reacción fue de 3,9 meses.
No obstante, en la actualidad no se cuenta con datos de ensayos aleatorizados, prospectivos y controlados que permitan demostrar mejorías de los desenlaces de salud, como en los síntomas relacionados con la enfermedad o el aumento de la supervivencia por el uso de bevacizumab en el tratamiento del glioblastoma.

Radioterapia

Debido a que no hay ensayos aleatorizados, no se ha determinado la función de repetir la radiación después de la progresión de la enfermedad o si se presentan cánceres inducidos por la radiación. La interpretación es difícil porque la bibliografía se limita a series de casos retrospectivas pequeñas.[5] Se debe ser prudente al tomar decisiones debido al riesgo de alteraciones neurocognitivas y necrosis causada por radiación.

Cirugía

Algunos pacientes se someten a una nueva resección de un tumor recidivante del SNC. No obstante, la mayoría de los pacientes no son aptos debido al deterioro de la afección o porque los tumores son técnicamente inoperables. Los datos probatorios se limitan a estudios no controlados y series de casos de pacientes que están lo suficientemente sanos y tienen tumores lo suficientemente pequeños para que técnicamente se les pueda someter a citorreducción. No se conoce el efecto de una cirugía nueva sobre la supervivencia versus la selección de pacientes.
Bibliografía
  1. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.: Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. The Polymer-brain Tumor Treatment Group. Lancet 345 (8956): 1008-12, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Hart MG, Grant R, Garside R, et al.: Chemotherapeutic wafers for high grade glioma. Cochrane Database Syst Rev (3): CD007294, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Friedman HS, Prados MD, Wen PY, et al.: Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27 (28): 4733-40, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al.: Phase II trial of single-agent bevacizumab followed by bevacizumab plus irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27 (5): 740-5, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al.: Radiation-induced malignant gliomas: is there a role for reirradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (5): 1381-7, 2008. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (10/17/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos son:
  • Andrew S. Chi, MD, PhD (New York University Medical Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-cerebro-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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