Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter
Incidencia y mortalidad
El carcinoma de células de transición de pelvis renal representa sólo 7 % de todos los tumores renales, y el cáncer de células de transición de uréter, representa sólo uno de cada 25 tumores de vías urinarias altas. Estos carcinomas son curables en más de 90 % de los pacientes si son superficiales y se limitan a la pelvis renal o el uréter. Los pacientes que tienen tumores con invasión profunda limitados a la pelvis renal o el uréter tienen una probabilidad de curación de 10 a 15 %. Los pacientes con tumores que penetran la pared urotelial o que presentan metástasis a distancia por lo general no son curables con las formas de tratamiento disponibles en la actualidad.
Pronóstico
El factor pronóstico de mayor importancia al momento de diagnosticar el cáncer de células de transición de vías urinarias altas es la profundidad de infiltración en la pared uroepitelial o a través de ella.
La mayoría de los tumores superficiales tienden a ser bien diferenciados, mientras que los tumores infiltrantes tienden a ser precariamente diferenciados. La incidencia de los cánceres contralaterales sincrónicos o metacrónicos de vías urinarias altas oscila de 2 a 4 %; la incidencia de cáncer de vejiga subsiguiente después de un antecedente de cáncer de células de transición de vías urinarias altas oscila de 30 a 50 %.[1] Cuando la afección de las vías urinarias altas es difusa (se afecta tanto la pelvis renal como el uréter), la probabilidad de que se forme después un cáncer de vejiga aumenta a 75 %. La ploidía de ADN no contribuye con información pronóstica importante además de la información que se obtiene del estadio y el grado.[2]
Diagnóstico
Aún si la ureteroscopia y la pieloscopia se ejecutan de forma exitosa, es difícil la evaluación precisa de la profundidad de la invasión.
Abordaje de tratamiento y supervivencia
Se recomienda la extirpación total del uréter con un manguito vesical, de la pelvis renal y el riñón con la intención de proveer la mayor probabilidad de cura.
Bibliografía
- Krogh J, Kvist E, Rye B: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: prognostic variables and post-operative recurrences. Br J Urol 67 (1): 32-6, 1991. [PUBMED Abstract]
- Corrado F, Ferri C, Mannini D, et al.: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: evaluation of prognostic factors by histopathology and flow cytometric analysis. J Urol 145 (6): 1159-63, 1991. [PUBMED Abstract]
Clasificación celular del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter
La mayoría de los tumores uroepiteliales de vías urinarias altas tienen características histológicas de células de transición. Los carcinomas de células escamosas (CCE) de vías urinarias constituyen menos de 15 % de los tumores de pelvis renal y un porcentaje menor de los tumores ureterales; a menudo se relacionan con enfermedades crónicas por cálculos e infección.
En general, se ha encontrado que el grado del cáncer de células de transición de vías urinarias altas se correlaciona con el estadio. Los tumores superficiales son por lo general de grado I o II, mientras que la mayoría de los tumores infiltrantes son de grado III y IV. El pronóstico es más precario en los pacientes con tumores de grado alto (grados III y IV) que en aquellos con tumores de grado bajo (grados I y II).
Información sobre los estadios del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter
Aunque el sistema de estadificación es comparable en varios aspectos con los sistemas de clasificación descritos para el cáncer de vejiga, ciertos aspectos estructurales únicos de la pelvis renal y el uréter conllevan varias diferencias en el esquema de clasificación de los tumores que afectan las vías urinarias altas. La estadificación clínica se basa en una combinación de procedimientos radiográficos (por ejemplo, pielograma intravenoso y tomografía axial computarizada) y, más recientemente, ureteroscopia y biopsia.
El advenimiento de técnicas ureteroscópicas rígidas y flexibles ha permitido el acceso endoscópico al uréter y a la pelvis renal. Esto permite definir con mayor exactitud preoperatoria el estadio y el grado de una neoplasia de vías urinarias altas. Además, la fulguración y el acceso endourológico permiten la resección o coagulación con rayos láser de lesiones de los uréteres muy específicas en estadios bajos y de grados bajos.[1] Sin embargo, este abordaje aún se encuentra en evaluación clínica porque existe la posibilidad de efectuar una evaluación incorrecta del estadio y la diseminación de la enfermedad; además, no se han definido aún la eficacia o los riesgos de dicho tratamiento.[2-5]
Debido a la inaccesibilidad anatómica del uréter y la pelvis, para lograr una estadificación correcta se requiere efectuar un análisis patológico de la pieza quirúrgica extirpada.
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el carcinoma de pelvis renal y de uréter.[6]
Los pacientes también se clasifican según presenten enfermedad localizada, regional o metastásica de la siguiente manera:
Localizada
Los pacientes con enfermedad localizada se clasifican en tres grupos:
- Grupo 1: tumor de grado bajo limitado al urotelio sin invasión de la lámina propia (cáncer de células de transición de grado I, tipo papiloma).
- Grupo 2: carcinomas de grado I–III sin invasión subepitelial demostrable o invasión microscópica focal o carcinomas papilares con carcinoma in situ o carcinoma in situ en otro sitio del urotelio.
- Grupo 3: tumores de grado alto que infiltran la pared de la pelvis renal o el parénquima renal o ambos, pero que permanecen limitados al riñón. La infiltración al músculo en las vías urinarias altas tal vez no se relacione con un potencial de diseminación a distancia tan alto como parece ser el caso para el cáncer de vejiga.
Regional
- Grupo 4: extensión de tumores más allá de la pelvis renal o el parénquima renal e invasión del tejido adiposo peripélvico y perirrenal, los ganglios linfáticos, los vasos hiliares y los tejidos adyacentes.
Metastásico
- Diseminación del tumor a tejidos distantes.
Cada una de estas clasificaciones se divide en categorías de unicentricidad o policentricidad. La última categoría indica una diátesis tumoral más penetrante y un curso menos favorable.
Aunque las clasificaciones enumeradas antes tienen importancia pronóstica, éstas se determinan solo en el momento de efectuar una nefroureterectomía, el tratamiento predilecto en pacientes con esta enfermedad. Debido a la alta incidencia de recidiva tumoral a nivel intramural en el uréter en los pacientes con extirpación incompleta de esta área, la nefroureterectomía debe incluir todo el uréter y un margen de mucosa del orificio periureteral (es decir, el manguito vesical).
Se demostró que el sistema de estadificación TNM permite predecir con exactitud la supervivencia. El sistema de estadificación TNM quizá sea un mejor método para establecer el pronóstico que el sistema de gradación tumoral, a pesar de que ambos son sumamente eficaces para predecir la supervivencia. En un informe, se describió que la mediana de supervivencia de los pacientes con tumores limitados al tejido conectivo subepitelial fue de 91,1 meses comparada con 12,9 meses para los pacientes con tumores con invasión de la capa muscular de la mucosa y más allá de esta área. El análisis de citometría de flujo identifica los tumores en estadio bajo y de grado bajo que presentan un riesgo alto de recidiva por virtud de los histogramas aneuploides.[7,8]
Bibliografía
- Grossman HB, Schwartz SL, Konnak JW: Ureteroscopic treatment of urothelial carcinoma of the ureter and renal pelvis. J Urol 148 (2 Pt 1): 275-7, 1992. [PUBMED Abstract]
- Batata M, Grabstald H: Upper urinary tract urothelial tumors. Urol Clin North Am 3 (1): 79-86, 1976. [PUBMED Abstract]
- Cummings KB, Correa RJ, Gibbons RP, et al.: Renal pelvic tumors. J Urol 113 (2): 158-62, 1975. [PUBMED Abstract]
- Nocks BN, Heney NM, Daly JJ, et al.: Transitional cell carcinoma of renal pelvis. Urology 19 (5): 472-7, 1982. [PUBMED Abstract]
- Heney NM, Nocks BN, Daly JJ, et al.: Prognostic factors in carcinoma of the ureter. J Urol 125 (5): 632-6, 1981. [PUBMED Abstract]
- Renal Pelvis and Ureter. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, 749–55.
- Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP: Tumor grade and stage as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer 62 (9): 2016-20, 1988. [PUBMED Abstract]
- Blute ML, Tsushima K, Farrow GM, et al.: Transitional cell carcinoma of the renal pelvis: nuclear deoxyribonucleic acid ploidy studied by flow cytometry. J Urol 140 (5): 944-9, 1988. [PUBMED Abstract]
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Lo poco común de la neoplasia de pelvis renal bilateral sincrónica, la baja incidencia de presentación asincrónica de tumores de la vía urinaria alta contralateral y el mayor riesgo de recidivas tumorales distales en el uréter ipsilateral al tumor pélvico original, justifican realizar una nefroureterectomía total con manguito de la vejiga para la mayoría de los pacientes con cánceres de células de transición de pelvis renal y uréter.
Si se contempla la posibilidad de una extirpación subtotal, se deberá considerar el riesgo de recidiva tumoral en cualquier parte de las vías urinarias altas. Para tumores diferentes a los unifocales de pelvis renal, de bajo grado y en estadio bajo, la posibilidad de compromiso extenso de sitios contiguos y distantes se supone haría innecesaria la opción de una extirpación segmentaria que implica riesgo importante. Sin embargo, una de las posibilidades quirúrgicas es la extirpación segmentaria de una lesión específica. Si el grado de un tumor se puede determinar durante la evaluación intraoperatoria, y el diagnóstico histológico de la sección congelada confirma un tumor unifocal de grado bajo y de tamaño limitado, entonces es posible efectuar una extirpación segmentaria. No obstante, este abordaje se deberá reservar para pacientes cuidadosamente seleccionados. Esto incluye a los pacientes con riñón único o que tienen disminución del funcionamiento renal y que requieren la máxima conservación del tejido renal. La probabilidad de recidiva tumoral en este entorno y de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis renal una vez que la pelvis ha sido violada, constituye un riesgo grave que se deberá evaluar con mucho cuidado antes de ofrecérselo al paciente como alternativa terapéutica.
Para el cáncer de células de transición de uréter se puede ofrecer pronto la posibilidad de extirpación segmentaria si se logra documentar que no hay enfermedad proximal. En este entorno, la atención está centrada en la facilidad de la reconstrucción del uréter y la restauración de la continuidad ureterovesical. Esto se torna muy factible cuando el cáncer se encuentra en el uréter distal. Si es posible efectuar una ureterectomía parcial y se ha descartado la enfermedad proximal, es posible llevar a cabo una extirpación segmentaria con reimplantación ureteral.
No se ha observado que la disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales junto con la nefroureterectomía o la extirpación segmentaria mejore la eficacia de la cirugía si los tumores son de grado alto o estadio alto, porque en estos casos los resultados generales son bastante precarios. De la misma forma, es poco común el compromiso de los ganglios linfáticos en la enfermedad en estadio bajo, y no es probable que se pueda extraer una cantidad de tumor adicional durante una linfadenectomía. La disección de ganglios linfáticos en el momento de efectuar una nefrectomía ofrece información pronóstica, pero tiene pocos beneficios terapéuticos, o ninguno.
Cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter localizado
Opciones de tratamiento estándar:
- Nefroureterectomía con manguito vesical.
- Extirpación segmentaria del uréter, sólo si el tumor es superficial y está localizado en el tercio distal del uréter.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
La formulación de instrumental nuevo para el tratamiento endourológico del cáncer de células de transición de vías urinarias altas ha proporcionado nuevas alternativas para el tratamiento regional de estos cánceres. La introducción de instrumentos de electrofulguración y resección o de sondas de láser para uso transureteral o percutáneo tal vez permita la destrucción de un cáncer primario. También se ha empleado la introducción de citotóxicos. Aunque se puede hacer una biopsia para fines de estadificación, la exactitud de este procedimiento aún está por determinarse. La eficacia del tratamiento con estos procedimientos no ha sido establecida.
- Electrorresección y fulguración o fulguración con rayos láser, si el tumor es superficial.
- Cualquier procedimiento que preserve el parénquima (extirpación segmentaria; resección ureteroscópica o percutánea/fulguración/destrucción con láser) si solo hay un riñón o el funcionamiento renal está disminuido.
- Inmunoterapia o tratamiento citotóxico intrapélvico o intraureteral. El éxito notable que se ha obtenido con el tratamiento citotóxico intravesical (tiotepa, mitomicina, doxorrubicina) o con terapia inmunológica o inflamatoria (bacilo de Calmette-Guérin [BCG], interferón) para cánceres de células de transición superficiales en la vejiga llevó al uso ocasional de estos fármacos para el tratamiento de cánceres de vías urinarias altas. Por lo general, no se ha informado del seguimiento a largo plazo de los resultados de dichos tratamientos, y la eficacia de este abordaje no se puede evaluar, en gran parte porque la experiencia se limitó a los pacientes con un estado clínico complicado (riñón solitario, insuficiencia renal, riesgos médicos de la cirugía) lo que quizás afectó el desenlace clínico. El uso de este abordaje estará limitado por los siguientes aspectos:
- Grado de extensión de la enfermedad en la pelvis renal.
- Forma en que ingresan los fármacos al área de la enfermedad.
- Sensibilidad del cáncer en tratamiento.
- Idoneidad y exactitud de la estadificación tumoral inicial y el seguimiento continuo.
- Vaporización o coagulación con rayos láser. El acceso transureteral y percutáneo a las vías urinarias altas ha permitido el uso de terapia láser para el control de cánceres de células de transición superficiales de vías urinarias altas. Este abordaje depende de una estadificación exacta y una visualización adecuada de las lesiones que se deben coagular. Los resultados de este abordaje son muy preliminares para evaluarlos de manera adecuada. Sin embargo, la eficacia terapéutica dependerá de la exactitud de la estadificación durante el tratamiento inicial y la disponibilidad de vigilancia de dichos pacientes en caso de recidiva y posible progresión.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter regional
El tratamiento para la enfermedad regional extensa no ha tenido un éxito bien documentado ni por radiación ni por quimioterapia sistémica. Los pacientes con enfermedad regional extensa deberán tomarse en cuenta para participar en ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
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Cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter metastásico
El pronóstico de cualquier paciente con cáncer de células de transición metastásico o recidivante es precario. El tratamiento apropiado de la recidiva depende de los sitios de recidiva, la extensión del tratamiento previo y las consideraciones individuales del paciente. Los regímenes quimioterapéuticos que han mostrado ser eficaces para el cáncer metastásico de vejiga por lo general se usan para los cánceres de células de transición que surgen de otros sitios. Los pacientes con metástasis a distancia tienen un pronóstico precario y se les puede ofrecer tratamiento en ensayos clínicos.
En los pacientes con carcinoma de células de transición de vejiga metastásico o recidivante, la quimioterapia combinada ha producido tasas altas de respuesta y, en ocasiones, respuestas completas.[1,2] En los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (M-VAC) con monoterapia de cisplatino para el cáncer de vejiga en estadio avanzado, se observó una ventaja significativa de M-VAC tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia. La tasa de respuesta general de M-VAC en este ensayo de grupo cooperativo fue de 39 %.[3]
Otros fármacos quimioterapéuticos que han mostrado actividad en el cáncer de células de transición metastásico son los siguientes:[4-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
- Paclitaxel.
- Ifosfamida.
- Nitrato de galio.
- Gemcitabina.
- Pemetrexed.
La ifosfamida, el nitrato de galio y el pemetrexed han mostrado una actividad limitada en pacientes tratados antes con cisplatino.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al.: Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and patterns of response and relapse. Cancer 64 (12): 2448-58, 1989. [PUBMED Abstract]
- Harker WG, Meyers FJ, Freiha FS, et al.: Cisplatin, methotrexate, and vinblastine (CMV): an effective chemotherapy regimen for metastatic transitional cell carcinoma of the urinary tract. A Northern California Oncology Group study. J Clin Oncol 3 (11): 1463-70, 1985. [PUBMED Abstract]
- Loehrer PJ, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992. [PUBMED Abstract]
- Roth BJ: Preliminary experience with paclitaxel in advanced bladder cancer. Semin Oncol 22 (3 Suppl 6): 1-5, 1995. [PUBMED Abstract]
- Witte RS, Elson P, Bono B, et al.: Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of ifosfamide in the treatment of previously treated advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 15 (2): 589-93, 1997. [PUBMED Abstract]
- Einhorn LH, Roth BJ, Ansari R, et al.: Phase II trial of vinblastine, ifosfamide, and gallium combination chemotherapy in metastatic urothelial carcinoma. J Clin Oncol 12 (11): 2271-6, 1994. [PUBMED Abstract]
- Pollera CF, Ceribelli A, Crecco M, et al.: Weekly gemcitabine in advanced bladder cancer: a preliminary report from a phase I study. Ann Oncol 5 (2): 182-4, 1994. [PUBMED Abstract]
- Sweeney CJ, Roth BJ, Kabbinavar FF, et al.: Phase II study of pemetrexed for second-line treatment of transitional cell cancer of the urothelium. J Clin Oncol 24 (21): 3451-7, 2006. [PUBMED Abstract]
Cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter recidivante
El pronóstico de cualquier paciente con cáncer de células de transición metastásico o recidivante es precario. El tratamiento apropiado de la recidiva depende de los sitios de recidiva, la extensión del tratamiento previo y las consideraciones individuales del paciente. Los regímenes quimioterapéuticos que han mostrado ser eficaces en el cáncer metastásico de vejiga por lo general se usan para los cánceres de células de transición que surgen de otros sitios. Los pacientes con metástasis a distancia tienen un pronóstico precario y se les puede ofrecer tratamiento en ensayos clínicos.
En los pacientes con carcinoma de células de transición de vejiga metastásico o recidivante, la quimioterapia combinada ha producido tasas altas de respuesta y, en ocasiones, respuestas completas.[1,2] En los resultados de una ensayo aleatorizado en el que se comparó metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (M-VAC) con monoterapia de cisplatino para el cáncer de vejiga en estadio avanzado, se observó una ventaja significativa de M-VAC tanto en la tasa de respuesta como en la mediana de supervivencia. La tasa de respuesta general de M-VAC en este ensayo de grupo cooperativo fue de 39 %.[3]
Otros fármacos quimioterapéuticos que han mostrado actividad en el cáncer de células de transición metastásico son los siguientes:[4-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
- Paclitaxel.
- Ifosfamida.
- Nitrato de galio.
- Gemcitabina.
- Pemetrexed.
La ifosfamida, el nitrato de galio y el pemetrexed han mostrado una actividad limitada pacientes tratados antes con cisplatino.
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al.: Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and patterns of response and relapse. Cancer 64 (12): 2448-58, 1989. [PUBMED Abstract]
- Harker WG, Meyers FJ, Freiha FS, et al.: Cisplatin, methotrexate, and vinblastine (CMV): an effective chemotherapy regimen for metastatic transitional cell carcinoma of the urinary tract. A Northern California Oncology Group study. J Clin Oncol 3 (11): 1463-70, 1985. [PUBMED Abstract]
- Loehrer PJ, Einhorn LH, Elson PJ, et al.: A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 10 (7): 1066-73, 1992. [PUBMED Abstract]
- Roth BJ: Preliminary experience with paclitaxel in advanced bladder cancer. Semin Oncol 22 (3 Suppl 6): 1-5, 1995. [PUBMED Abstract]
- Witte RS, Elson P, Bono B, et al.: Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of ifosfamide in the treatment of previously treated advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 15 (2): 589-93, 1997. [PUBMED Abstract]
- Einhorn LH, Roth BJ, Ansari R, et al.: Phase II trial of vinblastine, ifosfamide, and gallium combination chemotherapy in metastatic urothelial carcinoma. J Clin Oncol 12 (11): 2271-6, 1994. [PUBMED Abstract]
- Pollera CF, Ceribelli A, Crecco M, et al.: Weekly gemcitabine in advanced bladder cancer: a preliminary report from a phase I study. Ann Oncol 5 (2): 182-4, 1994. [PUBMED Abstract]
- Sweeney CJ, Roth BJ, Kabbinavar FF, et al.: Phase II study of pemetrexed for second-line treatment of transitional cell cancer of the urothelium. J Clin Oncol 24 (21): 3451-7, 2006. [PUBMED Abstract]
Modificaciones a este sumario (04/16/2019)
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-celulas-de-transicion-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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