La laparoscopia avanzada se adentra en patología pancreática

Este abordaje requiere experiencia este tipo de metodología, así como en cirugía pancreática. Las técnicas de última generación se realizan en pocos centros y tienen escasas series.

Pilar Laguna | Murcia | 06/05/2013 00:00

La pancreatectomía central y la duodenopancreatectomía cefálica laparoscópicas son técnicas de laparoscopia muy avanzadas que se practican en pocos centros del mundo y que suscitan cierta controversia entre los cirujanos. Quienes las hacen reivindican que están insuficientemente indicadas, mientras otros expertos cirujanos prefieren la vía abierta y se reservan las técnicas laparoscópicas para la pancreatectomía distal. Unos y otros subrayan que estos abordajes son exclusivos de cirujanos con doble entrenamiento en cirugía pancreática y técnicas laparoscópicas. El debate ha tenido lugar durante la XII Reunión de la Sección de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos, celebrada en Murcia y centrada este año en los 25 años de endoscopia.

Incorporaciones
Según Fernando Rotellar, cirujano digestivo de la Clínica Universitaria de Navarra (CUN), hace unos años la cirugía laparoscópica del páncreas suponía un reto por su complejidad, pero "ya no se consideran procedimientos complejos las enucleaciones y las pancreatectomías distales laparoscópicas de las que hay gran experiencia en España de la mano de Laureano Fernández Cruz, en el Hospital Clínico de Barcelona, pero sí hay gran complejidad en la pancreatectomía central laparoscópica (PCL) o la duodenopancreatectomía cefálica (DPC)".

Los resultados de la PCL en cuanto a preservación de funciones exocrinas y endocrinas son significativamente mejores respecto del abordaje distal

Para el experto, la PCL requiere la reconstrucción de la cola del páncreas y unir el conducto pancreático a un asa intestinal, con una anastomosis que tiene riesgo de fugas, mientras que una pancreatectomía distal supone extirpar la cola del páncreas sin esos problemas. "Es cierto que algunos cirujanos prefieren una vía más segura, pero no es mejor para el paciente. Tenemos suficiente evidencia de que la morbilidad de la PCL no es mayor y los resultados en cuanto a preservación de funciones exocrinas y endocrinas son significativamente mejores respecto del abordaje distal, en el que un 20 por ciento de los pacientes desarrollan diabetes. Pero la PCL reserva gran parte del parénquima pancreático, con una extirpación de apenas dos centímetros de su parte central"

Rotellar asegura que en los 14 pacientes operados de tumores benignos de páncreas en la CUN, la serie más extensa del mundo, se agregan las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva: menor estancia hospitalaria (mediana de 4 días y medio)y una tasa de fístulas del 7 por ciento.

También la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es aún más compleja porque, además del páncreas, hay que seccionar el conducto pancreático, la vía biliar y el intestino, para después reconstruir todas las estructuras con conductos milimétricos. La experiencia mundial en DPC por vía laparoscópica (intervención de Whipple) es bastante limitada. Sólo 3 centros tienen más de 50 casos y complicaciones similares a la vía abierta relacionadas con la técnica quirúrgica. "Aún así, existen beneficios en cuanto a pérdidas sanguíneas intraoperatorias y la necesidad de transfusiones, prácticamente nula en el abordaje laparoscópico frente a un 20 por ciento en la cirugía abierta", según Ignacio Poves, cirujano de la Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática del Hospital del Mar de Barcelona, donde se ha operado a 21 pacientes.

Eficiencia oncológica
En su opinión, la DPC cumple los criterios de resección oncológica, incluso puede superar a la cirugía abierta, pero no hay estudios comparativos prospectivos para corroborarlo, a pesar de que esta técnica, en casos seleccionados, no es inferior". A excepción de tumores que infiltran estructuras vasculares importantes que hay que extirpar, o en pacientes que tienen grandes hernias por incisiones o cirugías previas, que tienen un abdomen hostil para laparoscopia, cree que esta técnica podría indicarse en la mayoría de los casos, porque ni la edad, ni la comorbilidad previa, ni la naturaleza del tumor suponen limitaciones, aunque advierte que "no puede considerarse estándar, sobre todo para casos de resección de estructuras importantes como la vena porta en tumores muy voluminosos.