Dres. van Rijswijk E, van Hout H, van Weel C y colaboradoresSIIC BMC Family Practice 10(52)Jul 2009 | |
Introducción
Se han señalado deficiencias en el cumplimiento de las normas recomendadas para el reconocimiento y el tratamiento de los trastornos de depresión y ansiedad en el ámbito de la medicina familiar (MF). No obstante, las medidas de intervención para mejorar estos aspectos no han logrado dar respuesta a las dificultades que enfrentan los profesionales que practican la MF. Por tal motivo, se ha propuesto llevar a cabo grupos de discusión (GD) para el análisis de esta problemática y la búsqueda de soluciones. Los trastornos por depresión y ansiedad constituyen las enfermedades relacionadas con la salud mental de mayor prevalencia en la población general. Ambos procesos pueden coexistir y representan un motivo frecuente de consulta en MF. Sin embargo, tanto el subdiagnóstico como el tratamiento subóptimo resultan habituales. Si bien no se dispone de un número apropiado de estudios, la identificación específica de estos trastornos no siempre es necesaria para la terapia eficaz y la prevención de las recaídas. En una revisión reciente acerca de las intervenciones efectuadas en MF para la detección y el tratamiento de la depresión y la ansiedad, se comprobaron los efectos positivos de la educación del profesional y de los pacientes, de la participación de los enfermeros, de la mayor colaboración de los especialistas y del control del cumplimiento terapéutico, aunque se observó que estos efectos fueron de escasa duración. En algunos estudios cualitativos se ha señalado la presencia de dificultades en el reconocimiento de estos procesos psicopatológicos, así como en la diferenciación entre el estrés y la depresión. En este análisis, los autores se propusieron explorar de manera sistemática la percepción, la identificación y el tratamiento de la ansiedad y la depresión por parte de los profesionales que practican la MF. Métodos En los GD se efectúan entrevistas dinámicas que permiten a los participantes brindar información general y específica, con exploración de la experiencia y los conceptos, sin incentivar la definición de consensos. Se lo considera un método cualitativo apropiado para el análisis de problemas complejos dada la posibilidad de compartir experiencias en una interacción grupal. Se seleccionaron 3 grupos de profesionales de diferentes regiones de los Países Bajos. Todos los participantes completaron una escala analógica visual validada de 20 preguntas (Depression Attitude Questionnaire), en la que se evaluaron las actitudes de los médicos en relación con la depresión. Los expertos señalan que mediante este cuestionario es posible evaluar la actitud para el tratamiento, la accesibilidad profesional, la maleabilidad de la depresión y la identificación de esta enfermedad. Durante los encuentros en los GD, cada miembro expuso sus puntos de vista en relación con un tema propuesto, seguido de una discusión colectiva. La transcripción de estas sesiones fue analizada de modo independiente por dos autores con un código temático y un programa informático especializado. Resultados Participaron 23 médicos de familia, con una edad comprendida entre 41 y 59 años, procedentes de áreas urbanas, suburbanas y rurales. En forma general, los profesionales no reconocieron la identificación de la depresión como un problema en su práctica médica y manifestaron una posición optimista en relación con el curso natural de la enfermedad y su tratamiento, y expresaron sentirse relativamente cómodos al momento de tener que abordarla. Asimismo, la mayor parte de los participantes consideró que el reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión y los trastornos de ansiedad formaban parte de su tarea, si bien señalaron que se trataba de un procedimiento que involucraba mucho tiempo. Además, una importante proporción de los médicos dudaba de la validez de los conceptos diagnósticos de ambas enfermedades mencionados en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en otras normas vigentes. En coincidencia, se manifestaron en contra del uso de estas formas de identificar estas afecciones, debido a que el diagnóstico específico de uno y otro proceso no se asocia directamente con el tratamiento o el pronóstico. En particular, pusieron en duda la demarcación entre los trastornos por depresión y ansiedad y otros procesos mórbidos de la salud mental, en el contexto de la superposición de estas enfermedades en un mismo paciente durante períodos prolongados. De acuerdo con los comentarios de los participantes, esta fluctuación de los síntomas se encuentra en conflicto con la definición de enfermedades diagnósticas separadas. Los autores advierten, sin embargo, que algunos profesionales consideraron los criterios diagnósticos como herramientas útiles para la identificación de los pacientes con afecciones mentales. En otro orden, casi todos los participantes manifestaron que los signos de comunicación no verbales de los pacientes constituían una variable útil para el reconocimiento de la depresión y los trastornos de ansiedad. Por otra parte, los profesionales destacaron la necesidad de evaluar las preferencias y las resistencias de los pacientes, dado que por lo general concurren a la consulta con síntomas físicos, en especial de características neurovegetativas. Agregaron que estos individuos niegan con frecuencia la naturaleza psicosocial de estas manifestaciones. Entre los obstáculos principales para el tratamiento se mencionaron las dificultades de los pacientes para aceptar el diagnóstico de depresión o de trastorno de ansiedad, la anhedonia, los pensamientos negativos y los sentimientos de culpabilidad y temor. De la misma manera, los profesionales de MF recordaron el fuerte rechazo de los pacientes a recibir psicofármacos, en relación con los efectos adversos y la posibilidad de dependencia, así como la habitual negativa a realizar una consulta con los especialistas, debido a barreras emocionales, sociales y económicas. Además, los médicos de familia hicieron hincapié en las dificultades para diferenciar eventos psicológicos de características transitorias de aquellos que configuraban una verdadera enfermedad psiquiátrica. En este contexto, expresaron su preocupación por la “medicalización” de condiciones que describían como circunstancias normales de estrés. Asimismo, destacaron que el diagnóstico de ansiedad o depresión era particularmente complejo en algunos subgrupos, como los ancianos, los sujetos con sustratos culturales diferentes o los pacientes con limitaciones en la expresión verbal. La continuidad del seguimiento se percibió como una variable útil, tanto para el diagnóstico como para el control de los pacientes a lo largo del tiempo. De todos modos, los médicos expresaron sus dificultades para elegir el mejor tratamiento. Mencionaron la creencia en un importante efecto placebo de los antidepresivos y su preocupación por las limitaciones en la terapia, originadas en la persistencia de los problemas psicosociales que generaron la depresión o la ansiedad. En general, los participantes prescribían dosis bajas de inhibidores de la recaptación de serotonina y proponían el aumento de la dosis o el cambio de esquema terapéutico en los casos de fracaso del tratamiento. Si bien admitieron que la terapia cognitivo conductual y la terapia de resolución de problemas son herramientas valiosas, reconocieron las limitaciones para su implementación en el contexto de la MF. En coincidencia, mencionaron, como otros factores limitantes, la falta de tiempo para realizar una anamnesis detallada y elaborar procedimientos diagnósticos, por un lado, y la falta de cooperación estructural con los psicólogos de atención primaria y los especialistas en salud mental, por otro. Discusión Si bien los profesionales de MF reconocen que el diagnóstico y el tratamiento de la depresión y los trastornos de ansiedad constituyen objetivos principales en su desempeño, estos médicos manifiestan importantes reservas acerca de la utilidad y validez de los criterios del DSM-IV para la práctica clínica. Señalaron las discrepancias existentes entre las recomendaciones de tratamiento farmacológico y las preferencias de los pacientes. Así, el rechazo al uso de los antidepresivos y la superposición con otras comorbilidades psicosociales se consideraron impedimentos para la implementación de esas normas. Del mismo modo, los médicos de familia plantearon sus dudas acerca del uso de los términos diagnósticos “trastornos de depresión” o “trastornos de ansiedad” para definir un tratamiento específico. De esta manera, el contexto de cada paciente representó, para los profesionales de MF, una variable destacada en el enfoque de los problemas de salud mental. En los GD se propusieron temas que no se han resuelto por completo, como la eficacia de los antidepresivos en los trastornos depresivos leves y el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas. Conclusiones Los autores aseguran que los profesionales de MF desempeñan un papel esencial en el diagnóstico y el tratamiento de la depresión y la ansiedad. Se identificaron una serie de factores asociados con limitaciones en esta función, relacionados con la insuficiente comprensión de la historia natural de estas afecciones. En este contexto, los expertos recomiendan brindar mayor atención a la educación de los pacientes, con estímulo de su participación en programas de MF, así como la implementación de pruebas psicométricas sencillas para la evaluación y el monitoreo. Concluyen que estas medidas, así como el diseño de intervenciones que contemplen estas limitaciones, pueden asociarse con un mejor pronóstico de los pacientes y una mayor rentabilidad de la atención. |
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