Una guía de acción para el médico práctico | 20 FEB 17
¿Cómo estudiar a un paciente con hematomas fáciles?
Desde causas menores a graves enfermedades pueden ocasionarlos, una guía práctica para su abordaje clínico
Autor: Laura B Harrison, medical student1, Michael J Nash, consultant haematologist, David Fitzmaurice, professor or primary care, Jecko Thachil , consultant haematologist Fuente: BMJ 2017;356:j251 Investigating easy bruising in an adult
Lo que necesita saber
¿Cómo debo evaluar al paciente?
Historia
Converse sobre los moretones. Haga preguntas como:
Causas de moretones en adultos
¿Qué edad tiene el paciente?Los cambios relacionados con la edad como el adelgazamiento de la piel, la atrofia del tejido subcutáneo y el debilitamiento de los capilares, pueden causar moretones en las personas mayores.345 Este tipo de moretón se observa comúnmente en el dorso de las manos y en la superficie extensora del antebrazo y de la espinilla y el moretón se desvanece a un color pardusco durante varios meses.346 En las mujeres jóvenes el síndrome de purpura simple o de moretones puede presentarse con hematomas principalmente en las piernas y en los brazos después de un trauma menor o inadvertido; y podría estar asociado con menorragia.
¿El paciente toma medicamentos que contribuyen a los moretones fáciles?
Los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen causar hematomas.35 Los corticosteroides pueden conducir a una aparición de moretones por adelgazamiento de la piel y alteración de los vasos sanguíneos dérmicos46. La adición de estos medicamentos puede hacer que el trastorno hemorrágico se vuelva más evidente.1 El mejoramiento de los moretones después de suspender el fármaco es diagnóstico. También pregunte sobre los remedios herbarios y los medicamentos de venta libre.
¿Está el paciente bien nutrido?
Pregunte acerca de la dieta y de cualquier historia de enfermedad gastrointestinal como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal. Tenga en cuenta que la desnutrición es más común en las personas mayores, especialmente en las personas que viven solas o en un asilo de ancianos y las que tienen prótesis dentales deficientes.4 La deficiencia de vitamina C puede producir defectos en el colágeno que conducen a trastornos hemorrágicos. La deficiencia de vitamina K puede causar sangrado a través de la síntesis reducida de factores de coagulación.
¿Hay antecedentes familiares de sangrado?
Los trastornos de sangrado, incluyendo la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia, pueden ser hereditarios. La hemofilia es rara (1 en 5.000) y sigue un patrón de herencia relacionado con el sexo.34 Desde la infancia 5 tienen la necesidad de transfusiones de sangre o de re-exploración después de retos hemostáticos incluyendo cirugías o extracciones de dientes67 y períodos menstruales abundantes desde la menarquia 2. Todo esto puede indicar un trastorno hemorrágico hereditario.
¿Hay signos de factores de riesgo para enfermedad hepática crónica?
Considere los factores de riesgo tales como: abuso de alcohol, uso de drogas inyectables, transfusiones de sangre y hepatitis viral. El agotamiento de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K y de las plaquetas conduce a una mayor tendencia al sangrado.4
Examen físico
Observe el número, el tamaño, la ubicación de los moretones y la presencia de petequias y equimosis.4 Considere fotografiar los moretones para monitorear la progresión. Observe signos adicionales como la huella de un objeto o de una mano, lo que puede indicar abuso físico.
Busque signos de desnutrición como el pelo y las uñas quebradizos y la caquexia. Examine la cavidad oral para buscar la hiperplasia de las encías y el sangrado fácil debido a la inflamación periodontal, lo que puede sugerir deficiencia de vitamina C. Busque signos de enfermedad hepática crónica, como ictericia, ascitis, venas distendidas y hepatomegalia.
Examine las articulaciones del paciente para buscar la hemartrosis o los cambios crónicos en las articulaciones que a menudo se ven en la hemofilia. Las articulaciones hipermóviles, cicatrices atróficas, aumento de la fragilidad de la piel, moretones alrededor de los ojos y antecedentes de dislocaciones articulares sugieren un trastorno del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers Danlos.346
¿Cuáles son las próximas investigaciones?
Puede que no siempre haya rasgos clínicos fácilmente identificables; generalmente se requieren pruebas definitivas para el diagnóstico. Recomendamos las siguientes pruebas como referencia en todos los pacientes para descartar un trastorno de la coagulación subyacente.
Manejo clínico
En la mayoría de los casos la aparición de hematomas en la piel aislados sin antecedentes personales o familiares es improbable que se deba a un trastorno hemorrágico. Tranquilice a su paciente acerca de que los moretones se resuelvan espontáneamente y pídale que haga un seguimiento sobre si los moretones continúan o empeoran.
La Figura muestra un diagrama de flujo para guiar las condiciones que pueden ser manejadas en la atención primaria y aquellas que necesitan referencia adicional al especialista. Si es probable que un fármaco sea la causa, discuta con el paciente y suspenda el fármaco durante un período de prueba. Esto debe ser sopesado contra el riesgo de suspender la medicación. Proporcione una prueba terapéutica de vitamina C o K en pacientes sospechosos de tener estas deficiencias. Considere remitir al especialista si los síntomas no mejoran después de un período de dos a tres meses.
Manejo de moretones en atención primaria o por remisión
GRÁFICO
La orientación del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica recomienda la remisión a un hematólogo en las siguientes situaciones.4
Los exámenes especializados incluyen la detección de la enfermedad de von Willebrand, ensayos de factores de coagulación, pruebas de función plaquetaria (para diagnosticar trastornos plaquetarios hereditarios tales como el síndrome de Bernard Soullier, defectos de almacenamiento) y pruebas para excluir los trastornos vasculares del colágeno.
Evolución del caso
La paciente vivía sola, tenía mala ingesta nutricional y signos de enfermedad de las encías. Sus análisis de sangre eran normales. Fue diagnosticada clínicamente como escorbuto y se inició tratamiento con suplementos de vitamina C. En 24 horas su fatiga y anorexia mejoraron, y en dos semanas sus magulladuras habían mejorado notablemente.
- En aquellos pacientes sin antecedentes personales o familiares es poco probable que los moretones sean un trastorno hemorrágico.
- La historia, el examen clínico y las pruebas de laboratorio ampliamente disponibles suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico o para tranquilizarlo.
- Considere las deficiencias nutricionales, los moretones relacionados con la edad, la púrpura simplex, las drogas y el abuso físico en pacientes con un primer episodio de moretones.
| Viñeta clínica Una mujer de 78 años de edad presenta una historia de tres meses de moretones fáciles. También se siente cansada y ha perdido el apetito. Tiene hipertensión arterial y antecedentes de infarto de miocardio, y ha estado tomando amlodipina y aspirina durante los últimos cinco años. El examen clínico revela hematomas en los brazos, piernas y abdomen y mala salud bucal. |
Historia
Converse sobre los moretones. Haga preguntas como:
- ¿Qué significa exactamente para el paciente un “moretón”?
- ¿Tienen hematomas ahora o fotografías de moretones anteriores?
- ¿Ha notado pequeñas manchas rojas (petequias) o parches púrpura (púrpura) con los moretones?
- ¿El moretón es espontáneo o infligido por un traumatismo? ¿Está la severidad fuera de proporción con el trauma?
Causas de moretones en adultos
Comunes
Raras
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¿Qué edad tiene el paciente?Los cambios relacionados con la edad como el adelgazamiento de la piel, la atrofia del tejido subcutáneo y el debilitamiento de los capilares, pueden causar moretones en las personas mayores.345 Este tipo de moretón se observa comúnmente en el dorso de las manos y en la superficie extensora del antebrazo y de la espinilla y el moretón se desvanece a un color pardusco durante varios meses.346 En las mujeres jóvenes el síndrome de purpura simple o de moretones puede presentarse con hematomas principalmente en las piernas y en los brazos después de un trauma menor o inadvertido; y podría estar asociado con menorragia.
¿El paciente toma medicamentos que contribuyen a los moretones fáciles?
Los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen causar hematomas.35 Los corticosteroides pueden conducir a una aparición de moretones por adelgazamiento de la piel y alteración de los vasos sanguíneos dérmicos46. La adición de estos medicamentos puede hacer que el trastorno hemorrágico se vuelva más evidente.1 El mejoramiento de los moretones después de suspender el fármaco es diagnóstico. También pregunte sobre los remedios herbarios y los medicamentos de venta libre.
¿Está el paciente bien nutrido?
Pregunte acerca de la dieta y de cualquier historia de enfermedad gastrointestinal como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal. Tenga en cuenta que la desnutrición es más común en las personas mayores, especialmente en las personas que viven solas o en un asilo de ancianos y las que tienen prótesis dentales deficientes.4 La deficiencia de vitamina C puede producir defectos en el colágeno que conducen a trastornos hemorrágicos. La deficiencia de vitamina K puede causar sangrado a través de la síntesis reducida de factores de coagulación.
¿Hay antecedentes familiares de sangrado?
Los trastornos de sangrado, incluyendo la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia, pueden ser hereditarios. La hemofilia es rara (1 en 5.000) y sigue un patrón de herencia relacionado con el sexo.34 Desde la infancia 5 tienen la necesidad de transfusiones de sangre o de re-exploración después de retos hemostáticos incluyendo cirugías o extracciones de dientes67 y períodos menstruales abundantes desde la menarquia 2. Todo esto puede indicar un trastorno hemorrágico hereditario.
¿Hay signos de factores de riesgo para enfermedad hepática crónica?
Considere los factores de riesgo tales como: abuso de alcohol, uso de drogas inyectables, transfusiones de sangre y hepatitis viral. El agotamiento de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K y de las plaquetas conduce a una mayor tendencia al sangrado.4
Examen físico
Observe el número, el tamaño, la ubicación de los moretones y la presencia de petequias y equimosis.4 Considere fotografiar los moretones para monitorear la progresión. Observe signos adicionales como la huella de un objeto o de una mano, lo que puede indicar abuso físico.
Busque signos de desnutrición como el pelo y las uñas quebradizos y la caquexia. Examine la cavidad oral para buscar la hiperplasia de las encías y el sangrado fácil debido a la inflamación periodontal, lo que puede sugerir deficiencia de vitamina C. Busque signos de enfermedad hepática crónica, como ictericia, ascitis, venas distendidas y hepatomegalia.
Examine las articulaciones del paciente para buscar la hemartrosis o los cambios crónicos en las articulaciones que a menudo se ven en la hemofilia. Las articulaciones hipermóviles, cicatrices atróficas, aumento de la fragilidad de la piel, moretones alrededor de los ojos y antecedentes de dislocaciones articulares sugieren un trastorno del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers Danlos.346
¿Cuáles son las próximas investigaciones?
Puede que no siempre haya rasgos clínicos fácilmente identificables; generalmente se requieren pruebas definitivas para el diagnóstico. Recomendamos las siguientes pruebas como referencia en todos los pacientes para descartar un trastorno de la coagulación subyacente.
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En la mayoría de los casos la aparición de hematomas en la piel aislados sin antecedentes personales o familiares es improbable que se deba a un trastorno hemorrágico. Tranquilice a su paciente acerca de que los moretones se resuelvan espontáneamente y pídale que haga un seguimiento sobre si los moretones continúan o empeoran.
La Figura muestra un diagrama de flujo para guiar las condiciones que pueden ser manejadas en la atención primaria y aquellas que necesitan referencia adicional al especialista. Si es probable que un fármaco sea la causa, discuta con el paciente y suspenda el fármaco durante un período de prueba. Esto debe ser sopesado contra el riesgo de suspender la medicación. Proporcione una prueba terapéutica de vitamina C o K en pacientes sospechosos de tener estas deficiencias. Considere remitir al especialista si los síntomas no mejoran después de un período de dos a tres meses.
Manejo de moretones en atención primaria o por remisión
GRÁFICO
La orientación del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica recomienda la remisión a un hematólogo en las siguientes situaciones.4
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Evolución del caso
La paciente vivía sola, tenía mala ingesta nutricional y signos de enfermedad de las encías. Sus análisis de sangre eran normales. Fue diagnosticada clínicamente como escorbuto y se inició tratamiento con suplementos de vitamina C. En 24 horas su fatiga y anorexia mejoraron, y en dos semanas sus magulladuras habían mejorado notablemente.
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