Clínica, síndrome post-embolia y nuevas opciones terapéuticas | 30 SEP 18
Embolia pulmonar: una puesta al día en profundidad
La embolia pulmonar (EP) es causada por émbolos que se originan a partir de trombos venosos que se dirigen hacia las arterias pulmonares y las ocluyen.
Autor: Huisman MV, Barco S, Cannegieter SC et al Fuente: Nature Reviews Disease Primers volume 4, Article number: 18028 (2018) Pulmonary embolism
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| Resumen • La embolia pulmonar (EP) es causada por émbolos que se originan a partir de trombos venosos que se dirigen hacia las arterias pulmonares y las ocluyen. • La EP es la forma más peligrosa de tromboembolia venosa. La EP no diagnosticada o no tratada puede ser mortal. La EP aguda se asocia con disfunción del ventrículo derecho (VD), que puede generar arritmia, colapso hemodinámico y shock. • Las personas que sobreviven a la EP pueden sufrir el síndrome post EP, caracterizado por restos trombóticos crónicos en las arterias pulmonares, disfunción persistente del VD, disminución de la calidad de vida y/o limitaciones funcionales crónicas. • Hubo importantes mejoras en el diagnóstico y el tratamiento de la EP aguda en los últimos años, como algunos estudios de fase III que demostraron el valor de los anticoagulantes orales directos para el tratamiento de la tromboembolia venosa. • Las investigaciones a futuro deben estudiar nuevas opciones terapéuticas y mejores métodos para pronosticar las complicaciones alejadas y definir los parámetros para el tratamiento anticoagulante óptimo en cada paciente y saber más sobre el síndrome post EP. |
La trombosis está regulada por una cascada de coagulación de múltiples pasos, que involucra a numerosos factores y se puede desencadenar por hipercoagulabilidad del plasma, cambios en el flujo sanguíneo y disfunción de las células endoteliales. Sin tratamiento, la EP tiene alta mortalidad, especialmente en presencia de disfunción del ventrículo derecho (VD).
En una EP aguda, la arritmia o la insuficiencia masiva del VD o la combinación de ambas, puede causar un colapso hemodinámico agudo que conduzca a insuficiente flujo sanguíneo arterial a los órganos y, por último a la muerte. Incluso tras el tratamiento exitoso, hasta el 10% de los supervivientes de una EP morirá en el curso de un año.
Los pacientes que sobreviven a una EP pueden sufrir el síndrome post EP, con mayor riesgo de EP recurrente PE y deterioro funcional. Dentro del síndrome post EP se mencionaron dos trastornos específicos: enfermedad vascular tromboembólica crónica (EVTEC) e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC).
La EVTEC es una alteración funcional debida a restos tromboembólicos crónicos en el árbol arterial pulmonar sin hipertensión pulmonar, es decir una presión sistólica pulmonar media <25 mm Hg.
La HPTEC es una presión arterial pulmonar media ≥25 mm Hg, con presión de capilar pulmonar ≤15 mm Hg y la presencia de múltiples trombos oclusivos crónicos u organizados en el árbol arterial pulmonar después de por lo menos tres meses de tratamiento anticoagulante.
En este artículo, la EP y la HPTEC se presentan como un continuum, pero es importante señalar que el 25–30% de los pacientes con HPTEC no refiere ningún episodio de TVA sintomática.
Dada la prevalencia de esta enfermedad, es notable que, en contraste con el infarto de miocardio y el ACV, haya poca conciencia de la TVA.
Tres pasos son esenciales en el tratamiento de la EP:
1) El pronóstico de los pacientes depende de un diagnóstico rápido, sencillo y accesible;
2) El triage preciso de la EP según el riesgo de complicaciones agudas, como la insuficiencia VD, permitirá el tratamiento apropiado;
3) Estimar la duración óptima del tratamiento exige la evaluación precisa de los riesgos a largo plazo de TVA recurrente y/o de hemorragia asociada a la anticoagulación para el paciente con EP.
A pesar de los grandes progresos en estos pasos en los últimos años aún persisten problemas sin resolver, entre ellos la prevención o la detección temprana de la HPTEC.
| Epidemiología |
La tasa de recidiva de la embolia pulmonar es de ~22% tras 5 añosEn los E.E.U.U. y Europa la incidencia de TVA es de 1–2 casos por 1000 habitantes por año, cifra que aumenta exponencialmente con la edad. Aunque la incidencia de TVA ha permanecido más o menos estable, la contribución de la EP a esta cifra está en aumento, mientras que la TVP está disminuyendo, lo que posiblemente se debe en parte al aumento del hallazgo incidental de EP detectado con la tomografía computarizada (TC) torácica.
Además, la calidad de la imagen obtenida por TC mejora continuamente, lo que permite diagnosticar un número creciente de pequeños émbolos pulmonares (subsegmentarios) y por lo tanto el aumento de la incidencia.
La tasa de recidiva de la EP es de ~22% tras 5 años. En estudios de observación, los pacientes con EP inicial son aproximadamente tres veces más proclives a sufrir EP recurrente que los pacientes con TVP inicial. Además de TVP recurrente los pacientes que sobrevivieron a la EP aguda tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular arterial, cáncer y disminución crónica de la calidad de vida debido a limitaciones funcionales duraderas.
Varios estudios indican que hasta la mitad de las personas que sobrevivieron a una EP refieren síntomas de intolerancia al ejercicio que corresponden a un puntaje de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) ≥11 tras el seguimiento de 6 meses. La incidencia a dos años de HPTEC tras la EP aguda sintomática es del 0,6% en todos los pacientes con EP y del 3.2% en los que sobrevivieron a la EP.
> Factores de riesgo
• Factores de riesgo para TVA. Se identificaron muchos factores de riesgo para la TVA y se pueden dividir en factores de riesgo de origen genético, adquirido y mixto (por ejemplo, altos niveles de factores procoagulantes). Los factores de riesgo genéticos más importantes son de dos clases.
La primera clase comprende mutaciones de pérdida de la función en genes que codifican para anticoagulantes naturales, como PROC, PROS1 y SERPINC1 (codifican respectivamente para la proteína C, proteína S y antitrombina).
Las mutaciones de estos genes son muy heterogéneas y las familias afectadas tienen una mutación específica que es relativamente rara en la población general. La heterocigosidad para un alelo de riesgo puede aumentar el riesgo de TVA hasta 10 veces en las familias afectadas.
La segunda clase abarca mutaciones más comunes de aumento de la función en genes que codifican para proteínas procoagulantes, como F5 y F2 (codifican respectivamente para el factor V de coagulación y la protrombina), y FGA, FGB y FGG (codifican colectivamente para el fibrinógeno).
Entre los factores adquiridos de riesgo de TVA, los más fuertes son los factores relacionados con otras morbilidades, como la cirugía y la hospitalización prolongada. Además, entre los pacientes ambulatorios diversas enfermedades aumentan el riesgo de TVA, entre ellas el cáncer, trastornos inflamatorios como la enfermedad intestinal inflamatoria, infecciones como la infección respiratoria o urinaria, el hipertiroidismo y las nefropatías.
Los anticonceptivos hormonales y el tratamiento de reemplazo hormonal producen estados hipercoagulables leves y aumento del riesgo de TVA en mujeres por lo demás sanas, al igual que el embarazo y el puerperio.
Por último, la obesidad se asocia con aumento del riesgo de TVA, aunque no se sabe bien si se debe a un estado de hipercoagulación o a otros mecanismos, como disminución de la movilidad, compresión venosa u otras causas
• Factores de riesgo para EP versus TVP.
La mutación del factor V de Leiden y factores de riesgo hormonal aumentan el riesgo de TVP al inducir resistencia a la proteína C activada (un anticoagulante); un mecanismo similar se propuso para la obesidad. La resistencia a la proteína C activada puede aumentar preferencialmente el riesgo de TVP y no el riesgo de EP a través de la disminución de la fibrinólisis y por lo tanto disminución de la embolización.
Otros factores de riesgo generan mayor riesgo de EP que de TVP - por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía y la drepanocitosis. Estos factores tienen poco o ningún efecto sobre el riesgo de TVP.
En la drepanocitosis, los drepanocitos tienen tendencia a formar coágulos, que son atrapados con facilidad en las arterias pulmonares pequeñas; puede aparecer un síndrome torácico agudo en el que la hipoxia aumenta aún más la coagulación, llevando a la larga a coágulos en las arterias pulmonares más grandes.
El rasgo drepanocítico tiene gran prevalencia en la raza negra, lo que podría explicar en parte el mayor riesgo de EP que de TVP en las personas negras que en las blancas. Por último, la fibrilación auricular podría estar relacionada con la EP.
Estudios epidemiológicos mostraron mayor riesgo de EP que de TVP en pacientes con fibrilación auricular, especialmente en las semanas posteriores al diagnóstico de fibrilación auricular. Un posible mecanismo de esto es que el flujo sanguíneo anormal en la aurícula derecha podría producir formación de un coágulo y embolia.
• Factores de riesgo para el sindrome post EP. Varios factores se han asociado con el síndrome pos EP.
1) El desacondicionamiento que se produce tras el ingreso al hospital y el efecto cardiovascular de la EP aguda son probablemente importantes para la recuperación física del paciente, así como la presencia de otros trastornos comórbidos cardiopulmonares, como EPOC o enfermedad coronaria.
2) Los defectos persistentes de la perfusión pulmonar se mencionaron en el 20–30% de los pacientes con EP a pesar del tratamiento anticoagulante adecuado.
3) La disfunción persistente del VD se detectó en hasta el 44% de los pacientes 6–12 meses después de una EP aguda. La disfunción grave del VD al inicio de la enfermedad, las comorbilidades cardiovasculares conocidas, los defectos de perfusión persistentes y la ancianidad se asociaron con mayor riesgo de alteración funcional persistente del VD en estos pacientes.
Por último, como ya se mencionó, la HPTEC es una enfermedad crónica asociada con síndrome pos EP. Los factores de riesgo de HPTEC se resumen en el cuadro siguiente.
| Cuadro 1 | Factores de riesgo de HPTEC• Tratamiento de reemplazo tiroideo • Tumor maligno • Tromboembolia venosa (aguda o recurrente) • Anticuerpos antifosfoslipídicos • Valores plasmáticos aumentados de factor VIII • Grupo sanguíneo no 0 • Comunicación ventriculo-auricular shunt • Infección de los catéteres del marcapaso • Cánulas venosas permanentes • Esplenectomía • Trastornos inflamatorios crónicos Mecanismos de no resolución de trombos implicados en la fisiopatología de HPTEC • Angiogénesis defectuosa • Inflamación sistemática • Alteraciones del fibrinógeno y /o alteraciones de la fibrinólisis • Respuesta inmunitaria equivocada a los coágulos venosos • Activación de las células endoteliales y mesenquimatosas inducida por hipoxia HPTEC, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. |
| Mecanismos/fisiopatología |
La EP se define por un proceso de trombos venosos fuera de su origen (habitualmente las venas profundas de las piernas) y que se desplazan como émbolos a través de la vena cava y el lado derecho del corazón hacia las arterias pulmonares.
Después de este desplazamiento, los trombos se pueden romper y alojarse en las arterias pulmonares periféricas o, si son muy grandes, permanecer en la bifurcación arterial pulmonar principal, que genera una “embolia en silla de montar”.
Esto puede causar grave compromiso hemodinámico, colapso y disnea intensa. Si los trombos se desplazan a las arterias más pequeñas y a las arterias terminales, pueden causar infarto pulmonar, provocando intenso dolor que aumenta con la respiración.
> Fisiopatología de la insuficiencia del VD
• Importancia de la insuficiencia del VD. La disfunción e insuficiencia del VD es la causa principal de muerte en la EP. En condiciones normales, el sistema vascular pulmonar tiene baja resistencia, lo que explica las propiedades del VD (pared delgada y menor contractilidad que el ventrículo izquierdo).
Además, la reserva de contractilidad del VD a la sobrecarga de presión o volumen es pequeña debido a su baja masa, lo que hace que el VD sea vulnerable al aumento repentino de la poscarga, como puede suceder en la EP aguda.
• Mecanismos de la insuficiencia del VD. El aumento de la poscarga del VD en la EP aguda se debe a la obstrucción mecánica de la vasculatura pulmonar por émbolos y, en menor grado, por vasoconstricción que se asocia a la obstrucción desencadenada por mediadores vasoactivos liberados por las células endoteliales y las plaquetas (tromboxano A2 y serotonina).
El aumento repentino de la presión arterial pulmonar aumenta la dilatación del VD. Ambos contribuyen al aumento de la elongación de los miocitos del VD, que se refleja por aumentos del propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) y de la troponina en la EP aguda.
Para equilibrar el aumento de la poscarga, la contractilidad del VD debe aumentar por el aumento de la activación neurohumoral (aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina, el sistema nervioso simpático, la vasopresina y el péptido natriurético auricular) y la dilatación del VD (mecanismo de Frank–Starling).
Si este aumento de la contractilidad no se equilibra, el aumento de la poscarga disminuirá, provocando la disminución sistémica de la presión arterial, que desencadena la producción de catecolaminas y el sistema neurohumoral.
El mecanismo de la dilatación del VD, según el mecanismo de Frank–Starling, aumentará al máximo la contractilidad al optimizar la relación longitud–tensión de las fibras del músculo cardíaco solo hasta cierto umbral. La dilatación más allá de este punto provocará la insuficiencia
En la EP aguda, el aporte de oxígeno al VD es limitado y lleva a más alteraciones de la contractilidad. Dos factores se asocian con disminución del aporte de oxígeno: disminución de la perfusión coronaria e hipoxemia.
Como consecuencia del aumento de la tensión de la pared del VD, la reducción del aporte de oxígeno al miocardio y el aumento de la demanda de oxígeno, se producirá más activación neurohumoral a nivel sistémico e intracardíaco.
La sobrestimulación neurohumoral puede inducir una respuesta inflamatoria- hipótesis apoyada por estudios de tejidos de pacientes muertos por EP aguda que mostraron entrada extensa de células inflamatorias al VD, imitando el cuadro de miocarditis inducida por catecolaminas.
Otro mecanismo importante de insuficiencia del VD es la interdependencia ventricular - el concepto de que el tamaño, la forma y la distensibilidad de un ventrículo afectan las propiedades del otro ventrículo debido a interacciones mecánicas. Como consecuencia del aumento de la tensión de la pared del VD, el tiempo de contracción de este aumenta y continúa mientras el ventrículo izquierdo ya está en el comienzo de la fase diastólica.
Esto genera un desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, comprometiendo así el llenado y el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo y agregando ineficiencia mecánica al VD. La progresión de la insuficiencia del VD llevará al corazón a un bucle de retroalimentación mortal donde el aumento de la demanda y la disminución del aporte de oxígeno desencadenan la inestabilidad hemodinámica y las taquiarritmias que son responsables de la muerte en la EP aguda.
En el caso de aumento gradual de la presión de la arteria pulmonar como en la HPTEC, el VD se puede adaptar. El primer paso en el proceso es la hipertrofia del VD, que disminuye la tensión de la pared y aumenta la contractilidad del VD (hasta cinco veces más). Pero si el aumento de la carga tensional supera la capacidad de adaptación del VD, este entrará en un bucle de retroalimentación de insuficiencia caracterizado por dilatación progresiva del VD, disminución del volumen sistólico y aumento de la frecuencia cardíaca.
> Síndrome post EP
El síndrome pos EP abarca los trastornos crónicos EVTEC y HPTEC. El mecanismo del deterioro funcional en la EVCEC es heterogéneo e incluye el espacio muerto ventilatorio pulmonar, la disfunción del VD, la hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio y las dinámicas de flujo pulmonar anormales.
En la HPTEC, que es la forma más grave, el estado proinflamatorio en el marco de enfermedad autoinmune o cáncer, variantes de fibrinógeno alteradas, aberraciones en la angiogénesis y activación de las células mesenquimatosas fueron implicados en una resolución insuficiente del trombo pulmonar. Además de los coágulos sanguíneos crónicos, los pacientes con HPTEC en general tienen microvasculopatía pulmonar diseminada
| Diagnóstico, pesquisa y prevención |
• Signos y síntomas
La signo-sintomatología no es lo suficientemente sensible ni específica como para diagnosticar o descartar la enfermedad en la mayoría de los casosLos síntomas de EP aguda son dolor torácico, disnea, palpitaciones, síncope (lipotimia) y hemoptisis, así como síntomas de DVA, como edema de las piernas, con dolor y rubefacción. Los signos clínicos son taquicardia, taquipnea, aumento de la presión yugular y, en los casos más graves, signos de shock con cianosis e hipotensión.
La EP comparte síntomas y signos con otras enfermedades, entre ellas el síndrome coronario agudo, la disección de la aorta torácica, el neumotórax y la neumonía.
La signosintomatología de EP no es lo suficientemente sensible ni específica como para diagnosticar o descartar la enfermedad en la mayoría de los casos. El empleo de una combinación de factores de riesgo, signos y síntomas podría ser mejor.
Por ejemplo, la regla Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC), consistente en ocho criterios (edad ≥50 años, frecuencia cardíaca ≥100 lpm, saturación de oxígeno <95%, TVA previa, cirugía o traumatismo recientes, hemoptisis, empleo de estrógeno y edema unilateral del miembro inferior.
• Evaluación de la probabilidad de EP previa a las pruebas
Es el primer paso en la evaluación de pacientes con presunta EP. En el cuadro 2 se resumen las reglas de decisión clínica más validadas (escalas de Wells y de Ginebra). Esta evaluación se emplea principalmente para seleccionar a los pacientes para la prueba no invasiva con dímero D. Los pacientes con puntajes bajos o intermedios se derivan para la prueba con el dímero D, mientras que aquellos con puntajes altos se podrían enviar directamente para estudios por imágenes.
| Cuadro 2 Reglas de decisión clínica para el diagnóstico de EP aguda Criterios de Wells • Presencia de tumor maligno activo: +1 • Hemoptisis: +1 • Antecedentes de TVP o EP previas: +1,5 • Frecuencia cardíaca >100 lpm: +1,5 • Cirugía o reposo en cama ≥3 días en 1 mes: +1,5 • Signos y síntomas clínicos de TVP: +3 • Ausencia de un diagnóstico alternativo tan probable o más probable que EP: +3 |
| Probabilidad previa a la prueba | Puntos | Prevalencia de EP (%; IC del 95%) |
| Baja | <2 | 5,7 (3,7–8,2) |
| Intermedia | 2–6 | 23,2 (18,3–28,4) |
| Alta | >6 | 49,3 (42,6–56,0) |
| Poco probable | ≤4 | 8,4 (6,4–10,6) |
| Probable | ≤4 | 34,4 (29,4–39,7) |
| Puntaje de Ginebra revisado • Edad > 65 años: +1 • Presencia de cáncer activo: +2 • Hemóptisis: +2 • Antecedentes de TVP venosa o de EP: +3 • Cirugía o fractura de miembros inferiores en el último mes: +2 • Edema unilateral y dolor a la palpación: +4 • Dolor espontáneo en la pantorrilla: +3 • Frecuencia cardíaca entre 75 y 94/minuto: +3 • Frecuencia cardíaca ≥ 95: +5 |
| Probabilidad de EP previa | Puntaje | Prevalencia de EP (%) |
| Baja | 0-3 | 9 |
| Intermedia | 4-10 | 26,2 |
| Alta | ≥ 11 | 75,7 |
Los dímeros D son productos de degradación de la fibrina generados por el proceso fibrinolítico. La prueba del dímero D es muy sensible para la presencia de trombosis aguda. Una prueba negativa (dímero D en plasma < 500 μg l –1) permite descartar la EP en pacientes con baja probabilidad de enfermedad previa a los estudios . El dímero D carece de especificidad y tiene una alta tasa de falso-positivos.
• Estudios por imágenes. Se deben efectuar a los pacientes con prueba positiva del dímero D y a aquellos con alta probabilidad previa los estudios por imágenes torácicos con arteriografía pulmonar por TC. Esta técnica permite detectar coágulos en las arterias pulmonares y se puede emplear para diagnosticar la EP aguda.
Mientras que el diagnóstico de EP se basa sobre la identificación de coágulos en las arterias pulmonares, la funcionalidad del VD es el principal determinante del pronóstico a corto plazo de los pacientes con EP.
• Diagnóstico de insuficiencia del VD en la EP aguda
Se debe evaluar para insuficiencia del VD a todos los pacientes con EP aguda confirmada por arteriografía pulmonar. La frecuencia cardíaca y la presión arterial son los parámetros clínicamente más importantes para evaluar la función del VD en la EP aguda porque ambos reflejan insuficiencia anterógrada (gasto cardíaco insuficiente) y aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.
El grado de dilatación del VD y la desviación hacia la izquierda del tabique observado con estudios radiográficos son fuertes indicadores de elongación miocárdica del VD. La evaluación de la función del VD se puede efectuar por la evaluación volumétrica de los ventrículos derecho e izquierdo, ya sea por arteriografía por TC o ecografía transtorácica.
Por último, el aumento de los biomarcadores plasmáticos de distensión miocárdica (como el NT-proBNP) o de daño miocárdico (como la troponina T) indica que los mecanismos normales de adaptación del VD están fallando y confiere a los pacientes aumento del riesgo de descompensación hemodinámica.
•Diagnóstico de HPTEC
Todos los pacientes que sobrevivieron a la EP aguda y tienen síntomas de deterioro funcional se deben evaluar para HPTEC. El diagnóstico de HPTEC comienza con el ecocardiograma (para evaluar la velocidad pico de la insuficiencia de la válvula tricúspide) y la detección de signos indirectos de hipertensión pulmonar. El paso siguiente es una gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar, cuyo resultado normal descarta la HPTEC.
En casos de hallazgos ecocardiográficos y resultados de la gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar (V/Q) compatibles con el diagnóstico de HPTEC, se debe evaluar la hemodinamia pulmonar por cateterismo del VD a fin de confirmar el diagnóstico. También es necesaria la arteriografía pulmonar para confirmar el diagnóstico de HPTEC.
A fin de obtener un diagnóstico más rápido de la HPTEC los médicos deben tener un umbral bajo para efectuar los estudios correspondientes en pacientes con síndrome post EP que refieren disnea persistente.
• Prevención
La muerte súbita puede ser el primer signo de EP. La EP no mortal puede tener impacto considerable sobre la calidad de vida a corto y a largo plazo. Por esto, la prevención primaria es y debe ser un componente clave de las estrategias para reducir la carga global de TVA. Las medidas preventivas son las mismas que para la prevención de la TVA.
La tromboprofilaxis farmacológica con anticoagulantes es el tratamiento principal para la prevención de la EP. Otras estrategias son disminuir la inmovilización, adaptar los anticonceptivos orales o el tratamiento de reemplazo hormonal a medida de la paciente, sobre la base del riesgo de EP y estar más alerta ante los síntomas de EP para poder diagnosticarla y tratarla con rapidez.
La desventaja principal de la tromboprofilaxis farmacológica es que su empleo se asocia con aumento del riesgo de hemorragia.
| Los candidatos ideales para la prevención primaria son aquellos expuestos a un factor de riesgo importante, como cirugía, traumatismo con fractura y/o inmovilización o ingreso al hospital por alguna enfermedad aguda. |
Los antagonistas orales de la vitamina K (AOVK), como la warfarina, se pueden emplear para pacientes que necesitan tromboprofilaxis prolongada, ya que las inyecciones con heparinas de bajo peso molecular durante mucho tiempo pueden generar menor cumplimiento terapéutico. Más recientemente se autorizaron los anticoagulantes orales directos (ACOD).
Cuando el tratamiento antitrombótico está contraindicado se pueden emplear métodos mecánicos, como medias elásticas o dispositivos de compresión intermitente, aunque su eficacia no está tan bien determinada como la profilaxis farmacológica.
La prevención se debe centrar en mejorar la identificación de los pacientes de alto riesgo y en la adherencia estricta a las recomendaciones de tromboprofilaxis en estos pacientes. La prevención es especialmente difícil, ya que actualmente no se ha identificado ningún factor de riesgo importante para la mayoría de los pacientes con TVA.
| Tratamiento |
La estratificación adecuada del riesgo de los pacientes con EP aguda confirmada es importante para personalizar su tratamiento inicial. Las características de las manifestaciones iniciales, entre ellas la anamnesis del paciente y sus enfermedades concomitantes y la presencia y gravedad de la disfunción del VD son los principales determinantes pronósticos.
Según las recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC), los pacientes con disfunción del VD que produce reducción del gasto cardíaco, hipotensión arterial persistente y signos de hipoperfusión, se clasifican dentro de la categoría de alto riesgo de mortalidad (<5% de todos los pacientes con EP) . Estos son los pacientes que más se beneficiarán con el tratamiento de reperfusión inmediata.
La mayoría de los pacientes llegan a la consulta sin inestabilidad hemodinámica y se los debe estratificar con dos clases de herramientas: criterios clínicos y detección de la disfunción del VD por estudios por imágenes y/o análisis de laboratorio.
Para los pacientes restantes de riesgo intermedio, se recomienda tratamiento intrahospitalario. Más aún, los pacientes con disfunción del VD y aumento de los biomarcadores de lesión miocárdica se pueden clasificar como de alto riesgo intermedio y podrían necesitar monitoreo hemodinámico precoz y posiblemente tratamiento de reperfusión de rescate en caso de colapso hemodinámico.
> Tratamiento anticoagulante
El tratamiento anticoagulante es esencial para prevenir las complicaciones agudas y crónicas tras una EP aguda, entre ellas la EP recurrente, la TVP recurrente de las piernas (a menudo el origen de la EP) y el síndrome post EP.
Antes de los ACOD, el tratamiento para la EP se inicia con un anticoagulante parenteral, en general heparina de bajo peso molecular, como tratamiento puente junto con un AOVK (Los AOVK solo alcanzan su actividad total tras 5–7 días). Este tratamiento puente es muy eficaz y seguro para pacientes con EP y TVP.
El inconveniente es que son necesarios controles frecuentes del índice normalizado internacional y múltiples ajustes de la dosis para asegurar que el fármaco esté dentro de los márgenes terapéuticos seguros. Además, hay muchas interacciones entre los AOVK y otros fármacos, como los antibióticos y los antiepilépticos, así como con ciertos alimentos, como verduras ricas en vitamina K (por ejemplo, brócoli y coliflor).
• ACOD
La introducción desde 2012 de los ACOD simplificó el tratamiento anticoagulante de la TVA. Los ACOD se pueden administrar en dosis fijas sin necesitar monitoreo y tienen menos interacciones con otros medicamentos.
Los ACOD disponibles para el tratamiento de la EP son: dabigatran, inihibidor específico de la trombina, y tres bloqueantes del factor Xa, apixaban, rivaroxaban and edoxaban. Los ACOD son tan eficaces como el tratamiento tradicional, pero se asocian con menos hemorragias importantes.
En relación con los pacientes tratados con AOVK, los tratados con ACOD tuvieron una reducción del 62% de hemorragias importantes en sitios críticos, como el cerebro o el pericardio y una reducción del 64% de hemorragias mortales.
Basadas en estos datos y en que los ACOD son más prácticos, las recomendaciones más recientes del American College of Chest Physicians(ACCP) sugieren el empleo de ACOD en lugar de AOVK en pacientes con EP, pero sin cáncer activo.
El inicio del tratamiento con un ACOD en el paciente con EP en fase aguda depende de la situación clínica y de las enfermedades concomitantes. El paciente de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica generalmente recibe heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada y los ACOD se pueden iniciar cuando la situación hemodinámica se estabiliza.
Solo se deben excluir del tratamiento los pacientes con deterioro renal o hepático grave. Los ACOD están contraindicados en las embarazadas o las que están amamantando, ya que atraviesan la placenta y pasan a la leche materna. También están contraindicados en pacientes con síndrome antifosfolipídico y trombosis arterial y en aquellos con peso >120 kg.
• Riesgo de hemorragia
Los pacientes con alto riesgo de hemorragia asociada con los anticoagulantes, como los ancianos o aquellos con antecedentes de hemorragia importante, deben suspender el tratamiento con anticoagulantes después de los 3 primeros meses.
Los pacientes con TVA sin ningún factor de riesgo conocido y sin riesgo importante de hemorragia, deben continuar con el tratamiento anticoagulante más allá de los 3 meses, ya que tienen gran riesgo de TVA recurrente. Si la EP fue provocada por un factor de riesgo importante, el tratamiento anticoagulante se debe suspender pasados 3 meses.
> Tratamiento de reperfusión
El tratamiento de reperfusión para la EP aguda comprende la inducción de trombolisis sistémica mediante tromobolíticos intravenosos, como el activador del plasminógeno tisular, para restablecer el flujo sanguíneo.
Las modalidades mecánicas y farmacomecánicas se pueden emplear para los pacientes con EP de alto riesgo, hemodinámicamente inestable, en quienes se considera que el riesgo de hemorragia es demasiado grande para recibir tratamiento fibrinolítico con dosis total.
> Trombolisis sistémica
Las recomendaciones actuales aconsejan el tratamiento de reperfusión inmediato en pacientes con EP de alto riesgo, siempre y cuando no haya contraindicaciones absolutas, como ACV reciente, hemorragia o cirugía importantes.
Los pacientes de alto riesgo que llegan a la consulta con inestabilidad hemodinámica representan solo una pequeña minoría entre todos los pacientes con EP. En cambio, aquellos hemodinámicamente estables con EP de riesgo intermedio constituyen un grupo mayor en quienes que cabe esperar que la trombolisis sistémica con dosis estándar ejerza efectos clínicos y hemodinámicos positivos.
Sin embargo, un índice riesgo–beneficio desfavorable debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas graves y potencialmente mortales impidió que las sociedades científicas recomendaran el empleo habitual de trombolisis sistémica en pacientes de riesgo intermedio-y de alto riesgo intermedio.
En este último grupo, el mayor estudio efectuado hasta ahora, el Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO), mostró que la trombolisis intravenosa con tenecteplase, un activador del plasminógeno tisular, produjo menores tasas de muerte o de colapso hemodinámico (2,6% versus 5,6% en el grupo tratado solo con anticoagulación) pero se asoció con tasas significativamente muy altas de ACV hemorrágico y hemorragia extracraneal importante.
No se conocen bien los posibles efectos de la trombolisis sistémica sobre los resultados alejados de los pacientes tras una EP aguda. Se planteó que este tratamiento puede proteger a los pacientes del síndrome post EP. En un estudio prospectivo con 121 pacientes la trombolisis se asoció con tasas reducidas de hipertensión pulmonar a 28 meses.
Sin embargo el seguimiento de los pacientes con riesgo intermedio de EP incluidos en el estudio PEITHO durante una mediana de 38 meses no mostró diferencias en la supervivencia alejada entre el grupo tratado con trombolisis y el que recibió solo heparina.
> Modalidades de reperfusión mecánica y farmacomecánica
Según las guías de ESC de 2014 y las de ACCP de 2016, la embolectomía quirúrgica o las intervenciones con catéter para extraer o disolver el trombo se deben considerar como opciones alternativas a la trombolisis sistémica en pacientes de alto riesgo que necesitan tratamiento de reperfusión, pero tienen alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Puede ser necesario el apoyo circulatorio mecánico del ventrículo derecho en algunos pacientes con EP de alto riesgo. La oxigenación por membrana extracorpórea, que reemplaza temporariamente a la función cardíaca y pulmonar, se puede considerar para obtener la estabilización hemodinámica inicial, como puente para estabilizar al paciente antes de las intervenciones con catéter o mecánicas o en el posoperatorio.
Cada vez se presta más atención al tratamiento percutáneo con catéter, ya sea la aspiración mecánica del trombo o como trombolisis farmacomecánica de baja dosis (asistida por ecografía).
> Tratamiento de la HPTEC
Todos los pacientes con HPTEC deben recibir tratamiento anticoagulante prolongado. Además, el tratamiento de referencia para la HPTEC es la endarterectomía pulmonar, que puede disminuir la mortalidad y mejorar la hemodinamia de la circulación derecha.
Durante este procedimiento se elimina el material tromboembólico de la arteria pulmonar tras una esternotomía mediana y durante el paro circulatorio con hipotermia profunda. En centros con gran volumen de pacientes la mortalidad es <5%. Una cantidad considerable de pacientes con HPTEC son inoperables debido a trombos periféricos o comorbilidades graves y deben recibir tratamiento farmacológico.
| Calidad de vida |
La HPTEC se asocia especialmente con mala calidad de vida. En estos pacientes la calidad de vida se relaciona con el grado de capacidad funcional pulmonar. Cuando el tratamiento de la HPTEC es exitoso, la calidad de vida mejora, especialmente tras la endarterectomía pulmonar.
| Perspectivas |
El diagnóstico de EP durante el embarazo es especialmente difícil. La prueba del dímero D no se ha evaluado para descartar EP y no hay guías para el diagnóstico de EP en la embarazada. Por lo tanto los médicos deben emplear una arteriografía por TC o una gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar, que a menudo son de difícil interpretación. Ninguno de estos estudios por imágenes es ideal para la embarazada debido a la exposición a la radiación.
> Tratamiento
No existen estudios comparativos directos de los ACOD para el tratamiento de la TVA, aunque hay algunos en marcha.
Los ACOD, en relación con los AOVK reducen el riesgo de hemorragia grave intracraneal y extracraneal en pacientes con VTA; pero la hemorragia sigue siendo un problema. Por eso se justifica la búsqueda de anticoagulantes más seguros.
Resultados en estudios aún en marcha sobre varios oligonucleótidos antisentido contra el factor XI o el factor XII indican que es posible inhibir la formación de trombos sin aumentar el riesgo de hemorragia.
Para mejorar la seguridad del tratamiento trombolítico se creó una nueva generación de trombolíticos que actúan sobre otros blancos que no son los activadores del plasminógeno.
> Pronóstico alejado
Pacientes y médicos deben tener conciencia de las complicaciones alejadas de la EP aguda. PE. Se necesitan con urgencia investigaciones de calidad a fin de definir mejor la duración y la intensidad óptimas del seguimiento médico después de la EP y también para estrategias terapéuticas para todas las etapas del síndrome post-EP.
La HPTEC se debe incluir en el diagnóstico diferencial de los pacientes con disnea crónica o deterioro funcional en el seguimiento alejado de la EP, independientemente de la presencia de otras comorbilidades cardiopulmonares.
| Interrogantes hacia el futuro Con el tiempo, el diagnóstico y el tratamiento de la EP aguda han progresado mucho. No obstante, aún quedan varios interrogantes para investigar. Por ejemplo: • ¿Son útiles las nuevas opciones terapéuticas como los potenciadores de la fibrinolisis? • ¿Puede haber rmejoras en los métodos para pronosticar las complicaciones alejadas y definir la duración y la intensidad óptimas del tratamiento anticoagulante en cada paciente? • ¿Podrán los investigadores por fin descifrar todo el espectro del síndrome post EP? Responder estos interrogantes permitirá progresar en el tratamiento personalizado que mejore el pronóstico de los pacientes a corto y a largo plazo. |
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