miércoles, 13 de febrero de 2019

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 8110.
  • Defunciones: 1000.
Más de 75 % de todos los pacientes adultos con diagnóstico reciente de LH s[2]e pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia. Durante las últimas cinco décadas, la mortalidad por LH en los Estados Unidos ha disminuido con más rapidez que cualquier otro cáncer.[2]

Características anatómicas

AMPLIARSistema linfático; el dibujo muestra los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. Un recuadro muestra la estructura interior de un ganglio linfático y de los vasos linfáticos adjuntos, con flechas que indican cómo circula la linfa (un líquido claro) hacia adentro y afuera del ganglio linfático. Otro recuadro muestra una vista ampliada de la médula ósea con células sanguíneas.
Anatomía del sistema linfático.
Con más frecuencia, el LH se presenta en grupos de ganglios linfáticos ubicados por encima del diafragma o en los ganglios linfáticos mediastínicos. El compromiso del anillo de Waldeyer o los ganglios linfáticos amigdalinos se observa con muy poca frecuencia.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del LH son los siguientes:
  • Ser adulto joven (20–39 años) (con más frecuencia) o más tarde en la edad adulta (65 años o más) (un aumento pequeño).
  • Ser hombre.
  • Haber tenido la infección por el virus de Epstein-Barr en la adolescencia o la niñez temprana.
  • Tener un familiar de primer grado con LH.

Características clínicas

Estos y otros signos y síntomas a veces obedecen a un LH en adultos o a otras afecciones.
  • Ganglios linfáticos indoloros e inflamados en el cuello, la axila o el área inguinal.
  • Fiebre, que se define como de 38 ºC o más.
  • Sudores nocturnos copiosos y repetidos.
  • Pérdida de peso de más de 10 % en los 6 meses previos al diagnóstico.
  • Prurito, en particular después de bañarse o consumir bebidas alcohólicas.
  • Fatiga.
El tratamiento del LH debería aliviar estos síntomas en pocos días. (Para obtener más información sobre el manejo de estos síntomas, consultar los sumarios del PDQ Sofocos y sudores nocturnos, Prurito y Fatiga).

Evaluación diagnóstica

Es posible que la evaluación diagnóstica de los pacientes con linfoma incluya los siguientes procedimientos:
  1. Biopsia (con preferencia, excisional) con la interpretación realizada por un patólogo con experiencia.
  2. Antecedentes, con especial atención a la presencia y duración de la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida inexplicada de peso de más de 10 % en los 6 meses previos.
  3. Examen físico.
  4. Pruebas de laboratorio.
    • Hemograma completo y número de trombocitos.
    • Tasa de sedimentación de eritrocitos.
    • Perfil bioquímico (electrolitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, calcio, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina) además de lactato-deshidrogenasa, ácido úrico y fósforo.
  5. Exploración radiológica.
    • Tomografía computarizada (TC) del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis, o imágenes metabólicas (tomografía por emisión de positrones [TEP]-TC con flúor F 18-fludesoxiglucosa).
  6. Pruebas de detección del VIH.
  7. Pruebas serológicas de hepatitis B y C.
Todos los estadios del LH en adultos se subclasifican en las categorías A y B: B para quienes tienen síntomas generales definidos (descritos abajo) y A para quienes no tienen síntomas de categoría B. La designación B se adjudica a pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:
  • Pérdida inexplicada de peso (más del 10 % del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico).
  • Fiebre inexplicada con temperaturas superiores a los 38 °C.
  • Sudores nocturnos copiosos y repetidos.
Los síntomas B más importantes son fiebre y pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso.
Aún es polémica la inclusión del prurito como síntoma sistémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor.

Factores pronósticos

El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son los siguientes:[3-5]
  • Presencia o ausencia de síntomas B sistémicos.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Presencia de metástasis importantes.
  • Calidad e idoneidad del tratamiento administrado.
Otros factores importantes son los siguientes:[3-5]
  • Edad.
  • Sexo.
  • Tasa de sedimentación de eritrocitos.
  • Hematocritos.
  • Grado de compromiso abdominal.
  • Número absoluto de sitios ganglionares afectados.

Seguimiento

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que presentan inicialmente una enfermedad en estadio avanzado o pacientes que logran una remisión que no es del todo completa, a juzgar por las TEP-TC al terminar el tratamiento.[6-9] Para los pacientes con riesgo alto de recaída, se emplean TC convencionales para la detección con el fin de evitar el aumento de resultados positivos falsos de la prueba y el aumento de exposición a la radiación con las TEP-TC en serie.[10]
Para los pacientes cuyas TEP-TC al final del tratamiento dan negativas, no se aconsejan las exploraciones de rutina debido al riesgo bajo de recidiva.[11] Las exploraciones circunstanciales se emplean cuando los pacientes presentan síntomas, manifestaciones físicas o análisis de laboratorio sospechosos de cáncer.
Entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG), luego de una mediana de seguimiento de 10,3 años, se presentaron recidivas en 141 pacientes después de 5 años, en comparación con 466 pacientes que recayeron en los primeros 5 años. Es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las respuestas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento.[12]

Efectos adversos del tratamiento a largo plazo

Los pacientes que terminan su tratamiento para el LH tienen riesgo de presentar efectos secundarios a largo plazo que abarca desde el daño directo al funcionamiento orgánico o el sistema inmunitario hasta segundas neoplasias malignas. Durante los primeros 15 años posteriores al tratamiento, el LH es la causa principal de muerte. La mortalidad acumulada por una segunda neoplasia maligna, cardiopatía o fibrosis pulmonar excederá la mortalidad acumulada por LH después de 15 a 20 años del tratamiento.[13-16] El riesgo de presentar una segunda neoplasia maligna es incluso más alto en personas con antecedentes familiares de cáncer.[17]

Segundas neoplasias malignas

Las recomendaciones para someter a los sobrevivientes a largo plazo a exámenes de detección de segundas neoplasias malignas o el seguimiento se basan en consensos y no en ensayos aleatorizados.[18]
Cánceres hemáticos:
  • Leucemia mieloide aguda (LMA): es posible que los pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o quimioterapia combinada sola presenten leucemia no linfocítica aguda; en particular, cuando aumenta la exposición a los alquilantes.[19,20]
    • Al cabo de 10 años de tratamiento con regímenes MOPP (clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona), el riesgo de LMA es de cerca de 3 %; la incidencia máxima ocurre entre 5 y 9 años después del tratamiento.[19,20] El riesgo de leucemia aguda 10 años después de la terapia con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) parece ser menor de 1 %.[21]
    • En un estudio de población con más de 35 000 sobrevivientes durante un período de 30 años, se identificó a 217 pacientes que presentaron LMA. El exceso de riesgo absoluto (AER) fue significativamente más alto para los pacientes mayores (es decir, >35 años en el momento del diagnóstico) que para los sobrevivientes más jóvenes (AER, 9,9 vs. 4,2 por 10 000 años-paciente, P <0,001) .[22]
  • Linfoma no Hodgkin (LNH): el riesgo de LNH también aumenta, pero este riesgo no se relaciona de manera clara con el tipo o alcance del tratamiento.[23]
Tumores sólidos
También se observó un aumento de segundos tumores sólidos; en especial, mesoteliomas y cánceres de pulmón, mama, tiroides, hueso o tejido blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, cabeza y cuello.[19,23-30] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o durante la terapia de modalidad combinada; casi 75 % ocurre dentro de los puertos de radiación. Después del tratamiento, el riesgo de presentar un segundo tumor sólido (incidencia acumulada de un segundo cáncer) aumenta con el tiempo.
  • Después de 15 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 13 %.[19,23]
  • Después de 20 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 17 %.[31]
  • Después de 25 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 22 %.[24,32]
  • Después de 40 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 48 %.[33]
En una cohorte de 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales, se encontró que los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y recto 10 a 25 años antes de la edad en que se recomienda iniciar los exámenes de detección rutinaria en la población general.[28] Incluso con dosis de 15 a 25 Gy dirigidas al campo comprometido, los sarcomas, los cánceres de mama y de tiroides se presentaron con una incidencia similar en los pacientes jóvenes que en quienes recibieron dosis más altas de radiación.[31]
El cáncer de pulmón y el cáncer de mama se ubican entre los segundos tumores sólidos más comunes que se presentan después del tratamiento del LH.
  • Cáncer de pulmón: el cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de administrar quimioterapia sola, y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[34-37] En un análisis retrospectivo del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la supervivencia específica por estadio disminuyó entre 30 y 60 % en los sobrevivientes de LH en comparación con los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas de novo.[38]
  • Cáncer de mama: el cáncer de mama se observa con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada.[24,25,27,39-42] Se presenta un riesgo mayor en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años; en especial, en las niñas que se aproximan a la menarquía. La incidencia de cáncer de mama aumenta de modo sustancial 15 años después del seguimiento posterior al tratamiento.[24,26,43-46]
    En dos estudios de casos y controles con 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento del LH, se calcularon los riesgos absolutos acumulados de cáncer de mama en función de la dosis de radioterapia y la administración de quimioterapia.[47,48] Después de un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama por exposición a la radiación oscila entre 8,5 y 39,6 %, según la edad en el momento del diagnóstico. En estos estudios de cohortes se observa un aumento constante del riesgo excesivo acumulado de cáncer de mama más allá de los 20 años de seguimiento.[47,48]
    En un estudio anidado de casos y controles y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[40,49] Al parecer, la menopausia precoz con menos de 10 años de funcionamiento ovárico intacto explicó la reducción del riesgo en las pacientes sometidas a terapia de modalidad combinada.[49] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[49]
En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de presentar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[50-52]
Los efectos tardíos luego de un trasplante de células madre autógeno, que se administra por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluyen segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y cardiopatías.[53]

Otros efectos adversos a largo plazo:

El tratamiento del LH también afecta los sistemas endocrino, cardíaco, pulmonar, esquelético e inmunitario. La fatiga crónica puede ser un síntoma debilitante para algunos sobrevivientes a largo plazo.
Esterilidad: la esterilidad es un efecto tóxico que se relaciona sobre todo con la quimioterapia, por lo común después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP o BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona).[23,54-56] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; en cambio, 82 % de las mujeres menores de 30 años recuperaron la menstruación (la mayoría en el transcurso de 12 meses), pero solo 45 % de las mujeres mayores de 30 años recuperó la menstruación.[57] La terapia con ABVD parece preservar el funcionamiento testicular y ovárico a largo plazo.[55,58,59]
Hipotiroidismo: el hipotiroidismo es una complicación tardía relacionada principalmente con la radioterapia.[60-62] Los sobrevivientes a largo plazo que se tratan con radioterapia dirigida al cuello reciben seguimiento anual con pruebas de la hormona estimulante de la tiroides.
Cardiopatía: la cardiopatía es una complicación tardía relacionada con la radioterapia; el riesgo puede persistir durante los 25 años posteriores al primer tratamiento.[60,63-68] El exceso absoluto de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10 000 años-paciente y la mayor parte se atribuye al infarto del miocardio (IM) mortal.[63-65,67] En una cohorte de 7033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por IM persistió luego de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[67,68] En una revisión retrospectiva, se encontró que el bloqueo subcraneal no redujo la incidencia de IM mortal, quizás debido a la exposición a la radiación de las arterias coronarias proximales.[64] Se informó que los pacientes de LH tratados con radiación dirigida al mediastino presentan un aumento del riesgo de complicaciones, en especial durante una cirugía cardíaca, en comparación con una población normal emparejada.[69]
Insuficiencia pulmonar: es posible que se produzca insuficiencia del funcionamiento pulmonar como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general, esta insuficiencia no es evidente desde el punto de vista clínico y la recuperación en las pruebas pulmonares a menudo se observa después de 2 o 3 años.[70] Los efectos tóxicos pulmonares de la bleomicina utilizada en ABVD se observan en pacientes mayores de 40 años.[71]
Necrosis ósea: la necrosis ósea avascular se ha observado en pacientes tratados con quimioterapia y posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[72]
Septicemia bacteriana: en muy pocas ocasiones se presenta septicemia bacteriana después de la esplenectomía que se realiza durante la laparotomía de estadificación para el LH;[73] es mucho más frecuente en niños que en adultos.
Fatiga: la fatiga es uno de los síntomas más comunes que notifican los pacientes que ya terminaron con la quimioterapia y la radioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH notificaron que padecieron de fatiga intensa durante más de 6 meses después del tratamiento en comparación con los pacientes de control emparejados por edad. En los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG) se observó que 20 % de los pacientes se quejaron de fatiga grave después de 5 años del tratamiento; estos pacientes tuvieron un aumento significativo de problemas relacionados con el empleo y la estabilidad económica.[74,75] (Para obtener más información sobre el manejo de la fatiga, consultar el sumario del PDQ Fatiga).

Sumarios relacionados

Otro sumario del PDQ que contiene información relacionada con el linfoma de Hodgkin es el siguiente:
Bibliografía
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  • Actualización: 1 de febrero de 2019
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